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Quando suspeitar de ITU e como interpretar o exame de urina no
Pronto Socorro Pediátrico
Profª Dra Eliana Biondi Medeiros Guidoni
Serviço de Nefrologia Infantil da Santa Casa de São Paulo
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Suspeita Clínica...
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INCIDÊNCIA PREDOMÍNIO
Raça branca Sexo Feminino
EXCETO: 1o ANO DE VIDA (6 meses) PICO
até 3-5 ANOS ADOLESCENTES GESTANTES
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ITU na Infância Até 7 anos: 8,4% meninas
pelo menos “uma ITU”
1,7% meninos (Hellstrom, 1991)
- cerca de 30% dos casos Winberg, 1975
- 10-15% - / proteinúria / HAS
SMELLIE et al., 1975; OLBING, 1987; JACOBSON et al., 1989
ITU de repetição
IRC
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Sintomatologia
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Crianças com controle esfincteriano (>24 – 36 meses)
Presença de sintomas urinários Disúria,
Polaciúria, Retenção Urinária, Urgência, urge-incontinencia, Tenesmo urinário, Incontinência, Enurese.
Acompanhados ou não de sintomas sistêmicos: FEBRE, anorexia, dor abdominal,
vômitos, toxemia, etc.
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Lactentes
Sinais e sintomas inespecíficos alteração aspecto e odor da urina, choro correlacionado a micção, alteração do número ou volume das micções.
Febre Sem Foco De Origem Ao Exame Clínico Único sintoma – 6 -15% dos casos
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Neonatos Sinais e sintomas inespecíficos Sintomas sistêmicos precoces
Hipo ou hipertermia, Icterícia ( BD), Sintomas gastrointestinais: recusa alimentar, naúseas,
regurgitações, vômitos, distensão,etc Alterações neurológicas: choro persistente, irritabilidade,
hipoatividade, convulsões, etc
Urosepse frequente
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Durante o primeiro ano de vida, a incidência de PNA poderá atingir até 90% dos casos de ITU febril (>38,5º).
Marild et al.; 1988
Hansson & Jodal; 2004
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INSTABILIDADE VESICAL
MENINAS (pré-escolar / escolar) RETENÇÃO / INCONTINÊNCIA URINÁRIA
URGÊNCIA MICCIONAL
DIFICULDADE EM INICIAR A MICÇÃO
MANOBRAS PARA URINAR
RESÍDUO PÓS-MICCIONAL
Estase / resíduo pós-miccional ITU
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ADOLESCENTES Mudanças Hormonais / Início atividade sexual Alteração flora vaginal, Aumenta número de ITUs, Aumenta risco vulvovaginite
(30 – 50% têm sintomas urinários) Uso de diafrágmas e espermicidas –
↓ lactobacilos acidófilos - ↑ número ITUs ITU de repetição / relação sexual
Nitrofurantoína / ac. Nalidixico – 48 -72 horas após relação Nitro – 3-4 meses após última ITU Cranberry
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ADOLESCENTES Em geral cistites Disúria, Dor hipogastrica, Polaciúria, Hematúria - frequente
Staphilococcus saphrofiticus (10 – 12%) Gram positivo Sexualmente ativas
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GESTANTES
+ SURTOS DE ITU (37% das gestantes) PORTADORAS DE CICATRIZ + RVU
+ SURTOS DE PNA > RISCO ABORTAMENTO >RISCO DHEG > RISCO DE PREMATURIDADE/ BAIXO PESO
Itu de repetição profilaxia (nitro) RN ↑4X risco de ITU neonatal (ambos os sexo)
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Diagnóstico Laboratorial...
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•Maior de 2 –3 anos (com controle esfincteriano) PREFERÊNCIA JATO MÉDIO ou
INTERMEDIÁRIO (>105 UFC/mL)
•Lactentes
Recomendação: coleta de urina por PSP ou SV (>104 UFC/mL)
A contaminação na coleta por Saco coletor atinge 15-85% (FALSO POSITIVO)
Coleta de uroculturaACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA (Pediatrics - 1999)
wwwmdsaude.com
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Laminocultivo•Leitura do número de UFC/ml:
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COLETA INADEQUADA de urina para UROCULTURA
Principal Erro no Diagnóstico Principal Erro no Diagnóstico Laboratorial da ITU Laboratorial da ITU
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Testes Rápidos de urina...
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TESTE DO NITRITOTESTE DO NITRITO NITRATO enterobactérias NITRITO NITRITO alto preditivo de ITU
especificidade acima de 92%
Problemas possíveis: Urina deve permanecer pelo menos 2-3h na bexiga. coletas com intervalos menores FALSO NEGATIVO Teste (-) lactentes (micção reflexa) e pré-escolares FALSO POSITIVO
Excesso de urina na fita, Presença de pigmentos na urina: hemácias, corantes, medicamentos.
CONCLUSÃO: Teste do Nitrito não substitui a UROCULTURA
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Bacterioscopia Urina não centrifugada ou centrifugada:
sensibilidade 90-99%, especificidade 84-88%
Problemas possíveis:
Falha técnica (FALSO POSITIVO) = difícil interpretação do GRAM na
urina
Resultado negativo - NÃO AFASTA ITU
CONCLUSÃO: Pode ser indicada como método de triagem porém, não dispensa a coleta de urocultura.
wwwmdsaúde.com
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Urina Tipo 1 / EAS
Exame do sedimento urinário (1ª da manhã)
Leucocitúria Hematúria Presença de bactérias
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UCM UCM **
0 – 5 anos0 – 5 anos
DMSA DMSA **
> 5 anos DMSA> 5 anos DMSA **
ITU - Diagnóstico por imagemITU - Diagnóstico por imagemUSG:TODAS AS IDADES.
** UGE, DTPA, TC, RM,
se necessário.
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Tratamento da ITU
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Hábito urinário adequado
•Aporte hídrico
~ 30 mL/Kg/d
• Ao acordar / ao deitar
• Intervalos regulares
~ 3/3horas
• Tempo de micção~ 1 minuto
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Desenvolvimento do Ciclo Miccional
>2 anos = controle centros supramedulares (desejo de micção)
RN até 2 a = micção reflexa (nível medular)
4-5 anos = capaz iniciar, interromper ou postergar a micção
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Disfunção Vésico-esfincteriana
•Manobras para iniciar (hesitação /Credé),•Manter ou reter micção (“ballet”da micção)
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Exercício de Kegel- Conscientizar criança da contração e relaxamento da musculatura perineal- Melhorar a competência esfincteriana.
“Biofeedback” com eletrodos no períneo e abdome.
Registro audio - visual
EletroestimulaçãoNervo tibial ou S3
Visa a melhora da continência
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Constipação Intestinal X
Resíduo vesical pós-miccional
Verrier JonesAumento de até 4 X risco ITU
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Sinais e sintomas observados em 123 ♀ vulvovaginites.
Vulvovaginite(92% casos)
Vulvo + ITU(8% casos)
Hiperemia e ardor 68% 90%Secreção vaginal 63% 90%
Prurido vaginal/ anal 45% 50%Sintomas urinários٭ 36% 100%
Febre٭ 0% 30%Leucocitúria٭ 36% 80%
Retentora urina 31% 60% /Retentora urina٭
fezes6% 30%
Enterobíase 21% 10%
•Os pacientes apresentaram um ou mais sintomas..Teste exato de Fisher significativo (p<0,005) ٭
Serviço Nefrologia Infantil Santa Casa, 2008
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Tipos de ITU
Cistite Pielonefrite Bacteriúria assintomática
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Tipos de ITU
Cistite Pielonefrite Bacteriúria assintomática
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O tratamento precoce da ITU previne o dano renal? Doganis et al,Pediatrics: 2007
278 lactentes 1ª ITU (0,5 – 12 meses) Introdução antimicrobiano: média 2 dias após início da febre Alterações renais no DMSA (PNA):
41% tratados 24 horas de febre X 75% 4 dias ou + febre 51% do total PNA evoluíram com cicatriz renal;
RESULTADOS: A freqüência de cicatrizes em lactentes tratados precoce ou mais tardiamente não diferiram.
PNA + frequente: RVU + (grave) – O RVU NÃO ALTEROU FREQUENCIA CICATRIZ
CONCLUSÃO: O tratamento precoce e adequado da ITU, especialmente durante 1ªs 24 horas, DIMINUIU o envolvimento renal (PNA) mas não previne a formação de CICATRIZ RENAL.
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O tratamento precoce da ITU previne o dano renal? Doganis et al,Pediatrics: 2007
278 lactentes 1ª ITU (0,5 – 12 meses) Introdução antimicrobiano: média 2 dias após início da febre Alterações renais no DMSA (PNA):
41% tratados 24 horas de febre X 75% 4 dias ou + febre 51% do total PNA evoluíram com cicatriz renal;
RESULTADOS: A freqüência de cicatrizes em lactentes tratados precoce ou mais tardiamente não diferiram.
PNA + frequente: RVU + (grave) – O RVU NÃO ALTEROU FREQUENCIA CICATRIZ
CONCLUSÃO: O tratamento precoce e adequado da ITU, especialmente durante 1ªs 24 horas, DIMINUIU o envolvimento renal (PNA) mas não previne a formação de CICATRIZ RENAL.
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JVS, ♀,8 meses
Febre (38º - 39ºC) há 4 diasLeucocitúria, nitrito (-)
Ceftriaxone 50 mg/kg/dia IM.
Após 3 dias = febre, toxemiaCreat 0,9 U 67 PCR 24,7
E.coli (s. vesical) - Ceftriaxone (S)Internação, ceftriaxone100mg/kg/dia IV.
Após 3 dias febre – Cipro IV melhora da febre após 6º dia ATB
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Uroc (-) Creat = 0,5 U = 21
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CXCR
1???
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• Nitrofurantoína: 3 - 5 mg/kg/dia
• Ac. Nalidíxico: 30 - 50 mg/kg/dia
• Aminoglicosídeos Amicacina 15 mg/kg/dia
Gentamicina 5 - 6 mg/kg/dia
• Ceftriaxone: 50 - 100 mg/kg/dia
corrigir dose em casos de insuficiência renal.
Utiliza-se habitualmente o esquema por 7 -10 dias
ITU Tratamento Medicamentoso
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• Nitrofurantoína: 3 - 5 mg/kg/dia
• Ac. Nalidíxico: 30 - 50 mg/kg/dia
• Aminoglicosídeos Amicacina 15 mg/kg/dia
Gentamicina 5 - 6 mg/kg/dia
• Ceftriaxone: 50 - 100 mg/kg/dia
corrigir dose em casos de insuficiência renal.
Utiliza-se habitualmente o esquema por 7 -10 dias
ITU Tratamento Medicamentoso
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• Nitrofurantoína: 3 - 5 mg/kg/dia
• Ac. Nalidíxico: 30 - 50 mg/kg/dia
• Aminoglicosídeos Amicacina 15 mg/kg/dia
Gentamicina 5 - 6 mg/kg/dia
• Ceftriaxone: 50 - 100 mg/kg/dia
corrigir dose em casos de insuficiência renal.
Utiliza-se habitualmente o esquema por 7 -10 dias
ITU Tratamento Medicamentoso
Terapia de Troca
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Terapia de troca
- Lactentes;
- Terapia inicial: antibióticoterapia (IM / IV) Passar para VO: após 24 -48h afebril Duração: 10 a 14 dias.
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“Não-responsivos”: Febre prolongada em crianças com ITU Bachur R,Pediatrics, 2000
288 lactentes ITU febril (>38,5º C) / antimicrobiano EV 68% afebril em 24 horas; 89% afebril em 48 horas; 31 cças (11%) FEBRIS > 48 horas (não-responsivos)
-Incidência semelhante: E.coli (90%); Leucocitose, Leucocitúria, esterase (+), Nitrito (+), toxemia, hidronefrose, RVU (+ e grau).
- NENHUM ABCESSO OU PIONEFROSE FOI ENCONTRADO
CONCLUSÃO: a maioria dos lactentes com ITU febril (89%) se tornam afebris em até 48 horas. Porém o grupo com febre prolongada no curso da antibióticoterapia são clinicamente semelhantes e não justificam internação prolongada.
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“Não-responsivos”: Febre prolongada em crianças com ITU Bachur R,Pediatrics, 2000
288 lactentes ITU febril (>38,5º C) / antimicrobiano EV 68% afebril em 24 horas; 89% afebril em 48 horas; 31 cças (11%) FEBRIS > 48 horas (não-responsivos)
-Incidência semelhante: E.coli (90%); Leucocitose, Leucocitúria, esterase (+), Nitrito (+), toxemia, hidronefrose, RVU (+ e grau).
- NENHUM ABCESSO OU PIONEFROSE FOI ENCONTRADO
CONCLUSÃO: a maioria dos lactentes com ITU febril (89%) se tornam afebris em até 48 horas. Porém o grupo com febre prolongada no curso da antibióticoterapia são clinicamente semelhantes e não justificam internação prolongada.
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:Boa Sensibilidade ٭- Cefalosporina 1ª
- Cefalosporina 2ª
- Amoxacilina - clavulanato
:Indicação em casos especiais ٭(bexiga neurogênica, ITU complicada, imunossuprimidos)
- Quinolonas fluoradas (Cipro 30 mg/kg/dia 12/12 hs)
ITU - Outros antibióticos VO
Hansson & Jodal,Pediatr Nephr, 2004 Toporovski e cols, Nefrologia Pediátrica, 2006
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:Boa Sensibilidade ٭- Cefalosporina 1ª
- Cefalosporina 2ª
- Amoxacilina - clavulanato
:Indicação em casos especiais ٭(bexiga neurogênica, ITU complicada, imunossuprimidos)
-Quinolonas fluoradas (Cipro 30 mg/kg/dia 12/12 hs)
ITU - Outros antibióticos VO
Hansson & Jodal,Pediatr Nephr, 2004 Toporovski e cols, Nefrologia Pediátrica, 2006
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Amoxacilina + 96% 4% 23% 60Ác. Clavulânico
Cefetamet 98% 2% 15% 60(Cefalosporina 3a VO)
Ác. Nalidíxico 87% 13% 8% 60
Estudo Comparativo Guidoni, Toporovski e cols- 1988
curacura falha falha n n
ITU
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Amoxacilina + 96% 4% 23% 60Ác. Clavulânico
Cefetamet 98% 2% 15% 60(Cefalosporina 3a VO)
Ác. Nalidíxico 87% 13% 8% 60
Estudo Comparativo Guidoni, Toporovski e cols- 1988
curacura falha falha n n
ITU
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