radioterapia 3-d en cancer de prostata y … cancer de prostata radioterapia convencional 2-d bombas...
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RADIOTERAPIA 3RADIOTERAPIA 3--D EN CANCERD EN CANCERDE PROSTATA Y BLOQUEODE PROSTATA Y BLOQUEO
ANDROGENICO.ANDROGENICO.
Dr. Cuauhtémoc de la Peña Hinojosa
Radio-Oncólogo.Jefe del Servicio de Radioterapia Hospital
Christus-Muguerza Monterrey
Hospital OCA de Monterrey
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CANCER DE PROSTATACANCER DE PROSTATA
l EL CANCER DE PROSTATA OCUPA ELPRIMER LUGAR ACTUAL ENINCIDENCIA EN EL HOMBRE.
l EL SEGUNDO LUGAR POR CAUSA DEMUERTE POR CANCER DESPUES DELCA DE PULMON
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RADIOTERAPIA EXTERNARADIOTERAPIA EXTERNATTéécnicas Actualescnicas Actuales
l RT 2-Dl RT CONFORMACIONAL 3-D
IMRT (RT DE INTENSIDADMODULADA)
l IGRT (RT GUIADAPOR IMAGEN)4-D
l VGRT ( RT GUIADA PORVOLUMEN)
l DGRT( RT GUIADA POR DOSIS).
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RADIOTERAPIA EXTERNARADIOTERAPIA EXTERNACANCER DE PROSTATACANCER DE PROSTATA
RADIOTERAPIA CONVENCIONAL 2-D
BOMBAS DE COBALTO
ACELERADORES LINEALES SIN 3-D
ES LA TERAPIA ESTANDAR EN MEXICO
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RADIOTERAPIA 3RADIOTERAPIA 3--DD
l RADIOTERAPIA CONFORMADA* Aceleradores Lineales, Planeación 3-D* Radio-Oncólogos entrenados* Elemento Técnico{Físico Medico y
Técnicos.En algunos Hospitales en México.
Terapia Estándar en PaísesDesarrollados
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RT DE INTENSIDADRT DE INTENSIDADMODULADA (IMRT)MODULADA (IMRT)
IMRT (Radioterapia de IntensidadModulada)
lProceso de planeacion exhaustiva mas físicoque clínicolEs la expresión mas desarrollada de laRadioterapia 3-D
Radioterapia Estándar en algunos Centros de USA yEuropa.Instalado en Monterrey.
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IGRT (RT DE IMAGEN GUIADA)IGRT (RT DE IMAGEN GUIADA)44--DD
Acelerador Lineal con IMRT y Equipos deVerificación y Corrección de movimiento entiempo real.
l Proceso clínico de verificación y corrección delmovimiento
l Tomógrafo integrado.( Kilo voltaje)l Haz de cono ( Mega voltaje)
Instalado en Monterrey.
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RADIOTERAPIA 3RADIOTERAPIA 3--D YD YCANCER DE PROSTATACANCER DE PROSTATA
ENFERMEDAD LOCALIZADA YLOCALMENTE AVANZADA.
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CATEGORIAS DE RIESGOCATEGORIAS DE RIESGO
ENFERMEDAD LOCALIZADA:
TRES CATEGORIAS PARA RIESGO DEENFERMEDAD EXTRA-PROSTATICA.
1.-Pacientes de bajo riesgo2.-Pacientes de riesgo intermedio3.-Pacientes de alto riesgo
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GRUPOS DE RIESGOGRUPOS DE RIESGOCONTROL BIOQUIMICOCONTROL BIOQUIMICO
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APE: FALLA BIOQUIMICAAPE: FALLA BIOQUIMICACIRUGIA VS. RTCIRUGIA VS. RT
SOBREVIDA LIBRE DE FALLA BIOQUIMICA A CINCO AÑOSl PACIENTES DE BAJO, MODERADO Y ALTO RIESGOl APE 4-10, 10-20 Y >20 Amico/Hanks
GLEASON <4. G4-7 Y G>7 Radiotherapeutic Managment
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EL PARADIGMA DEL CANCEREL PARADIGMA DEL CANCERLOCALMENTE AVANZADO DELOCALMENTE AVANZADO DE
PROSTATAPROSTATA
l ES LA TERAPIA ACTUAL CORRECTA
l ESTA BASADA EN EVIDENCIA O ENEXPERIENCIA?
l ES MULTIDISCIPLINARIA?
l VALORA LA CALIDAD DE VIDA?
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ENFERMEDAD LOCALMENTEENFERMEDAD LOCALMENTEAVANZADAAVANZADA
l TUMOR EXTRA-PROSTATICO CLINICA ORADIOLOGICAMENTE (T3)-(T4).
l NO EVIDENCIA DE GANGLIOS POSITIVOS
l NO EVIDENCIA DE ENFERMEDADMETASTASICA
P13
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Diapositiva 17
P13 Personal, 30/09/2005
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ENFERMEDAD LOCALMENTEENFERMEDAD LOCALMENTEAVANZADAAVANZADA
l ENF. CON GRUPOS DE HOMBRES CONTUMORES HETEROGENEOS.
l EN ALGUNOS GRUPOS ES POSIBLEINTENTAR UN TX. CURATIVO RADICAL
l GENERALEMNTE VA ASOCIADA AGRUPOS DE RIESGO ALTO O INTERMEDIODE MAL PRONOSTICO.
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ENFERMEDAD LOCALMENTEENFERMEDAD LOCALMENTEAVANZADAAVANZADA
l HASTA UN 30% DE LOS CASOS NUEVOS (DX POR APE), ES LOCALMENTEAVANZADO.
l APROXIMADAMENTE MAS DEL 50% DEESTOS CASOS PRESENTARANRECURRENCIA DESPUES DE UNTRATAMIENTO RADICAL.
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CANCER LOCALMENTECANCER LOCALMENTEAVANZADOAVANZADO
l GLEASON:
CORRELACION DIRECTA CON LAEXTENSION PATOLOGICA DE LAENFERMEDAD.
FACTOR PRONOSTICO MAS IMPORTANTEGLEASON VII(4+3)GLEASON VIII, IX y X
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CANCER LOCALMENETECANCER LOCALMENETEAVANZADOAVANZADO
l PSA COMO FACTOR DE RIESGO:
ENF ORGANO CONFINADA:
PSA<10=80% PSA 10-20=65%PSA>20=30%
ENF GANGLIONAR:
PSA > 20= 20%
PSA >50= 75%
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CANCER LOCALMENTECANCER LOCALMENTEAVANZADOAVANZADO
l LA PROBABILIDAD DE SOBREVIDA LIBREDE RECURRENCIA BIOQUIMICA, ESINVERSAMENTE PROPORCIONAL ALESTADIO PATOLOGICO DE LAENFERMEDAD.
l GLEASON, INVASION A VS, Y GANGLIOS(+), APE >20.
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FACTORES DE ALTO RIESGOFACTORES DE ALTO RIESGODE RECURRENCIADE RECURRENCIA
ANTES DE PR
l ENF. LOCALMENTE AVANZADA
l GLEASON ALTO > 7 (4+3)
l APE > 20
DESPUES DE PR
l BORDES (+), VS(+)
l GLEASON ALTO
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ENFERMEDAD LOCALMENTEENFERMEDAD LOCALMENTEAVANZADAAVANZADA
l CON PR SOLO ENTRE EL 20-30%ESTAN LIBRES DE FAB YRECURRENCIA A 5 AÑOS.
l CON RT SOLA MENOS DEL 20%
HAY ALGO MAS?
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ENFREMEDAD LOCALMENTEENFREMEDAD LOCALMENTEAVANZADAAVANZADA
l RADIOTERAPIA YHORMONOTERAPIA.
EORTC (Europeo)RTOG-85-31 86-10 92-02
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RT+HTRT+HT NEJM 337,Jul 1997NEJM 337,Jul 1997
l RT + HT ENPACIENTES DE ALTORIESGO
l ENF. LOCALMENTEAVANZADA.
l ANALOGO POR 2-3AÑOS.
l DEMOSTROVENTAJAS ENCONTROL BIOQX YSX.
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RADIOTERAPIA Y HTRADIOTERAPIA Y HT
VARIOS ESTUDIOS DEL RTOG
RTOG 85-31 RTOG 86-10 RTOG92-02
HAN CONFIRMADO LA UTILIDAD DE LASUPRESION ANDROGENICA Y EL USO DE RT ENCA DE PROSTATA LOCALMENTE AVANZADO
SIENDO EL GLEASON 8-10 FACTOR EN SOBREVIDA
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RTOG 85RTOG 85--3131
l ESTUDIO FASE III, RANDOMIZADO
l 945 PAC EVALUABLES
l 477 RT+ANALOGO LH-RH DESPUESDE LA RT
l 468 SOLO RT
l INTENCION DE MEDIR ELEFECTOADYUVANTE DE LA SA.
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ENFERMEDAD LOCALMENTEENFERMEDAD LOCALMENTEAVANZADAAVANZADA
l RTOG 85-31T1-T2 con N(+)T3 o Ganglios positivos documentados.
RT+ANALOGO LH-RH VS RT SOLAl SOBREVIDA A 10 AÑOSRT+Analogo— 49% vs. 39%l FALLA LOCALRT+ANALOGO----23% vs. 38%l METASTASISRT+ANALOGO24% VS 39%
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RTOGRTOG--8585--3131
l DEMOSTRO UNA CLARA MEJORIA EN FB, FC ENTODOS LOS PACIENTES
l MEJORIA EN SOBREVIDA EN PACIENTES CONGLEASON 8-10
ENTONCES EN PÁC CON ELA YGLEASON 8-10 ESTE SERIA EL TX DE
ELECCION
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RTOG 86RTOG 86--1010
l ESTUDIO FASE III, RANDOMIZADO
l 456 PACIENTES EVALUABLES
l 226 RT+ ANALOGO +FLUTAMIDA
2 MESES PRE-RT Y DURANTE RT
l 230 PAC. SOLO RT
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RTOG 86RTOG 86--1010
l PACIENTES CON VOLUMENESPROSTATICOS MAYORES A 25CMS EN 2DIMENSIONES
l CON O SIN GANGLIOS(+)
l INTENCION DE CITOREDUCCION YGENERACION DE APOPTOSIS.
l RADIO-SENSIBILIZACION
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RTOG 86RTOG 86--1010
l DEMOSTRO UNA CLARA MEJORIA EN FB Y FC ENTODOS LOS PACIENTES
l DEMOSTRO MEJORIA EN SOBREVIDA ENPACIENTES CON GLEASON DE 2-6 Y NO ENGLEASON ALTOS.
ENTONCES EN PAC CON ELA YGLEASON 2-6 ESTE SERIA EL TX DE
ELECCION
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ENFERMEDAD LOCALMENTEENFERMEDAD LOCALMENTEAVANZADAAVANZADA
l TODOS LOS ESTUDIOS RANDOMIZADOS SONCONSISTENTES
l MEJORIA EN CONTROL LOCAL A DISTANCIA YSOBREVIDA A 10 AÑOS, EN LOS BRAZOS DE RT +ANALOGO.
l EXISTE UNA CLARA SINERGIA DE LA RT CON LAHT.
l CITO-REDUCCION, SENSIBILIZACION-APOPTOSISY ADYUVANCIA.
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RT 3RT 3--D EN MONTERREYD EN MONTERREY
EXPERIENCIA EN HOSPITALCHRISTUS-MUGUERZA
HOSPITAL Y CLNICA OCA
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RT 3DRT 3D
l INICIO DEL PROGRAMA AGOSTO DE 2001
l FEB 2006 INICIO DE IGRT
l 168 PACIENTES
l 42 PACIENTES DE BAJO RIESGO
l 59 PACIENETES DE RIESGO INTERMEDIO
l 67 PACIENTES DE RIESGO ALTO
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RT 3DRT 3D
l PROMEDIO DE EDAD 66.5 AÑOS
( 47-86).
l ESTUDIOS CLINICOS DE EXTENSION :GAMAGRAMA OSEO. TAC DEABDOMEN Y AHORA PET-SCAN CONCOLINA
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PACIENTES DE BAJOPACIENTES DE BAJORIESGORIESGO
l APE < 10 GLEASON < 6
l DOSIS 7560 cGys
l VS + PROSTATA
l CONTROL BIOQUIMICO A 5 AÑOS EN22 PACIENTES 83%.
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PACIENTES DE REISGOPACIENTES DE REISGOINTERMEDIOINTERMEDIO
l APE >10 Y < 20
l GLEASON 6-8
l DOSIS 7560 cGys
l GLEASON 7 (4+3) SE AGREGAANALOGO POR 2 AÑOS
l CONTROL BIOQUMIOC A 5 AÑOS EN30 PACIENTES DE 67%
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RT 3DRT 3DPACIENTES ALTO RIESGOPACIENTES ALTO RIESGOl PACIENTES ALTO RIESGO (+15%) DE
RIESGO DE GANGLIOS POSITIVOS
l GLEASON >7 (4+3)
l APE>20
l ENFERMEDAD LOCALMENTEAVANZADA.
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RT 3D + SART 3D + SAALTO RIESGOALTO RIESGO
l 55 PAC CON RT +SA EN CONTROL
l 34 PAC EN SEGUIMIENTO DESPUESDE ANALOGO SIN FB o FC
l 21 PACIENTES EN TRATAMIENTO SINFB o FC.
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RT 3D + SART 3D + SAALTO RIESGOALTO RIESGO
l 12 PACIENTES DESPUES DEANALOGO CON FALLA BIOQUIMICAO CLINICA
8 PAC CON ENF. METASTASICA OSEAY/O GANGLIONAR
2 PAC CON FB DURANTE SA
2 PAC CON FB DESPUES DE SA
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RT 3D + SART 3D + SARIESGO ALTORIESGO ALTO
l ANTIANDROGENO 1 MES ANTES DERT (BICALUTAMIDA)
l RT + ANALOGO LHRH (GOSERELINA)
l DESPUES DE RT ANALOGO POR 2AÑOS (GOSERELINA)
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VOLUMENES BLANCOVOLUMENES BLANCO
l CTV 1= PELVIS TOTAL 45Gys---25Fxs
l CTV 2= VS+ GTV 59.4Gys-33Fxs
l CTV 3= GTV 75.6Gys-42Fxs
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DEFINICION DE BLANCO YDEFINICION DE BLANCO YDE ORDE OR’’ss
l GTV
l Recto
l Vejiga
l Cabezas Femorales
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VOLUMEN DE PLANEACIONVOLUMEN DE PLANEACION
l VS + GTV = CTV2
l PTV = 10mm y 8mm en recto.
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VRVR 25= <70 Gys25= <70 Gys
VVVV 25= <70Gys25= <70Gys
![Page 49: RADIOTERAPIA 3-D EN CANCER DE PROSTATA Y … CANCER DE PROSTATA RADIOTERAPIA CONVENCIONAL 2-D BOMBAS DE COBALTO ACELERADORES LINEALES SIN 3-D ES LA TERAPIA ESTANDAR EN MEXICO. RADIOTERAPIA](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051407/5c5bfa6f09d3f236368cacfd/html5/thumbnails/49.jpg)
MORBILIDAD POR RTMORBILIDAD POR RT
l LOS PRINCIPALES EFECTOSSECUNDARIOS SON EN RELACION ARECTO Y VEJIGA
l PROCTITIS: CONSTIPACION, TENESMO,SANGRADO, DOLOR AL EVACUAR
l EDEMA URETRAL: DISMINUCION DELCALIBRE DEL CHORRO
l CISITITS: POLAQIURIA ,URGENCIA EINCONTIENENCIA
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MORBILIDAD POR RTMORBILIDAD POR RT
l PROCTITIS ASOCIADA A RT GRADO IY II 15%
l CISITITIS GRADO I Y II 22%
l EL SINTOMA ASOCIADO MASFRECUENTE ES DISMINUCION DELCALIBRE DEL CHORRO URINARIO35%
l NO MORBILIDAD GRADO III Y IV
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CALIDAD DE VIDACALIDAD DE VIDAASOCIADA ANALOGO LHASOCIADA ANALOGO LH--RHRHl
l FATIGA
l AUMENTO DE PESO
l ALTERACION DE METABOLISMO DECARBOHIDRATOS, LIPIDOS.
l ALTERACION DE METABOLISMOOSEO.
l PERDIDA DE LIBIDO, ANDROPAUSIA
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MANEJO DE ANALOGO LHMANEJO DE ANALOGO LH--RHRH
l MONITOREO DE PESO Y TA
l CONTROL DE BHC, PB Y APE C/3MESES.
l USO DE BIFOSFONATO
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CONCLUSIONCONCLUSION
l LA RT 3D CON SUS DIFERENTESMODALIDADES A EMERGIDO COMO UNMETODO DE TRATAMIENTO DELCANCER PROSTATICO SEGURO YEFECTIVO
l UNA EXCELENTE OPCION DE MANEJOPARA PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOS, PAC. DE ALTO RIESGO O ENF.LOCALMENTE AVANZADA
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CONCLUSIONCONCLUSION
l EN ENF. DE BAJO RIESGOCONTROLES SIMILARES CONCIRUGIA, BRAQUITERAPIA Y RT 3D
l EN ENF. LOCALMENTE AVANZADAMEJORIA EN LA SOBREVIDA CON LAADICION DE BLOQUEOANDROGENICO A LA RADIOTERAPIA.
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EL RETOEL RETO
l IDENTIFICAR GRUPOS DE RIESGO.
l DEFINIR EL MEJOR TRATAMIENTO
CURACION
CALIDAD DE VIDA
ECONOMIA
l LA PRACTICA MULTIDISCIPLINARIA
l ESCUCHAR LA OPINION DEL PACIENTE