rabdomiólise e insuficiência renal aguda v jornada internacional de trauma – 2014
TRANSCRIPT
Rabdomiólise e Insuficiência Renal Aguda
V Jornada Internacional de Trauma – 2014
DEFINIÇÃO
Síndrome caracterizada por destruição muscular , com liberação de seus componentes na circulação sanguínea que ao serem filtrados pelo glomérulo podem levar à disfunção renal .
Marcadores principais : Mioglobina
Creatininofosfoquinase (CPK)
Epidemiologia
EUA - são reportados cerca de 26.000 casos anuais. É importante causa de IRA : 5% a 7% dos casos de IRA não-traumática 25% em média ( 15% - 50% ) de todos os casos de NTA . No trauma – a ocorrência de rabdomiólise chega à 85% Incidência de IRA em pacientes com Rabdomiólise: 16,5% - 33%
Critérios AKIN para diagnóstico de LRA(IRA)
Causas Físicas
TRAUMA e Compressão : acidentes de carro , desastres , imobilização prolongada Oclusão de vasos musculares : tromboses, embolias , choque prolongado Atividade muscular excessiva : exercício extenuante , convulsões , lesão por corrente elétrica Hipertermia : temperatura ambiente elevada , hipertermia maligna ( níveis de CPK chegam à 60.000 )
Etiologia da Rabdomiólise
Causas Não-Físicas ou Não-Traumáticas
Miopatias metabólicas : deficiências enzimáticas Drogas e Toxinas : álcool(causa mais comum), cocaína, corticoides, fibratos, opióides, acidentes ofídicos, picadas de insetos, estatinas Infecções : Malária, HIV, Leptospirose, Piomiosite Distúrbios Hidroeletrolíticos : hipocalemia, hipocalcemia, hipofosfatemia, hiponatremia , condições hiperosmóticas Distúrbios Endócrinos : hipotireoidismo, coma diabético
Etiologia da Rabdomiólise
Fisiopatologia
Mioglobina
monômero proteico com componente HEME pouca ligação à proteína e rapidamente excretada na urina meia-vida de 2-3 horas , podendo retornar ao normal em 6–8 horas aparece na urina quando concentração sérica > 1,5 mg/dlpode ser detectada na urina ( teste de Orthotolidine )
com níveis urina de 0,5 – 1 mg/dl alteração urinária visível quando nível > 100 – 300 mg/dl
Fisiopatologia
Creatininofosfoquinase (CPK)
início do aumento em 2-12 horas após o insulto muscular atinge o máximo em 24-72 horas geralmente declina em 3-5 dias após a interrupção do insulto
muscular
Modelo da mioglobina, proteína relacionada com a lesão renal da Rabdomiólise
Sintomas e Sinais locais :dores musculares , fraqueza muscular
edema =>Síndrome Compartimental
Sintomas e Sinais sistêmicos : febre , agitação psico-motora, mal-estar, URINA ESCURA
Quadro Clínico
Elevação de CPK
Mioglobinúria
Alterações Eletrolíticas – hiperfosfatemia, hipercalemia, hipocalcemia, hiperuricemia
Uremia
Diagnóstico
Urina de uma paciente com Rabdomiólise
Observe a característica da coloração castanha,
como resultado da Mioglobinúria
Cilindros de Pigmento na urina Cilindros de Mioglobina na Biópsia Renal
Exemplo de paciente com IRA por
Rabdomiólise após picada de abelha
Tratamento
OBJETIVO PREVENÇÃO DE FATORES
DEPLEÇÃO DE VOLUME
OBSTRUÇÃO TUBULAR ACIDÚRIA LIB RADICAIS
LIVRES
1994 – SÉRIE DE 200 PACIENTES COM RABDOMIÓLISE : HIDRATAÇÃO PRECOCE ( PRIMEIRAS 12 HORAS APÓS A INJÚRIA ) – IRA => 2,5% HIDRATAÇÃO APÓS 12 HORAS – IRA => 21,7% SINNERT – HIDRATAÇÃO PRECOCE – PREVENÇÃO DE QUASE 100%
HIDRATAÇÃO COM SOLUÇÃO SALINA ISOTÔNICA :PACIENTE ADULTO COM CPK > 5000 unit/L : 1 À 2 LITROS POR HORA
MANTER FLUXO URINÁRIO ELEVADO – 200 À 300 ml POR HORA META NÍVEIS DE CPK < 5000 unit/L E DIPSTICK NA URINA (–) PARA HEMATÚRIA
ATENÇÃO => EVITAR SOBRECARGA VOLÊMICA INDISCRIMINADA => SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL, CONGESTÃO PULMONAR, MAIOR TEMPO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, ACIDOSE METABÓLICA HIPERCLORÊMICA
Hidratação EXPANSÃO VOLÊMICA PRECOCE
SOLUÇÃO SALINA ISOTÔNICA E BICARB. DE SÓDIO
INFUSÃO DE BICARBONATO DE SÓDIO
OBJETIVO = AUMENTAR O PH URINÁRIO => TOXICIDADE RENAL DO GRUPO HEME ; ( > 6,5 ) FORMAÇÃO DE CILINDROS INTRATUBULARES; PRECIPITAÇÃO DE ÁCIDO ÚRICO NO TÚBULO
BICARBONATO DE SÓDIO 8,4% ( 150 ml ) + DEXTROSE 5% OU ÁGUA DESTILADA => VELOCIDADE INICIAL DE 200 ml POR HORA EM LINHA SEPARADA DA SOLUÇÃO SALINA
=> MONITORIZAÇÃO : PH SANGUÍNEO ( ARTERIAL ) E CÁLCIO SÉRICO A CADA 2 HORAS PH URINÁRIO A CADA 2 HORAS
ATENÇÃO : INTERROMPER INFUSÃO => HIPOCALCEMIA SEVERA PRESENTE PH ARTERIAL > 7,5 (HCO3) > 30 mEq/litro PH URINÁRIO < 6,5 APÓS 4 HORAS INF.
NÃO UTILIZAR EM CASOS DE OLIGÚRIA
CONTROVERSO
DIURÉTICOS DE ALÇA
MANITOL