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Que faire face à un traitement antibiotique inefficace ?
Renaud Verdon
Maladies Infectieuses
CHU de Caen
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• Suppose de savoir ce que l’on traite• infection documentée vs antibiothérapie empirique• antibiothérapie empirique vs antibiothérapie aveugle
• Intérêt de critères de jugement évolutifs et objectifs
• marqueurs de l’inflammation• mais aussi acidose, insuffisance rénale, etc...
• Persistance ou réapparition d’un critère évolutif de l’infection en cours de traitement
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Fièvre non infectieuse
• Pathologie sous-jacente• Réaction inflammatoire
– SDRA– tuberculose
• Maladie thrombo-embolique• Allergie
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Immune Restoration Syndrome (IRS)
Définition : Réapparition ou aggravation de manifestations inflammatoires sous traitement spécifique lors de la restauration immunitaire sous HAART.
Pathologies sous-jacentes:« infectieuse »: virale (HHV8, JCVirus, CMV?, HSV1…), mycobactéries, parasites (cryptocoque, toxoplasmose, pneumocystose)…« dysimmunitaire»: sarcoïdose, Lupus, thyroïdite auto-immune, cryo-globulinémie..
TB-IRSFréquence 35%-45%Gravité liée à localisationFacteurs favorisants?
•HAART•CD4 < 200 ?•TB disséminée•Susceptibilité génétique?
A Bourgarit et B. Autran
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Fièvre médicamenteuse
• Présentation:• bonne tolérance, bradycardie relative, rash• amélioration du foyer infectieux initial• hyperleucocytose, éosinophilie, P. Alc, transam.
• Médicaments• anti-comitiaux, antibiotiques, anti-
hypertenseurs, psychotropes, diurétiques• Régression à l’arrêt du médicament (T1/2 +++)
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Infection documentée
• Correctement documentée ?• hémoculture à St. coagulase négative• colonisation de surface d ’une escarre• infection urinaire à Candida spp.• etc…
• Valeur du prélèvement ?• orifice fistuleux• aspiration bronchique
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CGP aérobie
anaérobie
BGN aérobie
BMR
Flore cutanée du sujet sain
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CGP aérobie
anaérobie
BGN aérobie
BMR
sujet hospitalisé
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CGP aérobie
anaérobie
BGN aérobie
BMR
écouvillon
chirurgie
ponction aspiration
Que prélever ?
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so
CGP aérobie
anaérobie
BGN aérobie
BMR
Ex: infection à St. aureus avec ostéite
écouvillon
chirurgie
ponction aspiration
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Infection documentée (2)
• Antibiothérapie inadaptée– pharmacodynamie:
• retour à l’antibiogramme: erreur de lecture, d’interprétation ?
– pharmacocinétique• posologie?• voie d’administration?
• Durée de traitement insuffisante
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Infection documentée (3)
• Paramètres biologiques de monitorage de l’antibiothérapie
• CMI• (CMB)• (PBS)• dosages d’antibiotiques
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Infection documentée (4)
• Collection non draînée
• Matériel étranger
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Infection documentée (5)
• Sélection d’un micro-organisme résistant:– P.aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter
spp., Citrobacter spp., pas de monothérapie par bêta-lactamines ou fluoroquinolones (stade initial/inoculum)
– St. aureus, pas de monothérapie par fluoroquinolone, fosfomycine, rifampicine, acide fusidique
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Sélection d ’un St. aureus résistant à l’acide fusidique en monothérapie
so
Mutant résistant à l’acide fusidique 1/107
Mutant résistant aux fluoroquinolones 1/107
Mutant résistant à la rifampicine 1/107so
soTraitement par acide fusidique en monothérapie, amélioration transitoire
Infection à St. aureus résistant à l’acide fusidique, devenu inutilisable
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Infection documentée (6)
• Surinfection• Infection sur un autre site• Infection de la voie d’abord
importance de l’analyse clinique et de la qualité du diagnostic initial
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Spectre négatif d’un antibiotique• aminosides: anaerobies, streptocoques• amox-ac. clav: SDMR, Pyo, entérobactéries multi-résistantes,
intracellulaires• imipenem: SDMR, St. maltophilia• C3G: SDMR, entérocoques, B. fragilis, Listeria, Pyo (sauf
ceftazidime)• FQ: entérocoques, B. fragilis, (pneumocoques, SARM!!)• vanco: BGN, B. fragilis; teicoplanine et SCN• daptomycine, linézolide: BGN, intracellulaires• tigécycline: Pyo et autres BGN non fermentants, BGN tétra-R
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Infection non documentée
• Situation d’antibiothérapie probabiliste avec pari inadapté
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Infection non documentée (2)
• Situation d’antibiothérapie probabiliste avec pari adapté; tester l’hypothèse alternative
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Infection non documentée
• Pas de situation d’antibiothérapie probabiliste…!!!
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Fenêtre antibiotique• interruption de traitement antibiotique• rationnel acceptable mais discutable• ne doit pas remplacer une évaluation soigneuse du dossier• intérêt:
– observer l’évolution en l’absence de traitement antibiotique (réalité des symptômes, fièvre due aux antibiotiques,etc…)
– effectuer des prélèvements microbiologiques et sensibiliser la croissance microbienne
– faciliter l’expression symptomatique: apparition d’une foyer infectieux patent…
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• Inconvénients:– procédure mal codifiée (durée? efficacité? indications
électives? contre-indications? etc…) ce qui limite son utilisation
– risque d’aggravation septique, risque vital
• Contre-indications:– patients neutropéniques fébriles (logique d’élargissement
progressif du spectre)– signes de sepsis grave ?– ne pas interrompre le traitement d’une infection documentée
ou probable dont le traitement n’est pas fini; en revanche, la réduction du spectre au minimum est raisonnable
Fenêtre antibiotique (2)
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F iè vre n on in fec tieu se
A n tib io th é rap ie in ad ap té eP K ? P D ?
F oyer à d ra în erM até rie l à extra ireIn ocu lu m m ass if
A u tre in fec tionS u rin fec tion
S é lec tionm u tan t ré s is tan t
A n tib io th é rap ie ad ap té e P seu d o-d ocu m en ta tionV a leu r d u p ré lè vem en t ?
In fec tion in it ia lem en t d ocu m en té e
P ari in exac t
S p ec tre in ad é q u at P K ? P D ?
P ari exac t
In fec tion n on d ocu m en té e
F iè vre in fec tieu se