quimioterapéuticos antimicrobianos -...
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Importante revolución teoría de la enfermedad basada en gérmenes MѲ específicos causales de enfermedades específicas (Koch, 1876; Pasteur, 1861)
Antimicrobianos heterogéneos se puede generalizar aspectos importantes
Bases científicas
Antibiótico antibacteriano
Los más utilizados y mal utilizados
Patógenos emergentes
Desarrollo de nuevos antibacterianos “lento”
Principios generales
Actividad antibacteriana
Bactericidas
Aminoglicósidos
Bacitracina
Betalactámicos
Metronidazol
Polimixinas
Quinolonas
Vancomicina
Bacteriostáticos
Cloranfenicol
Clindamicina
Macrólidos
Oxazolidinonas
Sulfonamidas
Tetraciclinas
Trimetoprima
Interpretación
[ ]= 8 ~ 64 mcg/mL
Ø= 16 ~ 23 mm
http://www.uphs.upenn.edu/bugdrug/antibiotic_manual/amt.html
Identificación etiológica
Sitios de infección
Características individuales
Embarazo y lactancia
Idiosincrasia
Características del antibacteriano
Monitorización
Asociaciones & interacciones
Criterios de selección
Antibiotic Major Route of Excr Dosage Adjustment with Renal Imp. Aminoglycosides Renal Yes Azithromycin Biliary No Cefazolin Renal Yes Cefepime Renal Yes Ceftazidime Renal Yes Ceftriaxone Renal/biliary Modest reduction in severe renal impairment Ciprofloxacin Renal/biliary Only in severe renal insufficiency Clarithromycin Renal/biliary Only in severe renal insufficiency Erythromycin Biliary Only when given in high IV doses Levofloxacin Renal Yes Linezolid Metabolism No Metronidazole Biliary No Nafcillin Biliary No Penicillin G Renal Yes (when given in high IV doses) Piperacillin Renal Only with Clcr of <40 mL/min Quinup/dalfopristin Metabolism No Ticarcillin Renal Yes TMP-SMX Renal/biliary Only in severe renal insufficiency Vancomycin Renal Yes Abbreviations: Clcr, creatinine clearance rate; TMP-SMX, trimethoprim-sulfamethoxazole.
Copyright ©2007 The McGraw-Hill Companies. All rights reserved.
A Pueden ser prescritos durante el embarazo
B El uso se acepta, generalmente, durante el embarazo
C Pueden ser administrados solamente si el posible beneficio deseado justifica el riesgo potencial
D El beneficio de su uso se puede aceptar a pesar del riesgo
X Su utilización sobrepasa cualquier posible beneficio
Categoría Riesgo Embarazo
(Abad Gimeno, et al..(2005). Farmacia de Atención Primaria. 3:49-61)
Parámetros FC-FD
(Frimodt-Møller, N. (2002). International Journal of Antimicrobial Agents. 19:333-339)
Parámetero predictor de respuesta Clase/Fármaco
T > MIC penicilinas cefalosporinas carbapenemas aztreonam
AUC/MIC aminoglicósidos fluoroquinolonas tetraciclinas vancomicina macrólidos clindamicina quinup./dalfopristina
Cmax/MIC aminoglicósidos fluoroquinolonas
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clase de medicamento
año de aprobación
clase de medicamento
año de aprobación
Sulfonamidas 1935 Glicopéptidos 1956
Penicilinas 1941 Rifamicinas 1957
Aminoglicósidos 1944 Nitroimidazoles 1959
Cefalosporinas 1945 Quinolonas 1962
Cloranfenicol 1949 Trimetoprima 1968
Tetraciclinas 1950 Oxazolidinonas 2000
Macrólidos 1952
Lincosamidas 1952
Estreptograminas 1952
Medicamentos aprobados*
* FDA
Medicamento Año de aprobación Mec. novedoso
Quinup-Dalfopristín 1998 no
Moxifloxacina 1999 no
Gatifloxacina 1999 no
Linezolid 2000 sí
Cefditoren pivoxil 2001 no
Ertapenem 2001 no
Gemifloxacina 2003 no
Daptomicina 2003 sí
Telitromicina 2004 no
Tigeciclina 2005 no
Medicamentos aprobados*
* FDA, de 1998 a junio 2005
Toxicidad selectiva contra agente microbiano
Toxicidad mínima hacia el hospedero
Actividad “-cida” (que elimine)
Vida media plasmática prolongada
Adecuada distribución hacia tejidos
Baja unión a proteínas plasmáticas
Preparaciones orales y parenterales
No interacciones adversas con otras drogas
Antimicrobiano ideal
Chapter 52. Sulfonamides, Trimethoprim-Sulfamethoxazole, Quinolones, and Agents for UrinaryTract Infections
William A. Petri, Jr.
primeros agentes quimioterapéuticos empleados sistémicamente
uso generalizado reflejó brusco descenso de la morbi-mortalidad por enfermedades infecciosas curables
descubrimiento de la penicilina y posteriormente de otros antibióticos han disminuido su uso
mediados de 70s trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ) para profilaxis y tratamiento
Sulfonamidas
bacteriostáticos, G(+) y G(-)
In vitro: S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae, H. ducreyi, Nocardia, Actinomyces, Calymmato-bacterium granulomatis, Ch. trachomatis.
In vivo: Cmax ~100-200 ug/mL
N. meningitidis B/C y A resistentes (≈ Shigella)
E. coli (ITU comunidad) usualmente resistentes
Efecto y espectro
PO: 70-100%, en orina +30 min, Cmax en 2-6 hrs
unión variable a albúmina, a pH fisiológico (si alto pKa baja unión y viceversa)
altamente distribuidos... fluidos pleural, peritoneal, sinovial, ocular 50-80% de Cp
IV: sulfadiazina y sulfisoxazol en fluido cerebroespinal 10-80% Cp
Cinética
atraviesa placenta efectos antibacterianos y tóxicos
metabolismo hepático principal metabolito sulfonamida N4-acetilado (inactivo pero tóxico)
excreción urinaria (t1/2 depende de función renal); en orina ácida insolubles cristaluria
Tabla 52-1 Clases de sulfonamidas
CLASE FÁRMACOS t1/2 (hrs)
rápida A/E Sulfisoxazol Sulfametoxazol Sulfadiazina
5-6 11 10
pobre A/luminal Sulfasalazina -
tópico Sulfacetamida Sulfadiazina de plata
- -
acción prolongada sulfadoxina 100-230
Pariente cercano de sulfisoxazol, pero absorción y excreción urinaria menor
PO: infecciones sistémicas y TU
Alto porcentaje N4-acetilado cristaluria
Usos clínicos ≈ sulfisoxazol. USA (+TMP)
Sulfametoxazol
PO (3g): Cmax= 50 ug/mL, Tmax= 3-6 hrs, concentración terapéutica en fluido cerebroespinal en 4 hours (D=60 mg/kg)
15-40% excretado N4-acetilado
en adultos y niños ingesta líquidos para garantizar volumen urinario alto; caso contrario administración de bicarbonato de sodio para reducir riesgo
Sulfadiazina
reduce colonización microbiana e incidencia de infecciones en quemaduras
NO debe ser utilizado en infecciones profundas
infrecuente: ardor, exantema y prurito
Sulfadiazina de plata
ITU: PO 2-4 g + 1-2 g QID x 5-10 días
nocardiosis: PO 6-8 g/d x varios meses
toxoplasmosis: PO SDZ 1g QID + pirimetamina 75mg/25mg/d + ácido folínico 10mg/d x 3-6 sem
proflaxis infecciones estafilocócicas (fiebre reumática) en sujetos alérgicos a la penicilina
Usos terapéuticos
incidencia ~5%
cristaluria; hemólisis, agranulocitosis, aplasia
Rxs HPS
necrosis hepática focal o difusa (< 0.1%)
anorexia, náusea, vómitos(1-2%)
Kernicterus
interacciones medicamentosas
Efectos adversos
cotrimoxazol sinergismo
espectro similar pero 20-100x > potencia
[ ] más eficaz 20:1 dosificación 5:1
indicaciones: ITU, IVRS, IGI,P. jiroveci, neutropénicos, nocardiosis, brucelosis
Def. folatos megaloblastosis, leucopenia, trobocitopenia; 75% EA en piel 3x > sulfas
TMP-SMZ
ácido nalidíxico
fluoradas (ciprofloxacina, moxifloxacina) mejor espectro; aunque algunos han sido retirados por EA raros y potencialmente fatales
fototoxicidad, prolongación de QTc –lome/sparfloxacina; hipoglicemia –gatifloxacina; anemia hemolítica inmune –temafloxacina; hepatotoxicidad –trovafloxacina; cardiotoxicidad –grepafloxacina
Quinolonas
bactericidas, G(+) y G(-)
ciprofloxacina > norfloxacina contra P. aeruginosa
buena actividad contra estafilococos (levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina) pero no MRSA
Chlamydia, Mycoplasma, Legionella, Brucella, Mycobacterium (inclusive M. tuberculosis)
garenoxacina (no U.S.A.) y gemifloxacina, contra anerobios
Efecto y espectro
PO: buena absorción (BD= >50% ~ 95%)
amplia distribución a tejidos corporales
Tmax= 1-3 hrs Cmax = 1.1 ~ 6.4 g/mL
alimentos retrasan Tmax
mayoría excretados en orina (excepto pefloxacina y moxifloxacina); no dializables
Cinética
FQ > ácido nalidíxico (potentes, espectro)
ITU: ácido nalidíxico, norfloxacina; PO 2-4 g + 1-2 g QID x 5-10 días
prostatitis: norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina (4-6 sem)
ETS: urethritis/cervicitis x clamidias (ofloxacina x7d); N. gonorrhoeae (ofloxacina, ciprofloxaicina #1); chancroide (ciprofloxacina x3d)
Usos terapéuticos
IGI: diarrea viajero FQ x1-3d (≈ TMP-SMZ); shigelosis (norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina x5d); S. typhi o bacteremias “no tifoideas” en SIDA (ciprofloxacina, ofloxacina)
ABD: peritonitis < eficacia (ciprofloxacin, ofloxacina)
ITR: baja actividad in vitro contra S. pneumoniae y anaerobios (excepto gatifloxacina, moxifloxacina)
OA-TB: osteomielitis crónica (semmeses); infecciones OA (+ 4-6 sem); pie diabético (FQ + antianaerobios)
profilaxis antrax, neutropenia y tx en tularemia
régimen múltiple contra micobacterias (típicas y atípicas)
GI: 3-17% náusea, vómito, discomfort abdominal; colitis
hipo/hiperglicemia en adultos mayores (gati-)
CNS (0.9-11%): cefalea, somnolencia; convulsiones (+ teofilina/AINES)
fotosensibilidad, tendinitis (ruptura), artropatía rev.
leucopenia, eosinofilia, transaminasas, QTc (spar- > g/m)
Efectos adversos
Nitrofurantoína (antiséptico)
reducción intermediarios reactivos daño DNA
E. coli, enterococos (más activo en orina ácida)
color de orina café/marrón
Fenazopiridina (analgésico)
200 mg TID color anaranjado/rojizo en orina
Otros (ITUS)
comparten estructura y mecanismo de acción
5 grupos: penicilinas, cefalosporinas, carbapenemas, monobactamas, inhibidores de betalactamasas
resistencia por 1) producción de betalactamasas, 2) alteraciones en PBPs, 3) disminución en entrada, 4) bombas de eflujo era pre-antibiotica
Β-lactámicos
A pesar de resistencia, uno de los principales grupos utilizados
Fleming (1928) Penicillium sp. penicilina Florey, Chain, Abraham (Mayo 1940) preparado crudo – efectos terapéuticos en ratones con infección estreptocóccica
50´s producción masiva por fermentación
Penicilinas
aMany strains are resistant due to altered penicillin-binding proteins. bMany strains are resistant due to production of β-lactamases. cThere are other congeners of ampicillin; see the text. dSome strains are resistant due to decreased entry or active efflux
aMany strains are resistant due to altered penicillin-binding proteins. bMany strains are resistant due to production of β-lactamases. cThere are other congeners of ampicillin; see the text. dSome strains are resistant due to decreased entry or active efflux
PO ampliamente distribuidos (fluidos articulares, pleurales, pericárdico, bilis)
[ ] LCR <1% (NL); ~5% si meninges inflamadas
eliminados rápidamente x FG + ST; t½= 30-90 min
Cinética
HPS (0.7-10%)
decreciente: eritema maculopapular, urticariforme, fiebre, broncoespasmo, vasculitis, enfermedad del suero, dermatitis exfoliativa, síndrome Stevens-Johnson, anafilaxia
Efectos adversos
cualquier formulación incrementa riesgo; pero no necesariamente implica repetición; puede persisitir por semanas; pero puede desaparecer a pesar de uso
Rx anafiláctica 0.004-0.04% tratados 0.001% †)
Efectos adversos
Brotzu (1948) Cephalosporium acremonium cefalosporina C (ácido 7-aminocefalosporanico)
adición de grupos laterales mejora espectro
cefamicinas grupo metoxi en posición 7
Cefalosporinas
aAll cephalosporins lack activity against enterococci, Listeria monocytogenes, Legionella spp., methicillin-resistant S. aureus, Xanthomonas maltophilia, and Acinetobacter species. bExcept for penicillin-resistant strains. cExcept for methicillin-resistant strains. dResistance to cephalosporins may be induced rapidly during therapy by de-repression of bacterial chromosomal -lactamases, which destroy the cephalosporins. eCeftazidime only. fCeftazidime lacks significant gram-positive activity. Cefotaxime is most active in class against S. aureus and S. pyogenes.
cefalexina, cefradina, cefaclor, cefadroxilo, loracarbef, cefprozilo, cefpodoxima proxetil, ceftibuten, cefuroxima axetil; cefdinir, cefditoren (PO); IM/IV: las demás
SNC (cefotaxima, ceftriaxona, cefepima)
excretado primariamente por riñones; excepto cefpiramida, cefoperazona, cefotaxima (metabolismo)
Cinética
HPS: penicilinas
Rxs inmediatas (anafilaxia, bronceospasmo, urticaria); más común eritema maculopapular con/sin fiebre, eosinofilia
Rxs cruzadas (1%);Coombs (+); nefrotoxicidad
diarrea, intolerancia a Et-OH (tipo disulfiram x grupo MTT –cefotetan, cefamandol, moxalactam, cefoperazone
Efectos adversos
Carbapenemas
imipenema, meropenema, doripenema, ertapenema
Monobactamas
aztreonam
Inhibidores de betalactamasas
ácido clavulánico, sulbactama, tazobactama
Otros
AGs: gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina, kanamicina, estreptomicina, paromomicina, neomicina
Indicaciones: bacterias G(-) aeróbicas; estreptomicina (TB); paromomicina (amebiasis intestinal,coma hepático)
Bactericidas otros inhibidores de síntesis proteica
PO: absorción inadecuada; [ ] LCR inadecuada; excretado rápidamente por riñón
nefrotoxicidad, ototoxicidad
Aminoglicósidos
nefrotoxicidad
ototoxicidad
bloqueo neuromuscular
poco potencial alergénico; Rx hipersensibilidad cruzada
IV/IM: no asociado con colitis pseudomembranosa
Efectos adversos
Chapter 55. Protein Synthesis Inhibitors and Miscellaneous Antibacterial Agents
Conan MacDougall, Henry F. Chambers
Cloranfenicol (40´s)
Streptomyces venezuelae
MIC: ≤ 10mcg/mL
M: glucuronil transferasa
E: R (ST) > B
Adv: TGI, MO, RN,
Interax. (FC)
Anfenicoles
Clortetraciclina (40´s)
S. aureofaciens
MIC: ≤ 8mcg/mL
M: minociclina > resto
E: R (FG) > B (C-EH)
Adv: TGI, O-D, H-R,
Fotosensibilidad
Rx HPS
Tetraciclinas
Eritromicina (50´s)
S. erythraeus
MIC: ≤ 2mcg/mL (*)
M: hepático
E: B > R
Adv: TGI, H (estolato-E),
Interax. (FC)
Macrólidos
(*) H. influenzae ≤ 8mcg/mL y ≤ 4mcg/mL
Clindamicina (70´s)
S. lincolnensis (lincomicina)
MIC: ≤ 0,5mcg/mL
M: hepática
E: H & R
Adv: TGI, “rash”; hepatitis
neutropenia
Lincosamidas
Q:D (B:A::30:70)
S. pristinaespiralis (pristinamicina)
MIC: ≤ 1mcg/mL
M: hepático
E: B > R
Adv: sitio administración,
Interax. (FC)
Estreptograminas
Linezolid
Sintético
MIC: ≤ 2mcg/mL
M: oxidación no enzimát.
E: R > H
Adv: TGI, MO,
Interax. (-) MAO
Oxazolidinonas
Enterococcus faecalis Katzung DiPiro ML
Penicillin ± aminoglycoside5
Vancomycin ± aminoglycoside5
UTI: nitrofurantoin VRE: daptomycin, linezolid, and dalfopristin/quinupristin
Serious infection Ampicillin (or penicillin G) + (gentamicin or streptomycin) Vancomycin + (gentamicin or streptomycin), daptomycin, linezolid, telavancin, tigecyclinea Urinary tract infection Ampicillin, amoxicillin Fosfomycin or nitrofurantoin
Endocarditis or other sever infection: Penicillin G or ampicillin + gentamicina Vancomicina + gentamicin, linezolid, daptomycin, quinupristin/dalfopristin, telavancin, tigecycline UTI: Ampicillin or amoxicillin Nitrofurantoin, fluoroquinolone, fosfomycin
Enterococcus faecium Katzung DiPiro ML
Idem Recommend consultation with infectious disease specialist. Linezolid, quinupristin/dalfopristin, daptomycin, tigecyclinea
Idem
S. aureus/S. epidermidis Katzung DiPiro ML
BL-: Penicillin BL+: Penicillinase-resistant penicillin9
MR: Vancomycin MS: Cephalosporin (first-generation),2 vancomycin MR: TMP-SMZ,1 minocycline, linezolid, daptomycin, tigecycline
Methicillin (oxacillin)-sensitive Nafcillin or oxacillin FGC,b,c trimethoprim–sulfamethoxazole, clindamycin, BL/BLId
Community-acquired methicillin (oxacillin)–resistant Clindamycin, TMP-SMZ, doxycyclinea Daptomycin, linezolid, telavancin, tigecycline,a or vancomycin
Penicillinase-resistant penicillin Cephalosporin8,9; vancomycin; imipenem or meropenem; clindamycin; linezolid3; daptomycin4; a fluoroquinolone6; telavancin
S. aureus/S. epidermidis Katzung DiPiro ML
Hospital-acquired methicillin (oxacillin)–resistant Vancomycin ± (gentamicin or rifampin) Daptomycin, linezolid, telavancin, tigecycline,a TMP-SMZ, or quinupristin–dalfopristin
Vancomycin ± gentamicin ± rifampin11 Linezolid3; daptomycin4; tigecycline12; a fluoroquinolone6; TMP-SMZ; quinupristin/dalfopristin; doxycycline12; telavancin
Streptococcus (A,B,C,G,bovis) Katzung DiPiro ML
Penicillin A: Erythromycin, cephalosporin (first-generation)2
B: Vancomycin
Penicillin G or V or ampicillin FGC,b,c erythromycin, azithromycin, clarithromycin
A,C,G: Penicillin G or V14 B: Penicillin G or ampicillin A,C,G: clindamycin; erythromycin; a cephalosporin8,9; vancomycin; clarithromycin15; azithromycin; linezolid3; daptomycin4; telavancin B: cephalosporin8,9; vancomycin; daptomycin4; erythromycin; telavancin
Streptococcus pneumoniae Katzung DiPiro ML
Penicillin8
Doxycycline, ceftriaxone, antipneumococcal quinolone,3 macrolide,4 linezolid
Penicillin-sensitive) Penicillin G or V or ampicillin FGC,b,c doxycycline,a azithromycin, clarithromycin, erythromycin
Penicillin-susceptible Penicillin G or V14; amoxicillin Cephalosporin8,9; erythromycin; azithromycin; clarithromycin15; levofloxacin, gemifloxacin or moxifloxacin6; meropenem, imipenem, doripenem or ertapenem; TMP-SMZ; clindamycin; a tetracycline12; vancomycin; telavancin
Streptococcus pneumoniae Katzung DiPiro ML
Penicillin intermediate High-dose penicillin (12 million units/day for adults) or ceftriaxonec or cefotaximec Levofloxacin,a moxifloxacin,a
gemifloxacin,a or vancomycin
Penicillin-intermediate penicillin G IV (12 million units/day for adults); ceftriaxone or cefotaxime levofloxacin, gemifloxacin or moxifloxacin6; vancomycin; clindamycin; telavancin
Streptococcus pneumoniae Katzung DiPiro ML
Penicillin-resistant Recommend consultation with infectious disease specialist.–Vancomycin ± rifampin–Per sensitivities: cefotaxime, ceftriaxone,c levofloxacin,a moxifloxacin,a or gemifloxacina
Penicillin resistant Vancomycin + ceftriaxone or cefotaxime, ± rifampin Linezolid3; quinupristin/dalfopristin; telavancin
Streptococcus viridans Katzung DiPiro ML
Penicillin Cephalosporin (first- or third-generation),2 vancomycin
Penicillin G ± gentamicine Cefotaxime,c ceftriaxone,c erythromycin, azithromycin, clarithromycin, or vancomycin ± gentamicin
penicillin G ± gentamicin Cephalosporin8,9; vancomycin; telavancin
Moraxella catarrhalis Katzung DiPiro ML
TMP-SMZ,1 cephalosporin (second- or third-generation)2
Quinolone,3 macrolide4
Amoxicillin–clavulanate, ampicillin–sulbactam Trimethoprim–sulfamethoxazole, erythromycin, azithromycin, clarithromycin, doxycycline,a SGC,c,f cefotaxime,c ceftriaxone,c or TGCPOc,g
Cefuroxime, fluoroquinolone Trimethoprim/sulfamethoxazole; amoxicillin/clavulanate; erythromycin; clarithromycin15; azithromycin; doxycycline12; cefotaxime8; ceftizoxime8; ceftriaxone8; cefpodoxime8
Neisseria gonorrhoeae Katzung DiPiro ML
Ceftriaxone, cefixime Spectinomycin, azithromycin
Disseminated gonococcal infection
Ceftriaxonec or cefotaximec Oral followup: cefpodoxime,c ciprofloxacin,a or levofloxacina
Uncomplicated infection
Ceftriaxone,c cefotaxime,c or cefpodoximec Ciprofloxacina or levofloxacina
Ceftriaxone Cefixime8; cefotaxime8; penicillin G18
Neisseria meningitides Katzung DiPiro ML
Penicillin G Chloramphenicol, ceftriaxone, cefotaxime
Penicillin G Cefotaximec or ceftriaxonec
Penicillin G Cefotaxime8; ceftizoxime8; ceftriaxone8; chloramphenicol18; a sulfonamide21; a fluoroquinolone6
Clostridium perfringens Katzung DiPiro ML
Penicillin, clindamycin Vancomycin, carbapenem,6 chloramphenicol
Penicillin G ± clindamycin Metronidazole,a clindamycin, doxycycline,a cefazolin,c carbapenemh,i
Penicillin G; clindamycin Metronidazole; imipenem, meropenem, doripenem or ertapenem; chloramphenicol20
Clostridium difficile Katzung DiPiro ML
Metronidazole Vancomycin, bacitracin
Oral metronidazolea Oral vancomycin
Oral metronidazole Oral vancomycin
Acinetobacter spp. Katzung DiPiro ML
6Carbapenems. Ertapenem lacks activity against enterococci, Acinetobacter, and P aeruginosa
Doripenem, imipenem, or meropenem ± aminoglycoside j (amikacin usually most effective) Ampicillin–sulbactam, colistin,i or tigecyclinea
Imipenem, meropenem27 Aminoglycoside; ciprofloxacin6; TMP-SMZ; ticarcillin/clavulanate28 or piperacillin/tazobactam28; ceftazidime27; tigecycline12 doxycycline12; sulbactam35; colistin20
Bacteroides fragilis Katzung DiPiro ML
Metronidazole Chloramphenicol, carbapenem,6 BL/BLI combinations, clindamycin
Metronidazolea BL/BLI,d clindamycin, cefoxitin,c cefotetan,c or carbapenemh,i
Metronidazole Imipenem, meropenem or ertapenem; amoxicillin/ clavulanate, ticarcillin/ clavulanate, piperacillin/ tazobactam or ampicillin/ sulbactam; chloramphenicol20
Enterobacter spp. Katzung DiPiro ML
TMP-SMZ,1 quinolone,3 carbapenem6
Antipseudomonal penicillin,7 aminoglycoside,5 cefepime
Carbapenemh or cefepime ± aminoglycoside j Ciprofloxacin,a levofloxacin,a piperacillin–tazobactam, ticarcillin–clavulanate
Imipenem or meropenem27; cefepime8,27 Gentamicin, tobramycin or amikacin; TMP-SMZ; ciprofloxacin6; ticarcillin/clavulanate28 or piperacillin/tazobactam28; aztreonam27; cefotaxime, ceftizoxime, ceftriaxone, or ceftazidime8,27; tigecycline12
Escherichia coli Katzung DiPiro ML
E coli, Klebsiella, Proteus Cephalosporin (first- or second-generation),2 TMP-SMZ1
Quinolone,3 aminoglycoside5
Meningitis Cefotaxime,c ceftriaxone,c Meropenem Systemic infection Cefotaximec or ceftriaxonec BL/BLI,d fluoroquinolone,a,k carbapenemh,i UTI: Doxycycline,a
Aminoglycoside,j FGC,b,c nitrofurantoin, fluoroquinolonea,k
Cefotaxime, ceftriaxone, Ceftazidime or cefepime8,27 ampicillin ± gentamicin, tobramycin or amikacin; gentamicin, tobramycin or amikacin; amoxicillin/clavulanate; ticarcillin/clavulanate28; piperacillin/tazobactam28; ampicillin/sulbactam27; TMP-SMZ; carbapenemes 27,29; aztreonam27; a fluoroquinolone6; another cephalosporin8,9; tigecycline12
Gardnerella vaginalis Katzung DiPiro ML
ND Metronidazolea Clindamycin
Oral metronidazole Topical clindamycin or metronidazole; oral clindamycin
Haemophilus influenzae Katzung DiPiro ML
ND Meningitis Cefotaximec or ceftriaxonec Meropenemi Other infections BL/BLI,d or if -lactamase-negative, ampicillin or amoxicillin Trimethoprim–sulfamethoxazole, cefuroxime,c azithromycin, clarithromycin, or fluoroquinolonea,k
Meningitis: Cefotaxime or ceftriaxone8 Chloramphenicol20; meropenem Upper respiratory infections and bronchitis: TMP-SMZ cefuroxime8; amoxicillin/clavulanate; cefuroxime axetil8; doxycycline12; clarithromycin15; azithromycin; a fluoroquinolone6; ampicillin or amoxicillin
Klebsiella pneumoniae Katzung DiPiro ML
Cephalosporin (first- or second-generation),2 TMP-SMZ1
Quinolone,3 aminoglycoside5
BL/BLI,d cefotaxime,c ceftriaxone,c cefepimec Carbapenem,h,i fluoroquinolonea,k
Cefotaxime, ceftriaxone or cefepime8,25 Imipenem, meropenem, doripenem or ertapenem27,29; gentamicin, tobramycin or amikacin; amoxicillin/clavulanate; ticarcillin/clavulanate28; piperacillin/tazobactam28; ampicillin/sulbactam27; TMP-SMZ; aztreonam27; a fluoroquinolone6; another cephalosporin8,9; tigecycline12
Legionella spp. Katzung DiPiro ML
Azithromycin or quinolone3
Clarithromycin, erythromycin
Azithromycin, erythromycin ± rifampin, or fluoroquinolonea,k Trimethoprim–sulfamethoxazole, clarithromycin, or doxycyclinea
Azithromycin or a fluoroquinolone ± rifampin Doxycycine ± rifampin; TMP-SMZ; erythromycin
Pasteurella multocida Katzung DiPiro ML
ND Penicillin G, ampicillin, amoxicillin Doxycycline,a BL/BLI,d trimethoprim–sulfamethoxazole or ceftriaxonec
Penicillin G Doxycycline12; a second- or third-generation cephalosporin8,9; amoxicillin/ clavulanate; ampicillin/ Sulbactam
Proteus mirabilis Katzung DiPiro ML
Cephalosporin (first- or second-generation),2 TMP-SMZ1
Quinolone,3 aminoglycoside5
Ampicillin Trimethoprim–sulfamethoxazole
Ampicillin Cephalosporin8,9,27; ticarcillin/clavulanate or piperacillin/tazobactam28; gentamicin, tobramycin or amikacin; trimethoprim/ sulfamethoxazole; imipenem, meropenem, doripenem or ertapenem27; aztreonam27; a fluoroquinolone6; chloramphenicol20
Proteus (indole-positive) Katzung DiPiro ML
Idem Cefotaxime,c ceftriaxone,c or fluoroquinolonea,k BL/BLI,d aztreonam,l aminoglycosides,j carbapenemh,i
Cefotaxime, ceftriaxone, cefepime or ceftazidime8,27 Carbapemenes27; gentamicin, tobramycin or amikacin; amoxicillin/clavulanate; ticarcillin/clavulanate28; piperacillin/tazobactam28; ampicillin/sulbactam27; aztreonam27; TMP-SMZ; a fluoroquinolone6
Pseudomonas aeruginosa Katzung DiPiro ML
Antipseudomonal penicillin ± aminoglycoside5
Antipseudomonal penicillin ± quinolone,3 cefepime, ceftazidime, antipseudomonal carbapenem,6 or aztreonam ± aminoglycoside5
Urinary tract infection only Aminoglycosidej Ciprofloxacin,a levofloxacina Systemic infection Cefepime,c ceftazidime,c doripenem,i imipenem,i meropenem,i piperacillin–tazobactam, or ticarcillin–clavulanate + aminoglycosidej Aztreonam,l Ciprofloxacin,a levofloxacin,a colistini
UTI: Ciprofloxacin6 Levofloxacin6; piperacillin/ tazobactam; ceftazidime8; cefepime8; imipenem, meropenem or doripenem; aztreonam; tobramycin, gentamicin or amikacin Others: piperacillin/tazobactam or ticarcillin/clavulanate, plus/minus tobramycin, gentamicin or amikacin42
Chlamydia pneumoniae Katzung DiPiro ML
Tetracycline, erythromycin Clarithromycin, azithromycin
Doxycyclinea Azithromycin, clarithromycin, erythromycin, or fluoroquinolonea,k
Erythromycin; a tetracycline12; clarithromycin15 or azithromycin Fluoroquinolone6
C. trachomatis Katzung DiPiro ML
Tetracycline, azithromycin Clindamycin, ofloxacin
Azithromycin or doxycyclinea Levofloxacin,a erythromycin
Trachoma: Azithromycin Doxycycline12; a sulfonamide Pneumonia: Erythromycin Sulfonamide Urethritis, cervicitis: Azithromycin or doxycycline12 Erythromycin; ofloxacin6; amoxicillin
Mycoplasma pneumoniae Katzung DiPiro ML
Tetracycline, erythromycin Azithromycin, clarithromycin, quinolone3
Azithromycin, clarithromycin, erythromycin, fluoroquinolonea,k Doxycyclinea
Erythromycin; a tetracycline12; clarithromycin15 or azithromycin Fluoroquinolone6
Treponema pallidum Katzung DiPiro ML
Penicillin Tetracycline, azithromycin, ceftriaxone
Neurosyphilis Penicillin G Ceftriaxonec
Primary or secondary
Benzathine, penicillin G Ceftriaxonec or doxycyclinea
Penicillin G Doxycycline12; ceftriaxone8