Terapêutica Paliativa em OncologiaTerapêutica Paliativa em Oncologia

Papel da RadioterapiaPapel da Radioterapia

Rui P RodriguesUnidade de Radioterapia - Hospital CUF Descobertas

http://rt.no.sapo.pt

RRt t e s u m oe s u m o

Intenção terapêutica

Em que locais e tipos de cancro é mais eficaz.

Quando deve ser prescrita.

Como deve ser administrada.

Quais as suas complicações.

Enquadramento da RadioterapiaEnquadramento da Radioterapia

1/4 da população da Europa e EUA têm cancro durante a sua vida.

Cerca de metade dos casos de cancro têm indicação para RT.

Os doentes submetidos a RT são habitualmente divididos em:

(1) os tratados com intenção curativa e (2) os tratados para paliação.

A maioria dos esforços vai para o tratamento curativo.

Os tratamentos paliativos são metade dos casos submetidos a RT.

Radioterapia CurativaRadioterapia Curativa

Implica administrar doses elevadas (60-70Gy), em pequenas fracções

(1.8-2Gy) em periodos de tempo alargados (6-7 semanas).

Este fraccionamento permite (1) a reparação de danos nos tecidos sãos

e (2) um ganho em relação ao tumor.

O prolongamento exagerado do tempo é contraproducente.

Teoricamente mais dose em menos tempo pode resultar num melhor

controlo tumoral.

MAS fracções maiores que 2Gy aumentam o risco de complicações.

Radioterapia Paliativa - 1Radioterapia Paliativa - 1

Os objectivos são (1) o alivio de sintomas e (2) a prevenção de

sintomas incipientes.

Para ser eficaz não requer a eliminação total da causa do sintoma.

Pretende-se a remissão do sintoma, não do tumor.

Podem usar-se doses menores (30-40Gy) e fracções maiores (3-4Gy).

Radioterapia Paliativa - 2Radioterapia Paliativa - 2

Pode ser administrada: de uma forma acelerada (1-2 semanas; 20-30Gy; 3-4Gy/fx):

em tumores com progressão rápida se há disseminação precoce após tratamento do tumor primitivo quando a esperança de vida é curta (< 3 meses)

de um modo mais convencional (3-5 semanas; 40-50Gy; 2Gy/fx): na doença indolente em doentes com bom estado geral com esperança de vida superior a 3 meses em metástase solitárias com controlo do tumor primário

em tumores avançados de C/P, urogenitais, ginecológicos ...

RT Paliativa - Como administrar ?RT Paliativa - Como administrar ?

Técnica de tratamento simples e volume limitado.

8Gy/ 1 fx: osso sem tensões; urgências; hemorragias;

doente pré-terminal; irradiação hemicorporal.

20Gy/ 5 fx / 1 semana

30Gy/ 10 fx / 2 semana: metástases vertebrais / SNC;

esperança de vida superior a 3 meses.

40-50Gy/ 20-25 fx / 4-5 semana: cancro avançado de recto ou C/P

Eficácia da RT vs. Tipo de tumorEficácia da RT vs. Tipo de tumor

A relacção entre histologia e radiossensibilidade é secundária, no

contexto da RT paliativa.

A RT pode induzir uma redução de volume, suficiente para obter um

efeito marcado sobre os sintomas.

Em volumes muito grandes, essa redução pode ser insuficiente.

Podem ocorrer melhoria significativa dos sintomas, sem alterações

visíveis do tumor.

Outros mecanismos que não a morte celular são responsáveis por

alguns dos efeitos da RT.

Eficácia da RT vs. LocalizaçãoEficácia da RT vs. Localização

Quase todas as localizações são possíveis de tratar.

No contexto paliativo as tradicionais são o osso e o SNC.

Diversas localizações de primários são susceptiveis de RT paliativa.

Algumas localizações são evitadas de todo (abdomen / figado).

Principios Gerais do Tratamento PaliativoPrincipios Gerais do Tratamento Paliativo

Estar em presença de doença para além da cura.

Determinar que o tumor é a causa do sintoma.

Definir objectivos realista (deve ser feito tratamento? que tratamento?)

Estabelecer contactos claros entre os elementos da equipa e o doente.

Começar pela modalidade mais eficaz e de menor morbilidade.

Evitar induzir efeitos secundário piores que o sintoma tratado.

Richter e Coia; Seminars in Oncology, 12(4):1985;375-382

RT Paliativa - Quando prescrever ?RT Paliativa - Quando prescrever ?

NB: a RT é apenas uma das armas disponíveis

Analgésicos ou outros medicamentos sintomáticos são muitas vezes

suficientes (e portáteis).

Na ausência de sintomas a RT paliativa não é,provavelmente, indicada.

Deve evitar-se prescrever a RT como placebo.

Avaliar sempre o custo do tratamento em termos de tempo.

Podem decorrer quatro ou mais semanas até o efeito ser máximo.

Indicações Gerais da RT PaliativaIndicações Gerais da RT Paliativa

Antiálgica: metástases ósseas; dor torácica associada ao

cancro de pulmão; compressão de nervos;

infiltração de tecidos moles.

Hemostática: hemoptise; hemorragia vaginal ou rectal.

Tumores vegetantes ou ulcerados

Desobstrutiva: esófago; traqueia/brônquio

Redução de outros sintomas: metástases cerebrais

Emergências oncológicas: compressão medular; svcs

Kirkbride; Journal of Palliative Care, 11(1):1995;19-26

Complicações da Radioterapia - 1Complicações da Radioterapia - 1

Efeitos secundários agudos: ocorrem durante a RT;

são previsíveis e reversíveis.

Complicações tardias: aparecem meses a anos após a RT;

frequentemente imprevisíveis e permanentes;

por vezes catastróficos.

Complicações da Radioterapia - 2Complicações da Radioterapia - 2

São sempre localizados à zona irradiada.

A tolerância varia para diferentes tecidos.

A associação de QT pode potenciar a acção em certos tecidos.

Cirurgias prévias ou outras patologias podem alterar a resposta local.

Não há correlação entre efeitos agudos e o risco de sequelas tardias.

Complicações da Radioterapia - 3Complicações da Radioterapia - 3

Mesmo prevendo uma sobrevivência curta não exceder as doses de

tolerância.

Numa RT de curta duração, os efeitos secundários agudos podem

evidenciar-se só após o fim do tratamento.

Há frequentemente dissociação entre as complicações agudas e tardias.

Efeitos secundários tardios (fibrose grave, lesão microvascular) podem

surgir meses a anos após a RT.

RT Paliativa - ControvérsiasRT Paliativa - Controvérsias

Existe controvérsia quanto à dose e fraccionamento.

Grandes volumes tumorais respondem pouco e por pouco tempo.

Há quem aponte o dedo às doses relativamente baixas administradas.

MAS, mesmo com doses elevadas :

(1) a remissão completa de grandes volumes tumorais é rara

e

(2) a esperança e qualidade de vida destes doentes não são

substancialmente alterados.

RT Paliativa - CertezasRT Paliativa - Certezas

O alivio da dor ocorre com frequência.

80-90% de respostas objectivas; 50-60% de remissões completas.

Dos doentes que respondem, 80% permanecem sem dor

NúmerosNúmeros

Ano de 1996 1979 casos submetidos a RT no IPO de Lisboa (%)

Mama 25.9Ginecologia 22.5Cabeça e pescoço 21.2Digestivo 8.8Hematologia 7.2Pele 5.0Pulmão 2.7Urogenital 2.1SNC 2.1Outros 2.5

NúmerosNúmeros

Casos submetidos a RT paliativa (%)

(n=784)* (n=588)** Pulmão 35.3 10.2

Mama 26.5 26.2Próstata 11.7 5.3Hematologia 5.2 8.8Tx 5.0 --Ginecologia -- 8.0Colorectal 3.4 11.2Pele/tec.conj. 1.4 5.3VADS 0.9 18.7SNC -- 2.0Outros 10.6 4.3

* Coia e col.; Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys., 14:1988;1261-1269 ** Rt / Ipo Lisboa 1995-1996

NúmerosNúmeros

Ano de 1996554 casos (28% do total) submetidos a RT paliativa

Osso 64 % (63% axiais)SNC 23 %Outros* 13 %

Paliativo SOE 48 %Antiálgico 52 %

* recidivas locais ou locorregionais ou tumores localmente avançados

ConclusãoConclusão

A Radioterapia está envolvida no tratamento de metade dos casos de cancro.

A Radioterapia é uma terapêutica eficaz no tratamento da dor.

A sua administração deve ser modelada ao doente e situação em causa.

Se a prescrição for correcta, não há que temer os seus efeitos secundários.

A sua eficiência melhora quando enquadrada num esquema multidisciplinar

incluindo quimioterapia, cirurgia, fisioterapia, anestesiologia, suporte

psicossocial, suporte nutricional, enfermagem (Richter e Coia, 1985).