Seminario 2009Costermano (VR), 18 aprile 2009

Qualità percepita e soddisfazione del paziente

Giampaolo Collecchia

Nel mio ambulatorio decido io…

• Fino a pochi anni fa mandato sociale per giudicare e gestire le qualità delle cure solo ai medici

• Valutazioni/verifiche informali (persistenza del rapporto, adesione ai trattamenti e ai controlli, risultati in termini di salute)

• Solo di recente indagini sulla soddisfazione dei pazienti, utilizzate da molto tempo in altri contesti (valutazione del grado di accettazione dei beni di mercato da parte dei clienti-compratori, “customer satisfaction”) entrate come indicatori di qualità nell’ambito dei servizi sanitari e sociali

Qualità (distorta) per decreto

• I decreti legislativi 502/92 e 517/93 introducono per la prima volta in un testo di legge il concetto di “qualità delle prestazioni rese nell'ambito dei servizi sanitari nazionali”.

• Tali provvedimenti adottano il concetto di accreditamento e l’adozione del sistema di verifica e revisione della qualità, con l’obiettivo di garantire un’assistenza qualitativamente elevata nei confronti di tutti i cittadini.

• Ne è scaturita l’esigenza, da parte delle Aziende Sanitarie, di diventare qualitativamente competitive per poter orientare la scelta del compratore, il cittadino-utente, in grado di condizionare la loro sopravvivenza economica.

• I decreti legislativi 502/92 e 517/93 introducono per la prima volta in un testo di legge il concetto di “qualità delle prestazioni rese nell'ambito dei servizi sanitari nazionali”.

• Tali provvedimenti adottano il concetto di accreditamento e l’adozione del sistema di verifica e revisione della qualità, con l’obiettivo di garantire un’assistenza qualitativamente elevata nei confronti di tutti i cittadini.

• Ne è scaturita l’esigenza, da parte delle Aziende Sanitarie, di diventare qualitativamente competitive per poter orientare la scelta del compratore, il cittadino-utente, in grado di condizionare la loro sopravvivenza economica.

Nel tuo ambulatorio decido io

• Attualmente diverse figure ritengono di avere il diritto/dovere di inserirsi nel dibattito, mediante l’utilizzo di numerosi strumenti, spesso sconosciuti o quasi alla maggioranza dei medici

• Ciò contribuisce a determinare scetticismo, disinteresse, timore, a volte irritazione per le valutazioni

Da 1 a 5, come valuta complessivamente il servizio che riceve dal suo medico di famiglia?

57,1%

52,8%

52,7%

59,4%

49,5%

50,0%

43,5%

47,7%

51,5%

41,9%

47,1%

48,3%

48,8%

33,5%

37,0%

37,3%

32,6%

40,2%

39,8%

40,9%

41,2%

38,6%

45,1%

41,0%

42,2%

39,9%

7,4%

8,3%

8,3%

7,4%

8,3%

7,0%

12,0%

8,7%

7,2%

10,0%

10,2%

8,3%

8,8%

1,1%

1,4%

1,7%

0,6%

0,9%

2,5%

2,5%

1,8%

1,9%

2,0%

1,2%

0,0%

1,7%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

AUSL 1 MC

AUSL 2 LU

AUSL 3 PT

AUSL 4 PO

AUSL 5 PI

AUSL 6 LI

AUSL 7 SI

AUSL 8 AR

AUSL 9 GR

AUSL 10 FI

AUSL 11 EM

AUSL 12 VI

Regione Toscana

5 (Ottimo) 4 (Buono) 3 (Così così) 2 (Scarso) 1 (Pessimo)

Ha notato se nell’ambulatorio del suo medico di famiglia c’è un cartello che informa i pazienti su: orari di apertura, orari di

reperibilità, numeri di telefono, ecc.)?

87,9

%

84,8

%

81,8

%

76,6

%

82,6

%

85,7

%

84,0

%

84,8

%

84,6

%

79,9

%

78,9

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81,7

%

83,3

%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

AUSL 1 M

C

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AUSL 4 P

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I

AUSL 6 LI

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R

AUSL 10 F

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AUSL 11 E

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AUSL 12 V

I

Region

e Tos

cana

No, non c’ho fatto caso/non ricordo No, non c’è nessun cartello Sì, ma contiene solo gli orari di apertura Sì, e contiene tutte le informazioni

La parola al paziente

• due tendenze complementari (spesso non coincidenti negli obiettivi e nei contenuti):

1. crescente riconoscimento del diritto alla partecipazione-condivisione delle scelte e delle decisioni da parte dei cittadini

2. sviluppo di una concezione sempre più di “mercato” di tutta l’area dei servizi (domanda/offerta, aziendalizzazione, managerialità…)

Comportamenti/atteggiamenti di compratori/clienti

VSpercezioni/giudizi di persone coinvolte in scelte

riguardanti la propria salute

Analisi complessa• La soddisfazione riflette i valori, le esperienze, le

caratteristiche cliniche, socioculturali e psicosociali delle persone

• dipende dal grado e tipo di attesa, dal livello di partecipazione del paziente nel processo oggetto di valutazione, dal risultato dell’intervento (medico idealizzato e visto come il salvatore oppure vissuto come incompetente ciarlatano, mentre è noto che un risultato favorevole non implica necessariamente una medicina di buona qualità e viceversa)

• Valutazione rivolta non alla prestazione in sé ma alle aspettative e ai bisogni delle persone che la ricevono

Qualità non garantita

• Medico e paziente contribuiscono congiuntamente al risultato del servizio

• Qualità come capacità di un servizio di realizzare un equilibrio tra le proprie caratteristiche e le aspettative/esigenze dell’utenza

• Quasi impossibile garantire a priori la qualità dell’assistenza

• Valutazione congiunta a posteriori

I can’t get no satisfaction

• Progressi della medicina, invadenza del mercato, propaganda mediatica…..tutto e subito….aspettative miracolistiche…..

• maturazione della coscienza dei diritti da parte delle persone, caduta sostanziale della praticabilità di atteggiamenti paternalistici

• Atteggiamento sempre più critico nei confronti dei

medici, riduzione della tolleranza verso i possibili aspetti negativi delle cure

Epidemiologia della domanda

• utilizzare le valutazioni dei pazienti per la rilevazione dei bisogni, espressi e inespressi, a partire dai quali è possibile esprimere un giudizio rispetto ai servizi offerti e alla loro risposta alla domanda proveniente dalle persone

• risposta basata su di un approccio globale, incentrato sulla identificazione e condivisione di valori, senso, interessi, obiettivi

Patient satisfaction

• costrutto complesso, multidimensionale, altamente soggettivo, risposta emotiva all’esperienza vissuta

• Outcome in sé ma anche strumento efficace per ottenere migliori esiti clinici

NB (nota bene)

• I punti di vista dei pazienti non dovrebbero essere trattati in maniera separata dalla gestione delle componenti cliniche

• Il loro empowering e la comprensione dei loro punti di vista dovrebbe essere centrale, come l’implementazione di linee guida e percorsi

• Una pratica EBM non ha senso se ignora le preferenze del paziente

Wensing M. Evidence-based patient empowerment. Quality in Health Care

2000

Qualità percepita e soddisfazione…

Per il team

Per la struttura

organizzativa

Per la

competenza del

medico

Per la relazione

con il medico

Per i risultati delle cure

Elementi di qualità percepiti dal paziente

• Accessibilità (vicinanza fisica; ridotti tempi di attesa e ritardi, comodità di orari; disponibilità dei servizi, flessibilità, assenza di burocrazia; rimborsabilità, gratuità)

• Relazione (disponibilità all’ascolto, accoglienza, supporto alle decisioni, opzioni alternative, cortesia, rispetto per le proprie preferenze, disponibilità di materiale informativo e per eventuali reclami, la sensazione di essere “attore principale del processo assistenziale”)

• Percezione capacità cliniche (competenza professionale, spesso valutata in modo naive)

• Coordinamento e continuità (accesso agli specialisti, referti, comunicazioni con i colleghi; coinvolgimento dei familiari; continuità assistenziale tra le diverse consultazioni)

• Aspetti “di contorno” quali il comfort ambientale, l’igiene

Cure giuste, in fretta, con gentilezza e rispetto

• Ciò che soddisfa il cliente spesso non è la prestazione normale, ma la prestazione sorprendente.

• Se entrando in una camera d’albergo troviamo il bagno in ordine, il pavimento pulito e il letto rifatto, e nel bagno ci sono gli asciugamani, la cosa ci sembra normale.

• Se troviamo un cioccolatino, un fiore, un accappatoio firmato, siamo piacevolmente sorpresi e ci sentiamo coccolati.

Rapporto interpersonale: il medico dovrebbe…

Competenza tecnica: il medico dovrebbe…

Organizzazione: il medico dovrebbe…

1. Utilizzare il tempo necessario ad

ascoltarmi, parlarmi e spiegarmi

7. Aggiornarsi costantemente

2. Intervenire sollecitamente in caso di

emergenze

3. Essere riservato sulle informazioni che mi

riguardano

8. Non solo curare le malattie, ma occuparsi

della prevenzione

4. Spiegarmi quello che voglio sapere sulla mia

malattia

9. Valutare criticamente l’utilità delle medicine e consigliarmi al riguardo

6. Darmi appuntamenti in tempi brevi

5. Fare in modo che mi senta libero di fare

domande

10. Spiegarmi in dettaglio gli scopi degli esami e della

terapia

Priorità dei pazienti: la top ten

R Grol et al. Family Practice, 1999

Indicatori del rapporto interpersonale

Il medico Descrizione: il medico….

Ti fa sentire a tuo agio E’amichevole, cordiale, ti tratta con rispetto, non freddo o brusco

Lascia che tu racconti la “tua” storia Ti dà tempo per descrivere i tuoi disturbi con parole tue, senza interromperti o deviarti

Veramente ti ascolta E’ attento a quello che dici, non guarda gli appunti o il computer mentre parli

E’interessato a te come persona Si informa o conosce i dettagli significativi della tua vita, della tua situazione, non ti tratta come un “numero”

Comprende appieno le tue preoccupazioni

Mostra di aver capito le tue preoccupazioni, senza ignorarle o trascurarle

Mostra partecipazione ed empatia Partecipa alle tue preoccupazioni..non è indifferente o distaccato

Ha un atteggiamento positivo Ti dice la verità ma non ti toglie la speranza

Spiega le cose con chiarezza Risponde pienamente alle tue domande, spiega chiaramente, dà informazioni adeguate, non resta sul

vago

Ti aiuta a prendere il controllo della situazione

Esplora che cosa puoi fare per migliorare la tua salute, ti incoraggia piuttosto che farti una lezione

Fa un piano con te Discute con te le opzioni, ti coinvolge nelle decisioni tanto quanto vuoi essere coinvolto: non ignora la tua

opinione

SW Mercer et al. Family Practice 2004

Strumenti e tecniche per la rilevazione della soddisfazione

• Questionari• Interviste • Focus group (indagine qualitativa basata sulla discussione tra un

piccolo gruppo di persone (6-12), alla presenza di uno o più moderatori, focalizzata su un argomento che si vuole indagare in profondità)

• Incidente critico (un intervistatore chiede ad un paziente di pensare ad uno specifico evento e di descrivere le situazioni critiche che gli vengono in mente)

• Osservazione diretta o “di seconda mano” (osservazione dello svolgimento di un servizio/attività secondo uno schema determinato, compiendo deduzioni riguardanti bisogni e grado di soddisfazione)

• Metodo alternativo è l’utente simulato, che consiste nel vestire in incognito i panni dell'utente testando il servizio oggetto di analisi in forma diretta o telefonica

• Analisi del contenuto di lettere, commenti, reclami• Ricerche sul campo

Scala Autori

User Satisfaction Survey - USS Love et al, 1979

Client Satisfaction Survey - CSS Damkot et al., 1983

Patient Satisfaction Questionnaire - PSQ Ware et al., 1976

Patient Satisfaction Questionnaire-II - PSQ-II Ware et al., 1984

Patient Satisfaction Questionnaire-III - PSQ-III Marshall et al., 1993

Client Satisfaction Questionnaire - CSQ Larsen et al., 1979

Service Satisfaction Scale - SSS Greenfield e Attkisson, 1989

Service Evaluation Questionnaire - SEQ Nguyen et al., 1984

Client Satisfaction Survey - CSS Essex, 1981

Satisfaction with Mental Health Care - SMHC Slater et al., 1982

Patient Opinion Survey - POS McDonald et al., 1988

Treatment Outome Profile - TOP Holcomb et al., 1989

Patient Judgment System - PJS Nelson et al., 1989

Patient Comment Card - PCC Nelson et al., 1991

General Satisfaction Questionnaire - GSQ Huxley e Mohamad, 1991

Verona Expectation for Care Scale - VECS Ruggeri e Dall’Agnola, 1993

Verona Service Satisfaction Scale - VSSS Ruggeri e Dall’Agnola, 1993

Reid-Gundlach Social Service Satisfaction Scale - R-GSSSS Reid e Gundlach, 1983

Family Service Satisfaction Scale - FSSS Grella e Grusky, 1989

STRUMENTI PER LA VALUTAZIONE DELLA SODDISFAZIONE DEL PAZIENTE NEI CONFRONTI DEL TRATTAMENTO

Caratteristiche dei questionari

• Facili da utilizzare nella pratica quotidiana• Accettabili/accettati da medici e pazienti (e da vari altri eventuali

membri dello staff)• Provata efficacia come strumento di miglioramento della qualità

delle cure• Coinvolgenti almeno 60 pazienti (rispondenti) per medico con

una percentuale di risposte almeno pari al 70% • Aggiustamenti per il case mix • Possibilità di effettivo utilizzo dei risultati• In grado di consentire ai pazienti di contribuire alla scelta delle

loro priorità

M Wensing, 2000

Per una buona indagine• Non più di 10 domande (semplici, specifiche, non ambigue,

coerenti tra loro e con il contesto, eventualmente in lingue diverse)• mirate per specifiche informazioni sulle diverse

componenti (organizzazione, medico, team…), preferibilmente condivise con i pazienti

• Risposte graduate (non scadente, buono, eccellente ma scadente, discreto, buono, ottimo, eccellente)

• Somministrazione alla fine della visita, chiedendo al paziente di prendersi qualche minuto per rispondere (i medici che consegnano il testo direttamente ottengono più risposte di quelli che le lasciano in sala di attesa o al desk)

• Spazio bianco per ulteriori commenti• Busta preaffrancata

Chiedere ai pazienti se acconsentono ad una descrizione negativa della loro esperienza sovrastima la soddisfazione rispetto al chiedere

approvazione a descrizioni positive

Relazione tra caratteristiche del paziente e livello di soddisfazione

+ Soddisfatti

Più anziani

Uomini

Minore livello culturale

Meno ammalati

Più contenti della propria vita

Più passivi

Coloro che pagano meno

- Soddisfatti

Più giovani

Donne

Maggiore livello culturale

Più ammalati

Meno soddisfatti della propria vita

Più attivi

Coloro che pagano di più

Baker R, Br J Gen Pract 1996

Williams SJ et al. Fam Pract 1991

Criticità e limiti (1)• In genere obiettivo è la conferma della prassi corrente

piuttosto che l’individuazione di aree di insoddisfazione o scontentezza

• Fondamentale non la soddisfazione acritica, ma la crescita di una cultura di partecipazione e condivisione

• “Queste indagini non si occupano di ciò che pensa il paziente ma di ciò che coloro che fanno queste ricerche pensano che il paziente pensi”.

Criticità e limiti (2)

• Valutazione largamente influenzata dagli scopi dell’investigatore e dall’uso che intende fare dei dati raccolti

• Difficoltà di identificare i soggetti meno soddisfatti (iceberg dell’insoddisfazione)

• Problema della desiderabilità sociale

Valutazioni di medici e pazienti simili

Medici in generale più critici

Medici sottostimano la soddisfazione degli assistiti

Medici e pazienti possono collaborare nel selezionare gli aspetti da migliorare

Valutazione più alta da parte dei pazienti su “pronto sollievo ai sintomi” e “aiutare i pazienti a sentirsi bene in modo da svolgere le normali attività”; Valutazione più positiva dei GP su “provvedere rapida risposta per i problemi di salute urgenti”

Il questionario EUROPEP

• standardizzato, multidimensionale, realizzato per un confronto internazionale sull'assistenza in MG in Europa

• fondato sulle valutazioni dei pazienti su specifici aspetti: relazione e comunicazione, informazione, continuità e condivisione, attrezzature e servizi, disponibilità, accessibilità

• validato in 16 paesi e tradotto in 15 lingue• l’Italia non era compresa in questo studio.

EUROPEP - ITA Obiettivi

• traduzione secondo le procedure previste dal protocollo EUROPEP

• validazione della traduzione italiana

• ritorno ai singoli medici dell'analisi complessiva e del proprio campione per consentire un circolo di qualità

Metodi (1)

• Traduzione indipendente in Italiano da parte di 2 MMG autori dello studio e di un traduttore professionista, condivisione di una versione unica, ri-traduzione in inglese da parte di 2 traduttori professionisti seguita da nuovo consensus, versione definitiva inviata al centro di coordinamento del progetto EUROPEP

• Criteri di eleggibilità: oltre 18 anni, in grado di comprendere il questionario• Modalità di campionamento primi 4 pazienti consecutivi con i quali si è realizzato un contatto diretto

(faccia a faccia fra medico e paziente) in studio, per 3 giorni alla settimana, per 4 settimane

esclusi i contatti indiretti, cioè per interposta persona o con la segretaria, i contatti telefonici e quelli con assistiti non in carico al medico partecipante.

prevista la partecipazione di circa 25 MMG, ognuno dei quali doveva reclutare 52 soggetti nel corso di 4 settimane, per ottenere circa 1300 questionari, in caso di ritorno totale.

23 domande,

con una scala di 5 risposte

da "poco" a "eccellente

più 2 ulteriori

possibilità di risposta:

non applicabile/

non pertinente

Metodi (2)

Raccolta dati • Consegna diretta al paziente • Spedizione, da parte del paziente, con l'allegata busta pre-

affrancata, alla Segreteria per la raccolta e l’input dei dati, inviati anche al data base centrale del progetto EUROPEP.

• Al questionario allegata anche la scheda Coop-Wonca per la valutazione della percezione del proprio stato di salute.

• Ogni medico ha compilato e spedito alla segreteria due tipi di schede: a) il modulo raccolta dati, che contiene quelli riferiti alla sua professione ed ad ogni singolo paziente a cui avrà consegnato il questionario (con codici identificativi, sesso, età, stato generale di salute come percepito dal Medico, tipo di professione, luogo di residenza; b) le sue risposte al questionario immaginando di essere un paziente.

• Ogni medico ha provveduto a chiedere il consenso informato al paziente e detiene il registro con i dati dei pazienti correlati con i numeri identificativi

Analisi• L’analisi dei dati è stata realizzata presso l’Istituto Mario Negri

Sud come da protocollo del progetto.

Risultati (1)

• Il processo di validazione ha previsto diversi tipi di valutazione. Inizialmente, è stata valutata la percentuale di pazienti che hanno risposto ad ogni singola domanda del questionario

• la percentuale è stata buona (>90%) per 19 items, accettabile (80-90%) per due (item 16 e 19) e problematica (<80%) per i rimanenti due (item 18 e 23)

983 pazienti 64% 36%

Item Item content Percentage item-response

1 Making you feel you had time during consultation 99,2

2 Interest in your personal situation 98,2

3 Making it easy for you to tell him or her about your problem 98,8

4 Involving you in decisions about your medical care 97,4

5 Listening to you 99,1

6 Keeping your records and data confidential 96,2

7 Quick relief of your symptoms 94,5

8 Helping you to feel well so that you can perform your normal daily activities 91,0

9 Thoroughness 97,5

10 Physical examination of you 98,0

11 Offering you services for preventing diseases (eg screening, health checks, immunisations) 92,2

12 Explaining the purpose of tests and treatments 93,7

13 Telling you what you wanted to know about your symptoms and/or illness 92,7

14 Helping you deal with emotional problems related to your health status 86,7

15 Helping you understand the importance of following his or her advice 90,4

16 Knowing what s/he had done or told you durino contacts 89,6

17 Preparing you for what to expect from specialist or hospital care 83,0

18 The helpfulness of the staff (other than the doctor) 62,1

19 Getting an appointment to suit you 80,1

20 Getting through to the practice on telephone 91,6

21 Being able to speak to the general practitioner on the telephone 92,1

22 Waiting time in the waiting room 94,4

23 Providing quick services for urgent health problems 79,5

Risultati (2)

• valutazione risposte date a ciascun item, per verificare la percentuale di risposte “at floor”, cioè con il valore più basso, e “at ceiling”, cioè con il valore più alto.

• la percentuale di pazienti che ha indicato il massimo livello di soddisfazione supera il 50% per la maggior parte degli item, mentre le risposte “at floor” sono comprese fra lo 0% e il 3% per tutti gli item, salvo quello relativo ai tempi di attesa, dove viene raggiunto il valore dell’11%.

Correlation between patient quality of life (WONCA) and EUROPEP score

EUROPEP domains

Physical fitness

Emotional status

Daily activities

Socialfunctioning

Health transition

Overall health

Clinical behaviour

0.10 (0.009)

- 0.09 (0.02)

- 0.09 (0.02)

- 0.11 (0.006)

- 0.13(0.001)

- 0.09(0.02)

Organization of care

0.07(0.13)

- 0.11(0.01)

- 0.06(0.19)

- 0.07(0.17)

- 0.13(0.005)

- 0.06(0.19)

• È stata inoltre valutata la correlazione fra le dimensioni della qualità di vita indagate con il questionario WONCA e i livelli di soddisfazione.

• correlazioni significative, ma di modesta entità, fra la soddisfazione per il “clinical behaviour” e tutte le dimensioni esplorate.

• Per quanto riguarda invece la soddisfazione per l’ ”organization of care”, la significatività statistica è stata raggiunta solo per lo “stato emotivo” e per la percezione di un peggioramento nello stato di salute nell’ultimo periodo (health transition), peraltro di modesta entità.

• non differenze significative di soddisfazione fra i due sessi (clinical behaviour: 70.9±9.2 per i maschi e 71.6±8.1 per le femmine; p=0.7. Organization of care: 29.4±5.1 per i maschi e 28.7±5.4 per le femmine; p=0.14).

• L’età dei pazienti è risultata significativamente correlata con il clinical behaviour (r=0.08; p=0.04), mentre non è risultata correlata con l’organization of care (r=0.04; p=0.40)

Conclusioni (1)• Un problema comune con i questionari di soddisfazione

è rappresentato dall’alta percentuale di “at ceiling”, che non permette di valutare i miglioramenti nel tempo del livello di soddisfazione.

• Anche in questo studio vi è un’ alta percentuale di “at ceiling” sicuramente legata al campione particolare di MMG che vi hanno partecipato.

• La correlazione tra età dei pazienti e soddisfazione emersa dal questionario EUROPEP-ITA, raggiunta solo per gli item riguardanti il ”clinical behaviour”, potrebbe attestare che la presenza di problemi complessi che spesso caratterizzano le fasce d’età più avanzate determini l’esigenza di maggiori competenze e abilità

Conclusioni (2)• La correlazione tra dimensioni della qualità della vita e

livelli di soddisfazione, significativa per tutte le dimensioni esplorate nel “clinical behaviour”, conferma che quanto peggio il paziente si sente, tanto maggiore attenzione presta alla comunicazione, alla qualità della relazione e alla clinica

• La correlazione tra soddisfazione per l’ ”organization of

care”, significativa solo per “stato emotivo” e “percezione di un peggioramento nello stato di salute nell’ultimo periodo”, fa ritenere che in coincidenza con la valutazione soggettiva di un cambiamento spiacevole, emotivo o fisico, vengano a mancare i punti di riferimento e quindi una buona organizzazione diventi particolarmente rilevante, per erogare risposte rapide e facilmente accessibili.

UTILIZZO DEL QUESTIONARIO EUROPEP-ITA

• Il questionario è liberamente disponibile e può essere utilizzato da qualunque MMG, singolo o in gruppo (www.csermeg.it)

• Nel caso di utilizzo da parte di enti pubblici o privati e di gruppi superiori a 10 medici deve essere versato un contributo di 25 € per ogni MMG a EQUIP (www.equip.ch/flx/projects_and_tools/europep).

• Non sono consentite cancellazioni o aggiunte: il questionario deve essere utilizzato nella sua interezza

• I dati raccolti, sia di singoli che di gruppi più numerosi, devono essere inviati al centro di coordinamento EUROPEP per l'inserimento nel database europeo (inviare a Dr.ssa M. Milano)