r3 clinica medica vol. 1

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volume 1 I NFECTOLOGIA MAIS DE 600 QUESTÕES

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R3 Clinica Medica Vol. 1

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Page 1: R3 Clinica Medica Vol. 1

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me

1

A Coleção R3 – Clínica Médica reúne os assuntos mais exigidos em concursos médicos com pré-requisito em Clínica Médica, sempre realçando as últimas condutas diagnósticas e terapêuticas. Em cada um dos 8 livros, encontram-se tabelas, algoritmos e � guras que auxiliam na � xação dos temas, o que facilita a interpretação dos casos clínicos e a compreensão dos gabaritos.

Os capítulos são preparados pelos maiores especialis-tas e pelos principais mestres e doutores do Brasil, e as questões apresentadas – ao todo, mais de 4.500, incluin-do 2013 – foram extraídas de exames de instituições como FMUSP, SANTA CASA-SP e UNIFESP, além de minu-ciosamente comentadas pelos autores.

Para a Coleção, a Editora Medcel também publica os livros SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Médica e SIC Resumão R3 Clínica Médica.

R3 Clínica Médica – Vol. 1Infectologia

R3 Clínica Médica – Vol. 2Endocrinologia

R3 Clínica Médica – Vol. 3Cardiologia

R3 Clínica Médica – Vol. 4Medicina IntensivaPneumologia

R3 Clínica Médica – Vol. 5NefrologiaNeurologia

R3 Clínica Médica – Vol. 6ReumatologiaDermatologia

R3 Clínica Médica – Vol. 7HematologiaPsiquiatria

R3 Clínica Médica – Vol. 8Geriatria e Cuidados PaliativosGastroclínicaCirurgia GeralUrologia

SIC Provas na Íntegra e Questões ComentadasR3 Clínica Médica

SIC Resumão R3 Clínica Médica

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INFECTOLO

GIA

MAIS DE600

QUESTÕES

CM_R3_vol1_2013.indd 1 29/01/13 19:21

Page 2: R3 Clinica Medica Vol. 1

AUTORIA E COLABORAÇÃO

Durval Alex G. e CostaGraduado em medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutorando em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista da Enfermaria de Moléstias Infecciosas do Hospital Estadual Mário Covas, de Santo André.

Carolina dos Santos LázariGraduada em medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-preceptora do Programa de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica infectologista do Serviço de Extensão ao Atendimento a Pa-cientes com HIV/AIDS da Divisão de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP.

Carolina Luisa Alves BarbieriGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Pediatria e em Infectologia Pediátrica pela FMUSP.

Maria Daniela Di Dea BergamascoGraduada em medicina e especialista em Infectologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestranda na UNIFESP, fazendo parte do Grupo de Infecções em Onco-Hematologia e Transplante de Medula Óssea da Disci-plina de Infectologia.

Anne Stambavsky SpichlerGraduada pela Escola de Medicina Souza Marques (EMSM-RJ). Especialista em Infectologia pelo Instituto de Infec-tologia Emílio Ribas, em São Paulo. Doutora pelo Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médica assistente do Instituto de Infectologia Emílio Ribas.

Ralcyon F. A. TeixeiraGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialis-ta em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente do Hospital Universitário (HMCP) da PUC-Campinas. Médico Infectologista do Hospital Sírio--Libanês.

Rodrigo Antônio Brandão NetoGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialis-ta em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Me-dicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Page 3: R3 Clinica Medica Vol. 1

APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

Após anos de dedicação intensa, incluindo o período de Residência Médica, o estu-

dante de Medicina que opta por uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante

da necessidade de um novo processo seleti vo: um desafi o a ser vencido levando em con-

ta o escasso número de vagas nos principais centros e programas de Residência Médica.

Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um ma-

terial didáti co direcionado e que transmita total confi ança ao candidato. E, consideran-

do essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas

cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Clínica Médica, e

questões, dessas mesmas insti tuições, selecionadas e comentadas de maneira a ofere-

cer uma compreensão mais completa das respostas.

São 8 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seleti -

vo e em sua carreira.

Bons estudos!

Page 4: R3 Clinica Medica Vol. 1

Francisco Beraldi Magalhães | Infectologia | HC - UFPR

“O curso Intensivo do Medcel foi fundamental para a minha aprovação. A qualidade das aulas, associada ao ritmo de reta final dos professores, me trouxe o gás que precisava para estudar. O material didático, principalmente o Resumão, me permitiu dar aquela última olhada nos pontos mais importantes no mês anterior à prova, e o mais importante, treinar bastante no livro de questões, dividido por temas, o que facilita identificar nossas falhas, e por provas, o que direciona o estudo”.

Bruno Tonelotto | Anestesiologia | USP-RP | UNIFESP

“A preparação do Medcel foi fundamental para a aprovação neste concurso. Todas as questões foram constantemente abordadas nas aulas dos cursos Extensivo e Intensivo. Obrigado a todos da equipe Medcel”.

Flávio Luz Garcia Pires |Radiologia| USP-RP | UNICAMP

“Fiz o curso prático do Medcel (TPP) e recomendo-o a todos que tenham planos de prestar provas em instituições com provas práticas”.

Gabriel Barbosa de Souza | Otorrinolaringologia| Sta. Casa BH | UERJ

“Agradeço ao Medcel por facilitar meu acesso à tão sonhada residência médica. Parabéns pelo pioneirismo na junção de tecnologia e ensino médico de qualidade para as provas. A gincana foi uma ideia sensacional. Obrigado”.

“Fiz a prova seguro de que todos os temas haviam sido abordados ao longo do ano. Foram vários meses de preparação, mas as aulas regulares e o excelente material didático foram o diferencial, especialmente por incluírem, nos planejamentos teórico e estatístico, as provas do serviço em que buscava vaga”.Eduardo Jannke | Psiquiatria | UFPEL

Você em primeiro lugar!

Veja os depoimentos dos alunos Medcel

Capítulo 1 - Patogênese do HIV e AIDS ..... 17

1. Introdução ....................................................................17

2. Conhecendo o vírus ......................................................17

3. Epidemiologia ..............................................................18

4. Patogênese ..................................................................19

5. Resumo .........................................................................20

Capítulo 2 - Infecção pelo HIV e AIDS ....... 21

1. Tipos de infecção .........................................................21

2. HIV agudo – síndrome do HIV agudo............................21

3. Diagnósti co ..................................................................22

4. Resumo .........................................................................26

Capítulo 3 - Manifestações oportunistas na AIDS ................................................... 27

1. Doenças oportunistas ..................................................27

2. Resumo .........................................................................44

Capítulo 4 - Tratamento da AIDS .............. 45

1. Tratamento anti rretroviral ...........................................45

2. Síndrome de reconsti tuição imune ..............................50

3. HIV e transmissão verti cal ............................................51

4. Profi laxias no HIV ..........................................................53

5. Resumo .........................................................................54

Capítulo 5 - Pneumonia adquirida na comunidade ............................................ 55

1. Introdução e defi nições ................................................55

2. Eti ologia .......................................................................57

3. Diagnósti co ..................................................................60

4. Tratamento ..................................................................65

5. Profi laxia ......................................................................67

6. Resumo ........................................................................68

Capítulo 6 - Infecção hospitalar ............... 69

1. Introdução ....................................................................69

2. Infecção do trato urinário .............................................69

3. Pneumonia hospitalar .................................................72

4. Infecção relacionada a cateteres venosos ....................76

5. Resumo .........................................................................79

Capítulo 7 - Endocardite infecciosa .......... 81

1. Introdução ...................................................................812. Importância do agente eti ológico ................................823. Fisiopatologia e quadro clínico .....................................834. Diagnósti co ...................................................................865. Tratamento clínico ........................................................876. Tratamento cirúrgico ....................................................897. Complicações ...............................................................908. Indicações de profi laxia ...............................................909. Resumo .........................................................................91

Capítulo 8 - Meningite e outras infecções do sistema nervoso central ........................... 93

1. Defi nição .......................................................................932. Fisiopatologia ...............................................................933. Apresentação clínica .....................................................944. Eti ologia ........................................................................945. Complicações e prognósti co .........................................976. Diagnósti co ...................................................................977. Tratamento ...................................................................998. Quimioprofi laxia das meningites bacterianas ............1029. Imunização ati va ........................................................10210. Resumo ....................................................................102

Capítulo 9 - Sepse .................................. 105

1. Introdução ..................................................................1052. Manifestações clínicas ................................................1083. Diagnósti co eti ológico ................................................1094. Tratamento .................................................................1095. Febre de origem indeterminada .................................1116. Resumo .......................................................................113

Capítulo 10 - Doenças sexualmente transmissíveis ........................................ 115

1. Sífi lis adquirida ...........................................................1152. Cancro mole ...............................................................1193. Uretrite gonocócica ....................................................1204. Linfogranuloma venéreo ............................................1215. Donovanose ................................................................1226. Herpes genital ............................................................1237. Abordagem sindrômica .............................................1248. Resumo ......................................................................126

ÍNDICE

Page 5: R3 Clinica Medica Vol. 1

Capítulo 11 - Neutropenia febril ............ 127

1. Introdução ..................................................................1272. Causas ........................................................................1273. Definições e epidemiologia ........................................1284. Manifestações clínicas ................................................1285. Investigação diagnóstica .............................................1296. Classificação do episódio ...........................................1317. Estratificação de risco .................................................1328. Tratamento .................................................................1329. Conclusões..................................................................13610. Resumo .....................................................................136

Capítulo 12 - Tuberculose ...................... 137

1. Epidemiologia .............................................................1372. Fisiopatologia .............................................................1383. Apresentação clínica ...................................................1394. Procura de casos – “busca ativa” ...............................1425. Tratamento .................................................................1476. Efeitos colaterais .........................................................1507. Situações especiais .....................................................1518. Seguimento ................................................................1529. Prevenção ...................................................................15210. Resumo .....................................................................156

Capítulo 13 - Hanseníase ...................... 157

1. Introdução ..................................................................1572. Histórico .....................................................................1593. Agente etiológico ........................................................1594. Imunopatogenia e fatores genéticos ..........................1605. Classificação ...............................................................1606. Diagnóstico .................................................................1627. Tratamento .................................................................1638. Estados reacionais ......................................................1649. Prevenção e vigilância epidemiológica .......................16510. Hanseníase e gravidez ..............................................16511. Resumo .....................................................................166

Capítulo 14 - Paracoccidioidomicose ...... 167

1. Introdução ..................................................................1672. Mecanismo de infecção ..............................................1683. Diagnóstico .................................................................1704. Tratamento .................................................................1715. Resumo .......................................................................172

Capítulo 15 - Doença de Chagas ............. 173

1. Introdução ..................................................................1732. Conhecendo o T. cruzi e o ciclo da doença .................1743. Fisiopatologia da infecção e formas clínicas ...............1754. Diagnóstico .................................................................1785. Tratamento ............................................................. 179

6. Prevenção de novos casos ..........................................1797. Resumo .......................................................................179

Capítulo 16 - Dengue ............................. 181

1. Etiologia ......................................................................1812. Transmissão ................................................................1813. Epidemiologia ............................................................1824. Fisiopatogenia ............................................................1845. Quadro clínico e classificação .....................................1856. Avaliação laboratorial e diagnóstico ...........................1877. Tratamento .................................................................1888. Prevenção ...................................................................1909. Resumo .......................................................................190

Capítulo 17 - Icterícias febris .................. 191

1. Introdução .................................................................1912. Febre amarela .............................................................1913. Malária .......................................................................1944. Leptospirose ...............................................................2015. Febre tifoide ...............................................................2066. Resumo .......................................................................208

Capítulo 18 - Hepatites virais ................. 211

1. Introdução ..................................................................2112. Hepatite A ...................................................................2113. Hepatite B ...................................................................2144. Hepatite C ...................................................................2215. Hepatite D ..................................................................2256. Hepatite E ..................................................................2257. Resumo .......................................................................226

Capítulo 19 - Hepatoesplenomegalias crônicas ................................................. 227

1. Introdução .................................................................2272. Leishmaniose visceral ................................................2273. Esquistossomose ........................................................2314. Resumo .......................................................................235

Capítulo 20 - Síndrome da mononucleose infecciosa .............................................. 237

1. Introdução ..................................................................2372. Epidemiologia ............................................................2373. Virologia e fisiopatologia ............................................2374. Manifestações clínicas ................................................2385. Complicações .............................................................2396. Diagnóstico .................................................................2407. Tratamento .................................................................240

8. Resumo .......................................................................241

Page 6: R3 Clinica Medica Vol. 1

7. Himenolepíase ............................................................2828. Enterobíase .................................................................2829. Tricuríase ....................................................................28310. Protozoários .............................................................28411. Giardíase ...................................................................28512. Cólera .......................................................................28613. Resumo .....................................................................287

Capítulo 26 - Principais antimicrobianos ..289

1. Antibióticos.................................................................2892. Antifúngicos ................................................................3003. Antiparasitários ..........................................................3034. Antivirais .....................................................................3055. Resumo .......................................................................306

Capítulo 27 - Infecção pelo vírus influenza A (H1N1) ............................................... 307

1. Introdução ..................................................................3072. Histórico .....................................................................3073. Patogênese e transmissão ..........................................3084. Quadro clínico ............................................................3095. Diagnóstico laboratorial .............................................3096. Tratamento e quimioprofilaxia antiviral .....................3107. Indicações de internação hospitalar ...........................3118. Resumo .......................................................................312

Casos clínicos ........................................ 313

QUESTÕES

Capítulo 1 - Patogênese do HIV e AIDS ...........................335

Capítulo 2 - Infecção pelo HIV e AIDS .............................335

Capítulo 3 - Manifestações oportunistas na AIDS ..........337

Capítulo 4 - Tratamento da AIDS ....................................344

Capítulo 5 - Pneumonia adquirida na comunidade ........347

Capítulo 6 - Infecção hospitalar ......................................356

Capítulo 7 - Endocardite infecciosa ................................358

Capítulo 8 - Meningite e outras infecções do sistema

nervoso central ...............................................................362

Capítulo 9 - Sepse ...........................................................369

Capítulo 10 - Doenças sexualmente transmissíveis ........373

Capítulo 11 - Neutropenia febril .....................................379

Capítulo 12 - Tuberculose ...............................................381

Capítulo 13 - Hanseníase ................................................389

Capítulo 14 - Paracoccidioidomicose ..............................392

Capítulo 15 - Doença de Chagas .....................................393

Capítulo 16 - Dengue ......................................................395

Capítulo 17 - Icterícias febris ..........................................399

Capítulo 18 - Hepatites virais ..........................................404

Capítulo 21 - Citomegalovírus ................ 243

1. Introdução ..................................................................2432. Infecção aguda ...........................................................2433. Infecção em AIDS ........................................................2444. Infecção em transplantados .......................................2455. Infecção congênita......................................................2466. Tratamento ................................................................2477. Resumo .......................................................................247

Capítulo 22 - Toxoplasmose ................... 249

1. Introdução ..................................................................2492. Etiologia e transmissão ...............................................2493. Imunocompetentes ....................................................2504. Imunossuprimidos ......................................................2515. Pacientes com AIDS ....................................................2516. Toxoplasmose ocular em imunocompetentes ............2527. Toxoplasmose congênita ............................................2538. Diagnóstico ................................................................2539. Tratamento ................................................................25410. Resumo .....................................................................255

Capítulo 23 - Imunizações e terapia pós-exposição .............................................. 257

1. Introdução .................................................................2572. Mordeduras de animais domésticos ..........................2573. Tétano acidental .........................................................2584. Raiva ...........................................................................2605. Outras doenças passíveis de imunização

pós-exposição ............................................................2646. Acidente com material biológico ................................2647. Calendário nacional de vacinação ..............................2668. Resumo .......................................................................267

Capítulo 24 - Acidentes por animais peçonhentos ......................................... 269

1. Introdução ..................................................................2692. Acidentes por serpentes .............................................2693. Acidentes por aranhas ................................................2724. Acidentes por escorpiões ...........................................2735. Acidentes por insetos .................................................2746. Resumo .......................................................................274

Capítulo 25 - Parasitoses intestinais ....... 275

1. Introdução ..................................................................2752. Helmintos ...................................................................2763. Ancilostomíase ...........................................................2774. Estrongiloidíase ..........................................................2785. Toxocaríase .................................................................2796. Teníase e cisticercose..................................................280

Page 7: R3 Clinica Medica Vol. 1

Capítulo 19 - Hepatoesplenomegalias crônicas ..............416

Capítulo 20 - Síndrome da mononucleose infecciosa.....418

Capítulo 21 - Citomegalovírus ........................................419

Capítulo 22 - Toxoplasmose ............................................419

Capítulo 23 - Imunizações e terapia pós-exposição........420

Capítulo 24 - Acidentes por animais peçonhentos .........422

Capítulo 25 - Parasitoses intestinais ...............................424

Capítulo 26 - Principais antimicrobianos ........................428

Capítulo 27 - Infecção pelo vírus influenza A (H1N1) .....433

Outros temas ..................................................................434

COMENTÁRIOS

Capítulo 1 - Patogênese do HIV e AIDS ...........................439

Capítulo 2 - Infecção pelo HIV e AIDS .............................439

Capítulo 3 - Manifestações oportunistas na AIDS ..........441

Capítulo 4 - Tratamento da AIDS ....................................447

Capítulo 5 - Pneumonia adquirida na comunidade ........450

Capítulo 6 - Infecção hospitalar ......................................457

Capítulo 7 - Endocardite infecciosa ................................460

Capítulo 8 - Meningite e outras infecções do sistema

nervoso central ...............................................................464

Capítulo 9 - Sepse ...........................................................469

Capítulo 10 - Doenças sexualmente transmissíveis ........473

Capítulo 11 - Neutropenia febril .....................................479

Capítulo 12 - Tuberculose ...............................................481

Capítulo 13 - Hanseníase ................................................487

Capítulo 14 - Paracoccidioidomicose ..............................490

Capítulo 15 - Doença de Chagas .....................................492

Capítulo 16 - Dengue ......................................................493

Capítulo 17 - Icterícias febris ..........................................498

Capítulo 18 - Hepatites virais ..........................................501

Capítulo 19 - Hepatoesplenomegalias crônicas ..............514

Capítulo 20 - Síndrome da mononucleose infecciosa.....515

Capítulo 21 - Citomegalovírus ........................................516

Capítulo 22 - Toxoplasmose ............................................516

Capítulo 23 - Imunizações e terapia pós-exposição........516

Capítulo 24 - Acidentes por animais peçonhentos .........519

Capítulo 25 - Parasitoses intestinais ...............................521

Capítulo 26 - Principais antimicrobianos ........................525

Capítulo 27 - Infecção pelo vírus influenza A (H1N1) .....529

Outros temas ..................................................................530

Referências bibliográficas ...................... 533

Page 8: R3 Clinica Medica Vol. 1

55

I N F E C TO LO G I AINFECTOLOGIA

Pneumonia adquirida na comunidade

5CAPÍTULO

Durval A. G. Costa

1. Introdução e defi niçõesA pneumonia é defi nida como um processo infl amatório

(e infeccioso) do parênquima do pulmão. Ocorre, por conta disso, uma consolidação da área do parênquima pulmonar (podendo ser do lobo pulmonar ou de segmento específi co). A característi ca microscópica é de preenchimento dos espaços alveolares com exsudato infeccioso, cheios de células infl ama-tórias e fi brinas (frutos da resposta celular do organismo).

O broncograma aéreo é a descrição radiológica de uma imagem de preenchimento dos alvéolos com secreção, o que se apresenta com imagem radiológica diferente dos bronquíolos, que estão cheios de ar. Quando ocorre a pas-sagem de raio x, a imagem de ar no bronquíolo é mais fa-cilmente visualizada. Se o pulmão esti vesse sem infecção, o parênquima pulmonar estaria cheio de ar, e os raios x pas-sariam igualitariamente pelo parênquima e pelo brônquio, não sendo possível visualizá-lo.

Figura 1 - Presença do broncograma aéreo

Microscopicamente, a evolução de uma pneumonia passa por 4 fases, na sequência:

- Congestão e edema: apenas exsudato plasmáti co, com congestão dos vasos; - Hepati zação vermelha: extravasamento de hemácias, fi brina e neutrófi los nos alvéolos;

Figura 2 - Aspecto macroscópico de hepati zação vermelha em pro-cesso difuso de infecção pulmonar (broncopneumonia)

-Hepati zação cinzenta: hemácias se desintegram, com ex-sudato supurati vo com fi brina, pela ação dos macrófagos; -Resolução: recuperação da arquitetura do alvéolo.

Figura 3 - Hepati zação cinzenta: há bastante exsudato. Observar que o alvéolo se encontra cheio de células leucocitárias (mais es-pecifi camente neutrófi los)

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INFECTOLOGIAINFECTOLOGIA

56

A pneumonia é dividida didati camente em 2 ti pos: a adquirida na comunidade e a hospitalar. A Pneumonia Ad-quirida na Comunidade (PAC) é defi nida como aquela que aparece em pacientes que não se encontram internados ou naqueles que se internam, mas é detectada antes de 48 horas da internação. A pneumonia hospitalar é aquela defi nida como após 48 horas de internação (a parti r de 72 horas pós-internação). A importância deste ti po de divisão diz respeito principalmente à fl ora bacteriana a ser trata-da, já que o perfi l de resposta a anti microbianos é diferente para pacientes internados, pelo maior risco de resistência da bactéria do ambiente hospitalar. A pneumonia hospita-lar é abordada em outro capítulo.

A PAC (também chamada de comunitária) é responsável por grande parte das infecções de vias aéreas e é a 1ª causa de internações por doença no Brasil. Quando se considera a taxa de óbitos, ela está entre os moti vos mais frequentes (as doenças respiratórias são a 4ª causa de óbitos no Brasil, e en-tre as doenças respiratórias, as pneumonias são a 2ª causa).

É importante lembrar que a PAC tem característi cas pró-prias para ocorrência. A 1ª característi ca marcante é a sa-zonalidade. Ela é mais frequente nos meses frios, onde as doenças respiratórias aumentam como um todo (de maio a julho no Brasil). Outra especifi cidade é a faixa etária. A PAC mais frequentemente causa problemas nos extremos de ida-de, especialmente abaixo de 5 anos de idade e acima de 70 anos. Nestas 2 fases, a mortalidade da doença é maior (cerca de 80% dos casos de óbitos por pneumonia são nestas 2 fai-xas etárias). Em contraparti da, a idade entre 5 e 49 anos é a que apresenta menores índices de mortalidade. Estes dados fazem muita diferença no momento de defi nir a necessida-de de internação ou não para uma pneumonia, conforme será discuti do mais adiante. Os dados do Brasil, no entanto, apresentam melhora dos valores de mortalidade abaixo de 5 anos, com queda persistente em todas as regiões. Isso está relacionado à melhora da qualidade de vida da população.

Figura 4 - Tendência brasileira a queda nas taxas de mortalidade no Brasil em crianças de 1 a 5 anos Fonte: Rodrigues et al., 2011.

Ao analisar a idade >70 anos, os valores de mortalidade aumentaram. Entretanto, não apenas para dados brasilei-ros, mas também de toda a América Lati na. Isso se rela-ciona também ao aumento de longevidade da população nestas regiões.

Figura 5 - Dados de coefi ciente de mortalidade por faixa etária no Brasil, de 2001 a 2005: observar que os maiores valores correspon-dem à faixa acima de 70 anos Fonte: J. Bras. Pneumol., 2009.

O últi mo aspecto importante a ser considerado é a pre-sença de comorbidades. Doença cerebrovascular, Doença Pulmonar Obstruti va Crônica (DPOC), asma, diabetes, insu-fi ciência renal e neoplasias são fatores que também aumen-tam a mortalidade das PACs e devem ser considerados na avaliação de um paciente com infecção pulmonar.

Ainda no aspecto de defi nições, uma pneumonia pode ser classifi cada como uma infl amação/infecção apenas em lobo específi co ou em consolidação em vários alvéolos, com acometi mento de vários segmentos. Portanto, é dividida em:

-Pneumonia lobar: quando apenas 1 lobo é acometi do. Não é a pneumonia mais comum, mas pode aconte-cer em algumas situações. Uma situação clássica é a pneumonia no paciente eti lista (de lobo médio do he-mitórax direito);

Figura 6 - Pneumonia do lobo médio (que só existe no pulmão di-reito). No caso do eti lista, a aspiração de vômito é causa frequente de pneumonia lobar neste lobo. Neste caso, o micro-organismo causador mais comum é a Klebsiella pneumoniae

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93

I N F E C TO LO G I AINFECTOLOGIA

Meningite e outras infecções do sistema nervoso central8

CAPÍTULO

Rodrigo Antônio Brandão Neto / Durval A. G. Costa / Carolina dos Santos Lázari

1. Defi niçãoAs meninges são membranas de tecido conjunti vo que re-

vestem o Sistema Nervoso Central (SNC), a fi m de lhe conferir proteção mecânica e barreira fí sico-química. De fora para den-tro, compreendem a dura-máter, a aracnoide e a pia-máter.

A meningite é uma doença infl amatória das leptome-ninges, que acomete esses envoltórios e o espaço suba-racnóideo, que contém o líquido cerebrospinal. O proces-so é craniospinal, comprometendo o sistema ventricular, o canal vertebral, as cisternas da base do crânio e pode acometer os nervos cranianos. Os principais agentes das meningites são as bactérias e os vírus, mas podem ain-da ser ocasionadas por parasitas e fungos. As encefalites,

por sua vez, são infecções agudas do parênquima nervoso que determinam febre, cefaleia, confusão mental, rebai-xamento do nível de consciência, sinais de acometi mento focal cerebral (défi cits motores, afasia, assimetria de refl e-xos, alterações da coordenação etc.) e crises convulsivas parciais ou generalizadas. São causadas, principalmente, por infecções virais.

2. FisiopatologiaEm situações propícias, os agentes de infecção ou co-

lonizantes das vias aéreas invadem a mucosa respiratória e, por via hematogênica, alcançam as meninges, onde se multi plicam e esti mulam um processo infl amatório.

Figura 1 - Disposição das meninges e ilustração de uma meninge infl amada, neste caso, com acometi mento encefálico

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INFECTOLOGIAINFECTOLOGIA

94

Além disso, as infecções do trato respiratório superior, oti te aguda (ou mastoidite) ou pneumonia podem acompanhar ou anteceder o quadro clínico. Em crianças, oti te, sinusite, pneu-monia e celulite periorbitária são situações predisponentes.

3. Apresentação clínicaDeve-se pensar em meningite sempre que um paciente

apresenta febre e manifestações neurológicas, sobretudo se existe uma história pregressa de outra molésti a infeccio-sa ou de traumati smo cranioencefálico (TCE). O prognósti co depende do intervalo entre o aparecimento da enfermida-de e a insti tuição da terapia anti microbiana.

A manifestação clínica usual é o início agudo de febre, cefaleia holocraniana, rigidez de nuca e vômitos. Em geral, a doença progride de maneira rápida. Ocasionalmente, o início é menos agudo, com sinais meníngeos presentes por alguns dias ou 1 semana. A tríade de febre, rigidez de nuca e alteração de estado mental, que é a manifestação clássica da meningite bacteriana, acontece em apenas 60% dos casos.

Os pacientes podem apresentar 3 síndromes clínicas as-sociadas à meningite, das quais pelo menos 2 estão presen-tes na instalação dos sintomas.

A - Síndrome toxêmicaCaracteriza-se por queda importante do estado geral,

febre alta e, eventualmente, quadro confusional. Ocasio-nalmente, é observada dissociação entre o pulso (que se mantém próximo aos níveis basais) e a temperatura, a qual costuma apresentar valores elevados. A febre, sintoma de maior sensibilidade diagnósti ca, está presente em cerca de 95% dos casos na maioria das séries. Alteração do estado mental em algumas séries chega a ocorrer em 75% dos ca-sos, mas com porcentagem menor em séries recentes.

B - Síndrome de irritação meníngeaO paciente com meningite pode apresentar sinais clínicos

que indicam a presença de infecção nas meninges. Por este moti vo, a descrição do ti po de sinal clínico recebeu o epônimo correspondente a quem 1º o descreveu. Segue a lista de sinais clínicos a serem pesquisados na suspeita de meningite e seus achados. Os 3 primeiros são os mais conhecidos. Os 2 últi mos, apesar de menos conhecidos, também podem ser realizados.

Tabela 1 - Sinais clínicos

Kernig (originalmente Köernig)

Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador fl ete a coxa do paciente sobre o qua-dril em 90° e, em seguida, pro-cura estender a perna sobre a coxa. Há intensa contratura dos músculos posteriores da coxa se houver meningismo, impe-dindo a conclusão da manobra.

BrudzinskiHá fl exão involuntária das co-xas quando o examinador tenta elevar a cabeça do paciente, fl eti ndo-a sobre o peito.

LasègueCom o paciente em decúbito dorsal e membros inferiores estendidos, o examinador faz fl exão passiva da coxa sobre a bacia. É considerado positi vo quando há dor na face poste-rior do membro examinado.

Lewinson (conhecido como prova de Lewinson)

Este é um sinal meningorradi-cular. Avalia se o paciente toca o tórax com o mento sem abrir a boca. Se não conseguir tocar o tórax por dor e precisar abrir a boca para isto, a prova é con-siderada positi va.

Sinal de Naphziger

Compressão das jugulares por aproximadamente 10 segun-dos. Isso causará radiculalgia pelo aumento da pressão intra-dural e consequentemente na pressão liquórica.

Lembre-se que meningismo sem meningite pode acon-tecer nos abscessos retrofaríngeos, laringite ou adenite cer-vical grave, artrite ou osteomielite em vértebras cervicais, pneumonia no lobo superior, hemorragia subaracnoide, té-tano e pielonefrite, entre outros.

C - Síndrome de hipertensão intracraniana

Na síndrome de hipertensão intracraniana (HIC) os pa-cientes apresentam cefaleia, náuseas e vômitos. A clássica referência a vômitos “em jato” é pouco frequente, porém náuseas são comuns e, muitas vezes, sem vômitos associa-dos. Os indivíduos ainda apresentam difi culdades de dre-nagem do líquido cerebrospinal do espaço subaracnóideo para o comparti mento venoso sanguíneo, com hipertensão considerada do ti po comunicante; são pacientes que apre-sentam risco comparati vamente menor de complicações associadas à punção lombar.

4. Eti ologia

A - Meningites bacterianas

A meningite piogênica é uma infecção aguda por bac-térias que provocam resposta imune, composta por célu-

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CASOS CLÍNICOS

volume 1

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315

CA

SOS

CLÍ

NIC

OS

2012 FMUSP CLÍNICA MÉDICA1. Uma mulher de 34 anos está internada em UTI por trauma cranioencefálico com hipertensão intracraniana, em venti lação mecânica invasiva há 96 horas. Nas últi mas 24 horas, apresenta-se taquicárdica e hipotensa, com ne-cessidade de vasopressor, e febril. Tem piora da secreção traqueal com aumento dos níveis de proteína C reati va e da contagem de leucócitos. Sem uso de anti microbianos. Radiografi a de tórax a seguir ([A] entrada e [B] atual).

a) Como confi rmar o diagnósti co?

2012 UNIFESP CLÍNICA MÉDICA2. Um paciente de 22 anos foi internado na enfermaria de Clínica Médica com quadro de emagrecimento, febre vesperti na e dispneia progressiva, atualmente aos peque-nos esforços. Relata ser usuário de drogas ilícitas. No 1º dia de internação, evoluiu com hemiplegia à esquerda e afasia de expressão, que reverteram espontaneamente em 18 horas. Realizada tomografi a de crânio, que estava normal. Ao exame: regular estado geral, hipocorado, afe-bril, acianóti co, estase jugular a 45°. Aparelho respirató-rio: murmúrio vesicular presente bilateral com estertores crepitantes bibasais. Aparelho cardiovascular: ritmo cardí-aco em 3 tempos (B3), sopro sistólico na borda esternal es-querda FC = 130bpm; PA = 120x80mmHg; abdome plano, fl ácido, indolor, fí gado a 4cm da borda costal direita, baço palpável. Extremidades: edema de membros inferiores (2+/4+), petéquias nas plantas dos pés. Exames laborato-riais: Hb = 8; Ht = 24 (normocrômico e normocíti co); leucó-citos 18.500 (bastões 5% e segmentados 75%); plaquetas 150.000; AP = 80%; RNI = 1,1; TTPA normal; VHS = 80; PCR = 150mg/dL; creati nina = 1mg/dL; ureia = 40mg/dL; urina I = hem 1.000.000; leucócitos 20.000; proteinúria = 1g/L; cilindros granulosos e hemáti cos. Raio x de tórax: cardio-megalia, sinais de congestão pulmonar. ECG: taquicardia sinusal. Hemocultura: Staphylococcus aureus multi ssensí-vel. Ecocardiograma transtorácico: normal.

a) Qual a sua principal hipótese diagnósti ca?

b) Qual o exame mais importante para confi rmar o diag-nósti co?

c) Qual o esquema terapêuti co de escolha para este pa-ciente?

2012 UNIFESP CLÍNICA MÉDICA3. Uma paciente, 33 anos, branca, natural e procedente de SP, sem comorbidades, foi submeti da a cirurgia plás-ti ca. No 2º pós-operatório evoluiu com dispneia súbita e parada cardiorrespiratória por 20 minutos em ati vidade elétrica sem pulso reverti da, transferida para UTI com diagnósti co de tromboembolismo pulmonar. No 11º dia de internação estava em venti lação mecânica e evoluiu com piora gasométrica, febre de 39°C, hipotensão e neces-sidade de droga vasoati va, em uso de cefepima e clindami-cina e cateter venoso central. Foram colhidas hemocultu-ras com crescimento de Pseudomonas aeruginosa sensível a ceft azidima, intermediário a imipeném. É resistente a cefepima, amicacina, ciprofl oxacino, piperacilina/tazobac-tam e meropeném.

a) Qual é o método diagnósti co padrão-ouro para o diag-nósti co microbiológico de pneumonia relacionada a venti lação mecânica?

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CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS

328

Caso 8

a) - Síndrome de irritação meníngea: rigidez de nuca, mesmo na ausência de sinais de Kernig e Brudzinski positi vos;

- Oti te média aguda: membrana ti mpânica hiperemiada e abaulada;

- Mastoidite aguda: hiperemia e edema retroauriculares associados a oti te média aguda.

b) Meningite bacteriana: síndrome de irritação meníngea acompanhada de febre, com comprometi mento do es-tado geral e nível neurológico da paciente.

c) Meningite pneumocócica: Streptococcus pneumoniae. Meningite de evolução mais lenta, associada a antece-dente de oti te de repeti ção, e quadro clínico atual su-gesti vo de mastoidite aguda.

d) Gram do liquor evidenciando cocos Gram positi vos isola-dos e aos pares; cultura do liquor positi va com identi fi -cação de S. pneumoniae; provas imunológicas no liquor (agluti nação do látex, contraimunoeletroforese) positi -vas para antí genos de S. pneumoniae; hemocultura po-siti va para S. pneumoniae. É importante ressaltar que, neste caso, Gram e culturas podem ter resultado nega-ti vo, visto que a paciente recebeu anti bióti co prévio à punção liquórica. Nessa situação, as provas imunológi-cas são fundamentais para o diagnósti co eti ológico.

Caso 9

a) Paciente apresentando icterícia.

b) Icterícia febril, em doença aguda. O paciente apresenta quadro de febre, mialgia, cefaleia e icterícia, além de alteração discreta pulmonar. A história epidemiológica não foi referida, porém o paciente apresenta uma lesão na perna, de 2cm, podendo favorecer a entrada de bac-térias no local.

c) Para diferenciar se a doença é viral, bacteriana, tem pla-quetopenia, se a icterícia ocorre mais com lesão de he-patócito ou colestase e se existem alteração renal e dis-túrbios eletrolíti cos associados. Principais e primeiros exames:- Hemograma com contagem de plaquetas;- Bioquímica com TGO, TGP, bilirrubinas totais e frações,

ureia, creati nina, Na, K;- Outros exames devem ser solicitados para verifi car a

severidade da doença, prognósti co etc., porém, para diagnósti co diferencial, estes são os primeiros que de-veriam ser solicitados.

d) Principal hipótese: leptospirose. Diagnósti co diferencial: hepati tes virais agudas, febre amarela, malária grave, febre ti foide, riquetsioses, doença de Chagas aguda, colangite, colecisti te aguda, coledocolití ase, síndrome

hemolíti co-urêmica grave com icterícia, síndrome hepa-torrenal, sepse com icterícia, esteatose aguda da gravi-dez e outras.

e) Iniciais: os seguintes exames deverão ser solicitados ini-cialmente na suspeita clínica de leptospirose: hemogra-ma e bioquímica (ureia, creati nina, bilirrubina total e frações, TGO, TGP e CPK, Na e K) para diferenciar com outras doenças e avaliação da gravidade do caso. Se ne-cessário, radiografi a de tórax e gasometria arterial tam-bém devem ser solicitadas. As alterações mais comuns nos exames laboratoriais são:- Elevação das bilirrubinas totais de 30 a 40mg/dL ge-

ralmente, principalmente da fração direta, que pode ati ngir níveis elevados (acima de 15mg/dL);

- Plaquetopenia;- Leucocitose, neutrofi lia e desvio para a esquerda;- Gasometria arterial mostrando acidose metabólica e

hipoxemia;- Ureia e creati nina elevadas;- Potássio sérico normal ou diminuído, mesmo na vigên-

cia de insufi ciência renal aguda;- Creati noquinase (CPK) elevada;- Transaminases normais ou com aumento de 3 a 5 ve-

zes o valor da referência (geralmente não ultrapassam 500UI/dL), estando a TGO (AST) usualmente mais ele-vada que a TGP (ALT);

- Anemia normocrômica – observar queda de Hb e Ht –, atenção para sangramento pulmonar;

- Fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase (gama--GT) elevadas;

- Ati vidade de protrombina diminuída ou tempo de pro-trombina aumentado ou normal;

- Baixa densidade urinária, proteinúria, hematúria mi-croscópica e leucocitúria são frequentes no exame su-mário de urina;

- Liquor com xantocromia (casos ictéricos), pleocitose linfomonocitária ou neutrofí lica moderada (abaixo de 1.000 células/mm3, comum na 2ª semana da doença, mesmo na ausência clínica da evidência de envolvi-mento meníngeo); pode haver predomínio de neu-trófi los, gerando confusão com meningite bacteriana inespecífi ca.

f) O tratamento deve ser realizado com anti bioti coterapia e de suporte.

1 - Anti bióti co:

a) Adultos:

- Penicilina G cristalina: 1,5 milhão U/d IV, 6/6h;- Doxiciclina*: 100mg VO, 12/12h;- Ceft riaxona: 1g IV, 12/12h;- Duração: 7 dias.

b) Crianças:

- Penicilina cristalina: 50 a 100.000U/kg/d IV, 4 ou 6 doses; - Ampicilina: 50 a 100mg/kg/d IV, 4 doses;- Duração: 7 dias.

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QUESTÕES

volume 1

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335

QU

ESTÕ

ES

INFECTOLOGIAINFECTOLOGIA

INFECTOLOGIA

Patogênese do HIV e AIDS

2011 HNMD CLÍNICA MÉDICA

1. Mialgia, dor muscular e fraqueza podem ser manifesta-ções de miopati a. Algumas vezes, esse quadro pode advir do uso de fármacos. Sobre as miopati as induzidas por me-dicamentos, dentre as asserti vas a seguir, qual é a correta?a) dentre os anti rretrovirais, a zidovudina é o medicamen-

to com o menor risco de complicação por miopati ab) o uso concomitante de estati nas e de fi bratos tem a

mesma probabilidade de causar miopati a que o uso iso-lado de um destes fármacos

c) mioglobinúria é o único critério de interrupção de hipo-lipêmicos

d) altas doses de glicocorti coides intravenosas podem ge-rar quadro agudo com miopati a tetraplégica

e) a diminuição crônica de glicocorti coide produz fraqueza distal, acompanhada de manifestações cushingoides

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2011 SUS CE CLÍNICA MÉDICA

2. Um homem de 35 anos, HIV positi vo, é trazido ao con-sultório devido a uma história progressiva de perda de memória e inconti nência. Faz uso de zidovudina e inibidor da protease. Relata que no início apresentou difi culdade apenas para escrever. Exame neurológico demonstrou défi cit cogniti vo e controle de movimentos fi nos. Exames laboratoriais mostram contagem de CD4 = 25/mm3. Resso-nância magnéti ca revelou atrofi a cerebral moderada sem lesões focais. Punção lombar demonstra líquido cefalor-raquidiano sem anormalidades. Qual o diagnósti co mais provável?a) encefalite por citomegalovírusb) meningoencefalite criptocócicac) encefalite por HIVd) mielopati a por HIVe) linfoma primário do sistema nervoso central

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2011 PUC RS CLÍNICA MÉDICA

3. Uma mulher de 41 anos apresenta HIV positi vo há 5 anos. Nos últi mos 6 meses, desenvolveu linfopenia progressiva e candidíases recorrentes. Há 3 meses, quando a contagem de linfócitos CD4 ati ngiu 130 células/mm3, iniciou tratamento anti rretroviral. Há 15 dias, apresenta artrite de tornozelos, hipercalcemia e raio x de tórax com adenopati a hilar bila-teral. Biópsia de gânglio mediasti nal confi rma sarcoidose. O leucograma e a contagem de CD4 estão agora normais. A sarcoidose, neste caso, pode estar associada a:a) tendência genéti ca à autoimunidadeb) hipersensibilidade aos anti rretroviraisc) exposição de longa data ao HIVd) exposição recente a Candida albicanse) síndrome de reconsti tuição imune

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Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

Infecção pelo HIV e AIDS

2013 UFPR CLÍNICA MÉDICA

4. Um paciente de 28 anos, sexo masculino, refere contato homossexual único há 3 meses sem proteção. Há 2 dias, foi informado que o parceiro do contato é HIV positi vo. O paciente vem buscar informações quanto ao risco de con-tágio, mas nega qualquer manifestação clínica nos últi mos meses, exceto um quadro gripal há 1 semana. Qual das informações a seguir está incorreta e não deve ser men-cionada ao paciente?a) na infecção aguda pelo HIV, podem ocorrer febre, aste-

nia, exantema maculopapular, linfadenopati a, fotofobia e odinofagia

b) a fase aguda possui taxa de replicação viral elevada e população viral relati vamente homogênea do ponto de vista genotí pico

c) a recomendação do Ministério da Saúde, até o presente momento, é não indicar a terapia anti rretroviral nessa fase da infecção

d) a infecção aguda pelo HIV pode se manifestar clinica-mente até 1 ano após o contato e se apresenta com

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COMENTÁRIOS

volume 1

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Comentários

441

CO

MEN

TÁRI

OS

Questão 11. A recomendação de seguimento dos níveis de CD4 e de carga viral é que sejam feitos de 3 a 4 vezes por ano, ou seja, a cada 3 ou 4 meses, em pacientes estáveis. Em casos de pacientes em tratamento, esses devem ser monitorizados com mais frequência, caso apresentem taxas mais baixas de CD4 ou carga viral mais alta.Gabarito = A

Questão 12. Quanto à epidemiologia do HIV no Brasil, te-mos o seguinte panorama: - A taxa de incidência foi crescente até metade da década

de 1990;- Nas Regiões Sudeste e Sul, concentram-se 80% dos casos;- Após a introdução da políti ca de acesso universal ao trata-

mento anti rretroviral, observou-se queda na mortalidade;- A epidemia de AIDS no Brasil está perdendo força em 3

grupos disti ntos: adultos jovens, usuários de drogas injetá-veis e crianças abaixo de 5 anos que foram infectadas pela chamada transmissão verti cal (de mãe para fi lho);

- Menores de 5 anos – observa-se uma queda constante no número de casos de AIDS a parti r de 1998. Isso é refl exo das ações de prevenção e de controle da transmissão ver-ti cal do HIV;

- Sexo – nos homens ocorre redução das taxas de incidência nos indivíduos entre 13 e 29 anos. No mesmo período, o número de casos em indivíduos do sexo masculino com idades entre 40 e 59 anos aumentou. Entre as mulheres, observa-se um crescimento persistente da epidemia em prati camente todas as faixas etárias, com exceção das me-nores de 5 anos. Ocorreu redução bastante discreta nas mulheres de 13 a 24 anos. Nas outras faixas etárias, é re-gistrado aumento, que chega a 3 vezes acima de 50 anos e 4 vezes acima de 60 anos.

Gabarito = B

Questão 13. Um estudo de caso-controle demonstrou a efi -cácia da terapia anti rretroviral para diminuir a transmissão do HIV em que o benefí cio existe até 72 horas da exposição.

Gabarito = E

Manifestações oportunistas na AIDS

Questão 14. O quadro de opacidades pulmonares peri--hilares bilaterais com aspecto “em vidro fosco” é tí pico de pneumocistose, causado pelo Pneumocysti s jiroveci. Não é comum pneumotórax por pneumocistose, mas, em casos mais raros, podem evoluir com rupturas de parênquimas.A pneumonia intersti cial linfocíti ca é menos comum que a pneumocistose e, geralmente, ati nge todo o pulmão, não apenas a região peri-hilar. As micobacterioses atí picas le-vam a quadros difusos bilaterais, apesar de intersti ciais. O sarcoma de Kaposi pode acometer árvore brônquica e cau-sar, inclusive, pneumotórax por rompimentos parenquima-tosos (mais frequentes inclusive que pneumocistose). En-tretanto, não levam a padrão intersti cial e sim tumoral, nem acometem apenas a região peri-hilar. A sarcoidose é um

diagnósti co de exclusão, não diferente na infecção pelo HIV, e leva a quadros intersti ciais difusos, não apenas peri-hilar.

Gabarito = B

Questão 15. A classifi cação do CDC em categorias visa clas-sifi car o paciente com AIDS de acordo com o valor de CD4 (entre 1, 2 ou 3) e categorias por doenças oportunistas (A, B ou C):- Categoria 1: >500 CD4 células/μL;- Categoria 2: 200-499 CD4 células/μL;- Categoria 3: <200 CD4 células/μL.

Categoria A- Infecção assintomáti ca pelo HIV;- Infecção aguda (primária) pelo HIV com doença associada ou

história de infecção aguda pelo HIV;- Linfadenopati a generalizada persistente.

Categoria B- Situações sintomáti cas que não estão inclusas nas condições da

categoria C. Alguns exemplos, mas que não são únicos:· Angiomatose bacilar;· Candidíase, orofaringe (sapinhos);· Candidíase, vulvovaginal; persistente, frequente ou que res-

ponde mal ao tratamento;· Displasia do colo uterino (moderada ou grave)/carcinoma do

colo in situ;· Sintomas sistêmicos, como febre (38,5°C) ou diarreia com dura-

ção superior a 1 mês;· Leucoplasia oral;· Herpes-zóster (zona), envolvendo pelo menos 2 episódios ou

mais que 1 dermátomo. Púrpura trombocitopênica idiopáti ca;· Listeriose;· Doença infl amatória pélvica, parti cularmente se complicada

por abscesso tubário e ovariano;· Neuropati a periférica.

Categoria C – Critérios defi nidores de AIDS- Candidíase dos brônquios, traqueia ou pulmão;- Candidíase, esofágica;- Carcinoma invasivo do colo uterino;- Coccidioidomicose, disseminada ou extrapulmonar;- Criptococose, extrapulmonar;- Criptosporidiose, intesti nal crônica (duração >1 mês);- Doença por citomegalovírus (além do fí gado, baço ou gânglios

linfáti cos);- Reti nite por citomegalovírus (com perda da visão);- Encefalopati a associada ao HIV;- Herpes-simples: úlceras crônicas (duração >1 mês); bronquite,

pneumonite ou esofagite;- Histoplasmose, disseminada ou extrapulmonar;- Isosporíase, intesti nal crônica (duração >1 mês);- Sarcoma de Kaposi e linfoma de Burkitt (ou forma equivalente);- Linfoma, imunoblásti co (ou equivalente);- Linfoma, primário cerebral;- Complexo Mycobacterium avium ou M. kansasii, disseminado

ou extrapulmonar;- Mycobacterium tuberculosis, em qualquer localização (pulmo-

nar ou extrapulmonar);