radiologìa toràcica 3...seminario

8/14/2019 Radiologa Torcica 3...seminario

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Seminario de Radiologa Torcica

RADIOLOGIA TORACICA

Seminario C.P. III

Dr. J.D. Aquerreta

Servicio de Radiologa ClnicaUniversitaria

Facultad de Medicina Universidad


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PARTE III

NODULO PULMONAR


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NPS Definicin

Opacidad intrapulmonar, circular,bien definida, rodeada por pulmnventilado, que mide < 3cm.

Masas si > 3cm.

Lesiones

pulmonaressolitarias

A B


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NPS Etiologa

CONGENITA Quiste

broncognico

MAV

Atresia bronquialcongnita

TRAUMATICA Hematoma

MISCELANEA Granulomatosis

deWegener

AR

Amiloidosis

Atelectasia

INFECCIOSA Tuberculosis (1-

granul)

Hongos

Hidatidosis

Neumonaorganizada

NEOPLASICA Ca Broncognico

(2)

Carcinoide

Hamartoma

Metastasis


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NPS Etiologa

56%

BENIGNAS

40%

granulomas

44%

MALIGNAS

75% ca.

broncopulmonar

25%

metstasis


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NPS: Modalidades deEvaluacin

Radiografa simple (PA,

lat)

TC Simple

Contraste IV

PAAF/biopsia

RM con GD-DTPA

PET con FDG-F18


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NPS Evaluacin

Dos principios

bsicos

Deteccin de la lesin

Caracterizacin de la

lesin


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NPS: Deteccin de la Lesin

Ver el ndulo - es un factor variabledependiente de la experiencia del

radilogo Experiencia & Experto

Alto kV - mejora la deteccin

Radiografa digital - permite lamanipulacin en un ordenador ysupone una tasa ms alta dedeteccin


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NPS:Caracterizacin

Cuestin principal

Es benigno o indeterminado !

Historia clnica & Exploracinfsica

Caractersticas de la lesin en

Radiografa simple TC

Biopsia

Lesiones especficas


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NPSHistoria & Exploracin

HISTORIA Edad

Sexo Fumador Historia familiar Tumor primario extrapulmonar

conocido

EXPLORACION

A veces ndulos subcutneos


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Mujer de 18 aos (A)mostraba un ndulo en

el lbulo superior izdo.La TC (B), mostr unamasa sucutnearetroescapular

correspondiente a unneurofibroma. Se


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NPS: Caracterizacin de laLesin

Confirmar la localizacinintrapulmonar utilizando diferentesproyecciones o fluoroscopia

A B

Nduloobservadotanto en laRx

posteroanterior (A)como en lalateral (B),lo queconfirma su


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Topograma (A) muestra un NPS perifrico que

result ser en la TC una coleccin pleural

A B


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NPSCaracterizacin

Radiografa simple

Estudiar

Tamao

Mrgenes

Calcificacin Patrn de crecimiento

Lesiones satlites


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NPS: Tamao

< 5% de los ndulospulmonares benignos sonmayores de 3 cm de tamao

(con excepcin del quistehidatdico)

Zerhouni y col. CT of the pulmonary

nodule - a national co-operativestudy. Radiology 1986;16:319-327 35 de 36 lesiones mayores de 3 cm

eran malignas 42% of 177 ndulos malignos


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Radiografa simple (A) y TC (B)muestran una gran masa maligna que

mide ms de 3 cm.

A B


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Radiografa anteroposterior (A) y TC (B)

muestran un ndulo de 1.5 cm de aspectobeni no - ranuloma calcificado


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Quiste hidatdico. Una situacin rara: ndulobenigno >3 cm. Radiografa anteroposterior

(A) y TC (B) muestran un quiste bien definido.


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Carcinoma broncognico. Pequeo ndulo de 2

cm de dimetro (< 3.0cm) que result ser unadenocarcinoma en la bio sia.


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NPS: Mrgenes

Lobulaciones y espiculacionessugieren malignidad

Un borde bien definido no esconcluyente


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NPS: carcinoma broncognico:

ndulo de 2.5 cm con bordes


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NPS: ndulo de 1.5 cm de bordes

bien definidos. Mtt neo vejiga


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A B

Mrgenes lobulados: Carcinoma broncognico

mostrando mrgenes lobulados en la


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A B

Mrgenes bien definidos: carcinoma

broncognico de bordes lisos en la Rx (A) y


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Mrgenes irregulares: neumonia focalmanifestada como un ndulo solitario debordes irregulares - mrgenes irregulares

sugiere agresividad y tanto infecciones comoneo lasias ueden manifestarse de esta


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NPS: Calcificacin

Calcificacin generalmente sugiere

una etiologa benigna.

Calcificacin perifrica, irregular y

grosera puede sin embargo, ocurrir

en procesos malignos, como parte del

proceso (por necrosis o elaboracin

intrnseca) o cuando el tumor engloba

una calcificacin prexistente.


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NPS: Patrones de calcificacin

benignosDifuso

Lamelar

Palomita de maiz

Central


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Granuloma +adenopata hiliar

calcificada

Hamartoma


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Ndulo con calcificacin: La alta densidad delndulo no es muy obvia en la placa simple

pero si muy aparente en la TC. Calcificacincentral lamelada su iere una lesin beni na.


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El foco de calcificacin en este ndulo, queresult ser un carcinoma broncognico,representa una calcificacin preexistente,post-infecciosa, que fue englobada por lalesin tumoral en su crecimiento. Este tipo decalcificacin no confiere benignidad al ndulo.


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Ca. clulas grandes en Rx y TCcalcificaciones amorfas


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NPSCrecimiento

TIEMPO DE DUPLICACION

< 30 das y > 465 das - BENIGNO

Entre 30 y 465 das - MALIGNO

Se considera que un ndulo ha

doblado su volumen cuando el

dimetro se ha incrementado en 1.25

veces en al menos dos dimensiones.

S i i d R di l T i


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A B

C

Tiempo de duplicacin de 60 das, sugestivo de

malignidad. La TC muestra un ndulo lobuladoue se bio si: adenocarcinoma

Mayo 99 Julio 99

S i i d R di l T i


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A B C

Abril 97 Junio 99

Ndulo sin cambios durante 2 aos -

granuloma calcificado benigno

S i i d R di l T i


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Granuloma. 2 Radiografas de trax con 5 aosde separacin muestran una lesin que no ha

sufrido cambios en la regin suprahiliariz uierda. La lesin result ser un ranuloma.

1994 1999

S i i d R di l T i


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NPSLesiones satlite

La presencia de lesiones

satlite generalmente sugiere

benignidad, aunque

ocasionalmente pueden

aparecer en lesiones malignas.

Esto ocurre cuando el tumor

surge en el lecho de una

infeccin prexistente, antigua o

S i i d R di l T i


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Tuberculosis: Ndulo cavitado con lesionessatlite en Rx TC



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En efecto, los nicos criterios quepodemos utilizar para etiquetar una

lesin como benigna son:

Calcificacin No cambios de tamao en 2 aos

El resto de lesiones ha de clasificarse

como indeterminadas y necesitan

seguimiento especialmente con TC.



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NPSTC

MULTIPLE v/s SOLITARIO

HRCT

Densidad > 160 UH sugiere lesinbenigna

Calcificacin sugiere benignidad con

los mismos criterios que la radiografa

simple

TC DINAMICO CON CONTRASTE

Si la lesin no realza, es benigna

Si el realce es > 20 UH, puede tratarse



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TC de Alta Resolucin/Corte fino

HRCT es la tcnica ms

especfica y sensible para

examinar tamao, forma,calcificaciny borde de un

ndulo.

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

Tipo 4


B


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La radiografa (A)muestra un ndulo

nico pero la TC (B)muestra dos. Estocambia el enfoque porcompleto, sugiriendo

metstasis oA

Ndulo

solitario enRx simpleperomltiple en

TC



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Calcificacin densa, central en un ndulo (A),

sugiere un granuloma benigno, pero una

A B



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Realce moderado en un ndulo maligno. El

realce puede ocurrir tanto en granulomas

Simple Post-contraste



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47


Granuloma con realce. Este ndulo no cambi

de tamao durante 5 aos pero muestra reas



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Ausencia de realce: Casi siempre sugiere un

proceso benigno, generalmente granuloma.

simple Post-contras



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Ausencia de realce en este

simple contraste



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NPS

HRCT/ Corte fino

Otros criterios que sugieren

malignidad

Espculas

Broncograma

Signo del vaso



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NPS

PAAF/Biopsia

Guiada por TC

PAAF

Aguja 20 - 22 G

Biopsia



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A

C

B

D

Biopsias enNPS:(A, C y D)muestan la

aguja y supunta en elinterior de lalesin

(B) muestrahemorragia alo largo deltrayecto de

la aguja de A.



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B E N I G N A

C a l c i f i c a c i n

B E N I G N A

L e s i n e x t e r n a

B E N I G N A

T i e m p o d e d u p l i c a c i n f a v o r a b l e

B E N I G N A

C a l c i f i c a c i nN o r e a l c e

P A A F / B I O P S I A

P E T

I N D E T E R M I N A D A


T C


R x


E x a m i n a r a l p a c i e n t e

N P S



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Casos



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Quiste hidatdicoNPS de bordes bien definidos, sin

realce tras contraste iv



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Pseudotumor Inflammatorio

Simula una neoplasia agresiva



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g

Atelectasia redondacolapso pulmonar secundario a un derramepleural previo, que muestra broncogramam

areo en el interior y desplazamiento de las



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g

Neuroma IntercostalRx de trax muestra una irregularidad en elborde inferior de la costilla por un NPS, que

muestra una morfologa elptica y lobulada en



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60

g

HamartomaNdulocompletamentecalcificado en ellbulo inferior



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g

Bola de hongosNPS en el lbulo superior derecho causadopor una bola de hongos en el interior deuna cavidad



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62

g



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63

g

MAVNPS con unaestructuracurvilnesadyacente ,densa de aspectovascular en la RX

lateral. La TCmuestra laimagen tpica deMAV con intensa

captacin decontraste.



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Aspergillosis: Cavidad de bordes finos con unatumoracin densa en su interior (A )

(B y C) Paciente inmunodeprimido con una lesinde 3 cm rodeada por un infiltrado (signo del halo),

que a pesar del tto antifngico desarroll unacavitacin.



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Absceso. A: consolidacin en campo medio, decontornos mal definido (neumona). B: A las 2

semanas, destruccin pulmonar en el interior de



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Aspergillus: ndulocavitado de pared

fina.

Ca de clulasescamosas:Cavitacinexcntrica



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67Atresia bronquial segmentaria



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68

Hematoma post-vlvula



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Infarto



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MalformacinArterio-Venosa

(MAV): Rx, TC,



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Neumona

redonda



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Quistepulmonar

(Rx, TC, PET)



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NPS

Fundamental: distinguir

benigno/ maligno

Definicin: Opacidad < 3cm



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Malignos en el 40% de loscasos

Entidad maligna msfrecuente: Carcinoma broncognico

Benigna: Granuloma

Lesiones benignas: nduloreumatoideo, infarto,

aneurisma ulmonar

NPS



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Reseccin precoz

Se ha comprobado que lareseccin precoz supone una

tasa de superviviencia a los 5aos del 50%

Si el ndulo es < 1 cm, 80%

La supervivencia tras eldiagnstico de un carcinomabroncognico es 15% y de ah

la importancia del diagnstico Seminario de Radiologa Torcica


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Crecimiento del ndulo

Tiempo de duplicacin:

>2 aos: benignidad


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Calcificacin

Lesiones benignas: calcificacin

central, laminada (ojo de buey),

difusa o en palomita de maz.

Lesiones malignas: espiculada oexcntrica



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PET

No invasivo

Sensibilidad del 95% yespecificidad del 85% para

malignidad

Falsos posotivos en lesiones

que contienen actividad

inflamatoria.



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Ca. broncognico (TC y PET)



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Biopsia

Bx contribuye a determinar el

Dx

Broncoscopia no puede acceder aun ndulo si es pequeo y

perifrico.

Si la TC muestra un bronquio

entrando en el ndulo, muy

sugestivo de malignidad. Seminario de Radiologa Torcica


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Ciruga

Toracotoma para la reseccin de

un ndulo maligna conlleva un

riesgo de mortalidad de entre

3% y 4% y de 0.3% si el ndulo

es benigno

Toracoscopia supone muchamenor morbilidad y menos das

de ingreso

No hay diferencias en la Seminario de Radiologa Torcica


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Benigno vs Maligno

Edad48

>1.5

Fumador Tipo 3

30 a 400 das

Patrnindeterminado

Enfermedad

maligna



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Revisar todos los estudios previos

de RX simple.

Hacer una TC

Si la posibilidad de cncer es


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Si los resultados no son

concluyentes: Toracotoma, PAAF y

PET son iguales en trminos desupervivencia a los 5 aos.

PET es ligeramente ms efectivo,

no invasivo

Si PET es + pero el resto de los

criterios no son indicativos de

Qu hacer?



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Protocolo de deteccin precozdel cncer de pulmn (ELCAP)

> o = 45 aos

antecedentes de tabaquismo

sin antecedentes de cncer

consulta en Neumologa(espirometra)

citologa de esputo Rx de trax AP y Lat

TC helicoidal de baja dosis de

radiacin

Criterios deinclusin

Exploraciones


TAC H li id l d


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TAC Helicoidal de

Screening

Ndulos detectados

(cualquier caracterstica)

No hay ndulos

TAC de screening

ANUALTACdiagnsticoCalcificaciones de

caractersticas benignas

Sin calcificaciones o con

caractersticas sospechosas de

maligniddad

Ndulo =< 5mm Ndulo = 6-9 mm Ndulo >= 10mm

Repetir TAC (cortes

finos del ndulo/s) en

3, 6, 12 y 24 meses)

Decidir caso a caso en

sesin multidisciplinar

Prueba diagnstica:

-PAAF-VATs

NODULO BENIGNO

Si se produce crecimiento en

cualquiera de los TACS de

controlNo hay crecimiento en 24 meses



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87

Prueba

diagnstica:

-PAAF-VATs

Cncer dePulmn

Ndulobenigno

Reseccin

Quirrgica

TAC de

screening

ANUAL

En casos de

duda

diagnstica ysospecha

clnica alta



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Ndulos pulmonares mltiplesEtiologa

FRECUENTE

Metstasis

Granulomas

Quistes hidatdicos

Abscesos

hematgenos

Linfoma

Infartos

MENOS FRECUENTES Hamartomas

Bullas infectadas

Fstulas arteriovenosas Artritis reumatoide

GranulomatosisWegener

Impactos mucoides Amiloidosis

Leiomioma benignometast

Neumona sarampionosa


Nd l l lti l


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Ndulos pulmonares mltiplesMetstasis

La causa ms frecuente

Ndulos redondeados, de bordes bien

definidos, perifricas, distintos

tamaos. A veces cavitadas o

calcificadas.

Generalmente se detectan en la Rx,

no siendo necesarias otras pruebas sise conoce un tumor 1

Si no hay tumor 1 conocido TC

Si se descartan otras causas F A-V Seminario de Radiologa Torcica


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Metstasis de ca larngeo. Ndulos dediferentes tamaos, ms abundantes encampos inferiores, algunos concavitacin.


Ndulos pulmonares mltiples


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Ndulos pulmonares mltiplesCaractersticas

Nmero: escaso: hidatidosis, F a-v, ciertas TBC, AR,

micosis, silicosis, hematomas, emboliasptica, leiomiomatosis)

elevado: metstasis (ca.pa.tiroides), TBCmiliar, neumoconiosis, sarcoidoss,amiloidosis difusa, neumona varicelosa

Tamao y uniformidad: ndulos muy pequeos ....uniformes:

miliar, sarcoidosis, algunas metst,silicosis simple.

Ndulos no uniformes....Procesos con



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Granulomatosis deWegener: Ndulos

mal definidos enuna mujer con tos,disnea, dolortorcico yhemoptisis



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Ndulos cavitados

A y B: Quistehidatdico

C: ndulos



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NPM:

Hemosiderosis

pulmonar

secundaria:

ndulos escasos

de diferentes

tamaos y de altadensidad

radiolgica

(osificacin

pulmonar).



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95

NPMTumor

primarioconocido

Sin tumor

primarioconocidoAlta prob. deMetstasis

Valorarsemiologa yotros datos

N escaso

Nabundant

e

Indeterminados

Alta Prob. deDx. especfico

benigno

Valorarreseccin

Stop

Tto. siprocede

Bsquedade T.

Primario

(PAAF, Bx)Control

posterior



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TEP sptico. A: Ndulos mltiples depredominio perifrico y bordes mal definidos enun paciente drogadicto con fiebre alta y disneasugestivos de infartos. B: A los 6 das

evolucionan hasta la formacin de lesiones




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Densidad:

Calcio: TBC, hemosiderosis, silicosis,sarcoidosis, amiloidosis, neumona

varicelosa, mtt (tiroides) Definicin:

bien definidos: mtt, hidatidosis, F a-

v, AR, varices... Mal definidos: les. Isqumicas

(infartos, TEP sptica, Wegener),componente hco(mtt, hematomas),

les. Inflamatorias (TBC, nocardiosis) Seminario de Radiologa Torcica



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Cavitacin:

hidatidosis, TEP sptica, TBc, AR,

micosis, hematomas, mtt

(epidermoides de cabeza y cuello,

sarcomas y metstasis tratadas)

Distribucin:

superiores: mejorventilacin/perfusin: TBC, silicosis

inferiores: disem hematgena mtt,

hidatidosis, infartos, TEP sptica Seminario de Radiologa Torcica

Masas pulmonares


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Masas pulmonaresEtiologa

FRECUENTE Ca. broncognico

Metstasis

Quiste hidatdico

Absceso agudo

Linfoma

Conglomerado

silictico

MENOSFRECUENTES

Cabronqioloalveolar

Secuestropulmonar

Mieloma Sarcoma

pulmonar Hematoma Infarto

Bulla infectada

Adenoma

ESPUREAS

Derrame pleural

Mesotelioma

Masa de la pared torcica



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Pseudomasas

Lesiones que simulan una masaintra-pulmonar:

Pseudotumor: lquido loculado en

una cisura debido a adherencias(mrgenes bien definidos y densidad

agua)/ repliegues

diafragmticos/unin

gastroesofgica

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