QUANDO ENCAMINHAR PARA UM NEUROLOGISTA/NEUROCIRURGIÃO?

Carlos Frederico A. Rodrigues.

Médico – Santa Casa – RJ.

Neurologia – HU Pedro Ernesto – UERJ.

Neurocirurgia – HM Souza Aguiar – RJ.

Neurocirurgia Pediátrica – IFF – FioCruz – RJ.

Interne – Neurochirurgie pédiatric – Marseille – France – Hôpital de La Timone.

Mestre – PUCRS.

Professor da Faculdade de Medicina – Unochapecó.

Professor da Faculdade de Medicina – Universidade Estadual do Oeste do Paraná.

PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO

• Cefaléia;

• Epilepsia:

• Atraso no Desenvolvimento psicomotor;

• Hidrocefalia, Mielomeningocele e Cranioestenose;

• Transtornos de humor/comportamental.

CEFALÉIAS

• A cefaléia é um sintoma recorrente na prática médica e, não raramente, muito negligenciada pelos próprios médicos.

• Mais de 90% da população em geral refere história de cefaléia durante a vida.

• Cefaléia Sentinela.

CEFALÉIA SENTINELA

• Cefaléias que podem indicar patologias graves, tais como: tumores, aneurismas, hipertensão intracraniana, entre outras.

• Como saber diferenciar uma cefaléia que não apresenta risco de uma sentinela?

CEFALÉIA SENTINELA• Vômitos.

• Alterações de consciência e/ou na marcha.

• Papiledema.

• Mudança recente no padrão de cefaléia.

• Pioram com o aumento da pressão intracraniana.

• Febre.

• Início dos sintomas na meia-idade.

• De início súbito.

• Com características progressivas.

SINAIS QUE NÃO INDICAM GRAVIDADE

• Episódios antecedentes idênticos;

• Apresenta como sintomas apenas náusea e foto/fonofobia;

• Nível de consciência intacto;

• Sem sinais que indiquem meningite;

• Exame clínico normal, incluindo os sinais vitais;

• Melhora sem analgésicos.

CEFALÉIAHistória Clínica Sempre informar características da dor,

frequência, data do início, local, tipo e etc. Lembrar das patologias associadas.

Exame físico Relatar os achados importantes. Informar apressão arterial. Caso seja realizado o fundo de olho e encontrar papiledema, encaminhar sem exames para avaliação neurocirúrgica de urgência.

Exames complementares Nenhum exame é essencial, mas levar os que já possui (Rx – TC e etc.

Hipótese diagnóstica enumerar

Tratamento Relatar os já utilizados e o que está usando atualmente.

Motivo do encaminhamento Descrever o motivo do encaminhamento.

EPILEPSIA

• A epilepsia é uma disfunção do cérebro que cursa com descargas elétricas anormais e excessivas do cérebro, que interrompem temporariamente sua função habitual e produzem manifestações involuntárias no comportamento, no controle muscular, na consciência e/ou na sensibilidade do indivíduo.

• Uma crise convulsiva não é epilepsia.

SINAIS DE ALERTA

• Após TCE.

• Uso de drogas – lícitas e ilícitas.

• Déficit motor/sensorial associado.

• Alterações cognitivas.

• Doenças de base descompensadas – diabetes.

EPILEPSIAHistória clínica História detalhada, presença de aura,

estado pós-ictal, postura, sintomas associados. Liberação esfincteriana. Doenças associadas – diabetes, cardiopatias.

Exame clínico Déficits motores ou sensitivos, sinais de baixo fluxo sanguíneo cerebral. Papiloedema.

Exames complementares Exames que já realizou. Suspeita de síncope – av. cardiológica.

Hipótese diagnóstica Enumerar

Motivo do encaminhamento Relatar o motivo.

Observação Convulsões febris, tratar a causa base e só depois encaminhar ao especialista.

ATRASO NO DPM

• Já há cerca de 20 anos, Haggerty e colegas afirmaram que os problemas de comportamento e de desenvolvimento e os problemas psicossociais constituíam as novas doenças da Pediatria. Posteriormente, o aumento destas situações na consulta veio a confirmar-se e, segundo alguns estudos, hoje em dia elas constituem para os pais uma preocupação maior do que as doenças típicas da infância.

SINAIS DE ALERTA

• Início recente.

• Déficit motor associado.

• Sinais de aumento da PIC.

• Em determinadas situações sociais ou locais específicos.

• Regressão de marcos do desenvolvimento.

ATRASO NO DPMHistória clínica História completa, qual atraso foi

observado, qual distúrbio comportamental, tempo de início, a percepção dos pais etc.

Exame clínico Detalhar onde está o atraso, exame muscular é importante. Avaliar mal formações e estigmas genéticos.

Exames complementares. Não é necessário

Hipótese diagnóstica enumerar

Tratamento Relatar anteriores.

Observações Cognição – nível – conteúdo.Crianças - agudos ou crônicos.

HIDROCEFALIA

• Não é uma doença só de crianças.

• Hidrocefalia de pressão normal – Hakeem-Adams.

• Síndrome de Hipertensão intracraniana.

SINAIS DE ALERTA

• Crianças – atraso no DPM ou em marcos estabelecidos, aumento do PC, olhar do ´sol poente´ e sinais de aumento da PIC.

• Adultos – alterações de marcha (petit pas), alterações esfincterianas e sinais de aumento da PIC.

HIDROCEFALIAHistória clínica Em crianças sempre escutar a mãe

com relação ao atraso de marcos já atingidos. E em adultos avaliar a marcha. Avaliar manobras de piora da PIC

Exame clínico Aumento do PC, olhar do sol poente, fontanela tensa, aumento da vascularização do crânio.

Em adultos – HAS sem justificativa, bradicardia – sinais de Cushing. Alterações de marcha, cognitivas e de esfincter.

Exames complementares Imagem. Em crianças lembrar de USG transfontanela.

Hipótese diagnóstica Hidrocefalia, mas outras possibilidades de HIC.

Tratamento Relatar o que foi feito

MIELOMENINGOCELE

• Disrafismo espinhal – não fechamento da rafe (dura mater, osso e pele).

• Normalmente cursa com paraplegia e hidrocefalia.

• Estigmas nos disrafismos ocultos – dimple, crescimento de pelos e máculas.

• Lembrar da associação com Arnold – Chiari – herniação das amigdalas cerebelares e até do tronco cerebral.

MIELOMENINGOCELEHistória clínica Diagnóstico é feito durante

a gestação – explicar para a gestante.

Exame clínico Presença de lesão ou disrafismo oculto. Caso presente é de resolução urgente.

Exames complementares Crânio – hidrocefalia e Chiari.

Tratamento É cirúrgico.

CRANIOESTENOSES

• Fechamento precoce das suturas cranianas.

• O mais importante é a deformidade.

• A não palpação da fontanela, não siginifica cranioestenose.

ESCAFOCEFALIA – SUTURA SAGITAL

TRIGONOCEFALIA - METÓPICA

PLAGIOCEFALIA - ANTERIOR - CORONAL

PLAGIOCEFALIA – POSTERIOR - LAMBDÓIDE

BRAQUICEFALIA – CORONAL BILATERAL.

CRANIOESTENOSESHistória clínica Pode ocorrer atraso no

DPM.

Exame clínico Deformidade do crânio

Exames complementares TC com reconstrução em 3D

Tratamento Neurocirurgia

TRANSTORNOS DE HUMOR/COMPORTAMENTAL.

• Habitualmente, não há razão para encaminhar ao neurologista, exceto quando presente sinais ou sintomas de lesão orgânica do SNC. Avaliar, conforme o caso, encaminhamento à Saúde Mental.

• Buscar causas orgânicas – infecções, distúrbios hidroeletrolíticos, drogas, insuficiência renal e etc.

“ Se nosso cérebro fosse tão simples ao ponto de podermos compreendê-lo, seríamos tão idiotas que não poderíamos fazê-lo.

I. Kant.

rodriguescfa@hotmail.com