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Journal of Clinical Periodontology. 1977: 4: 16-28
Artículo de Revisión Palabras Clave: Periodonto. Enfermedad periodontal. Radiografías.
Aceptado para su publicación: Octubre 25, 1976.
Radiografías en periodoncia
NIKLAUS P. LANG1 AND ROGER W. HILL
2
1 School of Dental Medicine, University of Berne, Switzerland.
2 Department of Periodontics, School of Dentistry, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, U.S.A.
Abstracto. Las radiografías intraorales son ampliamente usadas en el diagnóstico periodontal y en la investigación. Sin embargo, la interpretación radiográfica precisa es solamente posible con imágenes de alta calidad. Algunas de las variables técnicas y geométricas a considerar han sido presentadas.
Las lesiones periodontales tempranas no son detectadas en las radiografías. La cantidad de destrucción periodontal en enfermedades más avanzadas es generalmente subestimada. La topografía precisa de las bolsas periodontales y los aspectos bucal y lingual de los dientes no pueden ser visualizados. El sondeo clínico es entonces un prerrequisito para un diagnóstico periodontal completo. Sin embargo, las radiografías son un valioso elemento para el diagnóstico periodontal y el de trauma de la oclusión. Con sistemas estandarizados, las radiografías pueden proveer información cuantitativa adicional en la investigación clínica.
Traducción libre del presente artículo por Dr. José Leonidas Recinos. Profesor Titular V. Periodoncia. Área Médico-Quirúrgica.
Las radiografías han sido usadas en
medicina desde 1895 cuando Wilhelm
Conrad Röntgen descubriera los rayos
roentgen1. Un año después, la técnica
radiográfica fue usada por Morton para el
diagnóstico de enfermedad periodontal. Con
la introducción de los conceptos de la
infección focal, las radiografías llegaron a
ser comúnmente aceptadas en la
odontología.
En periodoncia, las radiografías han sido
usadas grandemente para medir la pérdida
y destrucción del hueso alveolar y para
confirmar el diagnóstico clínico de trauma
de la oclusión. Las radiografías intraorales
son generalmente preferidas debido a su
nitidez y habilidad para demostrar los
detalles estructurales (Barr 1966). Cuando
se utilizan radiografías para el diagnóstico
clínico, se tiene que tener en mente
que un objeto tridimensional es proyectado
en un plano de dos superficies resultando
en una imagen compleja de diferentes
estructuras anatómicas superimpuestas
sobre ellas mismas (Regan & Mitchell
1963).
El propósito de esta revisión bibliográfica
es presentar algunos de los aspectos
técnicos y clínicos de la radiografía dental
en orden de facilitar la correcta
1 NT Rayos X para nosotros.
interpretación de las radiografías en el
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad
periodontal.
Consideraciones Técnicas
La correcta interpretación de radiografías es
posible solamente si la imagen del objeto
está bien definida y si no existe mucho
contraste. El contraste es definido como las
diferencias entre varios grados de densidad
haciendo los detalles visibles (Fitzgerald
1950). Puede ser alterado por la variación
del kilovoltaje o del tiempo de procesado
(Fitzgerald 1950, Guldener & Beissner
1970) (Fig. 1 a, c). El incremento del
kilovoltaje de 65 KV a 90 KV produce rayos
más cortos y penetrantes, resultando en
una película gris y plana en naturaleza
(Updergrave 1951). Esto es debido a que
los rayos de ondas más cortas son
absorbidos de una manera más regular
hacia los todos los tejidos (Fitzgerald
1950).
El tipo de film usado así como las
instalaciones de cuarto obscuro pueden
afectar la calidad de la radiografía (Fig. 1a,
b), la temperatura de procesado debería
estar entre 19 y 21 grados centígrados. La
calidad de la imagen es también afectada
por el miliamperaje y kilovoltaje usados en
el aparato radiográfico y por el tiempo de
exposición (Richards 1949, 1961) (Fig. 2).
La calidad geométrica de la imagen
radiográfica es afectada por la angulación
del rayo central y de la película en relación
con el objeto. Si la película no es colocada
paralela al objeto, las partes del objeto
situadas en los lugares más distantes
estarán distorsionadas (Richards 1949,
1961, Updegrave 1951). La distancia
incrementada entre la fuente de rayos X y
el objeto mejorara la calidad de la imagen
porque habrá menos rayos divergentes
(Richards 1949, Patur 1960). Estos hechos
condujeron a muchos autores para abogar
por un cambio de la técnica de bisección del
ángulo2 por la técnica paralela de cono
largo3 (Fitzgerald 1947 a, b, Updergrave
1951, Wuehrmann 1957, Fröhlich 1958,
Patur & Glickman 1962, Guldener &
Beissner 1970). La transición de la técnica
de bisección del ángulo a la de cono largo4
en periodoncia ha resultado en radiografías
de un mejor valor diagnóstico. La
superimposición y la distorsión de las
relaciones diente-hueso pueden entonces
ser disminuidas (Patur & Glickman 1962,
Regan & Mitchell 1963). Además, la
proyección del proceso cigomático hacia las
raíces bucales de molares superiores, es
eliminada (Fitzgerald 1947 b). Sin
embargo, debido a las características
anatómicas de la boca, puede ser a menudo
difícil de aplicar correctamente, la técnica
paralela por lo que se deben hacer
variaciones (Silha 1968).
Salud Periodonto y Enfermedad
Lámina Dura y espacio de la membrana
Periodontal5
La presencia o ausencia de una lámina dura
en las radiografías puede ser afectada por
una leve variación en la angulación de los
rayos X. La convexidad o concavidad de
superficies proximales, la curvatura de las
raíces, el nivel de la unión cemento esmalte
y el grosor del hueso alveolar pueden
2 NT Conocida por nosotros como la técnica de la
bisectriz. 3 NT Conocida por nosotros como la que usa los
aditamentos XCP. 4 NT Técnica paralela de cono largo (XCP).
5 NT Conocida por nosotros como Ligamento
Periodontal.
causar variaciones en el grosor y claridad
de la lámina dura (Ritchey & Obran 1953,
Weinmann 1955, Manson 1963). Con
dientes que tienen un amplio grosor buco
lingual y con raíces de forma elíptica, el
rayo central debe penetrar a través de una
gran cantidad de tejidos duros antes de
alcanzar el film. Por lo tanto, la lámina dura
alrededor de dichos dientes aparecerá muy
densa. La lámina dura también sigue la
topografía de la unión cemento esmalte lo
cual puede producir la apariencia de un
defecto óseo angular si los dientes están
inclinados (Fig. 3). Los cambios en la
angulación horizontal y vertical pueden
también afectar el grosor del espacio de la
membrana periodontal. Un espacio de la
membrana periodontal ensanchado puede
ser debido a la variación en los radios de la
curvatura radicular o bien el resultado de
un voltaje o tiempo de exposición
incrementados (van der Linden & van Aken
1970). Por tanto, dos dientes con raíces de
diferente tamaño y curvatura pero
rodeados por una membrana periodontal
del mismo tamaño pueden de hecho en la
radiografía, mostrar espacios de la
membrana periodontal de las cuales una es
el doble de ancho que la otra. Además,
pueden ocurrir múltiples líneas en la
imagen de la membrana periodontal de
dientes con raíces cóncavas. El número de
estas líneas varía de acuerdo a la
profundidad de la concavidad y al ancho de
la membrana periodontal (van der Linden &
van Aken 1970).
Radiografías como Diagnóstico para
Enfermedad Periodontal
En niños mostrando gingivitis severa,
Hollender et al. (1960) fueron incapaces de
encontrar evidencia radiográfica de la
destrucción periodontal. También, Ramadan
& Mitchell (1962) y Ainamo & Tammisalo
(1973) fueron incapaces de revelar pérdida
de la cresta ósea temprana en radiografías.
De estos estudios se puede concluir que las
radiografías no tienen uso en el
establecimiento de cambios destructivos
tempranos en el periodonto.
Varias investigaciones han sido llevadas
a cabo en orden de determinar la cantidad
de reabsorción ósea que puede ser
visualizada en las radiografías. Lesiones
producidas con fresas en especímenes
secos de hueso esponjoso no fueron visibles
Fig. 1. Aspectos técnicos de la radiografía intraoral.
a. Radiografía que muestra
contraste y densidad bajo a los 2
min de tiempo de revelado
comparado con una de 10
minutos.
b. Usando revelador viejo resulta en
una imagen borrosa y poco
definida.
c. Influencia del kilovoltaje en la
calidad de las radiografías. Un
kilovoltaje bajo (40 KV) resulta
en una imagen de alto contraste
y densidad comparado con un
kilovoltaje alto (90 KV).
(A. G. Richards, Universidad de Michigan, Ann Arbor, USA)
Fig. 2. Influencia del tiempo de exposición en la imagen radiográfica. Un tiempo de exposición demasiado altor resulta en una imagen muy densa y con un alto contraste produciendo zonas de “quemadura” en la cresta alveolar interproximal. (A. G. Richards, Universidad de Michigan, Ann Arbor, USA).
En las radiografías a menos que las
corticales óseas hubieran sido horadadas6
extensivamente o penetradas (Goldaman et
al. 1957, Bender y Seltzer 1961 a, b,
Wengraf 1964). Igualmente, Ramadan &
Mitchell (1962) encontraron que los
defectos interproximales producidos en
cráneos humanos secos (ver nota No. 5) no
pudieron ser vistos en radiografías cuando
las corticales óseas bucal y lingual se
conservaron intactas. Defectos en las
superficies radiculares bucal y lingual
pudieron ser vistas solamente si la cortical
ósea era gruesa y existía un alto grado de
contraste entre los defectos y el hueso
circundante. Defectos del septum óseo
creados experimentalmente fueron
evidentes radiográficamente solo si tenían
una profundidad mínima de 3 mm (Pauls &
Trott 1966). Obviamente, el tamaño real de
una lesión ósea debe ser mucho más
grande que el de su imagen radiográfica. En
un sistema modelo que fue estandarizado
para todas las variables radiográficas
(posición de la mandíbula, película, fuente
de radiación y condiciones de exposición y
procesado), las lesiones óseas en el área de
6 NT De horadar: Agujerear una cosa atravesándola de
parte a parte (Diccionario de la Real Academia Española).
premolares sin involucramiento de las
tablas corticales, pudieron ser detectadas
(Shoha et al. 1974). Ya que las corticales
óseas eran más delgadas en el área
de premolares, se concluyó que estas
corticales no atenuaron mucha de la
radiación X como si lo hicieron las de la
región de molares lo que permitió mas
contraste y una detección temprana de
lesiones óseas.
En ninguno de los estudios ya
mencionados se pudo afirmar si las lesiones
del septum óseo estuvieron ubicadas en los
aspectos bucal o lingual de la mandíbula.
Debido a la falta de una visualización
separada bucal y lingual de la cresta
alveolar, la cantidad de pérdida ósea es
generalmente subestimada (Theilade 1960
a, b) La interpretación de la destrucción
ósea vertical en los aspectos bucal y lingual
de la mandíbula es afectada por la
superimposición de los dientes. Es más, las
afecciones de furca no pueden ser
diagnosticadas radiográficamente antes que
la reabsorción ósea se haya extendido
apicalmente más allá del área de la propia
furca. En un intento de registrar las
afecciones de la furca a partir de
radiografías antes que la pérdida ósea
hubiera progresado al grado en que el
tratamiento de estas lesiones fuera
Fig. 3. En salud la lámina dura sigue la trayectoria de la unión cemento esmalte (flechas)7
a. No defecto óseo angular. b. Defecto óseo angular verdadero con pérdida de la inserción (LA).
7 NT La flechas señalan la línea o unión cemento esmalte CEJ. Por sus siglas en inglés: Cemento-Enamel Junction).
Fig. 4. Mediciones de pérdida de hueso alveolar en distal del segundo molar de acuerdo a Schei et al. (1959) demostrando una pérdida del 35%.
impredecible, Orban y Orban (1960) usaron
una técnica roetgenográfica tridimensional.
Esta técnica se basó en el principio de que
los objetos más lejanos del plano de la
película (aspectos bucales) alteraran su
posición en una dirección hacia arriba o
hacia abajo por medio del cambio central
de los rayos X en dirección vertical. La
comparación de tres películas expuestas a
angulaciones verticales diferentes del rayo
central puede entonces revelar afecciones
de la furca en estados tempranos.
A pesar que las extensiones bucal y
lingual de los defectos periodontales no
pueden ser medidas con precisión en las
radiografías (Patur & Glickman 1962), la
visualización de bolsas infraóseas
interproximales es generalmente posible.
Sin embargo, la topografía exacta de los
defectos óseos puede solamente ser
determinada por medio de la exposición
quirúrgica (Prichard 1961, 1966). Se ha
abogado por varias ayudas diagnósticas
para descubrir la topografía ósea de las
bolsas periodontales sin una exposición
quirúrgica. Penetraciones de Bario y Lipidol
(Berry 1951) así como de cemento
periodontal (Welty 1963) han sido puestas
en las bolsas antes de la toma de
radiografías. La introducción de estos
materiales en la bolsa periodontal con
tejidos adyacentes inflamados y delicados,
no es recomendable. El material puede ser
forzado hacia los tejidos y resultar en una
irritación adicional con pérdida de la
inserción (O´Leary et al. 1973). Exámenes
clínicos con una sonda periodontal es más
seguro y una forma más efectiva de
determinar la profundidad y topografía de
las bolsas periodontales.
Otro método usado para determinar la
profundidad de la bolsa es la inserción en
las mismas de puntas calibradas de plata
antes de la exposición de la película a los
rayos X. esta técnica puede ser útil para
evaluar las bolsas intraóseas y para
localizar tractos fistulosos y abscesos
periodontales en relación con los dientes
(Hirschfeld 1953).
Con el objeto de visualizar los cambios
tridimensionales en la altura de la cresta
alveolar, se introdujo una técnica
estereoscópica (Berghagen & Hjelmström
1956 a, b, Berghagen & Blom 1961). Dos
películas del mismo objeto fueron
expuestas con diferentes angulaciones
horizontales. Las radiografías fueron luego
observadas con un observador
estereoscópico. Detalles sobreimpuestos
pueden ser observados y la definición es
mejorada con esta técnica.
El diagnóstico de la presencia o ausencia
de depósitos de cálculos no debe ser
basado en la interpretación de radiografías,
ya que los pequeños depósitos no son
visibles en las radiografías (Alldrit 1954).
Las radiografías son útiles en la detección
de márgenes defectuosos de restauraciones
(Prichard 1961). Sin embargo, si existe
excesiva angulación vertical u horizontal de
los rayos X centrales, podría haber un
riesgo de subestimación, pero no
sobreestimación del margen defectuoso
(Björn et al. 1973, Haakonson et al. 1973).
Esto enfatiza la importancia de técnicas
radiográficas paralelas precisas para el
diagnóstico periodontal.
Radiografías en la Evaluación de la
Terapia Periodontal y en la
Investigación Epidemiológica
Estandarización de las radiografías
Los resultados de la terapia periodontal
pueden ser evaluados incorrectamente
como exitosos si las radiografías
preoperativas son subanguladas o
sobreexpuestas comparadas con las
radiografías preoperativas (wuehrmann
Fig. 5. Evidencia radiográfica de trauma de la oclusión.
a. Pérdida de la continuidad de la lámina dura (flechas) asociada con ensanchamiento coronal y apical del espacio de la membrana periodontal.
b. Ensanchamiento del espacio de la membrana periodontal y fracturas de la raíz como resultado de un fuerte bruxismo.
c. Reabsorción radicular a consecuencia de un movimiento ortodóntico rápido. d. Hipercementosis asociada a trauma de la oclusión (S. P. Ramfjord, University of Michigan,
Ann Arbor, USA).
1957) (Fig. 2). Varios aditamentos han
sido sugeridos para estandarizar las
radiografías pre y postoperatorias.
Obviamente, las especificaciones técnicas
de la película y las condiciones de
exposición y de procesado tienen que ser
las mismas. Uno de los primeros
aditamentos para una exposición idéntica
fue diseñado por Benkow en 1956. Este
sistema consistía de una cubeta8
conteniendo una impresión de material
termoplástico de las superficies oclusales
del área a ser radiografiada. La película era
colocada en la cubeta perpendicularmente a
una barra de acero que estaba paralela al
rayo central. La barra también aseguraba
una distancia idéntica entre el plano de la
película y el cono de la máquina de rayos X.
Usando la misma impresión para las
exposiciones pre y postoperatorias, fue
posible obtener imágenes idénticas.
Aditamentos similares han sido construidos
por Benkow (1960), Medwedeff et al.
(1962), Dalitz (1964), Gilbers & Hanan
(1968), y Puckett (1968). Recientemente,
Rosling et al. (1975)9 presentaron un
aditamento basado en un principio similar
para radiografías periódicas reproducibles.
Consistía en una férula de acrílico con cinco
tubos de metal cuadrangulares. Una caña
metálica que conectaba la férula con el
cono de los rayos X podía ser insertado. La
férula tenía cinco sendas pareadas en la
superficie oral que servían como
sostenedores de la película para permitir
una proyección ortoradial ya fuera de las
regiones de premolares, caninos o de
incisivos.
Medición de Pérdida Ósea
Varios intentos se han hecho para
determinar objetivamente la cantidad de
pérdida ósea en casos avanzados de
enfermedad periodontal. Uno de los
primeros métodos fue desarrollado por
Schei et al. (1959) quien determinó el
porcentaje de hueso alveolar ya fuera en
las superficies mesial o distal de un diente.
Usando una regla plástica, midieron la
altura del hueso en relación con la distancia
8 NT Porta material de impresión.
9 NT Se utiliza el término “recientemente” en vista que
este artículo fue publicado en 1977 y Rosling et al., publicaron la información a la que se hace referencia en 1975, solamente dos años antes.
entre el ápice de la raíz y el nivel normal de
la cresta alveolar definida como 1 mm
apical a la unión cemento esmalte (Fig. 4).
Este método ha sido modificado por
Engelberger et al. (1963) quien usó como
referencia, el largo total del diente menos 1
mm. El nivel óseo normal estuvo entonces
entre el 60 - 70 % del largo total.
Björn y colaboradores (1969)
modificaron su sistema original de
determinación que también se basaba en el
largo total del diente. Ellos introdujeron una
escala de 20 unidades para el largo total
del diente en contraste con la escala de
solamente 4 unidades de su sistema de
anotación original (Björn & Holmberg 1966,
Björn et al. 1967).
En un intento para cuantificar cambios
en el contenido mineral del septum óseo
interproximal, Omnell (1957) desarrolló un
sistema fotométrico. Comparó la densidad
del hueso con un objeto de referencia que
consistió en una cuña de medición de
aluminio. La cantidad de radiación
transmitida a través de la radiografía fue
comparada con la transmisión de radiación
a través de la cuña de medición de
aluminio. Con este método fue posible
estudiar la cicatrización del septum óseo
intraalveolar después de cirugía.
Varios estudios han sido llevados a cabo
para evaluar el efecto a largo plazo de la
terapia periodontal (Ramfjord et al. 1973).
La cuantificación radiográfica de la pérdida
ósea fue positivamente correlacionada con
la movilidad dental, profundidad de la bolsa
y los niveles de inserción (Kelly et al. 1957.
Suomi et al. (1968), determinaron la altura
ósea en base a medidas radiográficas, y
sondeos antes y después de la exposición
quirúrgica del hueso. Demostraron que no
había una diferencia significativa entre las
mediciones radiográficas y clínicas. Estos
resultados indican que las radiografías son
útiles para una evaluación precisa del nivel
del hueso alveolar, pero también, las
mediciones clínicas de los niveles de
inserción producen mediciones igualmente
precisas de la destrucción periodontal. Ya
que las mediciones en radiografías
requieren más tiempo, equipo y dinero, es
razonable medir la destrucción periodontal
en investigaciones clínicas basadas en las
medidas de los niveles de inserción
(Ramfjord 1959, Glavind & Löe 1967).
Las radiografías han sido también usadas
para evaluar los resultados de
procedimientos de reinserción. La
regeneración de la lámina dura asociada al
llenado con hueso de los defectos
intraóseos generalmente provee a las
radiografías de la evidencia del éxito en el
tratamiento (Bell 1950). Después de la
eliminación del proceso inflamatorio, los
espacios de hueso esponjoso pueden
decrecer en tamaño y pueden formarse
nuevas capas de hueso cortical (Friedman
1958). Ya que estos cambios pueden
simular la apariencia radiográfica de una
reinserción exitosa (Friedman 1958), las
conclusiones en relación con la reinserción
y regeneración ósea en base a radiografías
deberían derivarse con precaución. La
información radiográfica debería usarse
solamente para soportar las mediciones
clínicas.
Las Radiografías como un Diagnóstico
para Trauma de la Oclusión
El diagnóstico clínico de hipermovilidad y
dolor de los dientes debe ser suplementado
por evidencia radiográfica que apoye un
diagnóstico de trauma de la oclusión
(Prichard 1961, Bohannan & Saxe 1965,
Ramfjord y Ash 1971). La lámina dura
puede cambiar de un engrosamiento
irregular a una pérdida de la continuidad o
completa desaparición (Ramfjord y Ash
1971) (Fig. 5a). La reabsorción del hueso
de soporte en áreas creviculares resulta en
la apariencia de defectos con forma de
chimenea. Un grosor incrementado del
espacio de la membrana periodontal,
especialmente en asociación con
reabsorción de la lámina dura, es
generalmente indicativo de trauma de la
oclusión (Mühlemann 1955) (Fig. 5 a, b).
Esto puede ser notado también en áreas de
furcación (Glickman 1972). Estos cambios
radiográficos no deberían ser confundidos
con pérdida de inserción periodontal
asociada con enfermedad periodontal
inflamatoria. La reabsorción radicular puede
resultar de trauma severo (Fig. 5 c) y
puede ser sospechada inicialmente de una
pérdida de la continuidad de la superficie
radicular y de una leve concavidad y un
contorno apical borroso. Cambios
adicionales que podrían indicar la presencia
de trauma de la oclusión son:
hipercementosis (Fig. 5 d), osteoesclerosis
y fractura de la raíz (Fig. 5 b) (Ramfjord &
Ash 1971). También la presencia de
reabsorción ósea vertical o angular ha sido
asociada a la presencia de trauma oclusal
(Orban & Orban 1960, Patur & Glickman
1962).
Conclusiones
Las radiografías con una alta calidad son
una ayuda importante en el diagnóstico
periodontal. Proveen una perspectiva
general de la destrucción periodontal y del
trauma de la oclusión. Revelan cambios
solamente en las áreas interproximales y no
muestran la exacta topografía de las
lesiones periodontales. Un examen clínico
usando una sonda periodontal es el único
medio para llegar a un diagnóstico
completo. El sondeo periodontal es también
preferido a las radiografías en la evaluación
de resultados de tratamiento. En la
investigación clínica las radiografías
periódicas e idénticas pueden ser un valioso
recurso para suplementar información del
progreso de la enfermedad periodontal o en
la evaluación de la terapia para la misma
condición.
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Address:
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Freiburgstr. 7
CH-3010 Berne
Switzerland