rak błony śluzowej trzonu macicy
DESCRIPTION
Rak błony śluzowej trzonu macicy. Bartosz Spławski. Etiopatogeneza. W etiopatogenezie raka trzonu macicy wyróżniamy 2 typy tego nowotworu. HORMONOZALEŻNY – TYP 1. NIEZALEŻNY OD HORMONÓW – TYP 2. Etiopatogeneza. Etiopatogeneza. Etiopatogeneza. Etiopatogeneza. Etiopatogeneza. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Rak błony śluzowej trzonu macicyBartosz Spławski
Etiopatogeneza
W etiopatogenezie raka trzonu macicy wyróżniamy 2 typy tego nowotworu
HORMONOZALEŻNY – TYP 1
NIEZALEŻNY OD HORMONÓW – TYP 2
EtiopatogenezaCecha TYP 1 TYP 2
Niezrównoważone podawanie estrogenów Tak Nie
Stan menopauzalny Pre- i perimenopauzalny Postmenopauzalny
Przerost endometrium Obecny Brak
Atrofia endometrium Brak Obecny Zróżnicowanie histologiczne Niskie Wysokie
Naciekanie myometrium Niewielkie Glębokie
Typy histologiczne GruczolakorakAdenoacanthoma
Gruczołowo-płaskonabłonkowyJasnokomórkowy
SurowiczyAgresywność Niska Wysoka
Etiopatogeneza
Otyłość
Cykle bezowulacyjne
Guzy hormonalnie czynne
Tamoksyfen
Wczesne menarche i późna menopauza
Zespół rodzinnych predyspozycji
Etiopatogeneza
• Zwieksza ryzyko zachorowania od 2 do 10 razy w zależności od skali nadwagi lub otyłości, np.: 4,5 – 9 kg powyżej masy należnej – ryzyko wzrasta 2-krotnie, powyżej 22 kg – 10-krotnie
Otyłość
Etiopatogeneza
• Powodują długotrwałe narażenie na estrogenową stymulację endometrium i mogą przyczyniać się do rozwoju r.tm.
Cykle bezowulacyjne
Etiopatogeneza
• Jak np. ziarniszczak, a niekiedy i pozostałe nowotwory pochodzace ze sznurów płciowych, mogą stymulować rozwój raka błony śluzowej trzonu macicy
Guzy hormonalnie czynne
Etiopatogeneza
• Mimo że głównie jest antyestrogenem ma również właściwości agonisty receptorów estrogenowych w endometrium. U kobiet stosujących preparat powyżej 2 lat zwiększa ryzyko rozwoju r.t.m.
Tamoksyfen
Etiopatogeneza
• Zwiekszają ryzyko zachorowania ok. 2-krotnie
Wczesna menarche i późna menopauze
• W zespole rodzinnego niepolipowatego raka jelita grubego ryzyko zachorowania na r.t.m. jest znacząco wyższe
Zespoły rodzinnych predyspozycji
Etiopatogeneza
Czy istnieją czynniki redukujące ryzyko zachorowania…
Etiopatogeneza
• Stosowana przez min. 4 lata obniża ryzyko o 50 %, a powyżej 12 lat o 72 %
Antykoncepcja
• Regularne uprawianie sportu obniża ryzyko zachorowania nawet o 38 %
Aktywność fizyczna
• Redukuje ryzyko zachorowania na r.t.m.
Palenie papierosów
• Laktacja powyżej 6 miesięcy może zredukować ryzyko zachorowania od 58 do 72 %
Karmienie piersią
Profilaktyka
Profilaktyka• Nie są prowadzona masowe badania profilaktyczne dotyczące
tego nowotworu.• Jednak szczególną opieką należy objąć grupy kobiet:• Po menopauzie, u których stosowano estrogeny (bez wstawek z
progesteronu)• Otyłe z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym• Leczone tamoksyfenem• Z rodzin z zespołem HNPCC• Przed menopauzą ze stwierdzonymi cyklami bezowulacyjnymi
Objawy kliniczne• Wczesne:• Nieregularne krwawienia u kobiet przed menopauzą• Sporadyczne krwawienia u kobiet w trakcie menopauzy
• W przypadkach zaawansowanych:• Upławy• Bóle w obrębie miednicy i kręgosłupa• Męczliwość• Powiększenie macicy i niekiedy współistnienie guza przydatków• Powiększenie obwodu brzucha• Ubytek masy ciała
Diagnostyka• U kobiety z objawami sugerującymi podejrzenie r.t.m. trzeba
wykonać wyłyżeczkowanie kanału szyjki i błony śluzowej trzonu macicy.
ROZPOZNANIE
TYLKO NA PODSTAWIE BADANIA
HISTOPATOLOGICZNEGO
Diagnostyka
Diagnostyka
Badania przedoperacyjneNiezbędne
DiagnostykaDodatkowe
Cystoskopia, rektoskopia – naciekanie pęcherza moczowego lub odbytnicy
TK lub MRI jamy brzusznej, miednicy i klatki piersiowej
Scyntygrafia kości
Ca-125 – stężenie koreluje z zaawansowaniem choroby i obecnością przerzutów do węzłów chłonnych
Klasyfikacja• Kliniczna – stosowana u chorych, które nie kwalifikują się do
operacji z powodu złego stanu ogólnego lub nie wyrażają zgody na zabieg. Opiera się na ocenie stopnia zaawansowania choroby na podstawie:
• Zestawionego badania ginekologicznego• Wyniku wyskrobin z szyjki i trzonu macicy• Oceny długości macicy mierzonej sondą• Wyniku badania radiologicznego klatki piersiowej• Wyniku badania USG jamy brzusznej
0 Rak in situ
1a Długość macicy < 8 cm
1b Długość macicy > 8 cm
2 Rak obejmuje szyjkę i trzon, lecz nie przekracza macicy
3 Rak przekracza macicę, lecz nie obręb miednicy mniejszej
4a Naciekanie pęcherza moczowego/odbytnicy
4b Przerzuty odległe
Klasyfikacja• Chirurgiczno – patologiczna – stosowana u chorych, u których wykonano operację.
Zawiera ona wiele elementów związanych z drogami szerzenia się raka trzonu macicy, tj.:
• Bezpośrednie naciekanie narządów sąsiednich• Złuszczanie i przedostawanie się do jamy otrzewnej przez jajowody• Przerzuty drogą naczyń chłonnych• Przerzuty drogą naczyń krwionośnych
I A Ograniczony do bł. śluzowej
I B Naciekanie bł. mięśniowej <50%
I C Naciekanie bł. mięśniowej >50%
II A Naciekanie gruczołów kanału szyjki
II B Naciekanie podścieliska szyjki macicy
III A Naciekanie bł. surowiczej macicy / przydatków, (+) wynik bad. cytologicznego płynu z jamy otrzewnej
III B Przerzuty do pochwy
III C Przerzuty do węzłów chłonnych miednicy / przyaortalnych
IV A Naciekanie pęcherza moczowego/odbytnicy
IV B Przerzuty odległe/do węzłów pachwinowych
Czynniki prognostyczne
Wiek
Typ histologiczny
Stopień zróżnicowania nowotworu
Naciekanie przestrzeni naczyniowych w guzie
Wielkość guza
Obecność receptorów estrogenowych
Poliploidia DNA, nutacje genów
Typ leczenia (chirurgia vs. radioterapia)
Czynniki prognostyczne
• Chore po 70 roku życia rokują gorzej ze względu na częściej występujący u nich typ II, który charakteryzuje się większą dynamiką naciekania.
Wiek
• G1 – komórki niezróżnicowane stanowią 5% raka• G2 – 6 – 50% komórek to komórki niezróżnicowane• G3 - > 50% komórek niezróżnicowanych w guzie
Stopień zróżnicowania nowotworu
• Jest niezależnym czynnikiem prognostycznym. U chorych z naciekaniem tych przestrzeni wzrasta ryzyko nawrotu, w porównaniu do chorych bez tej cechy.
Naciekanie przestrzeni naczyniowych
Czynniki prognostyczne
• U chorych z guzem o średnicy do 2 cm ryzyko przerzutów wynosi 15%, po przekroczeniu tej granicy – 35%.
Wielkość guza
• Im wyższy odsetek koncentracji receptorów zarówno estrogenowych, jak i progesteronowych, tym lepsze rokowanie dla chorej.
Obecność receptorów estrogenowych
• Zastosowanie chirurgii lub chirurgii skojarzonej z radioterapia niesie lepszy efekt niż jedynie radioterapii.
Metoda leczenia
Leczenie chirurgiczne• Zasadniczym zabiegiem chirurgicznym jest wycięcie macicy
wraz z przydatkami.• Do zabiegu poszerzonego o limfadenektomię należy kierować
zwłaszcza chore z następującymi cechami raka:• Z rakiem o zróżnicowaniu histologicznym G3• Z guzem > 2cm i zróżnicowaniu histologicznym G2• Z rakiem jasnokomórkowym lub surowiczym• Z naciekaniem myometrium > 50%• Z naciekaniem szyjki lub przerzutami do jajników
• Zabieg powinien być wykonany najczęściej z ciecia pośrodkowego.
• Po otwarciu powłoki brzusznej należy każdorazowo pobrać do badania cytologicznego popłuczyny z jamy otrzewnej.
Leczenie chirurgiczne• Każda podejrzana zmiana musi być pobrana do badania
histopatologicznego.• Wyciętą macicę z przydatkami rozcina się i śródoperacyjnie
ocenia głębokość naciekania i naciekanie szyjki macicy.• W przypadku wątpliwości należy skorzystać z badania
śródoperacyjnego, a zawsze wtedy, gdy r.t.m. towarzyszy guz przydatków.
• Wynik badania śródoperacyjnego determinuje kolejne kroki dotyczące usuwania węzłów chłonnych i sieci.
• Należy pamiętać o niezgodności w ocenie zróżnicowania histologicznego nowotworu przed operacją i po niej, dlatego można rozważyć biopsję węzłów chłonnych u wszystkich chorych z rozpoznanym r.t.m.
Uzupełniające leczenia radioterapią
• Po uzyskaniu ostatecznego wyniku histopatologicznego można chorą skierować lub zwolnić z leczenia uzupełniającego.
• Jeśli operacja nie obejmowała wycięcia węzłów chłonnych, chore dzieli się na 3 grupy:
• Niskiego ryzyka – leczenie uzupełniające niewskazane• Średniego ryzyka – stosuje się brachyterapię• Wysokiego ryzyka – obligatoryjnie stosuje się teleradioterapię
Naciekanie myometrium
Tylko endometrium Wewnętrzna 1/2 Zewnętrzna 1/2 Naciek szyjki i tkanek poza macicą
G1 Niskie Niskie Średnie Wysokie
G2 Niskie Średnie Średnie Wysokie
G3 Średnie Średnie Wysokie Wysokie
Uzupełniające leczenie radioterapią
• U chorych, u których wykryto nacieki w węzłach chłonnych, zastosowanie teleradioterapii jest obowiązkowe.
• Chore, u których w trakcie zabiegu chirurgicznego wycięto węzły chłonne i nie znaleziono w nich przerzutów, nie wymagają teleradioterapii, a jedynie zastosowanie brachyterapii w grupach średniego i wysokiego ryzyka nawrotu.
• Nie zaleca się stosowania przedoperacyjnej teleradioterapii ze względu na utrudnioną ocenę histologiczną.
Wyłączne leczenie radioterapią• Taki sposób leczenia stosowany jest u chorych, które nie
wyrażają zgody na leczenie chirurgiczne bądź nie kwalifikują się do operacji ze względu na zły stan ogólny lub znaczne miejscowe zaawansowanie choroby.
• Wyniki tego leczenia są gorsze od leczenia skojarzonego z chirurgią, jednak może to być leczenie radykalne i skuteczne.
Kontrola po leczeniu
Po leczeniu obowiązują regularne badania kontrolne:• Co 3 miesiące przez 2 lata• Co 6 miesięcy do 5 lat• Następnie co rok
W trakcie każdej wizyty należy wykonać badanie ginekologiczne. W razie wątpliwości – USG lub TK jamy brzusznej i miednicy mniejszej.Raz w roku należy wykonać badanie rentgenowskie klatki piersiowej.
Leczenie nawrotów r.t.m.• Izolowane ogniska nowotworu zarówno z miednicy mniejszej,
jamy brzusznej, klatki piersiowej, CUN, jak i przestrzeni zaotrzewnowej powinny być usunięte chirurgicznie.
• Można zastosować leczenie uzupełniające – radioterapię lub leczenie systemowe.
• W przypadku bardzo licznych zmian nowotworowych i złego stanu ogólnego pozostaje wyłącznie leczenie objawowe.
• U chorych z krwotokami z nacieków raka w pochwie zaleca się radioterapię wysokimi dawkami.
To jeszcze nie koniec…