rabia por ana del portillo

SESIÓNCLÍNICARABIA

SESIÓNCLÍNICARABIA

Ana Del Portillo Martínez Residente de Pediatría primer año

Asesor:Dr Enovaldo Herrera

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HISTORIA CLÍNICA

FECHA DE INGRESO: 17/enero/2012

NOMBRE: X.X.XFECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: CartagenaEDAD: 6 años 3 meses 11 díasGÉNERO: MasculinoPROCEDENTE: Cartagena - BolívarRESIDENTE: Cartagena - BolívarRÉGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL: SubsidiadoRESPONSABLE DEL MENOR: MadreFUENTE DE HISTORIA: MadreHISTORIA CLÍNICA: HINFPCONFIABILIDAD: Regular

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“lo mordió un perro”MOTIVO

DE CONSULTA

Paciente con cuadro clínico de 3 horas de evolución

consistente en trauma en cara en región cigomática

derecha producida por mordedura de perro.

ENFERMEDAD

ACTUAL

Dolor en sitio de herida.REVISIÓN

POR SISTEMAS

ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLOGICOS: No datos

QUIRURGICOS: Herniorrafia umbilical y

descenso de testículo izquierdo

hace 1 año.

TRANSFUSIONALES: No datos

FARMACOLOGICOS: No datos

TOXICOLOGICOS: No datos

ALERGICOS: No datos

TRAUMATICOS: No datos

PERINATALES: No datos PSICOMOTOR: No datosALIMENTACIÓN: No datosSOCIOECONÓMICOS: no datosVACUNACIÓN: No datosHOSPITALIZACIONES: No datosFAMILIARES: No datos

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TABLA DE INDICESPARA LA EDAD.

EXAMENFÍSICO

Normocéfalo, cuello simétrico, sin adenopatías .

Mucosas hidratadas. Tórax simétrico

expansible. Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular universal.

Sin déficit aparente.

Blando, depresible, no doloroso sin megalias.

PESO: 20 Kg. TALLA: 125 cm. T°: 37.2°CFC: 88 lpm Glasgow: 15/15 FR: 23 RpmAPARIENCIA GENERAL:Llega con curación y apósito en región maxilar derecha, no álgido tranquilo estable hemodinámicamente.

Simétricas, eutróficas, sin edema.

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Impresión Diagnostica

1. MORDEDU

RA O ATAQUE

DE PERRO

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ORDENES MEDICAS

1. Hospitalizar

2. Dieta normal , adecuada para la

edad3. Tapon venoso

heparinizado4.Ampicilina sulbactam ampolla 1.5 g diluir

en 10 ccde SSN , y aplicar 6 cc cada 8 horas (300mg*kg) (D0)

5. S/S cuadro hemático , TP y TPT

6. Valoración por cirugía plástica.

ERITROCITOS: 3.8 * 106 /mm3 HEMOGRAMA

• HEMOGLOBINA: 10.9 Gr/dL• HEMATOCRITO: 31.2%• VCM: 82 fL

TP:13.6 seg (13.5seg)

TIEMPOS DE COAGULACIO

N

• Tpt:27.0 seg (30 seg)

• PLAQUETAS: 307000/mm3

• LEUCOCITOS: 10.500/mm3

• NEUTROFILOS: 78%• LINFOCITOS: 22%

RESULTADOS PARACLÍNICOS

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RABIARabies: en latín

significa «locura» deriva

de rabere …. Violencia.

Lyssa….locura, de allí se deriva;

lyssavirus.

1903:Adelchi Negri describió

la rabia.Infectologia Clínica Pediátrica ,Napoleón González, Andrés Noé, Demóstenes Gomez,8va edición

2011Guía práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de

rabia ,INS,2009

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RABIA

Zoonosis viral,

transmisible.

Produce encefalomielit

is en los humanos y mamíferos. Causa entre

55.000 y 100.000 muertes anuales .

OMS: 10.000.000

personas solicitan

valoración para manejo profiláctico.

Infectologia Clínica Pediátrica ,Napoleón González, Andrés Noé, Demóstenes Gomez,8va edición 2011Guia práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009

oms://10.000.000/

oms://10.000.000/

Guia práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009

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AGENTE ETIOLÓGICO

En la naturaleza se han detectado 7 genotipos del

virus, de los cuales el genotipo 1 es el único patógeno a la

fecha.

En Colombia se han identificado las siguientes variantes del genotipo 1:

variante 1 (perro mangosta), variante 3 (vampiro o

murciélago hematófago), variante 4 (murciélago insectívoro), variante 5 (vampiro) y variante 8

(zorrillo).

• Se encuentra en la saliva y en las secreciones de los animales infectados y se inocula al hombre cuando estos los atacan.

1

• La trasmisión solo es posible mediante el contacto directo con un vector portador, aunque no necesariamente necesita ser mordido , basta un rasguño, herida, o quemadura en la piel entren en contacto con la saliva del animal rabioso.

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RABIA

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DISTRIBUCION

Infectologia Clínica Pediátrica ,Napoleón González, Andrés Noé, Demóstenes Gomez,8va edición 2011Guía práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009

Urbana:

Perros o gatos domesticos no inmunizados Selvática:

Zorros, mapaches, hurones o murciélagos

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Etiología

El virus de la rabia tiene forma de

bala.Es de genoma

ARN Monocatenario.

Pertenece al género Lyssavirus.

Familia Rhabdoviridae.

Es cilíndrico.

Tiene una envoltura de

bícapa Lípidica.Infectologia Clínica Pediátrica ,Napoleón González, Andrés Noé, Demóstenes Gomez,8va edición 2011Guía práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009

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EPIDEMIOLOGIA

Distribución a nivel mundial, excepto Hawái Australia. Es mas frecuente en las zonas del sudeste de Asia filipinas, áfrica , subcontinente indio y Sudamérica tropical.

Infectologia Clínica Pediátrica ,Napoleón González, Andrés Noé, Demóstenes Gomez,8va edición 2011

Guía práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009

Transmisores 54% perros, 42%

animales silvestres ( quirópteros,

vampiro de patas pelonas)el cual transmite rabia

paralitica bovina ( derriengue )

4%murcielagos. Mortalidad 100%.


16SEMANA EPIDEMIOLOGICA # 6

• Migra a raíces dorsales entre 60 y 72 horas después de la inoculación

• El virus se dirige al SNC, luego se extiende por los nervios vegetativos hasta las glándulas salivales, medula suprarrenal, riñones, pulmones, hígado, musc. esquelético, piel y corazón.

• El periodo de incubación de la rabia es muy variable, desde 7 días hasta mas de un año.

PATOGENIA

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RECEPTOR CELULAR

Acetil colina tipo nicotínico ( AChR): Facilita su ascenso en uniones sinápticas.

Molécula de adhesión cel. neural (NCAM):1. Produce alteraciones funcionales neuronales.2. Receptor neurotrópico P75

Produciendo infección en canales iónicos y alteración en la función inhibitoria.


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CUADRO CLINICOFactores influyentes en el

desarrollo de la enfermedad

Inoculo viral

Extensión y numero de lesiones : a mayor área

expuesta mayor riesgo de infección

Tipo de animal: mayor riesgo cuando produce

lesiones profundas y poco extensas

Localización de las lesiones: cabeza y cara , mayor riesgo

Aplicación de profilaxis: pre y posexposición



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MANIFESTACIONES CLINICAS



Periodo de incubación• Duracion variable (7d->1 año)

Pródromo• 2 a 10 dias• Fiebre, cefaleas, mialgias, astenia, anorexia,

dolor faríngeo

Periodo Rábico• Réplica Masiva en SNC (tálamo, g. basales y

médula espinal)• Alta concentración en saliva• 2 tipos de rabia (rabia furiosa y rabia paralitica)

Coma• Deterioro severo del estado general• Arritmias, desequilibrio hidroelectrolítico,

bronconeumonía• Colapso cardiorrespiratorio

Rabia Furiosa (2-10 días)

Forma mas frecuente.

Periodos de lucidez

intercalado con crisis de rabia

Alucinaciones, Habla

incoherente, Convulsiones,

Hidrofobia, Salivación

intensa

Afectación del centro

cardiorrespiratorio y muerte

(cerca del 100% sin tratamiento)

Rabia Paralítica

5 al 10% de los casos

Parálisis difusa y progresiva

Rápida evolucion al coma y a la

muerte repentina

Necesita Soporte

Ventilatorio

CUADRO ClINICO

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• Las tasas de infección mortalidad son máximas en las mordeduras de la cara, intermedias en brazos y manos y mínimas en las piernas.

• Todo el tratamiento debe ser hecho durante la incubación cuando le paciente aun no presenta síntomas ni manifiesta quejas.


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Trastorno funcional del tronco

encefálico(dificultad para la deglución) , en 50% de los casos

de observa hidrofobia.

El paciente acaba entrando en coma y

la afectación del centro respiratorio , ocasiona la muerte .

La supervivencia desde los primeros síntomas es de 4

días y como máximo de 20 días a no ser

que se pongan medidas de apoyo

respiratorioInfectologia Clínica Pediátrica ,Napoleón González, Andrés Noé, Demóstenes Gomez,8va edición 2011Guía práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de

rabia ,INS,2009


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Hydrophobia.mp4.mpg


24

Rabies - Hydrophobia in a child ...MATLI..Sindh Pakistan.mpg

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• El perro principal transmisor.

• Periodo dura de 10 días a 5 meses, promedio de 21 a 60 días.

• Síntomas iniciales: melancolía, perdida de apetito, o ansiedad y fiebre.

• Fotofobia, vómitos y temblores.

• Periodo de parálisis nunca excede las 48 horas.

• Cuadro no rebasa los 10 dias.

Rabia en animales domésticos


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RABIA ANIMAL


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El gato es mas sensible a la rabia que el perro, el periodo de incubación es menor de 10 a50 días.

Maullido quejumbroso.

Agresivo .

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Período de transmisibilidadEl período de

transmisión en perros y gatos va de 3 a 5 días antes del

inicio de los primeros signos o síntomas (rara vez más allá de 4 días)

hasta el fallecimiento del

animal.


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DIAGNOSTICO

1. Prueba de Schneider: impronta corneal (Antígeno viral)

2. Biopsia de piel con folículos pilosos(antg.viral por inmunofluorescencia)

3. Serología de LCR y sangre:antc.neutralizantes• Positivo:>1.5000• Pleocitosis linfocitica

4.Aislamiento viral



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DIAGNOSTICO SEGÚN INS

Inmunofluorescencia directa (IFD) (prueba inicial).Prueba biológica(inoculación en ratones lactantes) HistopatologíaTitulación de anticuerpos mediante la prueba de

ELISA en suero y líquido cefalorraquídeo (anticuerpos neutralizantes).


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Estudios de

necropsia

Estudio histopatológico

del encéfalo

Inmunofluorescencia directa de

tejido encefálico o glándulas salivares

Microscopia electrónica de tejido cerebral


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Diagnostico diferencial• Etapa prodrómica = infecciones bacterianas virales, respiratoriasPeriodo encefálico: =encefalitis viral o bacterianaEn la rabia estado de conciencia permanece mas tiempoAlteraciones sensoriales seguidas de relajaciónEncefalitis posvacunal: ant.neutralizantes <1.5000Encefalitis por herpes simple, tétanos, síndrome de Guillen Barré, mielitis transversa, malaria cerebral yepilepsia, entre otros.

33

TRATAMIENTO

Inmediato: después de la exposición del

virus, se desarrollan los síntomas , los

cuales si no se trata conducirían a la

muerte.

Lavado inmediato con agua tibia y jabón

abundante sin raspar la herida , sin sangra mucho hacer presión

con un vendaje.


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RABIA HUMANA


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Flujo de información


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No exposición

Guia práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor

de rabia ,INS,2009

Mordedura en cualquier área cubierta o descubierta del cuerpo de una persona; lamedura de mucosas; lamedura de piel lesionada, o arañazo, provocado o no, ocasionado por un animal doméstico vacunado (perros y gatos) con certificado de vacunación vigente, observable, sin signos ni síntomas compatibles con rabia al momento de la agresión (no olvidar que el periodo de transmisión en los animales domésticos se inicia tres a cinco días antes de la presentación de los síntomas).

Contacto de saliva o tejido nervioso con piel intacta.

Lesión causada por pequeños roedores.

Mordedura en cualquier área cubierta o descubierta del cuerpo de una persona; lamedura de mucosas; lamedura de piel lesionada o arañazo ocasionado por un animal en una persona que consulta después de diez o más días de ocurrida la agresión o contacto con el animal (perro o gato) y que en el momento en que consulta el animal se encuentra sano.

Menor probabilidad de transmisión del virus rábico.

Mordedura única en área cubierta del cuerpo (tronco, miembro superior o inferior), lamedura de piel lesionada o arañazo ocasionada por un animal doméstico no observable, desconocido o callejero.

Requiere la aplicación de vacuna antirrábica como único tratamiento especifico contra la rabia, además de la adecuada y oportuna atención de la herida.

Exposición leve


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Exposición graveMayor probabilidad de transmisión del virus rábico.

• con rabia confirmada por el laboratorio

• silvestre o salvaje (se incluyen los grandes roedores como el chigüiro) o

• con signos o síntomas compatibles con rabia en el momento de la agresión o durante los 10 días de observación y sin vacunar que ataca sin ser provocado y que a juicio del médico tratante presenta una alta probabilidad de trasmitir la rabia.

1.-Mordedura en cualquier

área del cuerpo cubierta o

descubierta, lamedura de

mucosas, lamedura de

piel lesionada o arañazo en el cuerpo de una

persona ocasionado por

un animal:


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2. Mordedura, cualquiera que sea su número, extensión o profundidad, en cabeza, cara, cuello y

dedos; mordeduras múltiples y lamedura de mucosa causada por un animal doméstico no observable o

callejero.

3. Contacto directo de piel lesionada de una persona con tejido proveniente de un espécimen sospechoso

o confirmado para rabia por razones de su oficio, tales como las producidas por fallas de bioseguridad en personal de laboratorios, bioterios y centros de

zoonosis, por ejemplo: lesiones por esquirlas óseas o salpicaduras con material de necropsia contaminado

o contacto sin protección de vías respiratorias o conjuntivas con alta concentración de virus rábico en el ambiente (aerosoles) de laboratorios o cavernas

de murciélagos, entre otros.

Exposición graveMayor probabilidad de transmisión del virus rábico.

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Lavado de la herida con abundante

agua y jabón durante 5 minutos a

chorro hasta garantizar la

absoluta limpieza de la

lesión. Se repetirá tres

veces.

Además, se puede aplicar

un agente virucida tipo

amonio cuaternario, soluciones yodadas,

alcohol o agua oxigenada.

“No se deben suturar las

heridas ocasionadas

por mordedura”

De ser necesario, se

aplica profilaxis

antitetánica y medidas

preventivas contra otras infecciones

(antibiótico de elección).

“La administración de corticoides

está contraindicada

”.


TRATAMIENTO DEL PACIENTE

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Medidas específicas

Inmunización pasiva• a. Inmunoglobulinas

antirrábicas (sueros antirrábicos para uso humano).

Inmunización activa• b. Vacunas antirrábicas

para uso humano.


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Inmunoglobulinas antirrábicas

a) Inmunoglobulina antirrábica o suero antirrábico de origen equino.

b) inmunoglobulina o suero antirrábico de origen humano.

Indicadas en exposiciones graves, , seguidas de la aplicación inmediatadel esquema de vacunación posterior a la exposición.

“La inmunoglobulina o suero antirrábico se aplica una vez en la vida a la misma persona”.

El fundamento de la prescripción del suero es la transferencia pasiva de anticuerpos que confieren protección inmediata mientras el organismo genera sus propios anticuerpos de aparición más tardía como resultadode la aplicación de las vacunas.


45

Inmunoglobulina antirrábica heteróloga o sueroantirrábico

Aplicación: Debe hacerse lo más pronto posible después de la exposición. Se podrá aplicar hasta el 7 día de iniciada la vacunación. Nunca se debe aplicar después de la tercera dosis de vacuna. En ningún caso deben omitirse las pruebas cutáneas de sensibilidad


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Inmunoglobulina antirrábica heteróloga o sueroantirrábico

40 UI/kg en una sola aplicaciónla mayor cantidad posible debe ser infiltrada alrededor del sitio de la mordedura y el resto, en la región glútea, por vía intramuscular

En caso de reacciones discretas, aplicar 100 mg de clorhidrato de hidroxicilina por vía intramuscular.


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Pruebas de hipersensibilidad


Prueba de puntura

Prueba intradérmica


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Aplicación del suero antirrábico en paciente nosensibilizado

Inyectar 100 mg de clorhidrato de hidroxicilina o un antihistamínico de acción similar por vía intramuscular.

Para los niños, aplique 1 mg/kg de peso , espere 10 minutos aplique el suero en la dosis y por la vía anteriormente indicadas.


49

Aplicación del suero antirrábico en paciente sensibilizado

Inyecte por vía IM clorhidrato de hidroxicilina, 100 mg para los adultos y 1 mg/kg de peso para los niños; espere 10 minutos para proceder a desensibilizar al paciente aplicando con intervalos de 15 minutos por vía subcutánea cantidades crecientes de diluciones de suero preparadas de la misma forma que para la prueba intradérmica y deacuerdo con la siguiente secuencia:


50

51

Complicaciones por la aplicación de sueroantirrábico heterólogo

Entre 25% y 30% que reciben estos sueros puede presentar entre el 7º y 15º día a partir de su aplicación un cuadro caracterizado por febrícula, malestar general, dolores articulares y pápulas pruriginosas.


52

“La administración de corticoesteroides está absolutamente contraindicada en cualquier persona

sometida a tratamiento antirrábico”


53

Inmunoglobulina antirrábica homóloga

La dosis recomendada es de 20 UI/kg de peso en una sola aplicación, la mayor cantidad posible infiltrada alrededor del sitio de la mordedura y el resto por vía intramuscular en región glútea.


54

“Toda exposición en pacientes

inmunosuprimidos se debe tratar

con inmunoglobulina antirrábica más vacunas en las

dosis pos exposición.”

55

Vacuna antirrábica humana

Actualmente se dispone en

Colombia de una vacuna

antirrábica para uso humano preparada en

cultivos celulares. Está indicada para casos de pre y pos exposición.


56

Vacuna antirrábica producida en cultivos celulares

Obtenidas a partir de virus inactivado propagado en

cultivos celulares, en presentación líquida o

liofilizada, con un poder protector mínimo de 2,5 UI

por dosis vacunante.

Una dosis por vía IM(deltoidea)No aplicar en glúteos.


57

Esquemas de vacunación

Esquema pre exposición:

Esquema preventivo

únicamente para aquellas personas que corren riesgo elevado y repetido

de infección.Administrar tres dosis de vacuna antirrábica en

cultivos celulares los días 0, 7 y 28, previa verificación de los niveles de

anticuerpos.Guía práctica para las personas agredidas por un animal potencialmente transmisor de rabia ,INS,2009


58

Esquemas de vacunación

1. Esquema Pos Exposición: en personas expuestas de cualquier edad

Que no hayan recibido anteriormente ningún tratamiento antirrábico

Una dosis por vía intramuscular en la región deltoides

Los días 0, 3, 7, 14 y 30 .

59

Esquema pos exposición acortado

Indicado en zonas en aquellas comunidades indígenas o rurales y de difícil acceso donde no se garantiza la red de fríoEl esquema pos exposición acortado (Zagreb) consiste en administrar cuatro (4) dosis de vacuna antirrábica en cultivos celulares, así:

Día 0 (2dosis)

Día 7 (1 dosis)

y entre el día 21 y el día 30 (1 dosis).


60

RevacunaciónDepende del tiempo transcurrido entre el

tratamiento completo recibido (pre o pos

exposición) y la nueva exposición que amerite

tratamiento.

Si el período transcurrido es menor

de un año a partir de la última dosis, se aplica una dosis cuando la

exposición ha sido leve y tres dosis de vacuna

los días 0, 7 y 28 cuando la exposición ha

sido grave.

Si el período transcurrido es mayor

de un año a partir de la última dosis, tanto para exposición leve como

para exposición grave, se aplican tres dosis de vacuna los días 0, 7 y

28.

3. Si por abandono u otra causa

el paciente recibió una o dos dosis de vacuna,

ante una nueva exposición que amerite tratamiento debe recibir inmunización completa pos exposición y si es

necesario, la administración

de suero antirrábico



61

. Personas que por razón de su

oficio se encuentran expuestas

permanentemente al virus rábico

(personal de laboratorio, de bioterios, de centros de

zoonosis, de control de

murciélagos, entre otros),

deben recibir un refuerzo un año después de la

primera vacunación.

Para realizar las revacunaciones subsiguientes

debe efectuarse titulación de

anticuerpos cada seis meses y en caso de que los

títulos de anticuerpos

antirrábicos sean inferiores a 0,5

UI/ml, se procede a

Revacunar.

Si la exposición no es

permanente pero sí frecuente, se

debe


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Recomendaciones para personas que han recibido tratamiento completo pre o pos exposición con vacuna producida en cultivo celulares:

Una persona que haya recibido inmunización completa pre o pos exposición (tres o más dosis de vacuna antirrábica), No Debe recibir inmunoglobulina antirrábica ante una nueva exposición.

63

• ¿Qué fuera de este mundo sin perros? Lo mismo que tu vida sin sonrisas.

64

GRACIAS

rabia por ana del portillo

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