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25 de Outubro – 6ª feira
Quem são os doentes em Fibrilhação
Auricular com indicação para
anticoagulação oral
António Pedro Machado
Carlos Rabaçal
2013 Norte
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CHA2DS
2 - VASc
Diabetes
Idade ≥ 75 anos
Hipertensão
Insuf. Cardíaca
AVC/AIT/Tromboembolismo
Idade 65-74 anos
Sexo Fem.
Doença Vascular
Score máximo=9
Score = 1 → Considerar anticoagulação Score ≥ 2 → Recomendada anticoagulação
Score de risco isquémico
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Fibrilhação Auricular
FA valvular
<65 anos, isolada
Calcular o risco de AVCCHA2DS2-VASc
0
Sem terapêutica antitrombótica
Não
Sim
European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747
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Fibrilhação Auricular
FA valvular
Calcular o risco de AVCCHA2DS2-VASc
0 1 ≥2
Anticoagulação oral
Calcular risco hemorrágicoHAS-BLED
Ter em conta os valores e as preferências do doente
Não
European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747
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BMJ 1998;317:703-13
Avaliar o risco hemorrágico nos doentes com indicação
para anticoagulação
Risco isquémico Risco hemorrágico
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Avaliação do risco hemorrágico
Score HAS-BLED
HAS-BLED Característica clínica Pontuação
H Hipertensão 1
A Função renal e hepática anormal (1 ponto cada)
1 ou 2
S AVC 1
B Hemorragia 1
L INR lábil 1
E Idoso (idade > 65 anos) 1
D Fármacos ou álcool (1 ponto cada) 1 ou 2
Analysis
Stroke
Bleeding
Labil INR
Elderly
Drugs
Hypertension
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Característica clínica
Definição
Hipertensão PAS > 160 mmHg
Função renal anormal Diálise crónica, transplante renal ou creatinina sérica ≥ 2.25 mg/dl
Função hepática anormal
Doença hepática crónica (ex: cirrose) ou alterações bioquímicas: • Bilirrubina> 2x limite superior normal associada • AST/ALT/Fosfatase alcalina > 3x limite superior do normal
Hemorragia Antecedentes hemorrágicos e/ou predisposição para hemorragia (ex: diátese hemorrágica, anemia, etc.)
INR lábil Dificuldade em manter o INR dentro do intervalo terapêutico
Fármacos ou álcool Consumo de anti-agregantes plaquetários, AINE ou abuso de bebidas alcoólicas
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Característica clínica
Definição
Hipertensão PAS > 160 mmHg
Função renal anormal Diálise crónica, transplante renal ou creatinina sérica ≥ 2.25 mg/dl
Função hepática anormal
Doença hepática crónica (ex: cirrose) ou alterações bioquímicas: • Bilirrubina> 2x limite superior normal associada • AST/ALT/Fosfatase alcalina > 3x limite superior do normal
Hemorragia Antecedentes hemorrágicos e/ou predisposição para hemorragia (ex: diátese hemorrágica, anemia, etc.)
INR lábil Dificuldade em manter o INR dentro do intervalo terapêutico
Fármacos ou álcool Consumo de anti-agregantes plaquetários, AINE ou abuso de bebidas alcoólicas
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Fibrilhação Auricular
FA valvular
<65 anos, isolada
Calcular o risco de AVC CHA2DS2-VASc
0 1 ≥2
Anticoagulação oral
Calcular risco hemorrágico HAS-BLED
Ter em conta os valores e as preferências do doente
Novos ACO Antag. Vit K Sem terapêutica antitrombótica
Sim
Não
Sim
Não
European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747
Score = 2
Score = 2/1
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Averroes – Apixaban versus AAS
N Engl J Med 2011;364:806-817
AVC e Embolismo Sistémico Hemorragias Major
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Thromb Res 2006;117:493–9.452
INR
AVC isquémico
Hemorragia intracraniana
Varfarina - Intervalo terapêutico estreito
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Influência da idade no aumento do risco de hemorragia
intracraniana com a Varfarina
J Am Geriatr Soc 2006 Aug;54(8):1231-6.
Com Varfarina
Sem varfarina
Varfarina
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European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs267 August 2013
Local de acção dos novos anticoagulantes orais
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A diminuição da taxa de filtração glomerular está associada ao
aumento do risco de tromboembolismo na FA
Circulation 2009;119:1363-1369
1.63
2.76
4.22
Taxa d
e t
rom
bo
em
bo
lism
o
(po
r 100 i
nd
ivíd
uo
s/a
no
)
Taxa de filtração glomerular calculada (mL/min/1.73 m2)
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Hemorrragias major com varfarina ou apixaban
em função da Taxa de Filtração Glomerular
30 60 90 120
0.00
0.04
0.08
0.12T
axa a
nu
al d
e e
ven
tos
p=0.005
Taxa de Filtração Glomerulor (mL/min) – Cockroft-Gault
Hemorrragias major com varfarina ou apixaban
em relação com a TFG
Varfarina
Apixaban
European Heart Journal (2012) 33, 2821–2830
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N Engl J Med 2009;361:1139-1151
RE-LY - Dabigatran
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N Engl J Med 2011;365:883-91.
ROCKET - Ribaroxaban
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ARISTOTLE - Apixaban
N Engl J Med 2011;365:981-92.
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Novos anticoagulantes orais
AVC isquémico AVC hemorrágico
=↓ ↓↓ D150
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Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
150 mg x 2
Os Novos Anticoagulantes Orais na disfunção renal
Dosagens aprovadas pela EMA na doença renal crónica
15
30
50
20 mg x 1
5 mg x 2
15 mg x 1
110 mg x 2
2.5 mg x 2
Cl. Creat.
mL/min.
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht134. April 2013
Eliminação renal 80% 35% 27%
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Os Novos Anticoagulantes Orais na disfunção renal
Dosagens aprovadas pela EMA na doença renal crónica
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht134. April 2013
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
150 mg x 2
15
30
50
20 mg x 1 5 mg x 2
15 mg x 1110 mg x 2
2.5 mg x 2
Cl. Creat.
mL/min.
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht134. April 2013
Eliminação renal 80% 35% 27%
• 2.5 mg se Cr ≥ 1.5 e Idade ≥ 80
anos ou peso ≤ 65 kg
• ↓ Hemorrragias major
• ↓ Mortalidade global
• Interacção com a idade
•D110↓- Hemor. major
•D150 - ↓AVC isquémico
↑ Hem GI
•Dispepsia
• ↑ Hemorragias GI
• ↑ Necesidade transfusões
• ↓ Hemorragias fatais
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Novos anticoagulantes orais
AVC isquémico AVC hemorrágico
=↓ ↓↓ D150
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Europace (2013) 15, 625–651 doi:10.1093/europace/eut083
Contraindicado
Reduzir dose
Reduzir dose se outro amarelo associado
Sem dados Recomendações baseadas em considerações farmacocinéticas