Quanto custa tratar/não tratar? Avaliação farmacoeconómica João Pedro Gomes Nova School of Business and Economics Nova Heathcare Initiative 6 de junho 2015 I Jornada de Saúde do Hospital de Santo Espírito da Ilha Terceira

Problema

A substituição do consumo de medicamentos de marca por medicamentos genéricos é geralmente apontada como trazendo vantagens económicas para os utentes e para o Serviço Nacional de Saúde (SNS).

O argumento normalmente usado é o de que os medicamentos genéricos produzem os mesmos benefícios de saúde e têm um custo menor.

Coabitam por vezes no mercado medicamentos genéricos e um medicamento de marca, que usa a mesma designação do medicamento cuja composição deixou de estar protegida por uma patente, mas que entretanto foi objeto de uma otimização das dosagens dos seus componentes.

Por outras palavras, o medicamento de marca produz mais benefícios de saúde do que os medicamentos genéricos.

Porque não mudou de designação, o medicamento de marca, que é na realidade um novo medicamento, pode ser confundido com o medicamento que deixou de estar protegido por uma patente.

Os médicos e os utentes podem não estar conscientes dos benefícios de saúde adicionais que a nova dosagem do medicamento de marca traz e podem preferir prescrever e aderir aos medicamentos genéricos porque o preço dos medicamentos genéricos é menor.

Objetivo

Discutir o impacto na saúde dos utentes, na despesa do SNS, e na economia como um todo, de prescrever e de aderir a medicamentos genéricos, cujos preços são menores e que produzem menos benefícios de saúde, em vez de prescrever e de aderir a medicamentos de marca, cujos preços são maiores mas que produzem mais benefícios de saúde.

Fazemo-lo no contexto da gestão da hipertensão arterial. A hipertensão arterial afeta mais de 42% da população adulta portuguesa (Polonia et al. 2014). A hipertensão arterial é um dos principais fatores de risco das doenças cardiovasculares. As doenças cardiovasculares constituem a principal causa de doença, morte, e custos em saúde pública em Portugal (Apifarma 2010).

Revisão da literatura

Quanto custa tratar a hipertensão arterial?

Wang G, Fang J, and Ayala C. Hypertension-associated hospitalizations and costs in the United States, 1979-2006. Blood Pressure, 2014; 23: 126-133.

Wang et al. (2014) estudaram a evolução das hospitalizações e dos custos associados à hipertensão nos Estados Unidos da América (EUA), entre 1979 e 2006.

Incluíram as hospitalizações, com diagnósticos primário e secundário de hipertensão, de doentes com idade igual ou superior a 25 anos.

“Avaliados em dólares americanos de 2008, os custos anuais das hospitalizações associadas à hipertensão aumentaram de $40 mil milhões (5.1% dos custos totais dos hospitais) no período 1979-1982 para $113 mil milhões (15.1% dos custos totais dos hospitais) no período 2003-2006.” Wang et al. (2014)

“Entre 1979-1982 e 2003-2006, a proporção de hospitalizações associadas à hipertensão (diagnósticos primário e secundário) aumentou de 1.9% para 5.4%.” Wang et al. (2014)

Os custos anuais ajustados e a proporção das hospitalizações associadas à hipertensão praticamente triplicaram ao longo destes 28 anos. (Wang et al. 2014)

Wang G, Zhang Z, and Ayala C. Hospitalization costs associated with hypertension as a secondary diagnosis among insured patients aged 18-64 years. Am J Hypertens 2010; 23: 275-81

Wang et al. (2010) estimaram os custos de hospitalização associados à hipertensão como diagnóstico secundário.

A amostra foi constituída por 445,944 doentes distribuídos por 4 grupos: 1) todos os doentes selecionados, 2) doentes cujo diagnóstico primário é a doença isquémica do coração, 3) doentes cujo diagnóstico primário é a doença cardiovascular, e 4) doentes com outro diagnóstico primário. Os dados referem-se a 2005.

O custo anual da hospitalização por doente com hipertensão como diagnóstico secundário é $2,734. (Wang et al. 2010)

Krzysztoszek J, Koligat D, Ratajczak P, Bryl W, Cymerys M, Hoffmann K, Wierzejska E, and Kleka P. Economic aspects of hypertension in Poland. Arch Med Sci 2014; 10, 3: 607-617

Krzysztoszek et al. (2014) calculam os custos do tratamento da hipertensão moderada (i.e. quando a pressão arterial é igual a 140-159/90-99 mm Hg) na Polónia.

Fazem-no para um grupo A de doentes a quem foi diagnosticado hipertensão arterial moderada, e para um grupo B de doentes a quem foi diagnosticado hipertensão arterial moderada e comorbidades. A amostra é composta por 120 doentes tratados ao longo do período 2006-2008. 60% são mulheres e 40% são homens.

O custo anual por doente, ao longo dos 3 anos, de tratar a hipertensão moderada na Polónia foi igual a € 1,055.99 no grupo A e € 1,666.82 no grupo B. (Krzysztoszek et al 2014)

Custos Grupo A Grupo B

Custos com a farmacoterapia € 277.70 € 587.18 Custos diretos (médicos e não médicos) € 585.58 € 888.84

Custos indiretos (absentismo no trabalho) € 192.71 € 190.80

Total € 1,055.99 € 1,666.82

Fonte: Krzysztoszek et al. (2014)

Distribuição do custo total anual por doente do tratamento da hipertensão moderada na Polónia (nos 3 anos considerados)

Fonte: Degli et al. (2001); Stafilas et al. (2005); Krzysztoszek et al. (2014); Wilimski and Niewada (2006); Thom et al. (2006).

Peso da farmacoterapia na despesa do tratamento da hipertensão

País Anos %

Itália 1997 43

Grécia 2005 24-77

Polónia 2006-2008 26-35

Brasil 2005 52

EUA 2003 49

Quanto custa não tratar a hipertensão arterial?

Moran AE, Odden MC, Thanataveerat A, Tzong KY, Rasmussen PW, Guzman D, Williams L, Bibbins-Domingo K, Coxson PG, Goldman L. Cost-effectiveness of hypertension therapy according to 2014 guidelines. N Engl J Med 2015; 372:447-55

Fonte: Moran et al. (2014)

Com base nas orientações de 2014 do Eighth Joint National Committee para o tratamento da hipertensão nos EUA, muitos adultos elegíveis não estão a ser tratados.

860,000 doentes com doença cardiovascular e hipertensão seriam anualmente elegíveis para serem tratados com medicamentos anti-hipertensão (prevenção secundária) entre 2014 e 2024. (Moran et al. 2014)

Também seriam elegíveis para o tratamento (prevenção primária) outros 8.6 milhões de doentes, com idades compreendidas entre os 35 e 74 anos, que têm hipertensão mas que não têm nenhuma doença cardiovascular. (Moran et al. 2014)

Moran et al. (2014) estimam os ganhos de saúde e a relação de custo-efetividade que resultam de tratar os adultos norte-americanos hipertensos que não estão a ser tratados (e que deveriam sê-lo segundo as orientações de 2014 da Eighth Joint National Committee).

Atingir os objetivos de tratamento da prevenção primária e secundária traduzir-se-ia em evitar anualmente 56,000 eventos cardiovasculares e 13,000 mortes por causas cardiovasculares. (Moran et al. 2014)

A realização dos objetivos de tratamento da hipertensão, conforme está delineado nas orientações de 2014, permitiria poupanças de custo por via da redução da morbidade e da mortalidade associadas à doença cardiovascular em adultos hipertensos que anteriormente não estavam a ser tratados. (Moran et al. 2014)

Fonte: Moran et al. (2014)

Fonte: Moran et al. (2014)

“Estes resultados sugerem que visitas mais frequentes ao médico, um maior acompanhamento da pressão arterial em casa, intervenções mais frequentes do farmacêutico, ou intervenções para melhorar a adesão podem acrescentar valor significativamente, mesmo se requerem um investimento anual adicional.” (Moran et al. 2014)

Duh MS, Fulcher NM, White LA, Jayawant SS, Ramamurthy P, Moyneur E, and Ong SH. Costs associated with cardiovascular events in patients with hypertension in US managed care settings. Journal of the American Society of Hypertension 3(6) 2009: 403-415

Duh et al. (2009) quantificam o aumento dos custos diretos da prestação de cuidados de saúde fruto da ocorrência de eventos cardiovasculares, em doentes com hipertensão arterial 2+ que têm um risco maior de sofrer um evento cardiovascular, e comparam os custos dos doentes hipertensos com e sem eventos cardiovasculares, e antes e depois da ocorrência dos eventos cardiovasculares.

Os doentes dividem-se pelos seguintes subgrupos de alto risco: pós-infarto do miocárdio, diabetes, nefropatia diabética, idosos, doença renal crónica, e acidente cardiovascular prévio. Entre 1,598,890 doentes hipertensos, 510,118 tiveram, pelo menos, 1 evento cardiovascular. Os dados referem-se ao período 2004-2006.

“Os custos de prestação de cuidados de saúde dos doentes com eventos cardiovasculares são significativamente maiores.” Duh et al. (2009)

“Os custos adicionais diretos mensais por doente para eventos cardiovasculares específicos variam entre $502 para a síndrome coronária aguda e $1,688 para a insuficiência cardíaca congestiva.” Duh et al. (2009)

Fonte: Duh et al. (2009)

“A redução do número de eventos cardiovasculares resultaria em poupanças de custo significativas em todos os subgrupos, em particular no que se refere aos custos do internamento mas também potencialmente aos custos com as consultas externas durante um longo período depois da ocorrência do evento.” Duh et al. (2009)

O uso de medicação anti-hipertensão reduz a ocorrência de eventos cardiovasculares e os custos associados. A introdução de melhorias na gestão da hipertensão através do uso da medicação adequada pode reduzir a despesa de saúde. (Duh et al. 2009)!

Roebuck C, Liberman JN, Gemmill-Toyama M, and Brennan TA. Medication adherence leads to lower health care use and costs despite increased drug spending. Health Affairs, 30, no.1 2011: 91-99

Roebuck et al. (2011) estudaram a relação entre a adesão à medicação e a utilização e os custos dos serviços de saúde em doentes que tiveram uma, ou mais, das seguintes condições vasculares crónicas: insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, diabetes e dislipidemia.

A amostra correspondeu a um painel de 135,008 indivíduos, cada um dos quais foi observado ao longo de três anos consecutivos, entre 2005 e 2008.

“Apesar da maior despesa com medicamentos, a adesão à terapêutica medicamentosa dos doentes com doença vascular crónica permite poupanças substanciais, que resultam da redução do número de dias de internamento e dos episódios de urgência. Os rácios benefício-custo variam entre 2:1 quando se trata de adultos abaixo dos 65 anos e com dislipidemia e 13:1 quando são doentes mais velhos com hipertensão.” Roebuck et al. (2011)

10.1:1 quando se trata de doentes com hipertensão (Roebuck et al. 2011)

$3,908 é o valor da poupança anual por doente com hipertensão que adere à medicação (Roebuck et al. 2011)

Despesa com medicamentos + $429!Despesa com a prestação de cuidados de saúde - $4,337!!Poupança anual por doente $3,908!

Fonte: Roebuck et al. (2011)

“Tendo em conta estes resultados, as seguradoras, os governos e os utentes deveriam considerar participar em programas que aumentam a adesão à medicação, enquanto os custos da intervenção não excederem a poupança estimada.” Roebuck et al. (2011)

Conclusões

A não adesão à terapêutica medicamentosa aumenta os custos de saúde.

A redução dos cuidados de saúde prestados pode compensar o eventual aumento dos gastos associados à compra dos medicamentos.

A adesão à terapêutica medicamentosa beneficia toda a economia porque reduz o absentismo laboral e aumenta a produtividade (e pode reduzir a despesa pública).

Ainda que um aumento do consumo dos medicamentos de marca possa levar a um aumento da despesa do SNS com medicamentos, o aumento do consumo de medicamentos de marca pode conduzir à redução da despesa global do SNS por via da redução da atividade de cuidados de saúde prestados, desde que os medicamentos de marca produzam mais benefícios de saúde e em quantidade suficiente.

Referências

Apifarma http://www.apifarma.pt/publicacoes/factsheetsAD/Documents/Ficha%20Dia%20mundial%20Hipertensão_final.pdf 2010. Acedido online em 25 de fevereiro de 2015   Degli Esposti E, Berto P, Ruffo P, et al. The PANDORA project: results of the cost of illness analysis. J Hum Hypertens 2001; 15: 329-34.   Dib MW, Riera R, Ferraz MB. Estimated annual cost of arterial hypertension treatment in Brazil. Rev Panam Salud Publica 2010; 27: 125-31.

Duh MS, Fulcher NM, White LA, Jayawant SS, Ramamurthy P, Moyneur E, and Ong SH. Costs associated with cardiovascular events in patients with hypertension in US managed care settings. Journal of the American Society of Hypertension 3(6) 2009: 403-415 Krzysztoszek J, Koligat D, Ratajczak P, Bryl W, Cymerys M, Hoffmann K, Wierzejska E, and Kleka P (2014) Economic aspects of hypertension in Poland. Arch Med Sci 2014; 10, 3: 607-617   Moran AE, Odden MC, Thanataveerat A, Tzong KY, Rasmussen PW, Guzman D, Williams L, Bibbins-Domingo K, Coxson PG, Goldman L. Cost-effectiveness of hypertension therapy according to 2014 guidelines. N Engl J Med 2015; 372:447-55

Polonia J, Martins L, Pinto F, and Nazare J. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension and salt intake in Portugal: changes over a decade: The PHYSA study 2014; 32:1211-1221   Roebuck C, Liberman JN, Gemmill-Toyama M, and Brennan TA (2011) Medication adherence leads to lower health care use and costs despite increased drug spending. Helath Affairs, 30, no.1 2011: 91-99   Stafilas PC, Sarafidis PA, Lasaridis AN, Aletras VH, Niakas DA. An economic evaluation of the 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines for the management of mild-to-moderate hypertension in Greece. Am J Hypertens 2005; 18: 1233-40.

Thom T, Haase N, Rosamond W, et al. Heart disease and stroke statistics-2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2006; 113: 85-151.   Wang G, Fang J, and Ayala C. Hypertension-associated hospitalizations and costs in the United States, 1979-2006. Blood Pressure, 2014; 23: 126-133.   Wang G, Zhang Z, and Ayala C. Hospitalization costs associated with hypertension as a secondary diagnosis among insured patients aged 18-64 years. Am J Hypertens 2010; 23: 275-81

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