14°°°° CONVEGNO

Patologia immune e malattie orfaneTorino 20- 22 gennaio 2011

Appropriatezza delle cure e Appropriatezza delle cure e gestione del rischio:

l’ospedale come sistema complesso

Dott. Marco Rapellino

Direttore SCDO Qualità, Risk Management e Accreditamento, AOU S.Giovanni Battista, Torino

Referente Area Formazione, Qualità e Accreditamento AReSS Piemonte

”Se un costruttore ha edificato una casa per un uomo e il suo lavoro non è stato a regola d’arte, tanto che la

casa crolla uccidendo chi in essa casa crolla uccidendo chi in essa abita, allora il costruttore deve essere

ucciso”

Hammurabi

(Circa 1700 a.C.)

Se un medico che cura un uomo libero causa lasua morte, oppure apre un ascesso e distruggeun occhio, al medico saranno mozzate le dita,

se invece opera uno schiavo e questi muore, ilmedico comprerà un altro schiavo al padrone,medico comprerà un altro schiavo al padrone,

se distrugge l’occhio dovrà pagare metà delvalore dello schiavo;

se un medico distrugge un occhio di unaristocratico al medico sarà accecato il suoocchio”

Hammurabi

(Circa 1700 a.C.)

“Uno degli aspetti più controversi dellecure mediche è la capacità di causaredisabilità e disagi. Ovunque curemediche vengano dispensate il pazientecorre il rischio di essere vittima di un

Fiandra - Glossario

corre il rischio di essere vittima di undanno in conseguenza involontaria diquelle stesse cure, per questo oggi lapercentuale di danni iatrogeni causati èdiventata un importante indicatore dellaqualità delle cure”

Thomas EJ 2000

Appropriatezza

In generale in medicina al termine “appropriatezza” si attribuisce il senso di:

� fare le cose giuste� fare le cose giuste

� nel modo giusto

� per la persona giusta

� al momento giusto

� al costo giusto

� e possibilmente in massima sicurezza

Appropriatezza

Definizione: se un beneficio di salute atteso eccede le conseguenze negative attese con un margine abbastanza ampio per giustificare l’attuazione della procedura piuttosto che di l’attuazione della procedura piuttosto che di quelle alternative.

Fonte: Busse, 1998 (da Herrin et al., 1997)

Esempio: l’utilizzo della TC per studio colonna vertebrale appropriato se un dolore al dorso inizia subito dopo un trauma, ma è inappropriato nel caso di dolore cronico

Appropriatezza

Un servizio-prestazione-intervento sanitario può essere definito appropriato secondo due prospettive complementari.

Professionale (clinica): se è di efficacia provata, Professionale (clinica): se è di efficacia provata, viene prescritto per le indicazioni cliniche riconosciute ed ha effetti sfavorevoli “accettabili” rispetto ai benefici.

Organizzativa (generica): se l’intervento è erogato in condizioni tali (setting assistenziale, professionisti coinvolti) da “consumare” un’appropriata quantità di risorse.

da: www.gimbe.org

Appropriatezza clinica

Misura in cui un particolare intervento è sia efficace sia indicato per la persona che lo riceve.

Perché un intervento sia appropriato è necessario che i benefici attesi siano superiori ai possibili effetti negativi e ai disagi derivabili dal suo impegno.derivabili dal suo impegno.

Dovrebbe essere anche l’intervento in cui il rapporto benefici/danni è più elevato: occorrerebbe cioè tenere anche conto dei costi.

L’appropriatezza specifica è un concetto fondamentale della qualità professionale. Viene talvolta indicata anche col termine pertinenza.

Modificato da: Morosini-Perraro«Enciclopedia della gestione della qualità in sanità», 2001

Appropriatezza organizzativa

L’appropriatezza organizzativa o generica: ad es. appropriatezza delle giornate di degenza o dei livelli di effettuazione (domicilio, ambulatorio, day-hospital, ricovero).

Per appropriatezza del livello di effettuazione si intende se un Per appropriatezza del livello di effettuazione si intende se un intervento (che può essere più o meno appropriato dal punto di vista dell’appropriatezza clinica o specifica) viene erogato al livello più gradito all’utente e/o meno costoso. (una quota non trascurabile di ricoveri ospedalieri ordinari sono sostituibili da trattamenti in day hospital, ambulatoriali o domiciliari)

Modificato da: Morosini-Perraro «Enciclopedia della gestione della qualità in sanità», 2001

Principali criticità

� Prove di efficacia disponibili solo per una parte degli interventi sanitari

� Profilo beneficio – rischio generalmente sovrastimato

� Tendenza a non pubblicare gli studi negativi ed a minimizzare gli effetti sfavorevoli degli interventi sanitari

Percezione professionale, non raramente distorta da conflitti di � Percezione professionale, non raramente distorta da conflitti di interesse

� Criteri per autorizzare il marketing di tutte le tecnologie sanitarie

� Spinte di mercato che attraverso i media, influenza la domanda dei servizi e prestazioni sanitarie da parte degli utenti

� Efficacia, costo-efficacia e efficienza delle modalità organizzative dell’assistenza, hanno a supporto prove di efficacia limitate e difficilmente trasferibili tra i vari contesti

Strumenti utilizzabili per

promuovere lo sviluppo

dell’appropriatezza organizzativa

� coinvolgimento dei pazienti nelle decisioni

� assegnazione di risorse, obiettivi e responsabilità� assegnazione di risorse, obiettivi e responsabilità

� adozione di sistemi di controllo correlati a “incentivi e sanzioni”

� indicatori di performance e benchmarking

� sistemi esterni di valutazione della qualità

� accreditamento istituzionale

Strumenti utilizzabili per

promuovere lo sviluppo

dell’appropriatezza professionale

� Medicina Basata sulle prove di efficacia (EBM)

� Percorsi clinico – assistenziali� Percorsi clinico – assistenziali

� Audit

� Formazione continua

� Miglioramento continuo della qualità (VRQ – MCQ)

� Valutazione dei risultati come outcome ed esiti

� Gestione del rischio clinico

Dizionario Classico di Medicina

Interna ed Esterna(Edizione del 1833)

Errore:

“Non essendo una scienza di calcolo néuna scienza soltanto descrittiva, eduna scienza soltanto descrittiva, edavendovi il ragionamento una parte tantoimportante quanto l’osservazione, laMedicina è particolarmente esposta aderrori a causa della nostra ignoranza sopraun infinito numero di fatti”

da Leonardo la Pietra 2009

Gestione del rischio clinico

“Processo sistematico, comprendente sia la dimensione clinica che quella gestionale, che impiega un insieme di metodi, strumenti e azioni che metodi, strumenti e azioni che consentono di identificare, analizzare, valutare e trattare i rischi al fine di migliorare la sicurezza dei pazienti”

Fonte: Ministero della salute, “Glossario per la sicurezza dei pazienti e per la gestione del rischio clinico”

Le principali fasi della

Gestione del rischio clinico

1. Identificazione del profilo di rischio nell’ambito preso in esame

2. Impostazione e applicazione di misure di 2. Impostazione e applicazione di misure di prevenzione

3. Attivazione di un sistema di controllo per osservare l’effetto delle eventuali misure di prevenzione applicate

4. Proposte di progressivo miglioramento

Organizzazioni

sanitarie:

sistemi complicati sistemi complicati

o sistemi complessi?

Sistema complicato

Può essere scomposto

in sottoparti e meglio

compreso analizzando compreso analizzando

ciascuna di esse.

Sistema complesso

Può essere compreso

solo considerandolo nel

suo insieme e osservando suo insieme e osservando

le interazioniinterazioni

tra i suoi elementi.

Alcune caratteristiche di un

sistema complesso� presenza di numerosi elementi

� interazioni non lineari

� auto – organizzazione� auto – organizzazione

� emergenza di una struttura gerarchica

� struttura a rete

� retroazioni positive e negative

� capacità di evolvere e adattarsi

� robustezza

Robustezza

Capacità di evolvere ed adattarsi in

risposta all’ambiente sviluppando risposta all’ambiente sviluppando

strategie adeguate per neutralizzare e

sfruttare a proprio vantaggio gli errori.

Individuazione degli eventi avversi

Incident Reporting

Incident Reporting

Raccolta volontaria di schede

anonime per la segnalazione

di eventi avversi“Risk management in sanità. Il problema degli errori”Commissione Tecnica sul rischio clinico (DM 5 marzo 2003)

Incident Reporting(segnalazione anonima)

Elementi caratterizzanti

� Confidenzialità� Confidenzialità

� Articolazione dello strumento (livello analisi)

� Analisi degli eventi (come)

� Feed-back

� Analisi del processo

Incident Reporting(segnalazione anonima)

Vantaggi

�Individuazione incidenti o near miss

�Può individuare errori latenti�Può individuare errori latenti

�Coinvolgimento (possibile) di tutti gli operatori ⇒ sensibilizzazione sicurezza

�Può entrare nella routine

�Si presta a studi di rilevamento nel corso del tempo

Incident Reporting(segnalazione anonima)

Svantaggi

�Bias della delazione�Bias della delazione

�Necessità di informazione continua

�Necessità (in Italia) di anonimato

�Necessità assoluta di feed back continuo

Qualifica Operatore:

2 3 1

settembre 2010

4 8

8 8

54

6 957

18

Coor d. I nf . / T ecni co Inf er mi er e/ T ecni co Di r et t or e SC Di r i gente M edi co Di r i gente Sani tar i o E qui pe No dato

Categoria:

Infezioni-3

Caduta-45

Deficit di vigilanza-14

Deficit tecnico strutturale-110

Organizzativi-78

Altro-15

settembre 2010

Errore ritardo diagnosi-8

Corpi estranei-5

Da intubazione-40

Lesione da malpos-6

Durante procedura-40

Ustioni intraop-7

Emotrasfusioni-9 Correlato alla terapia farmacologica-185

Individuazione degli eventi sentinella

Il Protocollo Ministeriale

per la segnalazione degli Eventi Sentinella

Evento Sentinella

“evento avverso di particolare gravità, che causa morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario”

Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella – luglio 2009

La Procedura RegionaleLa Procedura RegionaleDGR n. 8 DGR n. 8 –– 10923 del 9 marzo 200910923 del 9 marzo 2009

La Regione Piemonte ha scelto di autorizzare una solastruttura centrale deputata all’inserimento degli eventinel database SIMES per:

� raggiungere omogenei criteri di scelta degli eventi � raggiungere omogenei criteri di scelta degli eventi sentinella da inserire nel database

� una standardizzazione delle procedure di analisi delle cause sottese agli eventi sentinella da parte delle Aziende Sanitarie Regionali

� la graduale acquisizione di un sistema omogeneo di segnalazione in tutte le Aziende Sanitarie Regionali relativamente agli eventi sentinella

� individuare un gruppo ristretto di interlocutori con i funzionari ministeriali

Tipologia di evento: casistica regionale

Fonte: Reportistica SIMES – Utente Regione Piemonte (18.11.2010)

� difficoltà a raggiungere in modo capillare tutti gli attori convolti

Le principali criticitàLe principali criticità

tutti gli attori convolti

� eventi sottoposti ad indagine giudiziaria

� rilascio del dato

Principi della Clinical Governance

La Clinical Governance è stata invocata come metodo stata invocata come metodo

per migliorare la governabilità dei sistemi

sanitari(sistemi complessi)

I principi dellaI principi della

Clinical Governance

e l’identificazione

sicura del paziente

Governo clinico: strumenti e competenze

� Gestione di flussi informativi e dati� EBM - Linee guida� Valutazione delle tecnologie sanitarie� Audit clinici� Collaborazione multidisciplinare e

multiprofessionalemultiprofessionale� Gestione del rischio clinico� Accountability� Ricerca e sviluppo� Formazione professionale� Monitoraggio dei processi e dei risultati� Coinvolgimento degli utenti

(Nino Cartabellotta 2002, modificato)

Gestione di flussi informativi e dati

Sono stati valutati dati provenienti da:

• segnalazioni negative (2003-2007)

• contenzioso (2003-2007)• contenzioso (2003-2007)

• incident reporting anonimo (2005-2007)

• segnalazioni volontarie degli operatori(2003-2007)

Erano presenti eventi avversi o near misslegati a errata identificazione delpaziente.

EBM - Linee guida

Ci siamo confrontati con il

gruppo EBM presente nella

nostra Azienda:

Il problema dell’identificazione

?

Il problema dell’identificazione

del paziente ha una valenza

importante?

Dall’esame della letteratura

la risposta è stata positiva

Valutazione delle tecnologie sanitarie

Sono state esaminate le applicazionitecnologiche che possono contribuire amigliorare la sicurezza del paziente,rendendone più sicura l’identificazione,valutandone i vantaggi e gli svantaggi invalutandone i vantaggi e gli svantaggi intermini di efficacia, efficienza, costo,problemi organizzativi.

� Identificazione in chiaro� Barcode� RFID

Valutazione delle tecnologie sanitarie

Anche sulla base dei dati della letteratura edelle esperienze internazionali e nazionali, èstata scelta la tecnologia a barcodemonodimensionale .monodimensionale .

L’identificazione del paziente avvieneutilizzando un codice alfanumerico di 6 caratteri(tre lettere e tre numeri)

Coinvolgimento degli utenti

Prima dell’inizio della sperimentazione sonostate convocate riunioni con CittadinanzaAttiva e rappresentanti delle Associazioni diVolontariato per spiegare scopi e utilitàdell’iniziativa.dell’iniziativa.

Due sono state le obiezioni principali deicittadini:

� rispetto della privacy� influenza sul rapporto umano tra operatori

e paziente

Valutazione delle tecnologie sanitarieCollaborazione multidisciplinare e multiprofessionale

La scelta di utilizzare il barcode ha richiesto:

� l’interfacciamento tra diversi sistemi informaticipresenti in Azienda (Laboratorio Analisi, Servizi dipresenti in Azienda (Laboratorio Analisi, Servizi diRadiologia, Centro Trasfusionale e SistemaInformativo Gestionale Aziendale)

� lo sviluppo di un barcode con caratteristiche tali danon creare interferenze con altri sistemi di letturaautomatici (Laboratorio)

Informazione e Formazione

E’ stata effettuata un’attività di formazione perinfermieri e medici del Pronto Soccorso , deiReparti e dei Servizi Diagnostici interessati alProgetto.

Parte teorica : principi per la correttaidentificazione e impatto sui processi tecnico-organizzativi.

Parte pratica : formazione sul campo con l’usodelle stampanti dedicate e dei lettori stand-alone di barcode

Gestione del rischio clinico

Il progetto è stato attivato il 1 Luglio 2008.

� A fine dicembre 2010 sono stati posizionaticirca 200.000 braccialetti corrispondenti alcirca 200.000 braccialetti corrispondenti alnumero dei passaggi di utenti in ProntoSoccorso.

� I braccialetti sono utilizzati in ProntoSoccorso, Radiologia, Laboratorio Analisie due reparti di Medicina.

Monitoraggio dei processi e dei risultati

Caratteristica più significativa del sistema è lapossibilità di raccogliere i dati delle lettureeffettuate dai singoli lettori, grazie alle “culle diricarica ” collegate ai PC dei Reparti e questiad un server centrale che immagazzina inad un server centrale che immagazzina inautomatico i dati trasmessi da ogni lettore.

Possibilità di ottenere dati oggettivi suglieventuali “errori” evitati e sul reale uso che glioperatori fanno del supporto informatico.

Audit clinici

Dall’esame dei dati trasmessi dei lettori possonoessere rilevati confronti tra codici appartenenti apazienti diversi, con successivo intercettamento delpossibile errore.possibile errore.

Questi casi sono stati valutati in auditclinici , per evidenziare le possibili cause diquesti “near miss”.Ogni altra incongruenza rilevata è stataanalizzata con gli operatori.

Coinvolgimento di utenti e operatori

Per valutare la gradibilità dell’iniziativa sono stati predisposti esomministrati circa 400 ai questionari pazienti delle strutturecoinvolte e circa 200 agli operatori.

RISULTATIRISULTATI

� I pazienti considerano l’iniziativa positiva e la consideranoelemento importante per migliorare la loro sicurezza durante lapermanenza in Ospedale

� Gli operatori mostrano una buona accoglienza dell’iniziativa,anche se evidenziano alcune difficoltà nel completo utilizzodella tecnologia

Accountability

� I dati raccolti nel database generale del serverci possono dare indicazioni sull’uso quantitativoche gli operatori di una singola postazionefanno del supporto informaticofanno del supporto informatico

� Stiamo verificando l’opportunità di valutarel’utilizzo dei lettori durante le attivitàassistenziali da parte del singolo operatore

Ricerca e sviluppo

�Estensione del sistema di identificazionecon barcode alla Banca del Sangue (per latracciabilità delle sacche)

�Implementazione dell’uso del sistema diidentificazione con barcode ad altri repartidi degenza

�Sperimentazione di altre tecnologie comebarcode bidimensionali o tag Radio-Frequency Identification (RFID)

Una lista per non dimenticare

«………………………. abbiamo iniziato solo ora a capire e ad ammettere che noi per primi non facciamo sempre tutto quello che dovremmo.dovremmo.

Per questo dobbiamo procedere in modo sistematico, e a tal fine è vitale disporre di un elenco specifico, proprio come lo è per un pilota di aereo, che ha la responsabilità di decine di vite».

Da un’intervista al chirurgoAtul. Gawande, Brigham and Women’s Hospital di Boston

� “

Conclusioni

�Identificazione corretta dei processi

�Sviluppo di un valido sistema di comunicazioneinterno ed esternointerno ed esterno

�Azioni multidisciplinari e multiprofessionali

�Necessità di feedback tra operatori e traoperatori e utenti

�Leadership consapevole e partecipante