RAA Cele trei obiective principale ale diagnosticului şi managementul faringoaamigdalitei cu streptococ de grup A: Societatea americană de boli infectioase (IDSA): 1. Prevenţia RAA 2. Prevenţia complicaţiilor supurative 3. Scăderea rapidă a ratei de infecţie

Tratamentul va începe cât mai curând posibil, fără aştepta rezultatul culturii.

Tratamentul antibiotic previne RAA, chiar dacă a fost iniţiat la 9 zile de la debutul bolii. RAA

Boala inflamatorie autoimuna a tesutului conjunctiv, acuta, febrila, autolimitata

Afecteaza in principal cordul, articulatiile, sistemul nervos

Precedata de infectie faringiana cu Streptococ β-hemolitic grup A Etiologie: Streptococ grup A →proteina M - mai frecv sunt citate serotipurile: 1, 3, 5, 6,18, 19(„reumatogene”) Epidemiologie

Boala se intalneste mai frecvent intre 5-15 ani cu distributie egala pentru fete si baieti.

Se considera ca 5% din anginele streptococice sunt urmate de RAA

30% din anginele premonitorii sunt simptomatice sau cu simptomatologie minima.

Conditii socio-economice bune si tratament corect al faringoamigdalitei streptococice→↓ ↓incidenta bolii PATOGENIE - inca neclara deoarece nu s-a stabilit legatura intre infectia streptococica si modificarile de organe 1. Teoria citoxicitatii considera ca anumite toxine ale streptococului grup A produc modificarile cardiace,insa

nu explica intervalul de latenta intre infectie si aparitia bolii 2. Teoria imunologica explica intervalul de latenta 14-28 zile dupa infectia(F.a) ca o consecinta unui raspuns

hiperimun atat pe imunitatea celulara cat si umorala din partea unui organism susceptibil (HLA-DR4,-2,-3, -DRW10) .

**S-a demonstrat coincidenta Ag intre capsula strep si structuri cord, SNC, tes.conjunctiv, cu aparitia autoAc DIAGNOSTIC Criteriile Jones(1944,revizuite in1992): Majore:

Cardita,

poliartrita,

coree,

eritem marginat,

noduli subcutanati .

Minore:

Artragii

Febra

Reactanti faza acuta(VSH,proteina C reactiva),

Prelungirea intervalului PR

CLINIC-PERIOADA DE STARE ARTRITA:

principalul semn major, de obicei febrile; cea mai frecventa manifestare in RAA, este prezenta la 3/4 caz la primul puseu

2 forme

poliartrita (2 articulatii cel putin)

monoartrita (10-25%din manif. majore)

Localizare: artic mari, rar mici, cu evol. fluxionara, migratorie, semne inflamatorii (2-7 zile), nu lasa sechele CARDITA

Cea mai importanta/singura care angajeaza prognosticul.

sechele valvulare- 40% la primul puseu

risc de o noua cardita la urmatoarele.

fara relatie directa intre severitatea carditei si artritei

70% apar in prima saptamana.

mimetismul Sunt considerate manifestari sugestive de cardita:

tahicardia disproportionata cu febra, prezenta si in somn,

asurzirea zg1,

zgomote cardiace. indepartate,

suflu semnificativ Clasificare:

usoara: cord N, absenta Insuf.cardiace ,pericardita izolata, suflu sistolic<gradul3

moderata: cord usor marit, fara insuficienta cardiaca, suflu sistolic intens

severa: cardiomegalie, insuficienta cardiaca, suflu sistolic intens

Endocardita: asurzire zgomote cardiace, apar noi sufluri, schimb caract suflu

Pericardita: durere, zgomote cardiace asurzite frecatura pericardica, ortopnee

Miocardita: tahicardie + insuficienta cardiaca COREE

miscare coreica invol. aritmica, ilogica, bilaterala,

accentuata de emotii, dispare in somn

hipotonie, tulburari de coordonare, cerebeloasa

tulburari psihice (iritabilitate, apatie, crize nemotivate ras-plans, modif atentie)

se asociaza afectare cardiaca in 18-30%

tratament al RAA puseu acut

tratament evolutie buna dupa 1-2 saptamani NODULI MEYNET

manifestare tardiva a atacului (cateva sapt.), f. rari

forma severa de boala

se observa dupa mai multe atacuri in prezenta unei cardiopatii

0,1-1cm duri, durerosi, suprafete extensie (cot, genunchi, coloana vertebrala) ERITEM MARGINAT

rash fugace

placarde eritematoase roz usor proeminente serpiginoase, migratorii, nepruriginoase

dispare in ore, zile.

localizat pe trunchi, membre .

recidiva dupa saptamani, luni.

prezent la 10%, in forme severe. Obligatoriu

Infectie streptococica grupA in antecedente:

Exudat faringian pozitv(cultura sau test rapid antigen streptococic),

Titru anticorpi antistreptococ pozitv sau in crestere

Pentru diagnostic in prezenta dovezii infectiei streptococice sunt necesare : o 2 criterii majore si 1 minor sau 1major si 2 criterii minore o SPM ?

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Artrita:

Artrita bacteriana

Artrita reumatoida

Artrita posttraumatica

Artrita reactiva(Shigella,Salmonella, Yersinia)

Purpura rheumatoida

Leucemie acuta

LES

Necroza aseptica cap femural,

Colita ulceroasa,

Boala Lyme

Cardita:

miocardita virala,

pericardita virala,

endocardita,

Cardiopatii congenitale,

boala Kawasaki suflu inocent

Coree:

B. Wilson,

LES,

Coree Huntinghton,

Ticuri

TRATAMENT Repaus la pat –Dupa stabilirea diagnosticului de RAA se recomnda repaus la pat si monitorizarea cordului. Se recomanda repaus in formele fara cardita timp de 2-3 saptamani in acest interval dispar febra,alte simptome In cazul coreei, pacientul va fi plasat intr-un salon cu multa liniste. Tratament antibiotic: penicilina ramane tratamentul de electie cu exceptia celor alergici

se poate administra pentru 10 zile Benzatin Penicilina (G) 600.000u/zi(<27kg) sau 1.200.000/zi(>27kg) intr-o singura injectie sau

Penicilina V 40mg/kg in 3 administrari -10 zile

La alergici se foloseste Eritromicina 20-40 mg/kg in 3-4 prize 10 zile.

Apoi va continua cu preventia secundara o la cei fara cardita: benzatin penicilina 1.200.000U la3-4 saptamani timp de 5 ani sau pana la 21 ani o la pacientii cu cardita: timp de 10 ani (in functie de afectarea cardiaca si expunerea la infectie

streptococica se poate continua)

Se mai pot folosi penicilina V250 mg de 2ori/zi sau Eritromicina 250mg de 2ori/zi(alergici), acelasi interval Tratament antiinflamator RAA fara afectare cardiaca Aspirina

80 -100mg/kg sub 25kg;

65-80mg/kg peste25 kg

Max. 3,9g/zi divizata in 4 doze.

Aceasta doza se foloseste pentru 2 saptamani ,apoi se reduce treptat in urmatoarele 4-6 s

RAA-cardita usoara /medie - aceleasi doze de Aspirina 4-8s cu scadere treptata in 4s

RAA cu cardita severa

Prednison 2mg/kg pentru 2 saptamani cu reducere trepta in urmatoarele 3-4 saptamani.

In ultima saptamana adauga aspirina ca doza de atac pentru 3-4s pentru a preveni reaparitia simptomatologiei

Cardita persistenta va prelungi durata terapiei cu prednison

Tratamentul antiinflamator nu reduce incidenta afectarii cronice cardiace.

MONOARTRITA LA COPIL - proces inflamator al unei articulatii.

Artrita acuta: procesul inflamator articular cu durata de 15 zile,

artrita subacuta: durata 15 zile- 3 luni,

artrita cronica durata peste 3 luni. Incidenta: 5-10/100 000 copii (sub 16 ani) pentru formele cronice, 20-40/100 000 copii pentru formele acute. Stabilirea diagnosticului

datele de anamneza: debutul, localizarea, modificarile locale, impotenta functionala, existenta unui factor declansator (traumatism),

contextul epidemiologic (episod infectios care precede artrita).

Anamneza

in familie exista manifestari articulare de tipul afectiunilor reumatismale cronice, psoriazis, patologie articulara asociata cu uveite sau enteropatie cronica.

Datele clinice

deficientele de mobilitate a membrelor, tumefactia, durerea, caldura sau roseata locala.

manifestari asociate: cutanate, intestinale, ganglionare, prezenta unui focar infectios.

Investigatii paraclinice

In mod obisnuit se efectueaza: hemograma, reactanti de faza acuta: VSH, fibrinogen, proteina C reactiva.

La tumefactie “punctionabila” - efectuarea punctiei articulare, studiul citologic si bacteriologic.

Nr.leucocite diferentiaza artrita inflamatorie (> 1500 elemente/mm3) de artrita posttraumatica (< 1000 elemente/mm3).

posibila etiologie infectioasa - prelevarea de probe biologice pentru culturi (hemocultura, lichid articular), serologie pentru boala Lyme,

antecedente digestive recente + manifestari articulare - serologie pentru salmonella sau yersinia,

context viral eruptiv recent - serologie pentru parvovirus B 19.

debut al unui reumatism cronic - factor reumatoid, anticorpi antinucleari, examen oftalmologic, tipare HLA, analiza lichidului articular (ragocite).

Examen radiologic

Se recomanda examen radiologic bilateral si comparativ.

In functie de orientarea diagnostica si suspectarea unei spondiloartropatii se recomanda radiografia de bazin. Echografia

este indispensabila in caz de implicare a articulatiei soldului pentru depistarea unui lichid articular

devine inutila in cazul articulatiilor usor palpabile (genunchi). Examenele complementare (CT, RMN, Scintigrafie osoasa) nu sunt necesare decat in situatii deosebite. DIGNOSTIC ETIOLOGIC Artrita acută traumatică Anamneza poate orienta diagnosticul (traumatism). Se vor investiga tulburările hemostazei (hemofilie) în cazul unui traumatism declanşator al unei hemartroze. Existenţa unei hemartroze - şi posibilitatea unei fracturi intraarticulare sau leziuni articulare majore. În caz de leziuni ale ţesuturilor moi -necesar RMN. (angiom sinovial, sinovită vilonodulară). Artrita acută infecţioasă

Monoartrita acută în context febril de etiologie bacteriană este o urgenţă terapeutică prin riscul de leziuni osteocartilaginoase ireversibile.

Suspiciunea de artrită septică - spitalizare rapidă cu prelevări bacteriologice la nivel articular şi periferic (hemoculturi).

Investigaţiile paraclinice o leucocitoză cu neutrofilie, o creşterea VSH, proteina C reactivă o citologia lichidului articular cu 10 000-20 000 elem/mm3 cu predominenţa polinuclearelor. o Cel mai frecvent se izolează stafilococul, streptococul, Haemophilus influenzae

Tratament: Antiinfectios, antiinflamator, suportiv Artrita din boala Lyme

în zona endemică,incubatie :4-20 zile,varsta:oricare

infecţia cu spirocheta Borrelia Burgdorferi-capusa.

Eruptie maculoeritematoasa post intepatura:eritem migrator Precoce(sapt.): frebra cefalee,mialgii,artralgii,limfadenpatii Tardiv(luni): diseminare infectie-meningita,paralizii nervi,miocardita,artrita

Serologia permite diagnosticul

titru crescut al IgM, (infecţia recentă)

Lichidul articular- >10 000 elemente/mm3, sindrom inflamator biologic.

Precoce localizata

<8 ani Amoxi,50mg/kg/zi/p.o(max1,5g)in3 adm14-21zile.

>8ani,Doxycyclina 100mg,p.o.de2ori/zi 14-21 zile

Ceftriaxon30 mg(max1000mg/zi)sau 1g/zipt 14-21 zile Artrita reactivă

artrită survenită în cursul unei infecţii care nu comportă prezenţa de microbi în articulaţie.

Modelul clasic - artrită postinfecţioasă din infectia streptococica

Artrita postinfectioasa

Artropatie reactiva post inf.steptococ A,G

Apare dupa 14 zile post faringita stept.(+)

Nu este migratorie, persista luni de zile, pauci sau poliarticulara(arti.mici, mari)

Artalgii, Febra, mialgii

Foarte RAR leziuni valvulare

ASLO ↑ (în cazul în care ASLO este normal dozarea altor elemente ca streptodornaza pentru stabilirea diagnosticului este utilă. )

Absenta criteriilor majore

Tratament: AINS,profilaxie secundara cu penicilina 1 an(+/-) Sinovita acută benignă a şoldului - etiologie necunoscută (virală), localizată la nivelul şoldului.

Tabloul clinic caracteristic: o apariţie brutală cu durere acută a şoldului, cu impotenţă funcţională a articulaţiei o copil 3-6 ani o sex M: F = 2:1

Examenul clinic- limitare dureroasă articulară.

Examenul radiologic şi echografic - prezenţa lichidului articular.

Investigaţiile biologice - absenţa sindromului inflamator.

Evoluţia - regresia manifestărilor clinice în 3-5 zile, influenţată de repaus

Tratament: AINS Artrita subacută - artrita micobacteriană, artrita din leucemia acută, artrita ce relevă o metastază a neuroblastomului. Tabloul clinic

stare generală alterată,

durere articulară permanentă în situaţia în care se constată citopenie periferică şi mielograma confirmă diagnosticul.

Dg,Tratament specific Monoartrita cronică

monoartritele din poliartritele sistemice, poliartritele cu factor reumatoid pozitiv sau negativ, spondilopatiile, reumatismul psoriazic.