Quelle analgsie en urgence en 2013 ?

V Bounes, Ple de Mdecine dUrgences, CHU de Toulouse.D

Conflits dintrtAucun.

DfinitionsLanalgsie est dfinie par lensemble des techniques ou moyens mdicamenteux permettant de supprimer ou dattnuer la douleur. Il nexiste actuellement plus aucune contre-indication lanalgsieD

Analgsie : pourquoi ?

En toutes circonstances, le mdecin doit sefforcer de soulager les souffrances de son malade [et] lassister moralement. Hippocrate !

Dcret n 95-1000 du 6 septembre 1995 portant code de dontologie mdicale (JORF).

Dimension humaine et moraleD

Importance de lvaluation de la douleur ! D

Lchelle numrique (EN)

Lchelle visuelle analogique (EVA)

Et les autres ? Ricard-Hibon A. , Ducass JL. , Evaluation de la douleur aigu chez ladulte In Ducass JL, Dequad urgences, douleurs aigus en situation durgence: des techniques la dmarche qualit. Paris: Arnette, 2004 pp 10-15. Traiter la douleur, cest dabord lvaluerD

15% des patients chappent lvaluation de la douleur ! Echelle verbale simplifie ?

Echelles dhtrovaluation ? Doloplus 2 ? Algoplus ? Boureau ?Une autre chelle ? Berthier F, Potel G, Leconte P, Touze MD, Baron D. Comparative study of methods of measuring acute pain intensity in an ED. Am J Emerg Med 1998; 16: 132-6.D

chelle HECD : valuation fiable, simple et rapide de lintensit douloureuseNotamment chez le patient non communiquant. Bounes V, Brettin O, Rmy S, Charpentier S, Lauque D, Ducass JL. Douleur aigu : validation d'une chelle d'htro valuation coefficient douloureux (HECD) JEUR 2007 ; 20 : S67.B

*Validit de lchelle HECD tude multicentriqueComparaison EN-HECD larrive au SAU (n=191) Spearman trs significatif (p

Il faut rvaluer la douleur ! Un patient qui dort nest pas un patient calm ! Paqueron X, Lumbroso A, Mergoni P, Aubrun F, Langeron O, Coriat P, Riou B. Is morphine-induced sedation synonimous with analgesia during intravenous morphine titration. Br J Anaesth. 2002; 89: 697-701.B

Faut-il envoyer des SMUR pour une analgsie ? D

Rsultats: population tudie304 patients inclus (exhaustivit=19,2%).Age moyen = 52,1 ans ( 24,8). Rapport hommes/femmes = 1,8

Score de douleur moyen = 5,8 /10Score danxit moyen = 2,4 /5

D

ResultatsD

Rsultats: la douleurD

Quel traitement de la douleur aigue svre ? D

SFUM 1993D

SFAR 1999D

Quels morphiniques ? Quelles doses ? B

B

Aucune tude ne dtermine la meilleure stratgie de titration morphinique en urgenceProspective randomise, double insu, SAMUCritres dinclusion : DAS dfinie par une EN 60/100. Patients majeursCritres dexclusion : Dfaillance dorganeContre indication morphineFemme enceinteAntalgique dj administrB

Patients et mthodesGroupe ADose initiale 0,05 mg/kgRinjections 0,025 mg/kgtoutes les 5 minutesGroupe BDose initiale 0,1 mg/kgRinjections 0,05 mg/kgtoutes les 5 minutesCritre principal de jugementpourcentage patients analgsis (EN 30/100) T30 Analyses statistiques en intention de traitertest du chi-2 DRRC / Comit thique / consentementB

Rsultats : 106 patients inclus en 6 mois173 patients potentiels 67 exclusB

Patients analgsisSatisfaction patient : 85 % (A) vs 97 % (B), p < 0,05Effets indsirables modrs : 12% (A) vs 18% (B), NSB

Prise en charge de la douleur en pr hospitalier 2007:SFAR et SFMU:-EVA ou EN 6/10morphine 0,05 0,1mg/kg +Antalgique palier 1 + AINS + et/ou ALR-EVA ou EN > 3/10 titration morphinique 1 4mg / 5 minAu SAMU 31:Morphine 0,10 0,15mg/kgEVA ou EN >3/10Titration 2 3 mg-5min MorphineB

Mieux que la morphine ? B

Fentanyl

Pas de diffrence significative 30 min

MaisPertinence de lvaluation 30 min ?Puissance de ltude ?Galinski, et al. A randomized, double-blind study comparing morphine with fentanyl in prehospital analgesia. Am J Emerg Med 2005B

Galinski, et al. A randomized, double-blind study comparing morphine with fentanyl in prehospital analgesia. Am J Emerg Med 2005

Morphine 0,1 mg/kgvs Sufentanil 0,15 g/kg

Pas daveugle

Effet dose ou effet molcule ?

Chollet, et al. Comparaison de l'efficacit du sufentanil versus morphine dans l'analgsie des douleurs traumatiques en SMUR. Congrs national SFAR 2006B

Chollet, et al. Comparaison de l'efficacit du sufentanil versus morphine dans l'analgsie des douleurs traumatiques en SMUR. Congrs national SFAR 2006

Morphine versus Sufentanil en SMUR

Objectifs secondairesDlai danalgsieDure danalgsieEffets secondaires(jusqu H6)Objectif principal

Supriorit du sufentanilBolus 0,15 g/kg Rinjections 0,075 g/kg

Sur la morphineBolus 0,15 mg/kgRinjections 0,075 mg/kg

Pour lanalgsie 15 min en prhospitalier

Essai thrapeutique Monocentrique Randomis En double insuB

B

Table 1 : Baseline clinical and demographic characteristicsS groupM groupP(n = 54)(n = 54)Mean age [years (SD)]50 (22)47 (20)0.36Gender [males (%)]40 (74)32 (59)0.10Mean body mass index [kg/m2 (SD)]25 (4)25 (4)0.99Etiology of pain, n (%)0.40 Fracture, upper limb13 (24)8 (15) Dislocation, upper limb6 (11)7 (13) Soft tissue injury, upper limb03 (6) Fracture, lower limb15 (28)15 (28) Dislocation, lower limb6 (11)6 (11) Soft tissue injury, lower limb4 (7)6 (11) Back pain7 (13)3 (6) Other3 (6)6 (11)Mean NRS pain [baseline (SD)] at T08.2 (1.2)8.4 (1.4)0.43Physiology at T0 Mean heart rate [bpm (SD)]82(15)82(15)0.5 Mean respiratory rate [bpm (SD)]18(5)22(8)0.08 Mean systolic blood pressure [mm Hg (SD)]142(25)143(29)0.96 Mean diastolic blood pressure [mm Hg (SD)]83(15)84(19)0.85 Mean SpO2 [% (SD)]98(2)98(2)0.4

Pourcentage de patients analgsis (n=108)P = ns B

Evolution des EN (n=108)P

Dure danalgsie la morphine !

En rsum

La voie IV est La voie de lurgence ! Effet de 0,2 mg/kg de morphine inhale 28 patients pr et intrahospitaliers avec douleur initiale >6/10. Bounes V, Ducass JL, MomoBona A et al. Nebulized morphine for analgesia in an emergency setting. J opioid manag : In press

LA voie IV est la voie de lurgence ?

Et le reste !!! ParactamolAnxiolytiquesNeuroleptiques

AntidpresseursAntipileptiques

ClonidineMorphine

Anesthsiques locauxAINSChaud/froid/contentionMyorelaxants

Daprs R. Melzack, Pour la Science, 1990

Analgsie loco-rgionale B

Analgsie locorgionale En SMUR, essentiellement le bloc ilio-fascial

Simple

Efficace (94 % de succs si bien ralis)

Mais trs peu utilis (21,5% des patients)Observatoire Rgional des Urgences Midi-Pyrnes, Rapport annuel sur l'activit des services d'urgence 2004. http://www.orumip.fr B

Analgsie locorgionaleB

Analgsie locorgionaleB

Traiter uniquement la douleur ? B

EXPERIENCESUBJECTIVESENSATIONEMOTIONCOGNITIONFacteurs environnementaux passs prsentsFamiliaux - sociaux - culturelsCOMPORTEMENTSOBSERVABLESMOTEURSVERBAUXPSYCHOLO-GIQUESMECANISMES GENERATEURSExcs de stimulationsnociceptivesPsychognesNeuropathiquesLes composantes de la douleurB

Mdicaments : pas seulement ! Ecoute empathique

Rle important dans le soulagement

Et tout le reste ! French SC, Salama NP, Baqai S et al. Effects of an educational intervention on prehospital pain management. Prehosp Emerg Care. 2006; 10:71-6. Lang T, Hager H, Funovits V et al. Prehospital analgesia with acupressure at the Baihui and Hegu points in patients with radial fractures: a prospective, randomized, double-blind trial. Am J Emerg Med. 2007; 25 : 887-93. B

La ktamine la mode ?

B

La ktamine la mode ? Rle de la ktamine ?

Rle des anxiolytiques ? B

Attention la ktamine ! Majore le stress post traumatique !

Schnenberg M, Reichwald U, Domes G, Badke A, Hautzinger M. Effects of peritraumatic ketamine medication on early and sustained posttraumatic stress symptoms in moderately injured accident victims. Psychopharmacology (Berl). 2005; 182 : 420-5. Schnenberg M, Reichwald U, Domes G, Badke A, Hautzinger M. Ketamine aggravates symptoms of acute stress disorder in a naturalistic sample of accident victims. J Psychopharmacol. 2008; 22 : 493-7. B

Et les effets indsirables ?

Analgsie en pr-hospitalier : Situation frquente

Patient potentiellement instableEI morphiniques redouts :- Dpression respiratoire- Hypotension - Bradycardie- Confusion et somnolence - Nauses et vomissements- Prurit Incidence : 12% - 19% Bounes V. et al. Am J Emerg Med. 2008 11% Lvovschi V, et al. Am J Emerg Med. 2008 23% OConnor AB, et al. Acad Emerg Med. 2009

Caractres prdictifs??

Impact de la dose utilise?Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial of Two Intravenous Morphine Dosages in Emergency Department Patients With Moderate to Severe Acute PainBirnbaum et al. J.Ann. Emerg. Med. 2006

Is there an ideal morphine dose for prehospital treatment of severe acute pain?A randomized, double blind comparison of 2 dosesV.Bounes, et al. American Journal of Emergency Medecine 2007 Peu DEI, Pas de relation la dose?? Pas dEI svrePetit effectif, critre II

Graph1

476

4310

Colonne2

EI

Feuil1

Colonne1Colonne2EI

Groupe A 0,05 puis 0,025 mg/kg476

Groupe B 0,1 puis 0,05 mg/kg4310

Pour redimensionner la plage de donnes du graphique, faites glisser le coin infrieur droit de la plage.

Graph1

4

5

4

2

1

.

Feuil1

.

nauses 2/24

vomissement 1/45

somnolence 2/24

prurit 1/12

SpO2 < 95% 0/11

Pour redimensionner la plage de donnes du graphique, faites glisser le coin infrieur droit de la plage.

2- EI potentiellement svre??A. Ricard-hibon and al.Etude sur sdation et analgsiePeu de notion du seuil de lEI, des csqces

V. Lvovschi et al. Am J of Emerg Med 2008 + : cohorte 621 patients Pas en pr-hospitalier Utilisation dans le cadre dun protocole strict, et dans la vraie vie??

Et les effets indsirables dans la vraie vie ? Exemple du SAMU 31

n = 1010Occurrence of an ADR96 (9.5) Nausea/vomiting46 (4.5) Sedation30 (3) Confusion5 (0.5) SpO2< 95%4 (0.4) Heart rate < 50/min2 (0.2) Dizziness1 (0.1) Others8 (0.8)Consequence of the ADRsFor n=96 patients Interruption of opioid6 (6.3) Oxygene support6 (6.3) Naloxone administration1 (1.0) Atropine administration2 (2.1) Anti vomiting drug use5 (5.2) None consequence76 (79.2)

Results are expressed as ORs with 95% CIs. Goodness-of-fit ascertained with Hosmer-Lemeshow test (P = .55).

UnivariateMultivariateAge (y)1,00(0,99-1,01)1,01(0,99-1,02)Sex (male vs female)0,68(0,44-1,04)0,63(0,37-1,08)Etiology of pain(trauma vs non trauma)1,39(0,89-2,18) -Initial pain score (each unit/10)1,12(0,97-1,30) -Sufentanil use (vs Morphine)1,57(1,02-2,41)1,84(1,09-3,12)Initial dose (> 0,1 vs 0,1 mg/kg)1,48(0,96-2,29) - Final dose (> 0,15 vs 0,15 mg/kg)1,41(0,91-2,18) -

Diminuer les effets indsirables ?Injection lente > 1 minute

Surveillance clinique +++

Prvenir le patient

Et les prvenir ??? D

Etude prospective multicentrique internationale sur la pharmacovigilance de la titration morphinique dans les services daccueil des urgences: Description, imputabilit et critres prdictifs.EI MorphiniqueOBJECTIFS:Dterminer les facteurs prdictifs deffets indsirables lis la morphine lors de son utilisation en aigu dans les services des urgences.Secondaires: Frquence et gravit des EIFacteurs prdictifs de nauses et vomissementsImputabilit intrinsqueEtat des lieux de lutilisation de la morphine

Critres dinclusion Majeurs (ge 18 ans) pris en charge dans un des services daccueil des urgences participant.Conscients sans dtresse vitale linclusion.Ayant eu une administration de morphine quelle quen soit la cause.Critres de non inclusion Les sujets intubs pour lesquels une analgsie pr ou post-intubation sera initie.Le refus du patient de participer ltude.Projet financ par :

Table 3 : Adverse events in the 6 hours after opioid administration(n = 1128)Side effects [n (%)]292 (26) Nausea118 (40) Psychomotor excitation16 (0,05) Emesis42 (14) Drowsiness86 (29) Pruritus2 (0,01) SpO2 < 95%18 (0,06) SpO2 < 90%15 (0.05) Respiratory rates less than 10 per minute8 (0,03)Consequences [n (%)] Naloxone0 Hospitalisation 4 (0.3)

Table 2 : Factors associated with adverse events in different modelsUnivariateMultivariate

Age0.99 (0.98-1.00)1.0 (0.99-1.01)Gender0.96 (0.73-1.26)0.80 (0.55-1.15)Medical history of travel sickness1.97 (1.34-2.90)1.70 (1.01-2.86)Medical history of vomiting or nausea post-morphine4.06 (2.45-6.75)3.86 (2.29-6.51)Medical history of vomiting or nausea postoperative2.42 (1.56-3.74)-Initial pain scores (each unit/10)1.12 (1.03-1.23)-Mean SpO21.05 (0.99-1.12)-Morphine initial dose > 0.05 and 0.10 mg/kg 0.92 (0.75-1.14)-> 0.10 mg/kg0.85 (0.56-1.29)-Results are expressed as odds ratios with 95% confidence Intervals mg/kg for morphine, versus 0.05 mg/kg Goodness-of-fit ascertained with Hosmer-Lemeshow test (p = 0.75)

Relation anxit-douleur ? L'intensit de la douleur thoracique en SMUR : y a-t-il des facteurs prdictifs et une place pour lanxit?

J. Jardon, V. Bounes, I. Cailleux, V. Louani, S. Charpentier, J.-L. Ducass JEUR 2008. 20; S058 (rsum)D

Rsultats (76 patients avec douleur thoracique)Facteurs lis lEN initiale : Sexe fminin (p

Rle de lanxit dans les douleurs traumatologiquesD

Analyse uni varieanalyse multi varieRapport de ctes (intervalle de confiance 95%)Rapport de ctes (intervalle de confiance 95%)Age1,01 (1-1,03)_Sexe0,85 (0,47-1,56)_Sapeurs pompiers *0,75 (0,29-1,94)0,48 (0,16-1,44)Ambulances prives *1,55 (0,57- 4,2)0,89 (0,26-3,04)SMUR *6,28 (1,79-22,12) 5,81 (1,4-24,16)Anxit0,61 (0,46-0,81)0,53 (0,38-0,75)Traumatisme de la face2,22 (0,95-5,20)4,66 (1,72-12,66)

Conclusion Importance de lvaluation et de la rvaluation douloureuseRle +++ de la morphine : 0,10 0,15 mg/kg (lentement)Co-analgsie Prise en charge de lanxit Ecoute empathiqueDemander si mal des transports. Inscription dans une dmarche-qualit ! D

******Lorsquon se fait mal (quon se donne un coup par exemple), il y a stimulation des nocicepteurs (ce sont des terminaisons libres nerveuses) qui font un premier relais au niveau de la corne postrieure de la moelle pinire. De l part le faisceau spino-thalamique qui fait un relais au niveau du thalamus. Puis du thalamus partent des fibres vers 3 zones du cerveau: le lobe frontal o la douleur est identifie comme douleur, la zone paritale o elle est localise et le systme mso-limbique o elle prend sa dimension de souffrance avec son ct motionnel.*Cette diapositive rsume les diffrentes composantes de la douleur. On retrouve les 3 mcanismes de gnse de la douleur qui sont les douleurs par excs de stimulations nociceptives, les douleurs neuropathiques et les douleurs psychognes. La perception de la douleur va tre diffrente selon les individus en tenant compte de leur exprience subjectice (sensation, cognition, motion). On observera galement pour chaque individu un comportement diffrent pour ce qui est des ractions motrices, verbales et psychologiques. Tout a est influenc par des facteurs environnementaux passs et prsents (familiaux, sociaux et culturels). ******