quels choix techniques pour quels objectifs...
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IRM du Cancer du Rectum
quels CHOIX TECHNIQUES pour
quels OBJECTIFS THERAPEUTIQUES ?
Frank Boudghène, T. Andre, A. Stivalet, I. Frey,
L. Paslaru, V. Ganthier, M. Tassart
Hopital Tenon - Université Paris 6
Le Cancer du Rectum
Ce cancer atteint presque 10.000 Nouveaux CAS
chaque année en France.
Il existe un risque non négligeable de RECIDIVE en cas de résection tumorale incomplète.
Le succès de la RESECTION Tumorale dépend d’un
STAGING correct.
Le Cancer du Rectum
La prise en charge THERAPEUTIQUE dépend du stade
de la maladie et associe chirurgie et radio-chimiotherapie
Le STAGING initial est essentiel car il conditionne
• le choix de la technique chirurgicale appropriée (mesorectum, sphincter)
• la radio +/- chimiothérapie pré-opératoire éventuellement associées (pour réduire ce risque de récidives)
Le Cancer du Rectum
L’imagerie a comme OBJECTIF principal d’orienter la prise en charge thérapeutique en identifiant parmi les patients en identifiant parmi les patients
• ceux qui ont une extension extra rectale : car ils auront une radiothérapie pré-opératoire (+/- chimio)
• ceux qui n’ont pas d’extension sphinctérienne : car ils auront une chirurgie de conservation sphinctérienne
La Place de l’IMAGERIE
Le PLAN thérapeutique dépend donc
de la CARTOGRAPHIE des lésions
qui est fournie par l’IRM initiale
C’est elle qui détermine
>>>> si une radio (chimio) thérapiecomplémentaire est nécessaire ?
>>>> si une conservation sphinctériennepeut être envisagée (type) ?
La Place de l’IMAGERIE
L’EXTENSION des lésions est au mieux appréciée
par une IRM haute résolution répondant à un
certain nombre de conditions techniquescertain nombre de conditions techniques
Type d’antenne
Préparation des patients
Positionnement des coupes
Type de séquences……
Quel Protocole IRM ?
Type d’antenne externe endorectale
signal/bruit et résolution spatiale ++ +++signal/bruit et résolution spatiale ++ +++
extension pariétale (T1-T2) ++ +++
appareil sphinctérien ++ +++
analyse mésorectum (CRM) ++ +
étude pelvis (ganglions) ++ -
séquence dynamique ++ +/-
confort du patient (cout) +++ -
Le PROTOCOLE IRM
L’antenne EXTERNE
bien qu’elle fournisse moins de détails morphologiques
est globalement PLUS EFFICACE, moins pénible et moins couteuse
que l’antenne ENDORECTALE et doit donc lui être préférée
Une amélioration de la résolution des images peut être apportée :
- en utilisant une IRM à haut champ (3 Tesla)
- en utilisant des séquences T2 longues
Le meilleur rapport signal/bruit permet en effet de réaliser des
coupes plus fines et par là d’augmenter la résolution spatiale
Pour la préparation des patients nous ne faisons
PAS de REMPLISSAGE Rectal• les patients sont installés ampoule rectale vide
(Dulcolax® 2h avant)
• et le tube digestif est mis au repos
(Spasfon lyoc® 10 min avant)(Spasfon lyoc® 10 min avant)
Le but du non remplissage est double :
- d’une part éviter des manœuvres douloureuses par
insertion d’une canule rectale dans un rectum tumoral
- et d’autre part éviter toute déformation pouvant modifier les
rapports des tissus par distension de l’ampoule rectale
L’Etude MORPHOLOGIQUE
Après une séquence de repérage dans les 3 plans pourpositionner les coupes on réalise des séquences :
T2 FSE haute résolution (4 mm; 8 Ex; Fov 24; 512²)T2 FSE haute résolution (4 mm; 8 Ex; Fov 24; 512²)
• sagittale, axiale et coronale +/- obliques
T1 axiales• SE « tumorale » : avec des coupes fines (4 mm) sagittale, axiale
et coronale +/- obliques après injection Gado• FSE « ganglions » : avec des coupes épaisses (8 mm) jusqu'aux
reins
Releveurs
Les repères anatomiques du Rectum sont • l’appareil sphinctérien• le muscle pubo-rectal • les muscles releveurs de l’anus
Appareil Sphinctérien
L’aspect du Rectum en T2 permet d’identifier plusieurs éléments anatomiques
(1) couche interne hyper intense (sous-muqueuse)(2) couche externe hypo intense (musculaire)(3) mésorectum hyper intense (graisse + vaisseaux + ganglions)(4) fascia recti (hypo intense) postéro-latéral bien visible (5) Denonvilliers (chez l’homme) antérieur et moins net(5) Denonvilliers (chez l’homme) antérieur et moins net
Iafrate F, Radiographics 2006;26:701-714
(1)
(5) (5)
(4)(4)
(3) (3)
(2)
La CARTOGRAPHIE tumorale permet de délimiter la tumeur rectale
Il s’agit d’un adénocarcinome dans 98% cas
• cette tumeur est une formation tissulaire de signal intermédiaire (entre l’hyposignal de la paroi et l’hypersignal de la graisse)
• il n’est pas possible de distinguer lesstades T1 des stades T2
• on peut en revanche distinguer les stades T2 des stades T3 devant unerupture de la musculeuse (margesrompues dans la graisse périrectale)
Iafrate F, Radiographics 2006;26:701-714
Extension de la tumeur dans le mesorectum
La séquence TSE T2 Axialpermet de préciser l’extension latérale dans le mesorectum
Mesorectum
Muscle releveur et fascia recti
à 3 TeslaCliché en courtoisie du Pr B Kastler
Les CRITERES diagnostiques à retenir sont
La DISTANCE entre le pole inférieur de la tumeur et • le sphincter interne (coupes coronales T2 + T1 gado) • la marge anale (avec angulations)
L’EXTENSION de la tumeur, en mesurant (mm) L’EXTENSION de la tumeur, en mesurant (mm) • la plus grande épaisseur / la plus grande longueur• l’extension de la musculeuse vers le mésorectum (T3)
Ces 2 mesures déterminent les marges de sécurité• sur les cotés (circonférentielle) = 5 mm• vers le bas (inférieure) = 20 mm
Tumeur à 8 cm de la marge anale
La DISTANCE de la tumeur, doit être précisée par rapport à la marge anale et à l’appareil sphinctérien : le plan SAGITTALest le plus approprié
DSS
CA
Pole inférieur de la tumeur
DSS
Le siège de la tumeur, doit être précisé sur le staging INITIALcar il devient impossible de le définir après radio chimiothérapie
PRE POSTPubo rectal
Marge anale
Canal Anal
DSS PRE POST
La CHIRURGIE du Cancer du Rectumest planifiée en fonction du compartiment atteint
Haut rectum = 11 cm du sphincter anal (péritonéal)résection antérieure
Moyen rectum = 2 – 7 cm du sphincter analexérèse totale du mésorectum
Bas rectum = 0 – 2 cm du sphincter anal+/- amputation abdomino-périnéale (si sphincter atteint)+/- colo-anale ou résection inter-sphinctérienne (sinon)
La Résection inter sphinctérienne permet de conserver la continuité et donc assure un meilleur confort de vie mais expose à plus de risques de récidive
Tumeur bas située avec infiltration inféro latérale de l’appareil sphinctérien non accessible à une RIS
La Marge circonférentielle (CRM) est la distance
L’EXTENSION de la tumeur, dans le méso rectum doit être précisée par rapport au Fascia Recti :
le plan TRANSVERSAL est le plus approprié
La Marge circonférentielle (CRM) est la distanceséparant la limite externe de l’extension tumorale radiairedu Fascia Recti (qu’il s’agisse de la tumeur ou d’un nodule tumoral)
il y a invasion si cette marge est inférieure à 5 mm (ce qui correspond histologiquement à moins d’un mm)
CRM
Tumeur Stade 3B (> 5mm)
Tumeur antéro latérale droite avec infiltration de la graisse du mésorectum mais dont la limite externe reste à distance du Fascia Recti
Il s’agit de rechercherdes nodules tumoraux
L’EXTENSION de la tumeur, dans le meso rectum précise également la présence d’autres éléments :
le plan TRANSVERSAL est le plus approprié
des fuseaux le long des veines péri-rectalesdes ganglions qui peuvent être- N- (homogènes, bien limités, < 4 mm)- N+ (hétérogènes, contours flous, > 8 mm)en sachant que des gros ganglions peuvent être inflammatoires et qu’il existe des micrométastases dans des petits ganglions….
Nodule tumoral
Mésorectum
La séquence TSE T2 Axialpermet de préciser l’extension latérale dans le mesorectum
Muscle releveur et fascia recti
à 3 TeslaCliché en courtoisie du Pr B Kastler
Mésorectum
La séquence TSE T2 Axialpermet de préciser l’extension latérale dans le mesorectum
Métastase ganglionnaire
à 3 TeslaCliché en courtoisie du Pr B Kastler
Une radiothérapie pré-opératoire est indiquée afin de limiter les récidives post-opératoires pour lescancers du moyen et bas rectum T3 T4 et/ou N+
La prise en charge thérapeutique dépend du staging IRM initial
cancers du moyen et bas rectum T3 T4 et/ou N+
un traitement néoadjuvant par chimiothérapie préopératoire est nécessaire si CRM < 5 mm
les patients ont une exérèse en bloc d’embléesi CRM > 5 mm
L’évaluation de l’EXTENSION lors du stagingIRM du cancer du Rectum peut être difficile
Pour préciser l’atteinte des ZONES CHARNIERES• vers le bas au niveau de l’extension sphinctérienne • vers le bas au niveau de l’extension sphinctérienne • vers l’avant pour l’extension antérieure
et c’est problématique car il peut y avoirune incidence thérapeutique
L’évaluation du STADE tumoral lors du stagingIRM du cancer du Rectum peut être difficile
Pour définir le stade tumoral précis• T1 ou T2 ? : on sait que l’IRM est moins performante
que l’échographie endorectaleque l’échographie endorectale• T2 ou T3 ? : c’est moins problématique que l’atteinte
du fascia recti
car il n’y a pas d’incidence thérapeutique( « l’IRM évalue plutôt la CRM que le stade tumoral »)
La présence d’une réaction DESMOPLASTIQUElors du staging IRM du cancer du Rectum peutentrainer un OVERSTAGING tumoral
Iafrate F. Radiographics 2006;26:701-714
Il s’agit en règle de SPICULES présentes dans la graisse périrectalequi peuvent être dues à des cellules malignes, des emboles vasculaires ou de la fibrose non tumorale…..
Cellules malignes ?
Les limites du STAGING
Il est difficile devant des spicules de préciser leur nature exacte …..
Emboles vasculaires ?
Fibrose non tumorale ?
TSE T2 Axial1,5 Tesla
L’atteinte ganglionnaire est plus souvent suspectée qu’affirmée ou infirmée
Des ganglions peuvent être envahis si– leur petit axe dépasse 8 mm (25%+ si > 5mm) …..
L’évaluation du status GANGLIONNAIRE lors dustaging IRM du cancer du Rectum est très difficile
– leur petit axe dépasse 8 mm (25%+ si > 5mm) …..– le rapport petit axe / grand axe est supérieur à 1,5– leurs bords sont irréguliers ou flous– leur contenu est hétérogène ou hyperT2
Des Micrométastases sont possibles dans des petits ganglions et exposent au risque de récidive
Axial TSE T2 Gadolinium
La séquence post injectionconfirme l’extension latérale dans le mesorectum
CRM = 0 mm
TSE T2 Gadolinium
La séquence post injectionconfirme l’atteinte ganglionnaire sans la caractériser
L’injection de Gadolinium semble surtout utile pour le suivi sous traitement
Pre
GG
Post
L’utilisation de la Haute Résolution semble fournir une meilleure résolution spatiale
Haute Résolution Basse Résolution
2D
L’utilisation de séquences 3D post injection semble fournir une meilleure résolution spatiale
3D
Pre
Les séquences T2 aident à l’évaluation de la réponse thérapeutique
Post
Réduction de la masse tumorale après traitement
Pre
b500 b1000
L’imagerie de DIFFUSION peut être utile à l’évaluation de la réponse thérapeutique
Post
Réduction de l’intensité du signal après traitement
Pre
b600Gado
L’association de l’imagerie T2 et de l’imagerie de DIFFUSION peut être utile à l’évaluation de la réponse thérapeutique
Post
Réduction de la tumeur et de l’intensité du signal
L’imagerie de PERFUSION pourrait-elle être utile à l’évaluation de la réponse thérapeutique ?
Les Questions en suspens….
L’imagerie de PERFUSION pourrait-elle être utile à l’évaluation de l’agressivité tumorale ?
Les Questions en suspens….
L’IRM haute résolution est indispensabe au
bilan pré-thérapeutique pour préciserla cartographie des lésions
l’extension péri et extra rectale (CRM, TNM)
En Résumé
Le staging par IRM haute résolution a pour but
d’orienter la prise en charge thérapeutique>>>> vers une radio (chimio) thérapie complémentaire ?
>>>> vers une conservation sphinctérienne (type) ?
L’IRM en haute résolution (3 plans/3T) a un fort impact clinique en aidant à optimiser le traitement
car elle identifie l’extension au fascia recti transformant les T3 en T4 ce qui impose de compléter la radiothérapie pré-opératoire par une chimiothérapie complémentaire
et elle identifie l’absence d’extension sphinctérienne des tumeurs du bas rectum ce qui permet d’envisager une conservation sphinctérienne
Les LIMITES de l’IRM sont actuellement surtoutl’atteinte ganglionnaire et la réaction desmoplastique
La fiabilité de l’IRM dans le staging initial et le
suivi des patients atteints de cancer du Rectum
repose sur des critères précis qui dépendent
• de l’antenne de surface sans remplissage rectal• de l’antenne de surface sans remplissage rectal
• de séquences optimisées (haut champ)
- en haute résolution
- avec injection de Gadolinium
- avec imagerie de Diffusion et en 3D
CONCLUSION
L’IRM a désormais un rôle essentiel dans l’imagerie
des CANCERS du Rectum où elle précise
l’extension pariétale : 86%………PROFONDEUR
l’extension sphinctérienne : 76%......... HAUTEUR
qui permettent de définir la meilleure STRATEGIE
Thérapeutique
Il est possible qu’elle devienne aussi à terme utile à
l’évaluation des traitements adjuvants
Echo endoscopie
T1-T2 N0 T3-T4 et/ou N+
CRM > 5 mm
RadiothérapieRadiothérapiepre-opératoire
CRM < 5 mm
Radio chimiothérapiepre-opératoire
Chirurgie IRM => CRM