¿Qué es el AMFE?

• Herramienta desarrollada para evaluar de forma sistemática los fallos/riesgos potenciales en el diseño y producción de servicios previniendo su aparición

• Es una forma estructurada para cuantificar los efectos de los posibles fallos permitiendo priorizar las acciones encaminadas a eliminar o reducir la probabilidad de que sucedan.

AMFE: orígenes

• 1949 Ejército USA

• Adaptado por la NASA años 60: programa Apolo.

• Modelo propio 1993 industria del automóvil

• Sector Industrial: Aviación, Energía Nuclear, Química.

• 1998. USA Veterans Health Administration crea el National Center for Patient Safety se adapta el AMFE como Healthcare Failure Mode & Effect analysis (HMFEA)

Proceso / Servicio

¿ Qué puede ir mal ?

¿Qué probabilidadtengo para detectarlo?

Si algo va mal. ¿Cual es la probabilidad de que ocurra y cuales son sus consecuencias

Fases para la realización del AMFE

Definir el área objeto de Análisis

Elegir

el Equipo

Describir gráficamente

el proceso Definir losriesgos

IdentificarAcciones

y medidas de Control

Paso 1. Definir el área objeto de Análisis

• Defina el área del AMFE junto con una clara definición del proceso a estudio .

• Sea específico e incluya una clara definición del proceso o subproceso a estudiar.

– El motivo de este AMFE es ...

• Consejos:– Definir los límites incrementa la probabilidad del éxito del AMFE– Elegir áreas de alta vulnerabilidad. Considerar los sucesos

centinelas, publicaciones

Paso 2 Elegir el equipo

1. Coordinador

2. Secretario

3. Expertos

4. Otros:

Consultores

Consejos:• Elegir expertos y personas no expertas en el tema

• Considerar incluir a personas representativas en áreas críticas del proceso

Paso 3 Descripción gráfica del proceso

• Desarrollar y verificar el diagrama de flujo del proceso de análisis

• Numerar cada etapa del proceso del diagrama

• Si el proceso es muy complejo identificar el área en que se va a focalizar el analisis.

• Identificar todos los subprocesos bajo cada bloque del diagrama mediante letras consecutivas

• Crear un diagrama de flujo con los subprocesos

Proceso: Llegar a tiempo al trabajo

Despertar Arreglarse Arrancar el coche Conducir Aparcar

Caminar al trabajo

Paso 3.A: Buscar información del funcionamiento del proceso

Paso 3.B: Numerar las etapas del proceso

Paso 3. C: Si el proceso es complejo elegir una etapa

1 2 3 4 5 6

Proceso: Llegar a tiempo al trabajo

Despertar Arreglarse Arrancar el coche Conducir Aparcar

Caminar al trabajo

1 2 3 4 5 6Paso 3.D: Listar etapas de los subprocesos

1A: Apagar despertador

1B: Levantarse1C: Ponerse

Zapatillas

2A: Tomar café2B: Ducharse2C: Buscar la

ropa3C: Buscar

zapatos

3A: Encontrar llaves

3B: Encontrar cartera

3C: Combustible3D: Sacar el

coche

4A: Estado tráfico

4B: Elegir ruta

5A:Encontrar plaza

6A: Cerrar coche

6B: comenzar a caminar

Proceso: Llegar a tiempo al trabajo

1 A: Apagar despertador

1.B: Arreglarse

1.C: Ponerse las zapatillas

Paso 3.E: Diagrama del Subproceso despertarse

Paso 4.: Análisis de riesgo

• 4.A Hacer una lista de modos de fallo.

• 4.B Determinar Gravedad y

Probabilidad

• 4.C Utilizar árbol de decisión

• 4.D Listar todas las causas de modos

de fallo

Proceso: Llegar a tiempo al trabajo

1 A: Apagar despertador

1.B: Levantarse

1.C: Ponerse las zapatillas

Paso 4.A: Liste modo de fallos

1A. (1) Alarma no puesta1A. (2) Sin batería1A. (3) Alarma rota

Paso 4.: Análisis de riesgo

• Gravedad1. Menor: No lesiones, no aumento estancia, no incremento nivel de

atención

2. Moderado: Aumento de estancia o incremento de cuidados

equivalente a 1-2 pacientes

3. Mayor: Pérdida permanente de la función, necesidad de intervención

quirúrgica, aumento de estancia o intensidad de la atención

equivalente a 3 o mas pacientes

4. Catastrófico: Muerte o pérdida mayor de la función; suicidio, violación,

reacción hemolítica transfusional, cirugía paciente o lado equivocado

etc…

4.B Determinar Gravedad y Probabilidad.

Paso 4.: Análisis de riesgo

• Frecuencia1. Remoto: Aparición improbable ( 1 vez en un

periodo superior a 5 años)2. Infrecuente: Aparición posible (alguna ocasión 2-5

años)3. Ocasional: Es probable su aparición varias veces

en 1-2 años4. Frecuente: Probable aparición de forma inmediata

o un periodo corto de tiempo (varias veces en un año)

4.B Determinar Gravedad y Probabilidad.

Paso 4.: Análisis de riesgo

4.B Determinar Gravedad y Probabilidad.

• Nos va a permitir desarrollar la Matriz de Riesgos.

GRAVEDAD (IMPACTO)

MUY BAJO 1

BAJO 2

MEDIO 3

ALTO 4

MUY ALTO 5

PROBABILIDAD

MUY ALTA 5 5 10 15 20 25ALTA 4 4 8 12 16 20

MEDIA 3 3 6 9 12 15BAJA 2 2 4 6 8 12

MUY BAJA 1 1 2 3 4 5

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar

sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente las variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente si es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.

Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.

Clasifica riesgos en función de su importancia

• Probabilidad de ocurrir

• Frecuencia

• Impacto en caso de

ocurrir

• Gravedad

Paso 4.: Análisis de riesgo

4.B Determinar posibilidad de detección de fallos antes de que se produzcan.

1. Baja: 9 -102. Moderada: 7- 83. Ocasional: 5 – 64. Alta: 1 - 4

Matriz Puntuación de riesgo

Catastrófico Mayor Moderado Menor

Gravedad

Probabilidad

Frecuente

Ocasional

Inhabitual

Remotol

Paso 4.: Análisis de riesgo

4.C Árbol de Decisión

• Debe utilizarse después de puntuar la Matriz de riegos.

• Constituye la herramienta que determinará si el modo de fallo produce efectos que requieren medidas correctoras .

Arbol de decisión AMFE-ASHoja de AMFE-AS

Puntuación de riesgo ≥ 8

¿Punto crítico en proceso?Fallo sistema

¿Medida de control

efectiva?

Detectabilidad

Parar

Paso 5.: Acciones y

Monitorización

SISI

SI

No No

No

No

SI

Paso 4.: Análisis de riesgo4.C Listar todas las causas de modos de

fallo 1.A. Apagar Despertador

Alarma no puesta

Mayor

Ocasional

9 NO

NO

SI

9 NO

NO

SI

Olvido de

activar la alarma

1A (1)

Paso 4.: Análisis de riesgo

4.C Listar todas las causas de modos de fallo

Función o Componente del Servicio Modo de Fallo Efecto Causas

Método de

detección

G graved

ad

O ocurren

cia

D detecció

nNPR inicial

Despertarse

Alarma no puesta

 No despertarse

a tiempo

OlvidoSin bateríaAlarma rota

7 6 8  336

              0

              0

Paso 5.: acciones y mediciones

• Decidir si Eliminar, Controlar o Aceptar el riesgo del modo de fallo.

• Describir una acción para cada modo de fallo que va a eliminarse o controlar.

• Identificar medidas de control para analizar y

rediseñar el proceso. • Identificar y designar responsables para cada

acción recomendada.

Paso 5.: acciones y mediciones

1.A. Apagar Despertador

Eliminar Contrato aviso telefónico

Evaluación contrato Yo

Paso 5.: acciones y mediciones

Acciones recomend. Responsable Acción Tomada

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR final

Contrato aviso

telefónico Yo Contrato

con X 7 0 0 0