raffaele pezzilli dipartimento di medicina interna ospedale santorsola-malpighi bologna...

Raffaele Pezzilli

Dipartimento di Medicina Interna

Ospedale Sant’Orsola-Malpighi

Bologna

Antibioticoterapia nellaPancreatite Acuta Necrotico-

Emorragica

Significato Clinico della Necrosi Infetta in Significato Clinico della Necrosi Infetta in Corso di Pancreatite Acuta SeveraCorso di Pancreatite Acuta Severa

Aumenta la morbilità

Raddoppia il tasso di mortalità

Obiettivi Clinici

Prevenzione della infezione della necrosi

Diagnosi precoce della necrosi infetta

Trattamento mirato della necrosi infetta

Trattamento Antibiotico Precoce

Farmaci attivi contro la flora patogena

Farmaci in grado di penetrare nel tessuto pancreatico

Farmaci testati e dimostratisi efficaci in studi clinici prospettici

Gram-negativi aerobi 84.5%(E. coli, Enterobacter SP, Pseudomonas SP, Proteus SP)

Gram-positivi aerobi 21.0%(Streptococcus F, Staphylococcus aureus)

Gram-negativi anaerobi 9.1%(Bacterioides SP, Fusobacterium SP)

Gram-positivi anaerobi 4.5%(Clostridium, Peptostreptoccus)

Altri 6.0%(Mycobacterium tubercolosis, Candida albicans)

Microorganismi Isolati dalla Necrosi Pancreatica

•Beger, Gastroenterology 1986

•Pederzoli P, Surg Gynecol Obstet 1993

Antibiotics Penetration into Pancreatic Tissue

Poor penetration

Varying degrees

Good penetration

Aminoglycosides

Cefoxitin Clindamycin

Ampicillin Ceftazidime Fluoroquinolone

Cephalosporins

Chloramphenicol

Imipenem

Moxalactam Clotrimoxazole

Metronidazole

Tetracyclines Streptomycin Mezlocillin

Clinical Trials

Patients

Treatment Infection rate

(%) Control

Case

Mortality (%)

Control

CasePederzoli 74 Imipenem 30 12 12 7

Luiten

102 Selective digestivedecontaminations+i.v.

cefotaxime

38 18 35 22

Sainio

60 Cefuroxime 40 30 23 3

Delcenserie

23 Ceftazidime, amikacine, metronidazole

58 0 25 9

Schwarz

26 Ofloxacin, metronidazole 53 61 15 0

Bassi

60 Pefloxacin versus Imipenem34 10 24 10

Author

Meta-analysis of Randomized Control Meta-analysis of Randomized Control TrialsTrials

Sharma & Howden, Pancreas 2001

Absolute Risk Reduction±95%CI

Pancreatic infection

Sepsis

Mortality

PederzoliSainioSchwarzPOOLED



-60

-40

-20

200 40 60

Prophylactic Antibiotic Treatment in Patients with Predicted Severe Pancreatitis: A Placebo

Controlled Double Blind Trial

Ciprofloxacin (400mg x 2/day)+Metronodazole (500mg x 2/day) (AB) vs. Placebo (P)

Switch to “Open” treatment: infection, sepsis and MOF

114 pts with CRP >150mg/L and/or necrosis at CT; 58 with AB and 56 with P

Pancreatic necrosis 41/58 (AB) and 35/56 (P)

Isenman R. et al. Gastroenterology 2004;126:997-1004

Microbiological Findings in Infected Necrosis

Staphylococcus epidermidisEnterococciStaphylococcus aureusEscherichia coliEnterobacterLactobacillus spp. Candida albicansCandida glabrata/tropicalis

Placebo3113010 1




Cip/Met21131010

12% of AB patients developed infected necrosis vs 9% in P (p=0.585) (aspected: 40% vs. 20%)

5% mortality rate in AB patients vs 7% in P (n.s.)

In 76 patients with NP no differences (also in pts with > 30% [24 only!])

CROSS OVER RATE: 28% of the AB patients require switch open treatment vs 46% of P patients (p<0.05)




Discussion on prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe pancreatitis: a

placebo controlled double blind trial

La necrosi è stata confermata solo in 76/114 pazienti

La necrosi è stata valutata con criteri TAC solo in 58 pazienti (criterio predittivo di necrosi PCR>150)

5 isolamenti di germi contaminanti cutanei Non è stato riportato quando si verifica la

complicanza infezione e come viene determinata (FNA o chirurgia)

Il 28% dei AB e il 46% dei P ha ricevuto un open treatment

Il solo risultato significativo è la frequenza di pazienti che sono stati allocati dal gruppo Placebo all’ open treatment

I risultati suggeriscono non solo la necessità ma la inevitabilità di un trattamento antibiotico precoce nella pancreatite acuta grave

Bassi C & Falconi M. Gastroenterology 2004

Antibiotic Prophylaxis in Acute Necrotizing Pancreatitis: Yes or No?

Perché sono stati utilizzati i fluorochinolonici?

Quanti pazienti hanno ricevuto una nutrizione enterale?

Pezzilli R. JOP. J Pancreas (Online) 2004

Antibiotic Prophylaxis in Acute Pancreatitis

Antibiotic prophylaxis reduces:SepsisMortality

However, there are:Resistant strainsNosocomial infectionsFungal infection

Fungal Infection

Robbins EG, et al. Pancreatic fungal infections: a case report and review of the literature. Pancreas 1996;12:308-312

Tsiotos GG, et al. Management of necrotizing pancreatitis by repeated operative necrosectomy using a zipper technique. Am J Surg 1998;175:91-98

Grewe M, et al. Fungal infection in acute necrotizing pancreatitis. J Am Coll Surg 1999;188:408-414

Monkemuller KE, et al. Stenotrophomonas (Xanthomonas) Maltophilia infection in necrotizing pancreatitis. Int J Pancreatol 1999;25:59-63

Buchler MW, et al. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection. Ann Surg 2000;232:619-626

Mortalità per Candida nella Pancreatite Mortalità per Candida nella Pancreatite Acuta GraveAcuta Grave

P=0.0001

Gotzinger P. et al. Shock 2000

Profilassi Antifungina con Basse Dosi di Fluconazolo

Grewe M, Tsiotos GG, Luque de-Leon E, Sarr MG. Fungal infection in acute necrotizing pancreatitis. J Am Coll Surg 1999;188:408-414

Eggimann P, Francioli P, Bille J, et al. Fluconazole prophylaxis prevents intra-abdominal candidiasis in high risk surgical patients. Crit Care Med 1999;27:1066-1072

Shrikhande S, Friess H, Isseneger C, et al. Fluconazole penetration into the pancreas. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:2569-2571

46 patients with severe acute pancreatitis and infected pancreatic necrosis

7 (37%) developed fungal infectionNo differences in mortality

between pts with and without fungal infection

Early antifungal therapy (prophylactic or preemptive antifungal therapy) was administered to 18 patients, and only 3 of them developed fungal infection

Fungal Infections inPatients with Severe Acute Pancreatitis and the Use of

Prophylactic Therapy

De Waele JJ, et al. Clin Infect Dis 2003

Associazione Italiana per lo Studio del Pancreas

Progetto Informatizzato sulla Pancreatite Acuta

I Fase: Settembre 1996-Giugno 2000 (37 centri)

II Fase:Dicembre 2001-Novembre 2003 (57 centri)

Sponsor:

Scientific Boards

Prospective Multicentre Survey on Acute Pancreatitis in Italy (ProInf-AISP): Results

on 1005 Patients

G. Cavallini, L. Frulloni, C. Bassi, A. Gabbrielli,

L. Castoldi, G. Costamagna, P. De Rai, V. Di Carlo,

M. Falconi, R. Pezzilli, G. Uomo on behalf of the ProInf-AISP Study Group. Dig Liv

Dis, 2004: 36 205–211

Prospective Multicentre Survey on Acute Pancreatitis in Italy (ProInf-AISP)

G. Cavallini, L. Castoldi, P. De Rai, V. Di Carlo,

L. Frulloni, A. Gabbrielli, R. Pezzilli, G. Uomo

on behalf of the ProInf-AISP Study Group

11

22

I Fase: Valutare gli aspetti demografici, clinici, diagnostici e terapeutici della pancreatite acuta in Italia

II Fase: Valutare l’approccio terapeutico, il ruolo dell’infezione e gli aspetti nutrizionali della pancreatite acuta

Caratteristiche dei Due Studi

Fase 1 Fase 2Pazienti arruolati 1005 1173Età in anni

(media±DS)59.6±

2060.2±2

1Maschi 533 592Femmine 472 581M/F 1.13 1.02

Pazienti

Gravità (N=1005)Fase 1


Emorragica

AntibioticiFrequenza di Utilizzo (68.3%)

(PA Grave N=167; PA Lieve N=1006)

0

20

40

60

80

100

%

PA Grave

PA Lieve

Fase 2


Emorragica

I antibiotico (N=119)

%

II antibiotico (N=44)

%

III antibiotico (N=4)

% Penicilline ad ampio spettro 10.9 9.1 25.0 Cefalosporine 24.4 9.1 0.0 Fluorochinoloni 2.5 11.4 0.0 Aminoglicosidi 0.8 4.5 50 Antibatterici glicopeptidi 0.0 6.8 0.0 Carbapenemi 59.7 31.8 0.0 Derivati imidazolici 0.8 20.5 0.0 Derivati triazolici 0.8 6.8 25.0

Fase 2

"La Sapienza è figliola della sperienza“

Leonardo da Vinci


Emorragica

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