Quali prospettive hanno aperto i farmaci “intelligenti” Quali prospettive hanno aperto i farmaci “intelligenti” nella terapia dei linfomi e dei mielomi?nella terapia dei linfomi e dei mielomi?

UF di EmatologiaUniversità degli Studi di Firenze

LA GESTIONE DELLE MALATTIE ONCOEMATOLOGICHE:DIAGNOSTICA E NUOVE TERAPIE

Pistoia 29 Ottobre 2011

Prof. Alberto Bosi

CLASSIFICAZIONI dei LINFOMI

Classificazione Anni Criteri

Rappaport

Lukes & Collins

Working Formulation

REAL & WHO

‘60

‘70

‘80

‘90

morfologia

morfologia fenotipo

morfologia fenotipo clinica

morfologia fenotipo clinica genotipo

Frequenza dei sottotipi di LNH nell’adulto

Frequenza dei sottotipi di LNH nell’adulto

Armitage JO, et al. J Clin Oncol 1998; 16: 2780-2795

Follicolare (22%)

Diffuso a grandicellule B (31%)

Linfocitico a piccole cellule (6%)

Mantellare (6%)

A cellule T periferiche (6%)

A cellule della zona marginale, MALT (5%)Altri sottotipi con frequenza <2% (9%)

A cellule B della zona marginale, nodale (1%)

Linfoplasmocitico (1%)

Linfomi compositi (12%)

Epidemiologia del LNHEpidemiologia del LNH

L’incidenza è aumentata rapidamente negli ultimi anni nel mondo occidentale

>51.000 nuovi casi/anno in Europa

Incidenza maggiore negli uomini rispetto alle donne

L’incidenza standardizzata per l’età è stata:

- Uomini 14,03 per 100.000

- Donne 9,19 per 100.000

Età media 65 anni

The increasing incidence of NHL during the second half of the 20th

century

0

2

4

6

8

10

1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995

MenWomen

Denmark

Has the increase in NHL incidence stopped?

Sandin et al., 2006

Casi di linfoma diagnosticati dal 2005 ad oggi

ANNO TOTALE HODGKIN NON HODGKIN

2005 171 24 1472006 164 26 1382007 178 19 1592008 183 27 1562009 145 27 1182010 194 30 164

Etiology (Professional exposure)

Specific chromosomal alteration in the peripheral blood of pesticide applicators:• higher frequency of chromosomal breaks involving band 18q21 in men who applied only herbicides compared with controls;• higher frequency of rearrangements and breaks involving band 14q32 in men who applied herbicides, insetticides and fumigants, compared with controls

(Gary et al., Cancer Epidemiol Biomark Prev 1996)

t(14;18) positive NHL was associated with agricultural exposures: dieldrin, lindane, atrazine and fungicides.

(Schroeder et al., Epidemiology 2001)

Etiology (Professional exposure)

A review of 70 occupational cohort studies addressing the B cell cancer risk in 9 major industrial categories has suggested a pattern of B cell cancer elevations in the rubber and general chemical industries but no consisten patterns in petroleum production/distribution or petrochemical production.

(Bukowshy et al., J Toxicol Envirion Health 2003)

Future perspectives about family history of Hemopoietic malignancy and risk of lymphoma

• Positive association between family history of hemopoietic cancer and risk of malignant lymphoma.

• The increase of relative risk estimated to be about two-fold for both non Hodgkin and Hodgkin lymphomas.

• The particular genes that account for the increased genetic risk of lymphomas and other enviromental factors, with which they may interact, remain to be identified.

(Chang ET et al., JNCI 2005)

LNH ed Età

Un terzo dei casi di LNH si osserva in pz di età > 70 anni

LNH aggressivo mostra un picco di incidenza nel sottogruppo di pz di età > 60 anni

Nei prossimi 20-25 aa nei Paesi Occidentali è atteso un raddoppiamento di nuovi casi di LNH in pz di età > 65 aa

PRECURSOR B-CELL

GC

PLASMA CELL

PTLD

BL

PEL

AIDS-NHL

EBV

EBV

EBVHHV8

HLEBV

LYMPHNODE

NK

ATLL

HT

LV

1PTCL

EBV

Nasal

EB

V

PRECURSOR T-CELL

VIRUS ASSOCIATED LYMPHOID MALIGNANCIES

c-MYC

FISIOPATOLOGIA MOLECOLARE dei LINFOMI NON-HODGKIN

Fisiopatologiamolecolare

Patogenesi

PrognosiIdentificazione dinuove entita’ nosologiche

Monitoraggio

Diagnosi

MECCANISMI di LINFOMAGENESI

EZIOLOGIA PATOGENESI FENOTIPO

Attivazione diproto-oncogeni

Inattivazione di geni

onco-soppressori

proliferazione

apoptosi

differenziazione

?(90 %)

virus(5-10 %)

immunodeficit(1-5 %)

pesticidi(0.5-1 %)

FISIOPATOLOGIA MOLECOLARE dei LINFOMI NON-HODGKIN

Fisiopatologiamolecolare

Patogenesi

PrognosiIdentificazione dinuove entita’ nosologiche

Monitoraggio

Diagnosi

AGOASPIRATOLINFONODALE

• insufficiente per iniziare una chemioterapia antiblastica

• può alterare la architettura strutturale del linfonodo e rendere quindi problematica la diagnosi sulla successiva biopsia

• elevata percentuale di falsi negativi

• inadeguato ai fini della precisazione classificativa del linfoma

NO!!!!NO!!!!

frescoinclusione

Gene profiling

Tissue microarray

FISHCitogenetics

FlowCytometry

Molecular diagnosis

Histology

Biopsy Lymph node

Laboratory

Proteomics

Linfoma

Linfoadenopatie,splenomegalia

Sintomi/Segnid’organo

Organi linfoidi periferici

Organi non linfoidi

Sintomi sistemici(sintomi B)

Febbre, calo ponderale, sudorazioni notturne

Insufficienzamidollare

Rilascio dicitochine

Midollo osseo

MANIFESTAZIONI CLINICHE dei LINFOMI

La curva di sopravvivenza è diversa per i LNH indolenti ed aggressivi

La curva di sopravvivenza è diversa per i LNH indolenti ed aggressivi

0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8

So

pra

vviv

enza

glo

bal

e (%

)

Anni

LNH indolente(es. Linfoma follicolare)

LNH aggressivo(es. Linfoma diffuso a grandi cellule B)

The Non-Hodgkin’s Lymphoma Classification Project. Blood 1997; 89: 3909-3918

Ag

AgAc

Biologiamolecolare

Analisiimmunoistochimica

Esame clinico

Diagnosi

integrata

dei linfomiEsame microscopico

morfologico

Quando sospettare un linfoma ed avviare il paziente alla biopsia linfonodale?

• presenza di sintomi sistemici non altrimenti spiegabili

• linfoadenopatia persistente (oltre 4 settimane) di dimensioni > 1.5 cm, in assenza di cause locali o infettivologiche sistemiche

• incremento volumetrico di una o più linfoadenopatie nello spazio di poche settimane

• comparsa di nuove linfoadenopatie

• alterazione dei parametri di laboratorio (anemia, linfocitosi, LDH) non altrimenti spiegabile

• impegno mediastinico a Rx standard del torace

Immagine TAC di numerosi linfonodi ingranditi in sede addominale in corso di linfoma non HDG

Immagine TAC di imponente adenomegalia mediastinica in corso di linfoma linfoblastico T

Immagine TAC di adenomegalia mediastinica in corso di linfoma non Hdg follicolare

Effetti della ostruzione della cava superiore in linfoma non Hdg

Slargamento mediastinico in linfoma non Hdg T

Quando sospettare un linfoma in assenza di linfoadenopatie superficiali?

• presenza di sintomi sistemici (febbricola, sudorazioni notturne, calo ponderale, prurito) non altrimenti spiegabili

• alterazione dei parametri di laboratorio (anemia, linfocitosi, LDH, eosinofilia) non altrimenti spiegabile

• impegno mediastinico a Rx standard del torace

• Linfoadenopatie addominali visualizzate ad ecografia

ACCERTAMENTI DI LABORATORIO

• esame emocromocitometrico completo, con formula ed osservazione dello striscio al microscopio

• tests sierologici (HIV, EBV, CMV, toxoplasmosi)

non specificinon specifici

• VES

• LDH

• ß2-microglobulinemia

• Elettroforesi proteine -> IF se picco monoclonale

• Dosaggio Ig

““specifici”specifici”

Esame obiettivo Ricerca dei sintomi B

Rx toracestandard

TC total body

Biopsia osteomidollare

STADIAZIONE dei LINFOMI (i)

Febbre

Calo ponderale> 10 %

Sudorazioni notturne

STADIAZIONE dei LINFOMI (ii)

A: assenza di sintomi sistemiciB: presenza di sintomi sistemici

LINFOMI INDOLENTI

•Predominante inibizione dell’apoptosi

•Bassa frazione proliferativa e lenta crescita

•Decorso indolente anche in assenza di terapia

•Difficilmente eradicabili con terapia

convenzionale

Linfoma follicolare

Linfomi MALT/marginali

Linfoma linfocitico/B-LLC

Linfoma linfoplasmocitoide

Trattamento attuale dei LNH indolentiTrattamento attuale dei LNH indolenti

• Watch and wait

• Radioterapia esterna

• Polichemioterapia

• Analoghi delle purine:

- Fludarabina fosfato

• Anticorpi monoclonali:

- Rituximab

Witzig TE, et al. J Clin Oncol 1999; 17 (12): 3793-3803Vose JM, Ann Oncol 1996; 7 (suppl 6): S13-S19

Zinzani PL, Semin Oncol 2005; 32 (1 suppl 1): S4-S10

LINFOMI AGGRESSIVI

•Predominante aumento della proliferazione cellulare

•Alta frazione proliferativa e rapida crescita

•Decorso tumultuoso in assenza di terapia

•Potenzialmente eradicabili con terapia convenzionale

Linfoma diffuso a grandi cellule

Linfoma di Burkitt

Linfoma mantellare

STORIA MOLECOLARE DEI LINFOMI

RESISTENZA

REMISSIONEPARZIALE

DIAGNOSI REMISSIONECLINICA

COMPLETA

terapia

REMISSIONEMOLECOLARE

MONITORAGGIO MOLECOLARE della MALATTIA MINIMA RESIDUA nei LINFOMI FOLLICOLARI

BCL-2 Ig

1

anni

00.1

0.30.2

0.90.80.70.6

0.40.5

0 12963

Dis

ease

-fre

e Su

rviv

al

BCL-2/Ig positivi

p = 0.00001

BCL-2/Ig negativi34

836

935

937

450

651

571

251

451

099

499

8N Pos H 2

O

Stomacogastrite follicolare

TiroideTiroidite di Hashimoto

Ghiandola salivareSindrome di Sjögren

Cutetessuto linfoide associato alla mucosa: MALT (ACQUISITO)

MALT Nativo

IntestinoPlacche di Peyer

Polmone: polmonite

interstiziale linfocitaria

Initial primary non-GI MALT lymphoma locations

Factors associated with acquired MALT

• Helicobacter pylori

• Helicobacter Heilmanii

• Chronic infection / inflammation

• Borrelia Burgdorferi

• Chlamydia psittaci

• Autoimmune conditions:

Sjögren’s Syndrome

Hashimoto’s Thyroiditis

Etiopathogenesis

Inflammation

Organization of lymphoid tissue

t(11;18) +

H. pylori (stomach)Autoimmune process (Sjogren - parotid; Hashimoto’s - thyroid)?Self-antigens (other parts of the body)

Antigenic stimulus

t(11;18) -

Extranodal Marginal Zone LymphomaMALT Lymphoma

Immunophenotype• Positive for: CD20, CD79a, bcl-2 protein CD43 CD23, CD35 in frozen tissues IgM, less often IgA or IgG • Negative for: CD5 CD10 and bcl-6 cyclin D1

GASTRIC LYMPHOMA

EUS image of thickened second layer (arrowhead) and a hypoechoic mass in the second to third layers (arrows).

Endoscopic view of the greater curvature of the gastric body showing a polypoid nodule surrounded by diffuse granular mucosa with an indefinite margin.

Espressione del CD20 nello sviluppo delle cellule B

Espressione del CD20 nello sviluppo delle cellule B

Cellula staminale

pluripotente

Cellula staminale linfoide

Cellula pre-B

Cellula B Cellula B attivata

Plasma cellula

Midollo Osseo Sangue, linfa

CD20

• ““Magic Bullet” (Paul Erlich, 1908)Magic Bullet” (Paul Erlich, 1908)• Anni ’80: la ricerca sugli anticorpi monoclonali Anni ’80: la ricerca sugli anticorpi monoclonali

ad uso terapeutico oncologico si impone come ad uso terapeutico oncologico si impone come “hot issue”“hot issue”

• 1997: Il Rituximab, anticorpo chimerico umano-1997: Il Rituximab, anticorpo chimerico umano-murino anti CD20 è il primo di questi farmaci murino anti CD20 è il primo di questi farmaci ad essere approvato dalla FDA ad essere approvato dalla FDA

• Nell’arco di un decennio il Rituximab ha Nell’arco di un decennio il Rituximab ha rivoluzionato il trattamento e l’outcome di molte rivoluzionato il trattamento e l’outcome di molte neoplasie linfoidi B.neoplasie linfoidi B.

CD20

Drug

CD20

C

murinomurino

chimericochimerico

umanizzatumanizzatoo

umanoumano coniugatconiugatoo

bi-bi-specificospecifico

Il CD20 è il bersaglio ideale per la immunoterapia e la radioimmunoterapia

Il CD20 è il bersaglio ideale per la immunoterapia e la radioimmunoterapia

• Antigene CD20:

- Bersaglio comprovato per i linfomi

- Espresso solo dalla linea cellulare B

- Non entra nel circolo sanguigno

- Non è modulato dal legame con l’anticorpo

90Y

Cellula B maligna

AntigeneCD20

IbritumomabTiuxetano

Zevalin®

Linfomi MALT della congiuntiva e dell’orbita.

• CRIOTERAPIA

• INTERFERONE

• IMMUNOTERAPIA

•

• MONOCHEMIOTERAPIA

• IMMUNOCHEMIOTERAPIA

MegaCHOEP and Rituximab

Glass et al. EBMT 2006

EFS

with Rituximab

without Rituximab

6543210

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

.4

.3

.2

.1

0.0

p=0.013

Time (years)

n=64

n=29

n=93DLBCL

MoAb Phase Efficacy

Ofatumumab

I/IIDose (ORR): 300 mg (63%), 500 mg (33%),

700 mg (20%), 1000 mg (50%)

IIORR: 11%, 6-mo PFS in 116 patients with

rituximab-refractory FL

Veltuzumab I/II

IV administration: ORR: 44%; CR: 27%

DOR in patients with FL: 19.7 mos

Subcutaneous administration: ORR: 53%

CR: 20% in patients with indolent NHL

Ocrelizumab I/II ORR: 38%; PFS: 11.4 mos in patients with FL

GA101 IILow dose (400 mg; n = 18): 17% ORR

High dose (1600/800 mg; n = 22): 55% ORR

Novel Anti-CD20 MoAbs for Relapsed/Refractory Indolent NHL

• Alternative monoclonal antibodies are under development to– Target distinct CD20 epitopes or non-CD20, B-cell surface markers

– Kill lymphoma cells through antibody-dependent cytotoxicity or complement-mediated cytotoxicity

• Potential therapeutic advantages to novel antibodies– Overcome intrinsic resistance to rituximab or other agents

– Additive or synergistic effects when combined with other antibodies or therapeutic agents

Target Monoclonal Antibody

CD20 Ofatumumab, IMMU-106, ocrelizumab, GA101, AME-133v, PRO 131921

CD22 Epratuzumab, inotuzumab ozogamicin

Leonard JP, et al. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2010;2010:259-264.Teeling JL, et al. Blood. 2004;104:1793-1800.

Novel Antibody-Based Therapies for FL

MIELOMA MULTIPLO . STORIA NATURALE

Malattia neoplastica delle plasmacellulerappresenta l’1% dei tumori e il 10 % delle neoplasie ematologiche.Incidenza Annuale 4 X 100.000

Età media alla diagnosi :66 anni ( 20-92)10% 40aa2% < 30 aaSopravivenza a 5 anni 31%

10 anni 10% 20 anni 4%

MM 2003-2010 Ematologia Firenze

Nuove diagnosi

0102030405060708090

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

anno

Myeloma bone pathology

• Presente in circa 70% pazienti alla diagnosi, nella quasi totalità in ricaduta

• Può interessare tutte le ossa, per lo più colonna vertebrale e ossa piatte, sedi di mielopoiesi

• Lesioni osteolitiche, osteoporosi e quadri misti

• Condiziona fortemente la qualità di vita dei pazienti (dolore, rischio di complicanze quali fratture patologiche, crolli vertebrali, compressione midollare)

• Possibilità di sviluppo extra-osseo

PATOLOGIA SCHELETRICA

Pattern osteoliticoPattern osteolitico

• Alterato nel 60-70% dei pazienti circa• Osteolisi circoscritte senza sclerosi periostale, osteopenia,

quadri misti• Evidenza delle lesioni solo quando la massa ossea è ridotta di

almeno il 50%• Possibile sottostima delle lesioni per incapacità di identificare

lesioni piccole e basso potere risolutivo nella colonna vertebrale

Pattern osteoporoticoPattern osteoporotico

RX SCHELETRO

Principi di trattamento

• No evidenza che un trattamento precoce allunghi la sopravvivenza

• Il trattamento deve essere iniziato per malattia sintomatica (CRAB)

• È importante la terapia di supporto– Adeguata idratazione

– Trattare le infezioni prontamente

– Bifosfonati reducono le complicanze scheletriche

– anemia risponde ad eritropoeitina

STRATEGIE TERAPEUTICHE

Quando iniziare la terapia?

• La terapia va iniziata in presenza di MM sintomatico, cioè in presenza di danno d’organo

• La terapia è modellata in base all’età• Pazienti anziani (> 65 anni): chemioterapia a

dosi convenzionali con l’aggiunta dei nuovi farmaci diretti contro il microambiente midollare

• Pazienti giovani< 65 anni: chemioterapia ad alte dosi con trapianto di progenitori emopoietici (autologhi o allogenici) ed aggiunta dei nuovi farmaci diretti contro il microambiente midollare

STRATEGIE TERAPEUTICHE

Progress in the treatment of MM over the past 40 years

Melphalan From 1980sMyeloablation +

ASCT

2000sTandem

ASCT

1999 First report on

thalidomide

1962 Prednisone +

melphalan

Lenalidomide 2008; Bortezomib

2009 first line >65yrs

1990s Supportive care March/April 2005 Bortezomib

approved for second-line

in USA & Europe

1986 First report on ALLO HSCT

Mieloma MultiploTrapianti Allogenici (n=876)

2000-2008

65

81

115

128 129

10394 92

78

0

20

40

60

80

100

120

140

N°

trap

ian

ti

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Anno trapianto

Allo-BMT

Età < 50 a. (TRM !) TRM: 40% –> 30%

Donatori HLA-comp.: 5-10% Probabilità di RC: 60%

RFS: 45-50%a 5 a. Graft-vs-M (linfociti T e NK)

Fattori favorevoli: 1 sola linea di terapia precedenteStadio I (D-S) sesso femminileß2m bassa

Indicazioni: alterazioni del cr. 13 (doppio ABMT inefficace), cr 17p rec./PD dopo ABMT

Nuovi Farmaci in MM

• Talidomide

• Bortezomib

• Lenalidomide

• Pomalidomide

• Inibitori di istonedeacetilasi: LBH 589

• Inibitori degli Chaperoni: Tanespemicina

I nuovi farmaci hanno bersagli mirati

• plasmacellula mielomatosa

• cellule stromali

• cellule endoteliali

• citochine e fattori di crescita

• Signalling pathways

Richardson, P. et al. J Clin Oncol; 22:3212-3214 2004

Meccanismi di azione della Meccanismi di azione della Talidomide e dei suoi analoghiTalidomide e dei suoi analoghi

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 5 10 15 20 25 30 35

p<0,001

MesiMesi

Pro

po

rzio

ne

Pro

po

rzio

ne

Durata della RemissioneDurata della RemissioneMPT versus MPMPT versus MP

MPT

MP

MPT

• Sola terapia orale

• Nessun limite di età

Risposte Complete aumentate Risposte Complete aumentate

dal 5% al 30%dal 5% al 30%

Remissione prolungata Remissione prolungata da 18 a 30 mesida 18 a 30 mesi

Sopravvivenza globaleSopravvivenza globale

????

Il meccanismo di azione della lenalidomide rimane scarsamente compreso

La lenalidomide permette la formazione di sinapsi immunologiche da parte di linfociti T soppressi sia nella LLC che

nel linfoma follicolare

Antiangiogenetico, microambiente, antiproliferativo diretto, NK, e T-regs

List AF. N Engl J Med. 2007;357:2183-2186. Ramsay AG, et al, J Clin Invest. 2008;118:2427-2437.

Lenalidomide

Ciechanover A, et al. Cell. 1984;37:57-66. Yewdell JW, et al. Nat Rev Immunol. 2003;3:952-961.

1. Degradazione di proteine anomale

Proteine non assemblate/mutate/mal ripiegate

Maggior concentrazione nelle cellule neoplastiche

2. Riciclo di proteine a breve emivita

30% delle proteine ha emivita < 10 minuti

Coinvolto nel ciclo cellulare/sopravvivenza/crescita/differenzazione/riparazione del DNA

3. Ruolo nella processazione antigenica/immunoproteosomi

3 distinte subunita’ catalitiche inducibili (IFN /TNF) 1i, 2i and 3i

Genera peptidi di classe I

30000 proteosomi/cell - 0.5 to 2 x 106 proteine/min - rinnovato al giorno il 5% delle proteine!

Proteina

26S Proteosoma

Amino acidiUbiquitinaE1, E2, E3

ADP

ATP ATP

UbUbUb

UbUb Ub

Ub

UbUbUb

Inibitori della via di ubiquitinazione proteosomica

Improving Survival at 2 Years

50%

60%

70%

80%

90%

100%

VMP, Rd, MPR, etc.

Thal/Dex or VAD + SCTMPT

MP

The Role of Bortezomib, Thalidomide and Lenalidomide

in the Management of Multiple Myeloma: An Overview of Clinical and Economic

Information

Messori, Andrea; Maratea, Dario; Nozzoli, Chiara; Bosi, Alberto

Pharmacoeconomics.,

POST AUTHOR CORRECTIONS, 19 February 2011

Bartolozzi B, Nozzoli C, Pandolfo C, Antonioli E, Guizzardi G, Morichi R, Bosi A.

Trapianto

Talidomide

Velcade

Mieloma Multiplo

RevlimidRevlimid