qualite au bloc operatoire comment avancer ? aide des ......politique qualité, charte du bloc non...

Direction de la qualité

QUALITE AU BLOC OPERATOIRE

Comment avancer ?

Aide des check-lists

Centre régional de lutte contre le Cancer Léon Bérard, Lyon.

Dr Irène Philip

Strasbourg I PHILIP 26/05/2010

2

Un accident des mesures 12/01/2009

Article NEJM:

intérêt d’une check list

préopératoire «Safe Surgery Saves

Lives»

19/02/2009

Accident opératoire

au CLB lyon

04/01/2010

Début effectif de l’expérimentation du projet OMS High5’s: « prévention des erreurs de site en chirurgie - Correct Procedure at Correct Body Sites »

Analyse

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ACTIONS

L’histoire

Février 2009 : accident chirurgical

enquête administrative / Inspection des tutelles

réflexion immédiate sur les causes possibles

révision de l’ensemble du système qualité du secteur chirurgical

déploiement d’actions préventives,


5

Les anomalies Le marquage : Non systématique

Pas de vérification formalisée par l’équipe chirurgicale

Les petits moyens tous conformes aux usages! et

vérifiés

– bracelet d’identification du coté de la lésion

– VVP coté opposé (intervention côté VVP)

Personne n’a vu l’erreur de côté pour l’asepsie

Responsabilité totale et reconnue du chirurgien


6

Analyse des causes (non médicales)

Cause 1 : environnementale

événement perturbateur illégitime : IBODE appelée pour aide

en salle adjacente (+ causes médicales)

Cause 2 : procédures

absence de généralisation d’une procédure de marquage

(prévention des erreurs de côté)

Cause 3 : management

Politique qualité, charte du bloc non à jour, Circulaire 2000-264 19/05/200

mise en place des conseils de bloc opératoire dans les établissements publics de santé.

.. Reflet de comm. interne déficiente ?

… lien avec critère « performance MEAH» = 92% ??


7

% de perf ++ et risque ? Enq MEAH/ARH

CLB: 92%

Blinder le système qualité et vérifications

En attendant nouveau bloc pour absorber l’augmentation d’activité

Analyse prise de conscience et besoin de systématiser le système de vérifications pour limiter les erreurs

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ACTIONS


9

Les actions

Marquage pré-opératoire

Check-list (s) : OMS, HAS, High5’s

Discussion

Évaluations


10

1. Marquage pré-opératoire

Obligatoire (+ j. 10) : tout patient entrant au

bloc ; vérifié par brancardier en même temps

que l’identité .

Quelques exceptions au marquage:

– urgence, VVC, fermeture d’iléostomie

– Discussion ORL, Stomato, Anesth. locales


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2. Check-list

Déjà de nombreuses check-

lists règlementaires

– Ouverture de salle (IBODE)

– Ouverture de salle avant

anesthésie (IADE)

– Ouverture SSPI (IADE et

MAR)

– préparation de « boites »

(stérilisation centralisée)…


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2. Une check-list de plus : pré-opératoire pour l’ensemble de l’ équipe chirurgicale et initiée par l’OMS

1. Les constats préalables (Weiser Lancet 2008)

234 millions d'intervention / an soit

complications graves = 7 millions

décès = 1 million

La moitié évitable.. ????


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« Safe Surgery save lives » OMS /Ecole SP Harvard

2. Une étude mondiale /sécurité chirurgicale

– toutes les situations sanitaires, tous les pays

– 8 hôpitaux (5 continents) de cultures sanitaires diverses

– Test d’une check list pré-opératoire et Déclinaison à

haute voix des items

3. Résultats :

– respect des normes de soins passent de 36 à 68%

– Mortalité /divisée par 2 pour certains critères


14

NEJM « Safe Surgery Saves Lives study group »

Une check-list de sécurité pour réduire la morbidité et la mortalité

dans la population tout venant.

Groupe d’étude « La chirurgie sûre

sauve des vies »


15

Check-list OMS mise en place mars 2009


16

« Safe Surgery save lives » check list OMS au CLB- Lyon

Mise en place en mars 2009

Document papier

Participation 1 anesthésiste et 1 chirurgien

=> au groupe de travail FNCLCC pour l’adaptation

par la HAS d’une Check list française


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« Safe Surgery save lives »

Groupe de travail : adaptation en

France (HAS) et dans de nombreux

pays:

« Check list HAS »

Obligation 01/1/2010

Critère exigible pour la certification V2010


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Check-list HAS mise en place juin 2009 / HAS et FNCLCC

Obligatoire depuis le1er janvier 2010


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« Safe Surgery save lives » « Check list HAS »

En France

– Obligation 01/1/2010

– Critère exigible pour la certification V2010

au CLB- Lyon

en place depuis juin 2009

– Informatisée (dossier anesthésique et

chirurgical commun) Nov 2009

- À compléter en temps réel


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Le projet High5’s

OMS (5 projets, 5 continents, 5 pays)

HAS (projets France)

CEPPRAL (le bons site en chirurgie)

Hôpitaux (CLB-Lyon expérimentateur)

Une Nouvelle check list..!


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Check-list High5’s

Proposition CEPPRAL / HAS

Rôle de pilote

Étude internationale OMS

Pour le protocole : « Performance of Correct Procedure at Correct Body Sites» = prévention des erreurs de site et de procédure en chirurgie,

5 autres protocoles pour la sécurité du patient

- sécurité de la prescription médicamenteuse aux points de transition du parcours de soins, - médicaments concentrés injectables, - erreurs de communication au cours du transfert des patients - lutte contre les infections associées aux soins


22


Participation en temps qu’expérimentateur

Quelques mois de test , 5 ans d’étude

Autres hôpitaux participants

Objectif :

appliquer une « check list » spécifique et étendue

S’intéresser aux discordances

– Décrites et analysées

– analyse les anomalies

– diminution des erreurs chirurgicales / 5 ans?

(quels sont les repères d’efficacité / analyse de la DREES

2006 qui prouve la non déclaration des EI)


23


24


Mieux assurer la sécurité des patients

1. Dès la consultation chirurgie (décision)fin

intervention

2. en consultations

de chirurgie pré-opératoire ,

d’anesthésie

2. dans le service de chirurgie

accueil du patient

visite pré-anesthésique

2. bloc : vérification du MARQUAGE + identité sur

RESULTATS D’EXAMENS + PRÉLÈVEMENTS


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NB : Participation du patient

La feuille support lui est remise avec des

explications

Les mesures de sécurité sont évoquées avec

lui et expliquées

Il doit rapporter la feuille aux consultations

puis en hospitalisation

Évaluations


27

Évaluation : Check list HAS

par la FNCLCC : fed centres de lutte contre le

cancer

Tester les 80 premières Check lists

depuis 11/01/2010

18 CRLCC avec activité chirurgicale

Publié journées BMJ/HAS (poster)


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Résultat :

– Possible dans toutes les situations

– 1440 interventions , 1299 Check lists = 90%,

Étude plus approfondie

– Items non complétés

– réponses négatives

Questionnaire utilisateurs

– Difficultés rencontrées


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1. 90% de check list ,

– pour 5 CRLCC 100% (CLB 100)

2. Check list complètes 61% (CLB

82,5%)


0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1

15

2

7

11

4

18

1

10

12

5

6

9

16

3

8

13

14

17

éta

bli

ss

em

en

ts

scores

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

15

9

7

1

4

8

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3

5

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10

13

2

6

14

16

18

17

éta

bli

ss

em

en

ts

scores

1 2


30

Items non remplis : part par phase de la check-list

Phase 1 : 22 %

Phase 2 : 30 %

Phase 3 : 48 %

Phase 1 : 22 %

Ph 1: verif identité, site,

installation, matériel, allergies

Ph 2: verif croisée

ultime et partage

informations

Ph 3 : fin

intervention


31


Phase 1 : 22 %:

Phase 2 : 30 %

Phase 3 : 48 % : nouveautés/ habitudes

– « intervention finalement réalisée » : manque 8%

– « dysfonctionnements » : manque 11%

– Comptes finaux aiguilles compresses instruments (faits

et notés par instrumentiste par ailleurs..) : manque 9%

– prescription conjointe pour les suites : manque 12%


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Les difficultés : – Phase 1 : 22 %: chirurgien pas en place?

– Phase 2 : 30 %

– Phase 3 : 48 % : chirurgien reparti ?

Théâtralisation de la déclinaison à haute voix ..

Quelques Items ambigus : donc mal remplis? – Exemple « risque de saignement important »

coché NON :

ou pas coché

pas vérifié, ou pas de risque?

– Pas de case : « NA »


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Évaluation : Check list High5’s CLB

Résultat

– 1000 check list reçues dès la 17ème semaine (fin avril /

début 4/01/2010)

Intérêt marqué des patients

Utilisateurs : enquête satisfaction

– mitigé : certains chirurgiens selon leur spécialité,

– des anesthésistes,

– Enthousiasme des iDE des services,

– Pour beaucoup : difficultés liées à deux check lists

intriquées


34

Évaluation : Check list High5’s

Anomalies détectées

NB : elles seront analysées dans le cadre de l’étude

– Quelques erreurs incomplètes sur des inscriptions au

programme

– Documents complétés en « automatique »

Surprise (!) : déclaration d’anomalies en

augmentation dans le système très

performant des EI Anomalies de programmation des interventions

Dont quelques erreurs de côté « programmées »


35


Surprise (!) :

– Prise de conscience de la gravité potentielle d’

évènements mis en évidence /check list ?

Les anomalies existaient avant,

Non visibles à l’extérieur

Non déclarés

Peu analysées ,....


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Obligation de vérifier le marquage Jusque la jamais d’erreur. , même si quelques

refractaires pour des situations ou cela peut être moins

justifié (Stomato, ORL..)

Conclusions


38

Conclusion

Checklists : barrière ultime contre – erreurs humaines

– erreurs non cognitives..

– limite la réflexion sur des choses essentielles

– Oblige à des vérifications non faites si stress,

fatigue,

autre problème (= cas de l’erreur chirurgicale à Lyon)

Jusqu'ou vont les normes? Perte de la liberté fondamentale liée à l’exercice

médical?


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Conclusion

"SPEAK UP“..

– Essentiel et pas inné..!

– Oblige au partage d’infos au sein de l’équipe

– Devrait dépasser les difficultés liées à l’entente quelquefois peu cordiale

La systématisation des check-lists

– doit faire éviter l’exceptionnel

– cf :en transfusion : systématisation du double groupage sanguin

systématisation du contrôle ultime pré-transfusionnel des CGR.


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Histoire récente de notre équipe (non souhaitable !!)

Intérêt pour le renforcement des actions de sécurité,

-marquage pré-opératoire,

- bracelet d’identification,

- check list HAS et High5’s (à regrouper et informatiser)

Appui du management

Resp. du département de chirurgie

Direction Générale ,

implication de la cellule qualité

Comité de pilotage effectif et actif pour High5’s .

Il y a des Points forts pour le succès ..


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Appui du CEPPRAL

Participation du patient

Peu à peu les cultures vont changer …

Question du rôle de l’obligation par les instances

Intérêt fort de l’évaluation..

Publication des résultats… au public

Améliorations à mettre en œuvre des check list

Il y a des Points forts pour le succès ..


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Notre département de chirurgie

par son implication générale (tous les acteurs et

l’ensemble du parcours patient)

par les progrès majeurs en termes de qualité

Peut affirmer auprès des patients l’objectif de

sécurité

Peut envisager la certification 2010.

Dernière leçon du vécu :


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février 2009

grande tristesse solidaire

Puis

vrai élan vers le mieux faire

"plus jamais ça..!"

Dernière leçon: