radiotherapie adjuvante dans le cancer du sein l.george r.ruchaud service radiothérapie
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RADIOTHERAPIE ADJUVANTE DANS LE CANCER DU SEIN L.GEORGE R.RUCHAUD Service radiothérapie Clinique Claude Bernard METZ. PLAN. Techniques utilisées Sein monoisocentrique IMRT Indications à la clinique Actualités. Technique 4 champs. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
RADIOTHERAPIE ADJUVANTE
DANS LE CANCER DU SEIN
L.GEORGE
R.RUCHAUD
Service radiothérapie
Clinique Claude Bernard
METZ
Technique 4 champs
• Deux faisceaux tangentiels pour l’irradiation du sein. Photons de 8MV
• Un champ direct pour couvrir la CMI. Mélange de photons de 8MV et d’électrons de 6 à 12 MeV
• Un champ direct pour la région Sus-Claviculaire
Définition des faisceaux
• Définition des faisceaux par l’intermédiaire de DRR
• En technique standard, les faisceaux sont indépendants les uns des autres.
• Nécessite de bouger la patiente pendant la séance entre chaque faisceau.
Technique mono-isocentrique
• Tous les faisceaux sont définis autour d’un point unique = point de jonction de tous les champs
• Les mouvements des mâchoires de la machine vont permettre de réaliser tous les champs sans bouger la table.
Avantages de la technique• Jonction parfaite entre les
faisceaux
• Elimine les incertitudes de recoupe entre les faisceaux. L’accélérateur va contrôler les jonctions entre les champs
• Disparition des incertitudes de deplacement
• Les manipulateurs ne rentrent plus dans la salle entre chaque faisceau.
Avantages de la technique
• Diminution de la divergence des faisceaux – diminution des surdosage au niveau de la CMI : limite
la fuite du tangentiel externe– diminution de la dose poumon
Technique mono-isocentrique Technique classique
Avantages de la technique
• Diminution de la divergence des faisceaux – diminution des surdosage au niveau de la CMI : limite
la fuite du tangentiel externe– diminution de la dose poumon
Technique mono-isocentrique Technique classique
Avantages de la technique
• Diminution de la divergence des faisceaux– diminution de la dose de recoupe dans la CMI :
surdosage maximale limité à 57Gy. (jusqu’à 65Gy en technique standard)
Dmax=57Gy Dmax=65Gy
IMRT ou segmentation
Bloquer le faisceau dans les zones de sur dosage
En utilisation du MLC en mode statique
Pour optimiser la répartition de la dose
Disparition des filtres
Apport de l’IMRT
• Optimisation de la répartition de la dose : utilisation du MLC (IMRT) – diminution des surdosages dans les plis sous-
mamaires
Dmax=50Gy Dmax>60Gy
Apport de l’IMRT
• Optimisation de la répartition de la dose : utilisation du MLC (IMRT) – homogénéité de la répartion de la dose à +ou- 5%
De 95% à 102% De 95% à 114%
I)Traitement conservateur des cancers invasifs: 50Gy/25Fr et boost sur le lit tumoral
• A) Surimpression du lit tumoral• EORTC "boost vs no boost" trial
Bartelink et al. N Engl J Med 2001; Antonini et al. Radioth Oncol 2006
1989 - 1996
5318 pts.
Tumorectomie + curage axillaire
Radiothérapie du sein 50 Gy/ 25 f.
Boost 16 Gy vs. No boost
Suivi médian: 10.8 ans
Résultats à 10 ans.Méd suivi=10.8 ans
(years )
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
0
10
20
30
40
50
O N Number ofpatients at risk :
278 2657 2397 2116 1897 1673 1146 525 99 2
165 2661 2408 2164 1922 1693 1148 503 109 3
No Boost
16 Gy boost
No Boost 10.2%
16 Gy boost 6.2%
Cu
mu
lati
ve i
ncid
en
ce % HR=0.59
99% CI: (0.46 – 0.76)
P<0.0001
Effets de la dose chez les femmes jeunes
• Récidives locales à 10 ans
• No boost 23.9%
• Boost 16 Gy13.5%
(years)
0 2 4 6 8 10 12 14 16
0
10
20
30
40
50Age <=40 y
p=0.0014
EORTC. Récidives locales en fonction de l'âge
BoostNo boost
(years)0 2 4 6 8 10 12 14 16
01020304050
Age 41-50 y
p=0.0099
0 2 4 6 8 10 12 14 160
10
20
30
40
50 Age 51-60 y
p=0.0157
0 2 4 6 8 10 12 14 160
1020304050 Age > 60 y
P=0.0008
B)Irradiation des aires ganglionnaires:46Gy/23Fr
• N+ (Ax) : IRRADIATION CMI ET SUS CLAV
• N- (Ax) :
-Irradiation juste de la glande mammaire
-Si Tumeurs des quadrants internes et centrales supérieures à 1 CM: IRRADIATION CMI ET SUS CLAV
• Curage absent ou envahissement massif :
-tous secteurs (cmi+axillo-susclav)
Preuves indirectes de l’utilité de l’irradiation de la CMI
• Série de Milan,Zucali, J Clin Oncol1998:
• n=2396• Quadrantectomie-curage-CMFsi N+, RT sein seul.• Analyse de la mortalité en fonction de la
topographie de la tumeur• 1619 tumeurs externes et 38% de N+, 777
internes ou centrales et 26% N+• Et pourtant, le risque de méta est augmenté de
30% dans le groupe des T internes et la mortalité de 20% !!
Preuves indirectes de l’utilité de l’irradiation de la CMI
• Série du British Columbia,Lohrisch, J Clin OncolAout 2000:
• n= 6781
• Analyse de la mortalité en fonction de la topographie de la tumeur:interne et externe
• Deux groupes: avec TRT général adjuvant, et sans
• DFS à 5 ans: 66% vs 74% (p=0,003) en faveur des tumeurs externes dans le groupe ayant reçu un traitement adjuvant
Preuves indirectes de l’utilité de l’irradiation de la CMI
• Série du British Columbia,Lohrisch, J Clin OncolAout 2000:
• RR de décès de cancer du sein ou de survenue d’une dissémination métastatique: 0,5 pour T externes
• Mortalité spécifique diminue de 5% en valeur absolue!
Preuves directes de l’utilité de l’irradiation de la CMI
• 1-Essai Finlandais:270 patients, CMI incluse ou non dans les TgPas de différence de toxicité ni de récidive.
• 2-Essai Français:1407 patientes, après mastectomie (52% de pN1),
Pas de différence de survie.
• 3-Essai EORTC:4004 patientes, pN+ ou pN0 centraux ou internes, mastectomie ou conservation, CMI et Sus-Clav ensemble. Inclusions terminées.
II)Irradiation de la paroi post mastectomie:
50 Gy/25F
• envahissement axillaire• Taille > 3 cm• Tumeur inflammatoire• Atteinte cutanée ou pectorale• Tumeurs multiples• Après chimio ou hormonothérapie néo-adj• Grade III avec embols• Age < 35 ans
Irradiation des aires ganglionnaires après mastectomie
• Mêmes indications que celles pour la tumorectomie• Pas d’irradiation des aires ganglionnaires sans paroi
ACTUALITES
1. Irradiation concomitante avec l’ herceptin (plus précoce): Peu de donnés à l’heure actuelle sur les toxicites aigues et tardives.
2. Irradiation partielle du sein:• 80% des récidives locales surviennent dans ou à
proximité du lit tumoral initial.• Sélection très stricte des patients ( patiente âgée, sans
envahissement ganglionnaire).• Attente des résultats de phase III.
ACTUALITES
3. Radiotherapie hypofractionnéeThe START Trialists Group Lancet 2008
• 1105 patientes 50 Gy/25F (75% N-) et 1110 patientes 40/15F (72% N-) après tumorectomie.
• Pas d’irradiation de la chaîne mammaire interne.• Suivi médian de 6 ans• Taux de rechute locale à 5 ans de 3.3% dans le bras
50 Gy et 2.2% dans le bras 40 Gy avec une tendance à moins d’effets secondaires aigus cutanés
• Nécessité d’attendre 15 ans pour les effets tardifs
ACTUALITES4. CIS : Impact du complément du lit tumoral:
• Juste des analyses rétrospectives
Omlin A Lancet oncology 2006
373 patientes,166 RTE seule,150 RTE avec complément.
Taux de survie actuarielle sans rechute locale à 10 ans :46% sans RTE ,72% sans boost et 86% avec boost.
Réduction du risque de 66 % sans boost et 85 % avec boost.
.
• Pas d’essai prospectif randomisé
• Mise en place d’un essai français (essais Bonbis)