¿Qué hacer con las urticarias en Urgencias de AP?

Ignacio TornéServicio de Dermatología

Hospital Son Llàtzer

SUAP S'Escorxador. Palma. 2015

Patrón de reacción cutánea ante distintos procesos inmunológicos o no.

Urticaria

Aguda

Crónica

6 semanas

-Espontánea (Urticaria Crónica Espontánea)

-Inducibles

Caso típico de urticaria aguda:- -desde hace 3 días presenta:- - Habones (duran <24 horas y reaparecen)- - Prurito- -Sin angioedema ni síntomas sistémicos.

¿Qué hacemos?

- Preguntar la fecha de inicio (< de 6 semanas)- -Cuanto duran las lesiones (<24 h y reaparecen)- -Distribución- -Relación causal (infecc,fármacos,alimentos,físicos)- -Síntomas sistémicos/angioedema (gravedad)

Diagnóstico clínico: Urticaria aguda

No es necesario hacer pruebas

Tratamiento de urticaria aguda sin angioedema

-Antihistamínicos H1 (no sedantes o 2º generación)(1 o 2 comprimidos/día VO de inicio)

Subir dosis si ya los tomaba: a máximo 4 comprimidos / día VO

Anti-H1 Dosis aprobada (adultos)Levocetirizina 5 mg/día

Cetirizina 10 mg/día

Desloratadina 5 mg/día

Fexofenadina 120 o 180 mg/día

Loratadina 10 mg/día

Rupatadina 10 mg/día

Bilastina 20 mg/día

▪ Todos ellos tienen indicación en Urticaria.▪ No hay pruebas científicas para apoyar uso

de un anti-H1 sobre otro.▪ No se recomienda combinar varios anti-H1

entre sí o con anti-H2.

-Tomarlos a diario, durante una semana

En casos muy extensos o muy sintomáticoso

en caso de angioedema...

En SUAP S'Escorxador: metilprednisolona 1 mg/kg IM o IV

Para casa: pauta corta de prednisona (5 días) 0,5-1mgr/kgr/día.

No dar dosis única (efecto rebote)Evitar a largo plazo.

Casos especiales

Antihistamínicos (categoría B y C).Intentar evitar en el 1º trimestre.Si es necesario (mismo algoritmo de tratamiento)Lactancia: Cetirizina / Loratadina. Mínima dosis.

De elección: AntiH1 de 2º generación.

INSUFICIENCIA RENAL:Ajuste de dosis: Cetirizina / levocetirizina.

No recomendado: Rupatadina.

Desloratadina : Precaución en IR avanzada.

Sin restricciones: Ebastina / Fexofenadina.

INSUFICIENCIA HEPÁTICA:Sin restricciones: Bilastina /Cetirizina/Desloratadina/Fexofenadina/Levocetirizina.

En IH avanzada : Ebastina no > 10 mg

No recomendado: Rupatadina.

Tratado y con tratamiento para casa…

▪Idiopática (50 %) ▪Fármacos

Intolerancia: Aspirina y AINEs, dextranos, codeina, medios de contraste, vancomicina, opioides, relajantes musculares.

Alergia: Betalactámicos (penicilina y otros).

▪Picaduras de insectos

▪Infecciones (vias respiratorias altas)

▪Contacto▪Alimentos

Más frecuente en niños.

Posiblemente infradiagnósticada

Factores desencadenantes en urticaria aguda

Consejos básicos al alta

Consejos básicos al alta

Angioedema

Angioedema: dos tipos -asociado a urticaria (40%) -no asociado a urticaria (60%)Tarda más en resolverse (24-48 horas) que el brote de urticaria

Descartar gravedad (anafilaxia):-afectación vía aérea-afectación hemodinámicaANAFILAXIA: adrenalina, SF,....

Angioedema aislado

Mediado por histamina

Fármacos

Alimentos

Alérgenos

Radiocontrastes

Factores físicos: calor, frío, presión

Infecciones

IDIOPÁTICO (lo más frecuente)

Tratar igual que la urticariacon antiH1 más corticoides

-Mediado por histamina

-Mediado por bradiquininas .Hereditario .Adquirido

Angioedema aislado mediado por histamina

Angioedemamediado por bradiquininas

No reponden a antiH1 ni corticoides

Déficit de C1 – inhibidor (HEREDITARIO)

Crisis aguda:Plasma fresco o fracción C1 del complemento

Prevención de crisis:

--Antiándrógenos: danazol

--Ácido epsilonaminocaproico

--Ácido tranexámico

Pedir C1-inhibidor y fracciones C2 y C4

Fármacos (IECA) ADQUIRIDO

Suspender

No volver a pautar IECA

Observación: Rebrote tardío

Formas extrañas de urticaria

-Lesiones duran > 24-48 horas-Dejan una mancha residual.-Fiebre,MEG,artralgias,dolor abdominal---Biopsia---- VASCULITIS

Urticaria-vasculitis

Urticaria – Vasculitis

Urticaria pigmentosa

Picaduras

Toxicodermias

Fase urticarial del penfigoide ampolloso

Pápulas y placas urticariales pruriginosas del embarazo

Dermatitis de contacto

Síndrome de Sweet

Sd autoinflamatorios

Picaduras

Penfigoide ampolloso (fase urticarial)

Síndrome de Sweet

Líquen plano

Eritema agudo multiforme

Toxicodermia

Dermatitis de contacto aguda

Urticaria

Aguda<6 semanas

Crónica>6 semanas

Espontánea(UCE)

Urticaria física: •Dermografismo sintomático•Urticaria por frío•Urticaria por presión retardada•Urticaria solar•Urticaria por calor

•Urticaria por vibración

Urticaria colinérgica

Urticaria por contacto

Urticaria acuagénica

Inducible

0,1-3% de la población al menos un episodio20% población

al menos un episodio

Algoritmo de las Guía Europea para la Urticaria Crónica Espontánea

Se descubre la causa en un 25% de los casos

Hay que solicitar pruebas en consulta de AP y de Dermatología:

Hemograma

Bioquímica

VSG

Serologías : VIH,VHB,VHC,sífilis

Autoinmunidad: ANAs,Ac antitiroideos,C,Ig

Crioglobulinas (frío)

Pruebas de provocación en urticarias físicas(frío,calor,agua,radiación UV…)

TSH

Si sospecha: H.pilory, Parásitos en heces…

Tratamiento de la urticaria crónica (Guías europeas)

1ª línea: AntiH1 no sedantes (1-2 diarios)

2ª línea: Subir dosis -- Hasta 4 veces

3ª línea : Añadir- omalizumab,Ciclosporina A

Si persisten síntomas en 2 semanas

Si persisten síntomas en 1-4 semanas

En exacerbaciones: Ciclo corticoides orales(< 10 días)

Evitar desencadenantes

Suspender fármacos sospechosos

Evitar AINE,opiáceos,alcohol.

Tratar proceso asociado

En lo posible se deben evitar AntiH1 sedantes:

-Efectos secundarios: Sedación,efectos anticolinérgicos(duran 12 horas),alteración QT

-Efecto antihistamínico: Solo dura 4-6 horas.

Criterios de derivación a la consulta de Dermatología:

- Urticaria crónica (>6 semanas)

- Urticaria aguda grave o refractaria a tto de 1ª línea.

-Angioedema no filiado

-Sospecha urticaria vasculitis

-Duda diagnóstica