JURNAL READING

RADIOLOGIC HEMORRHAGIC STROKE

Disusun Oleh :Yenisa Rahma Pradiasty Happy Muthia Devi Afrianti Handayani G1A209150 G1A210022 G1A210024

Pembimbing : dr. Markus B. R, Sp. Rad SMF RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2011Radiologi Stroke

Stroke merupakan sindrom klinik. Dalam investigasi serangan stroke iskemik dan transien (TIA) pencitraan digunakan untuk membedakan vaskular dari non-vaskular lesi, seperti tumor atau infeksi, iskemik dari stroke hemoragik arteri dari vena infark dan membedakan stroke sirkulasi anterior dan posterior untuk menentukan apakah stenosisis karotis terdapat gejala atau tidak. Dalam pencitraan masa depan dapat digunakan untuk menunjukkan tingkat jaringan diselamatkan pada stroke akut sebelum pengobatan. Pencitraan harus digunakan untuk mengarahkan manajemen. Investigasi harus diatur untuk menyelesaikan spesifik, sebaiknya diartikulasikan, dilema manajemen. Ini mungkin termasuk pencitraan untuk mengklarifikasi dan mengetahui prognosis. Computed Tomography (CT) Computed Tomography (CT) akan membedakan perdarahan infark setidaknya lima hari setelah stroke. Pendarahan baru memiliki gambaran kepadatan tinggi (putih), biasanya bulat dan menempati ruang. Infark biasanya kepadatan rendah (gelap) dan menduduki wilayah vaskular dengan swelling. Pada pasien dengan stroke menggambarkan scan yang tidak normal yaitu perdarahan dan infark diasumsikan. Kontras intravena biasanya tidak diperlukan dan menyebabkan kebingungan. Ada beberapa ketidakpastian tentang bagaimana pendarahan kecil kehilangan karakteristik berwarna putih dan menjadi isodense, kemudian hipodens dibandingkan dengan otak normal, serta dapat dibedakan dari suatu infark. Tentunya dengan waktu 10 hari, pendarahan kecil akan dibedakan dari infark, dan kita dapat melihat pendarahan kecil menghilang dengan tujuh hari. Pendarahan besar tetap terlihat seperti itu pada waktu 2 sampai 3 minggu. Tidak ada "optimal" waktu untuk pasien stroke dengan citra CT dan berharap untuk menunjukkan infark yang pasti. Banyak infark tidak menjadi tampak hipodens sampai jam atau bahkan sehari setelah stroke, jika infark kecil kurang terlihat daripada yang besar sekitar 90% pasien dengan gejala infark kortikal besar (infark total sirkulasi anterior Taci) memiliki infark terlihat oleh 48 jam setelah stroke dibandingkan dengan sekitar 40% pasien dengan lacunar (Laci) atau infark kortikal kecil (parsial sirkulasi anterior infarct PACI). Infark lebih

besar banyak yang terlihat dalam waktu enam jam meskipun penampilan adalah halus dan tergantung pada seberapa dekat scan yang diperiksa. Pengamatan untuk tanda-tanda spesifik infark awal (bahkan di kalangan ahli) adalah miskin (gambar 1). Selanjutnya, antara 10 hari dan tiga minggu setelah stroke, infark longgar hypodensity dan menjadi isodense dengan otak normal selama beberapa hari untuk dua minggu. Bengkak juga berlalu pada tahap ini, mereka mungkin sama sekali tak terlihat atau luasnya mereka yang sebenarnya tidak mungkin untuk menentukan. Fase ini disebut sebagai "fogging". Dengan 2 sampai 3 bulan infark biasanya menjadi menyusut dan kepadatan cairan serebrospinal dan lebih mudah terlihat. Waktu yang terbaik untuk pencitraan pada pasien stroke secara rutin dengan CT sesegera mungkin, tidak ada yang menunggu, dan mungkin akan hilang. Dalam prakteknya waktu pemindaian dipengaruhi oleh perawatan apa yang sedang dipertimbangkan dan sumber daya yang tersedia. Pada pasien dianggap kandidat untuk jaringan rekombinan plasminogen activator (rt-PA), CT scan adalah wajib untuk menyingkirkan perdarahan intrakranial atau infark yang cukup besar sebelum obat trombolitik. Saat ini, mengingat potensi bahaya, ada argumen yang baik untuk hanya mempertimbangkan penggunaan trombolitik dalam lingkungan klinis yang sangat terorganisir, dengan perawatan yang tepat jalur khusus didirikan dan ahli meninjau CT Scan dilakukan segera. Mengingat relatif kurangnya bahaya yang timbul dari beberapa dosis aspirin pada pasien yang ternyata memiliki perdarahan di IST / Cast (International Stroke percobaan/ percobaan Stroke Cina akut). Dokter harus mempertimbangkan aspirin menunggu memindai jika mereka menganggap perdarahan yang tidak mungkin atas dasar klinis, dan memperoleh CT scan pada hari berikutnya. Aspirin kemudian dapat dihentikan jika CT scan menunjukkan pendarahan. Dokter dan ahli radiologi harus memiliki pedoman yang ditetapkan pada pemindaian yang mencerminkan sumber daya lokal yang tersedia.

Gambar 1. CT scan otak menunjukkan sirkulasi belahan infark anterior kanan total (A) empat jam dan (B) pada lima hari setelah onset gejala. Catatan pada (A) tanda- tanda halus infark awal: kehilangan ganglia basal di sebelah kanan (panah putih bandingkan dengan caudate dan inti lentiform jelas terlihat), kehilangan deferensiasi materi abu- abu/ putih kortikal (panah hitam), pembengkakan kecil dengan penipisan sulcal (panah hitam dan membandingkan sisi kiri). Pada hari kelima ada hipodensity jelas dan infark besar dengan pergeseran pembengkakan garis tengah dan obstruksi dari ventrikel lateral kiri. Pencitraan resonansi magnetik (MR) magnetik perdarahan akut kompleks, tetapi dengan urutan yang sesuai, perdarahan akut dapat diidentifikasi dengan benar bahkan dalam enam jam pertama stroke. Rutin (spin echo) MR urutan tetap khusus untuk perdarahan tanpa batas di 90% dari pasien. Pada 10% sisanya yang memiliki perdarahan intraserebral yang pasti, diagnostik (yaitu, sinyal rendah disebabkan oleh haemosiderin) tidak terlihat di spin gema MR T2, meskipun cerebromalacea dapat terlihat.

MR lain urutan bervariasi dalam kepekaan mereka terhadap kehadiran haemosiderin. Secara khusus, spin cepat sekarang sering digunakan gema urutan kepadatan T2 dan proton yang relatif sensitif sedangkan urutan gradien echo adalah yang paling sensitif (gambar 2). Jika identifikasi perdarahan adalah penting, sangat penting bahwa ahli radiologi menceritakan urutan tidak tepat dapat digunakan. Dengan urutan yang benar, MR akan membuat diagnosis ini pada kebanyakan kasus. Prinsip yang sama evolusi infark berlaku untuk pencitraan MR rutin (T2, proton kepadatan dan T1) seperti yang dijelaskan untuk CT, termasuk masalah "fogging" dan bahwa proporsi infark tidak akan pernah terlihat di MR rutin. Contoh evolusi munculnya infark dan pendarahan pada MR juga diberikan elsewhere.

Gambar 2. Pencitraan otak dari seorang wanita berusia 75 tahun menggambarkan enam minggu setelah stroke otak kiri. (A) CT scan,(B) perputaran gema MR T2 scan,(C) Gradient gema MR scan. Catatan pada CT scan (A) daerah becahaya konsisten dengan penyakit pembuluh kecil. Daerah lusenct dibelahan otak kiri akan konsisten dengan gejala dan terlihat seperti suatu infark. MR (B,C) yang diperoleh pada hari yang sama menunjukkan perubahan iskemik tidak hanya lebih kecil (bintik-bintik putih) tetapi juga perdarahan (daerah gelap) dalam inti lentiform kiri. Perdarahan ini lebih mudah diidentifikasi pada gradient gema MR (C) dari pada spin gema cepat T2 (B). Pada perdarahan yang terakhir dapat mudah

diabaikan. Ada juga beberapa microhaemorrhages tua terlihat pada gradient gema MR (titik hitam) dan lesi kalsifikasi incidental kecil dilobus oksipital (panah).

Gambar 3. Trombosis vena serebri dan dan infark(A) dan (B) pasca intravena kontras. Scan yang diperoleh pada enam jam setelah onset gejala. Perhatikan bahwa hipodensity di wilayah temporal kiri posterior jauh lebih berkembang daripada untuk infark arteri pada usia yang sama (1A), dengan tepi yang lebih jelas dan pusat perdarahan (panah putih). Setelah ada peningkatan pusat (panah putih) dan sinus melintang terlihat trombose (panah hitam). Wilayah yang terkena dampak tidak sesuai dengan arteri serebral tengah atau serebral posterior , memberikan petunjuk lebih lanjut untuk asal vena. Teknik resonansi magnetik infark dapat menunjukkan pada MR dengan sensitivitas yang lebih besar dari CT menggunakan urutan tertentu seperti

pemulihan inversi dilemahkan cairan (FLAIR) atau pencitraan difusi tertimbang (DWI). Sayangnya FLAIR juga menunjukkan hal yang lebih banyak lesi putih yang insidental tambahan mungkin hanya menambah kebingungan daripada membantu untuk mengidentifikasi lesi baru. Dari semua teknik pencitraan difusi memiliki sensitivitas terbesar, tetapi tidak spesifik untuk infaksi. Ensefalitis, plak multiple sclerosis, dan tumor dapat muncul dari semua peningkatan sinyal dan keliru untuk suatu infark oleh waspada. Pada DWI, infark yang lebih besar terlihat lebih sering dari yang kecil, dan proporsi pasien dengan stroke yang pasti tidak pernah memiliki infark terlihat, beberapa pasien yang ternyata memiliki TIA memiliki lesi terlihat relevan pada saat DWI dicitrakan dalam waktu 24 jam. Meskipun ada minat yang cukup besar dalam penggunaan DWI dan perfusi pencitraan MR untuk mengidentifikasi pasien dengan jaringan diselamatkan, ini masih dalm penelitian eksperimental. MR butuh lebih lama dari CT (sehingga dapat mengekspos pasien untuk risiko lebih besar aspirasi sementara telentang di scanner), dan dapat menunda awal pengobatan sebagai pusat kebanyakan tidak memiliki ketersediaan MR segera diperlukan. DWI mungkin paling berguna secara klinis untuk mengidentifikasi lesi positif pada pasien dengan stroke kortikal atau lacunar kecil, atau untuk menentukan apakah pasien dengan infark sebelumnya dan tanda-tanda memburuk telah mengembangkan infark baru atau tidak; DWI mungkin positif sampai seminggu di setidaknya setelah pencitraan perfusi stroke. MR tidak digunakan secara rutin. Metode yang paling tersedia hanya menyediakan relatif, tidak mutlak, pengukuran perfusi. Pekerjaan diperlukan untuk meningkatkan interpretasi dari teknik ini. MR spektroskopi memberikan informasi tentang metabolit, terutama laktat, creatine kolin, dan aspartat N asetil (AAN-ditemukan dalam neuron berfungsi normal). Peningkatan spektroskopi dan pencitraan gambar yang lebih cepat kali akuisisi dapat membawa ke dalam penggunaan yang lebih luas, namun saat ini aplikasi utamanya adalah dalam penelitian stroke. Pengecualian mana mungkin kadang-kadang berguna klinis yang membedakan tumor dari infark mana pencitraan lainnya adalah ambigu (kandungan kolin tinggi ditemukan pada tumor, sedangkan infark biasanya telah mengurangi NAA dan kolin normal atau

dikurangi), atau dalam kondisi metabolik langka dikaitkan dengan stroke seperti Melas (encephalomyopathy mitokondria dengan asidosis laktat dan stroke-lihat di bawah). Keadaan Klinis Khusus Infark vena mungkin terdiagnosis sebagai penyebab stroke. Meningkatkan kesadaran mengarah ke yang lebih baik. Infark vena menjadi bengkak dengan gambaran hipodens dan jauh lebih cepat dari infark arteri serta lebih sering mengandung daerah pusat perdarahan. Tambahan gambaran seperti sinus vena thrombose (hyperdense sinus pra-kontras, atau mengisi cacat pada sinus pasca kontras), atau opak sinus paranasal atau mastoids menunjukkan kemungkinan infeksi sebagai penyebab thrombosis harus dicari. MR menunjukkan gambaran lebih jelas, meskipun mereka mungkin terlihat pada CT. Membedakan tumor dari infark pada CT (atau MR) biasanya tidak masalah, tetapi kadang-kadang tumor yang tumbuh lambat seperti glioma dapat meniru infark kortikal kecil dengan muncul berbentuk baji yang melibatkan korteks dan materi putih yang berdekatan, sedikit hipodens, dan tidak meningkatkan dengan kontras. Kadang-kadang tumor juga dapat hadir sebagai pendarahan dan pendarahan mungkin cukup luas untuk melenyapkan sementara pada neoplasma yang mendasari di scan. Waktu adalah alat diagnostik yang berguna, mengulangi pencitraan akan memperjelas diagnosis, infark dan pendarahan umumnya mendapatkan lebih kecil sedangkan tumor tetap sama atau menjadi lebih besar. Lebih lanjut, pasien yang pada awalnya hadir dengan apa yang tampak seperti stroke langsung, namun yang tidak berperilaku kemudian sebagai stroke khas, harus mengulangi scan untuk mengidentifikasi sesekali tumor atau lesi nonvaskular. Ensefalitis kadang-kadang bisa meniru stroke, terutama pada pasien ditemukan tidak sehat dengan kesadaran berkurang, neurologi fokal, dan tidak ada riwayat dari awal. Pencitraan, baik CT, MR atau lanjutan MR teknik, tidak selalu andal membedakan antara klinis. Diagnosis tergantung pada penilaian lainnya. Diseksi dari karotis atau vertebralis arteri harus dicurigai pada pasien dengan nyeri leher dan stroke. MR adalah yang terbaik karena dapat menunjukkan pembuluh darah

dan lesi parenkim. Sebuah gambaran khas adalah penyempitan aliran arteri karotis atau vertebralis karena sebuah cincin atau sinyal yang tinggi disebabkan oleh perdarahan di dinding arteri. Penampilan juga dapat menirukan (lebih sering pada karotid daripada arteri vertebralis) oleh aliran lambat dalam arteri atas stenosis (ateromatosa) ketat, atau proksimal ke oklusi arteri besar intrakranial, sehingga hati-hati untuk menegakkan diagnosis yang berlebihan. Mengingat implikasi terapi mungkin, intra-arteri angiografi harus dipertimbangkan jika ada keraguan untuk diagnosis dari diseksi. CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leucoencephalopathy) menyebabkan kelainan yang menonjol pada subkortikal memeberikan gambaran putih yang mungkin meniru beberapa infark lacunar dan atrofi, sering pada pasien yang relatif muda, dan imaging mendukung diagnosis. MR menunjukkan lebih detail dibandingkan dengan CT. MELAS (mitochondrial encephalopathy, lactic acidosis, and stroke) menyajikan dengan stroke pada pasien yang lebih muda. Pada CT atau MR kortikal seperti infark terlihat di daerah temporal atau occipito-temporal posterior, sering bilateral dan tidak menempati wilayah pembuluh darah yang khas. MR rumit dan harus diserahkan kepada neuroradiologis atau kadangkadang ahli radiologi umum yang memiliki minat khusus dalam neuroimaging. Ahli saraf dan dokter stroke yang lebih terbiasa membaca CT scan sebagai teknologi telah tersedia lebih lama, dan mereka harus mampu membedakan suatu infark dari perdarahan dan mengetahui kapan lesi terlihat tidak vaskular. Mendapatkan pengalaman ini membutuhkan waktu dan memerlukan mencermati sebagai film sebanyak mungkin. Dokter harus menyadari, bagaimanapun, bahwa tanda-tanda infark dini dan pendarahan kecil dapat halus dan diabaikan, dan kalsifikasi mungkin keliru untuk perdarahan. Oleh karena itu dokter mungkin tidak percaya diri untuk keputusan manajemen berdasarkan interpretasi mereka scan mana identifikasi awal infark atau perdarahan halus sangat penting (misalnya, sebelum trombolisis). Hal ini terutama berlaku dalam kasus neurologi dan pengobatan stroke yang mungkin tidak akan memiliki kesempatan untuk melihat cukup scan untuk mendapatkan pengalaman yang diperlukan.

Karotis Doppler ultrasound adalah sederhana, paling aman, cara tercepat, dan terbaik menilai arteri karotis dan vertebralis untuk mengidentifikasi stenosis ateromatosa atau diseksi. Namun, meskipun seolah-olah tampak mudah, dalam tangan berpengalaman dan ketika pasien normal, sangat tergantung pada operator dan ada banyak jebakan untuk waspada. Jadi harus dilakukan oleh operator terlatih yang wajar dari pasien untuk mempertahankan keahlian mereka dan di mana upaya-upaya yang dibuat untuk mengaudit hasil. Pasien dengan stroke lacunar mungkin kurang dibandingkan dengan infark kortikal yang memiliki stenosis; sekitar 8% pasien stroke lacunar akan memiliki stenosis di arteri. Dalam beberapa USG, pencitraan leher dilakukan sebelum Endarterektomi, sementara yang lain masih mengandalkan intra-arteri angiografi untuk pengukuran definitif stenosis, atau menggunakan MR atau CT angiografi. Intra-arteri angiografi berisiko pada pasien dengan penyakit serebrovaskular iskemik (stroke permanen 4%, kematian 1%) dan Endarterektomi penundaan, dan MR dan CT angiografi tidak lebih baik dari USG Doppler dalam tangan yang kompeten (meskipun mereka mungkin alternatif mana keahlian USG kurang). Apapun yang digunakan, adalah penting bahwa pencitraan ini dilaporkan oleh ahli radiologi dengan minat dalam penyakit karotid. Stroke adalah suatu kondisi umum bahwa rumah sakit umum rata-rata akan mengakui satu atau dua kasus per hari. Jadi penyelidikan stroke harus terorganisir dengan baik, jika tidak berkembang sehingga dalam manajemen pasien tertunda, tidak efisien, dan optimal. Pencitraan sumber daya (baik uang atau waktu pemindai) tidak terbatas. Penggunaan sumber daya tidak tepat juga memindahkan pasien dengan yang lain (mungkin lebih membutuhkan) diagnosis, dan menciptakan konflik dan gesekan antar departemen klinis yang berbeda dan penyedia layanan radiologi. Kesulitan-kesulitan ini mungkin sangat benar di rumah sakit di mana ada campuran besar beban kerja tubuh pemindaian umum. Sumber daya pencitraan di sebagian besar negara masih jauh di bawah yang dibutuhkan oleh penduduk setempat.

Berbagai badan telah mengeluarkan pedoman untuk penyelidikan stroke. Rumah sakit individu akan perlu untuk menentukan cara terbaik untuk menerapkan pedoman ini dalam terang sumber daya mereka sendiri. Komunikasi yang baik antara klinis dan radiologis benar-benar mendasar untuk proses ini.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hatano S. Experience from a multicentre stroke register: a preliminary report.

Bull WHO 1976;54:54153.2. Wardlaw JM, Lewis SC, Dennis MS, et al. Is visible infarction on computed

tomography associated with an adverse prognosis in acute ischaemic stroke? Stroke 1998;29:131519.3. Wardlaw JM, Dorman PJ, Lewis SC, et al. Can stroke physicians and

neuroradiologists identify signs of early cerebral infarction on CT? J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;67:6513.4. Von Kummer R, Bozzao L, Manelfe C. Early CT diagnosis of hemispheric

brain infarction. Berlin: Springer, 1995. A very useful guide to early infarct signs on CT with lots of excellent examples and follow up scans so that the reader can see how the infarct developed.5. Wardlaw JM, del Zoppo G, Yamaguchi T. Thrombolytic therapy in acute

ischaemic stroke. Part 1. Thrombolysis versus control. In: Warlow C, Van Gijn J, Sandercock P eds. Stroke module of the Cochrane Database of Systematic Reviews, [updated 10 October 1999]. Available in The Cochrane Library [database on disk and CD-ROM]. The Cochrane Collaboration; Issue 4. Oxford: Update Software; 1999. Updated quarterlythird substantive revision. Full details of all the available evidence on thrombolysis in acute ischaemic stroke. A must for anyone considering either participating in a new trial or implementing a routine thrombolysis service.6. The International Stroke Trial Collaborative Group. The international stroke

trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997;349:156981.7. Chen ZM, Sandercock PAG, Pan HC, et al, on behalf of the CAST and IST

collaborative groups. Indications for early aspirin use in acute ischaemic stroke. A combined analysis of 40,000 randomised patients from the Chinese acute stroke trial and the international stroke trial.8. Stroke 2000;31:12409. A must for all doctors treating acute strokethe full

details on the risks and benefits of aspirin. Wardlaw JM, Statham PFX. How

often is haemosiderin not visible on routine MRI following traumatic intracerebral haemorrhage. Neuroradiology 2000;42:814.9. Powers WJ. Testing a test. A report card for DWI in acute stroke. Neurology

2000;54:154951.10. A very well balanced critique of the enthusiastic literature on diffusion MR

imaging, pointing out some problems. Keir SL, Wardlaw JM. A systematic review of diffusion and perfusion MR imaging. Stroke 2000;31:272331.11. The detailed data to back up the comments in reference 10! Both 10 and 11

are essential for anyone interested in either routine use of advanced MR in stroke, or its use in research. Wardlaw JM, Armitage P, Dennis MS, et al. The use of diffusion-weighted magnetic resonance imaging to identify infarctions in patients with minor strokes. J Stroke Cerebrovasc Dis 2000;9:705.12. Baka G, Wardlaw JM. Problems in the diagnosis of intracranial venous

infarction. Neuroradiology 1997;39:56670.13. Mead GM, Wardlaw JM, Lewis SC, et al. Can simple clinical features be used

to identify patients with severe carotid stenosis on Doppler ultrasound? J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:1619.14. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of patients

with stroke. 1. Assessment, investigation, immediate management and secondary prevention. Edinburgh: SIGN, 1997.