radioprotection : l'optimisation de la dose patient
TRANSCRIPT
La radioprotection du patient en
cardiologie interventionnelle
S. CARPENTIER, F. LEROY, B. ROYER, F. MAALOUL
Projet en partenariat avec :
Grande variabilité en
cardiologie
interventionnelle des
doses & risques
dépend de :
• Type d’intervention
• Complexité
Objectifs
• Identifier les
procédures à forte
dose
• Trouver les facteurs
d’augmentation du
risque
• Prédire l’apparition
d’effets déterministes.
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I. Introduction
Janvier 2014 - Hightech
II. Matériel et méthodes
Création d’une équipe de travail
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GESTION DES RISQUES LIES A L’EXPOSITION
- Plateformecollaborative- Réunions régulières
PHYSICIENS MEDICAUX
CARDIOLOGISTES INTERVENTIONNELS
PERSONNES COMPETENTES EN RADIOPROTECTION
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II. Matériel et méthodes
Recueil des données dosimétriques de 8422 patients sur 4 années dans
un service de coronarographie obtenu à l’aide de l’application Web
DOSITRACE qui permet :
La collecte automatisée des données dosimétriques
Un historique de la dosimétrie du patient
La diffusion des informations dosimétriques vers les systèmes existants
La génération et l’envoi d’alertes a posteriori et a priori en cas de
dépassement de seuils de dose
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II. Matériel et méthodes
Mise en œuvre d'une démarche de gestion des risques liés à l’exposition
qui est orientée vers:
Une approche axée sur la prévention : protocole de gestion des risques
Une approche a posteriori : un suivi médical personnalisé
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Dépassementdu seuil d’alerte
Evaluation de la situation
avec le recoursde la PSRPM
En cas d’incident
Mise en place d’un suivimédical
persaonnalisédu patient
Protocole ASN de déclaration
des événements indésirables
Mise en place
d’actions correctives
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III. Résultats
Première étape: Une diminution de 15% sur l’ensemble
des procédures (8% pour la CTO) de la dose de
rayonnement délivrée au patient par le biais d'un processus
d'optimisation de la dose (ALARA)
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• Utiliser la cadence d’image la plus faible
compatible avec la qualité de l'image (7,5 i/s)
• Maximiser la distance entre le tube à rayons X
et le patient
• Réduire la distance entre le détecteur et le
patient
• Collimater le faisceau de rayons X dans la zone
d'intérêt
• Utiliser une filtration supplémentaire
• Varier les incidences
334
362
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
2010 2011 2012 2013
NRI LOCAL CTO Gycm²
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III. Résultats
Deuxième étape : identification de la CTO comme
la procédure la plus irradiante pour les patients
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300 Gy.cm² *
Risque plus élevé
Risque plus faible
* : Vano et al. 2001, Neofotistou et al. 2003
0
100
200
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400
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600
700
800
PD
S (
Gy.
cm
²)
NRI local
PDS max.
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100
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500
600
700
800
PD
S (
Gy.c
m²)
PDS max
NRI loc
13601540
Premier semestre 2013(730 patients)
III. Résultats
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III. Résultats
Troisième étape : Identification des corrélations entre la
dose et différents facteurs
9Impact de l’incidence sur la dose Impact de la technique sur la dose
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39
422
74
0
50
100
150
200
250
300
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PDS moyen (Gy.cm²)
Temps scopie moyen (min)
Antérograde (232 pt)
Rétrograde (16 pt)
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III. Résultats
Troisième étape : Identification des corrélations entre la
dose et différents facteurs
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0
100
200
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500
600
PD
S (
Gy.
cm
²)
IMC (kg.m²)
Impact de l’indice de masse corporelle sur le PDS
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III. Résultats
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298
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100
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300
350
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0 1 2 3 4
J-CTO Score
PD
S m
oyen
(Gy.
cm
²)
Source : Yoshihiro Morino et al. 2011
Calcul du J-CTO score Impact du J-CTO score sur le PDS
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III. Etude en cours
Évaluation précise des risques :
Utilisation systématique de films radiochromiques pour mesurer la
dose maximale à la peau (PSD), véritable indicateur du risque de
survenue d'effets déterministes.
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Dose max. à la
peau =12 Gy
Mise en place de
la dosimétrie in-vivo
à la peau du patient Cartographie 2D/3D de la dose à la
peau du patient
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PDS et Air Kerma : des indicateurs fiables ?
Le PDS et l’Air Kerma sont les seuls
indicateurs dosimétriques fournis par le
dispositif.
Le PDS et l’Air Kerma sont insuffisants pour estimer le risque.
PDS cumulé :
insuffisant
Le PDS n’intègre pas les incidences.
Air Kerma : très approximatif
Incertitude comprise entre 0 et 430%.
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L’Air Kerma, un indicateur fiable ?Exemples concrets
• Patient A : Air kerma : facteur de sous-estimation du risque
• Patient B : Air kerma : facteur de surestimation du risque
L’erreur moyenne dans notre échantillon est de 81%.
Cela représente une erreur moyenne de1,89Gy comprise entre 0 et 10,7Gy.
66 ans
82kg
1,82m.Air Kerma affiché : 6,1 Gy Dose peau : 8 Gy
65 ans
120kg
1,80m.Air Kerma affiché : 13,21 Gy Dose peau : 2,5 Gy
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0.0
2.0
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1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79
Do
se e
ntr
ée (
Gy)
Dmax mes. (Gy)
Air kerma aff. (Gy)
Comparaison en Air Kerma et Peak Skin Dose
Dose entrée (Air kerma moyen) = 4,3 Gy
Peak Skin Dose moyen = 3,1 Gy
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Technique expérimentale (DOSI-In-Vivo)
Patient 60 ans, 83 kg,1m75, Hyperlipedimie,HCV, atcd IDM, J CTOscore=2
22/11/2012 : CTO antérograde coronaire droite : échec /dissection.
Durée interv. = 1h30 / Temps scopie = 38’
Effet déterministe attendu :
Observation clinique :
PDS : 218 Gy.cm² DE : 6,5 Gy PSD(film Gafchromic) : 3,4 Gy
érythème précoce transitoire dans un délai de 2 à 24 h,
zone située côté latéral droit dans une zone centrale
Rougeur transitoire (24h)
Etude dosimétrique : Mr H.H. (1 irradiation)
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Technique expérimentale (DOSI-In-Vivo)
28/02/2013 (+3 mois): reprise CTO antérograde coronaire droite JCTO score=3
Durée interv. : 2h45 temps scopie : 80’
Effet déterministe attendu :
Observation clinique :
PDS : 304 Gy.cm² DE : 6,9 Gy PSD(film Gafchromic) : 3,2 Gy
érythème précoce transitoire dans un délai de 2 à 24
h, incidences faisceaux d’irradiation en grande partie
différentes/1 irradiation
pas de rougeur observée (2 sem) => suivi médical adapté (6 sem)
Etude dosimétrique : Mr H.H. (2 irradiation)
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Comment gérer les expositions itératives ?
• Comment cumuler les doses ?
Dose max = 4,3 Gy
Dépilation temporaire
sous 3 semaines
Dose max = 2,9 Gy
Erythème précoce
sous 24h
Dose max = 1,6 Gy
Aucun effet
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Amélioration du capital confiance
avec le patient
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V. Conclusion
Relevés des données dosimétriques automatisés
Mise en place de NRI locaux
Analyse des pratiques
Optimisation de la dose délivrée
Alertes a posteriori en cas de dépassement de NRI
Evaluation du Peak Skin Dose (DOSI IN VIVO)
Aide au suivi médical post-interventionnel
Finalité :
Assurer une maitrise des risques globale et automatisée en radiologie interventionnelle
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Ce projet nous a permis d'identifier la CTO comme la procédure la plus
irradiante.
L’IMC, l’incidence et le J-CTO score ont été reconnus comme des facteurs
fortement corrélés à la dose d'irradiation des patients et donc associés au risque
d’apparition d’effets déterministes.
Les études de dosimétrie in-vivo nous ont permis de confirmer que le Peak Skin
Dose est le véritable indicateur du risque de survenue d'effets déterministes.
La radio est surexposée.
Il faudra la refaire!
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Auteurs :
S. CARPENTIER Cadre de santé, Service de
coronarographie, Hôpital Privé La Louvière, Générale de Santé, Lille
(mail : [email protected])
F. LEROY, Cardiologue interventionnel, Cabinet de cardiologie
Intercard, Lille
B. ROYER, F. MAALOUL, Physiciens Médicaux, Service de physique
médicale, Groupe BIOMEDIQA, Villeneuve d’Ascq
Sources :
Vano et al., Approaches to establishing reference levels in interventional radiology.
Radiat Prot Dosimetry 2001;94(1-2):109–112.
Neofotistou et al., Preliminary reference levels in interventional cardiology. Eur Radiol
2003;13(10):2259–2263.
Yoshihiro Morino et al., Predicting Successful Guidewire Crossing Through CTO of
Native Coronary Lesions within 30 minutes : The J-CTO Score as a Difficulty Grading
and Time Assessment Tool. JACC 2011;4(2):213-221.
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