www.bcny.org info@bcny.org @BoysClubNY

注册须知

开放日

BCNY将于 9 月 17日（星期一）开放秋季课外课程。

BCNY在学校假期期间关闭

BCNY 在公立学校假期和纽约市的学校休息期间以及因天气条件意外期间关闭。

合格年龄

新会员必须年满7 岁才有资格注册成为 Abbe Clubhouse 和 Gerry Clubhouse 会员。

新成员必须在三年级且至少 8 岁才有资格注册成为 Harriman Clubhouse 会员。

男孩岁数直到21 岁都可以注册成为BCNY会员。

出席政策

12 岁及以下的注册会员预计每周至少3 天必须出席和参加 BCNY活动。

无法满足这些期望的会员可能会审核或暂停其会员资格。

ABBE CLUBHOUSE注册日期

133-01 41st Road Flushing，Queens 11355

*现任会员资格良好：8月6日星期一至8月17日星期五

公共注册：8月28日星期二至8月30日星期四

GERRY CLUBHOUSE注册日期

321 East 111th Street，East Harlem，NY，10029

*现任会员资格良好：8月6日星期一至8月17日星期五

公众注册:9月6日星期四开始

HARRIMAN CLUBHOUSE注册日期

287 East 10th Street，Lower East Side，NY，10009

*现任会员资格良好：8 月 6 日星期一至8 月 17 日星期五

公众注册:9 月 6 日星期四开始

*现任会员资格良好：在2017-2018计划年度和2018年夏季期间符合BCNY出勤政策的会员。

有关注册处的办公时间，请访问网站：www.bcny.org/registration

如果您不确定自己是否有资格注册成为BCNY会员，请联系您的俱乐部主管或注册商以获取帮助。

候补名单

请注意，名额有限。所有会员均须遵守“先到先登记”规则。由于名额受限而未能立即注

册的这些会员将会根据其登记申请提交顺序列入候补名单。

计划年度:___________ www.bcny.org

俱乐部联盟

请勾选一项。如果您需要协助，请选择一个俱乐部，并拨打 212.677.1102。

Abbe 俱乐部

133-01 41st Road

Flushing, NY 11355

电话：718.886.7803

Gerry Clubhouse

地址：321 East 111th Street

New York, NY 10029

电话：212.534.2923

5美元会费

Harriman Clubhouse

地址：287 East 10th Street

New York, NY 10009

电话：212.533.2554

会员信息

年龄：_________

年级（截至 2018年 9 月）：________

如果是重新登记注册的老会员，请注明入会年限，不包括本学年。______

如果是新会员，您如何了解到 BCNY 的？

学校 其他家长 其他会员 互联网搜索 其他 _______________

請選擇 T卹尺碼

青年 S. 青年 M. 青年 L. 青年 XL.

成人 S. 成人 M. 成人 L. 成人 XL.

所需登记注册文件

所有四个文件必须随本表一并提交，以完成您的登记手续

出生证明/护照（接受复印件）

更新的接种记录 或者

纽约教育部“医学免疫豁免申请”表格

CACFP 饮食表

体检表（签字、带日期和盖章） 或者

不超过 2 年的既往体检表

請注意：所有會員必須在 11 月底之前提交學校成績單。

请返回本表及登记文件

至俱乐部登记员

仅供办公室使用

探险家：7-9岁（2-4年级） 少年组：10-12 岁（2-4 年级） 青少年组：13-21 岁（8 年级及以上）

2

请使用正楷字体清晰填写

会员信息

名字： 姓氏： 昵称：

地址：

街道 公寓号 城市 州 邮政编码

生日： 年龄：

族裔

黑人/非洲裔美国人

美洲印第安人/阿拉斯加土著

夏威夷土著/太平洋岛民

亚洲人

白人

其他

族裔划分：

西班牙裔/拉丁美洲人 非西班牙裔/拉丁美洲人

主要语言（若非英语）

粤语

克里奥尔语

法语

国语

西班牙语

其他：_________________________

教育背景

学校类型：

公立 特许

私立 教区

家庭教育

学校名称：

教师：

是否属于个别化教育计划? 是 否

主要家长/监护人信息

名字： 姓氏：

地址：

街道 公寓号 城市 州 邮政编码

家庭电话：

移动电话： 工作电话：

电子邮件地址：

雇用： 一份付薪全职工作 一份付薪兼职工作 不止一份付薪兼职工作 无薪工作

教育： 高中/没文凭 高中毕业证/GED 大学文凭 高学历

第二家长/监护人信息

名字：姓氏：

地址：

街道 公寓号 城市 州 邮政编码

家庭电话：

移动电话： 工作电话：

电子邮件地址：

雇用： 一份付薪全职工作 一份付薪兼职工作 不止一份付薪兼职工作 无薪工作

教育： 高中/没文凭 高中毕业证/GED 大学文凭 高学历

紧急联系方式

姓名： 关系：

地址：

街道 公寓号 城市 州 邮政编码

手机： 备用手机：

姓名： 关系：

地址：

街道 公寓号 城市 州 邮政编码

手机： 备用手机：

3

请使用正楷字体清晰填写

授权护送俱乐部会员的人员信息

姓名/电话号码：

姓名/电话号码：

健康信息

医生： 推荐医院：

保险公司； 保险单号：

过敏史/医疗状况：

您儿子在过去是否看过心理健康专家？ 是 否

（学校社工、心理健康咨询师、心理医生、精神病医生）

如果是，请说明：______________________________________________________________________________________

家庭信息 说明：该信息将严格保密。

请核实您的家庭收入

低于$10,000

$10,000 - $14,999

$15,000 - $24,999

$25,000 - $34,999

$35,000 - $49,999

$50,000 - $74,999

$75,000 - $99,999

$100,000 或更高

请核实您的家庭背景

单亲：女性

单亲：男性

双亲：未婚

双亲：已婚

祖父母担当监护人

寄养家庭

其他监护人：______________

家庭规模

家庭人数：_________

成人数量：_________

孩子数量：________

家长同意书（18 岁以下的会员必填）

本人已经阅读所填写的申请表；本人理解纽约男孩俱乐部【BCNY】的规则且本人请求允许所提议的会员加入。本人谨在此代表孩子准

予、免除、赔偿并保护纽约男孩俱乐部、以及其附属公司、子公司、官员、代理和雇员免受由于儿童的使用、经营或参与 BCNY 活动

所引起的或与之相关的任何性质的索赔、要求、诉讼或债务之损害，包括但不限于，人身伤害、死亡或财产损害。我理解，BCNY 不

负责保管会员的任何药物。

本人特此同意将本人儿子的相片和视频用于经 BCNY 批准的 BCNY 促销材料和网站以及外部展览、报刊文章、TV 专题、网络视频或者

各种出版物。此外，我还同意 BCNY 有权出于销售或者无补偿向 BCNY 董事会成员、支持者或宾客演示等目的而使用其作品。如果他去

寄宿學校，我會允許他的註冊保持活躍直到畢業。 我允許我的孩子參加各種 BCNY 調查。 我了解 BCNY 保留適當更改孩子時間表的權

利。

此外，本人特此同意 BCNY 的课程职员获得本人孩子有关的必要医疗急救信息，同时及时通知其家人。

家长或监护人

签名：_______________________________________________________________ 日期：_________________

仅供 BCNY 办公室使用

新会员注册 老会员注册 探险家 少年组 青少年组

注册日期： 身份证号：

出生证明/护照/国家身份证 免疫 医疗豁免 成績單

体检日期__________________ 饮食表

家长调查

请完成以下有关您在 BCNY 的经验的简短调查。所有结果将会匿名审查，以帮助我们改进我们的课程和服

务。

男孩俱乐部支持我的儿子（勾选所有适用项）：

□ 社交上 □ 情绪上 □ 学术上

□ 艺术上 □ 运动项目 □ 不适用

□ 其他：______________________

我通过以下方式获取 BCNY 相关活动资讯（勾选所有适用项）：

□ BCNY网站 □ 电子邮件 □ 手机/文本

□ 职工 □ 其他家长 □ 其他：________________________

一般说来，我儿子参加以下（勾选所有适用项）：

□ 水上运动课程 □ 教育课程 □ 游戏室/核心课程

□ 音乐课程 □ 艺术课程 □ 体育教育课程

□ 其他：_________________________

您为何让您儿子就读男孩俱乐部？

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

请在以下空白处写上您可能有的任何附加评注

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

谢谢！！！

孩子在日间夏令营、课外及青年中心的健康记录

（此页面须由家长在提交医生之前填写）

会员的姓：_____________________________________ 名：___________________________________

出生日期（年/月/日）：______/_____/______

家庭住址______________________________________________________________ 电话：________________

家长或监护人：________________________________________________________ 电话：________________

工作地点：主要家长/监护人：___________________________________________ 电话：________________

工作地点：第二家长/监护人：___________________________________________ 电话：________________

应急联系方式：________________________________________________________ 电话：________________

如果在紧急情况下无法联系到家长/监护人，请通知：

1._____________________________________________________________ 电话：________________

2._____________________________________________________________ 电话：________________

重要须知：该会员在加入BCNY之前三周内是否接触过任何传染性疾病？

□ 否 □ 是：接触类型：________________________________________________________________

医疗健康史（请选择适当的选项框并说明大概日期）

疾病/状况

□耳部感染 ____________

□风湿病_______________

□癫痫_________________

□糖尿病 ______________

□哮喘 ________________

□其他_________________

过敏史

□枯草热 _________________

□常春藤中毒等 ___________

□昆虫叮伤 _______________

□盘尼西林_______________

□食物___________________

□其他___________________

疾病

□水痘 ________________

□麻疹_________________

□风疹_________________

□腮腺炎_______________

□其他感染性疾病_______

操作或严重受伤（日期）_____________________________________________________________________

住院治疗（日期）___________________________________________________________________________

慢性或复发疾病_____________________________________________________________________________

需鼓励进行的任何特殊活动___________________________________________________________________

必要活动需限制的条件_______________________________________________________________________

所有项目活动的许可（除非医生另有说明） ____________________________________________________

所佩戴的装备（眼镜、隐形眼镜等） __________________________________________________________

所采取的药物治疗（包括心理健康状况的药物治疗） ____________________________________________

家长/监护人的建议 _________________________________________________________________________

心理健康史

说明：为了确保BCNY更好地为您儿子服务，请如实并完整作出回答。所有信息都将严格保密。 请勾选任意适用选项：

□行为 □情绪 □学习 □ ADD/ADHD □其他心理健康状况 __________________________

□定性诊断（如已知）____________________________________________________________________________

紧急就医同意书

本人特此授权纽约男孩俱乐部的课程职员获得本人孩子有关的必要医疗急救信息，同时及时通知其家人。

关系：___________________ 签名：_____________________ 日期：___________ 电话号码：________________

体格检查

（须由医生填写——请注意背面的备注信息） 本健康记录旨在向职员提供相关信息，帮助更好满足该儿童在日间夏令营和课外及青年中心课程中的需求。

接种史——记录基本免疫和最新加强剂量的日期。 百白破、白喉—破伤风—百日咳、白喉—破伤风、白破联合

日期 ______

脊髓灰质炎 日期 ______

麻风腮三联疫苗 日期 ______

日期 ______ 日

期 ______

日期 ______

日期 ______ 日

期 ______

日期 ______

日期 ______ 日

期 ______

日期 ______ 日

期 ______

b型流感嗜血杆菌多糖结合疫苗（Hib） 日期 ______ 日期 ______ 日期 ______ 日期 ______

乙肝 日期 ______ 日期 ______ 日期 ______ 日期 ______

水痘 日期 ______ 日期 ______

肺炎

结合疫苗（PCV）

日期 ______

日期 ______

日期 ______

日期 ______

日期 ______

其他 ______ 日期 ______ 其他 ______ 日期 ______ 其他 ______ 日期 ______

体格检查——须由执业医师填写。

只接受在到达营地之前不大于12个月进行的检查。

缩写代码：S=满意 X=不满意（请解释） 0=未检查

一般状况

生殖器官

高度 体重 血压 姿势与脊椎 喉咙 - 扁

桃体 鼻子 牙齿 腹部 疝气

脚 肺_______________皮肤 血红蛋白体检（日期） 验尿（日期）

眼睛 视力 w/眼镜 四肢 心脏

_____

耳朵 听力

神经病学征象

请描述异常征象及/或自我障碍状况

过敏症：（请说明） ____________________________________________________________________________________

在营地期间的建议和限制条件： *仅适用于加德纳学校

特殊饮食*

特殊药物* （剂量、给药途径、给药时间） _

家长/监护人是否提供特殊药物？*

活动限制

游泳 潜水

总体评价： ___________________________________________________________________________________________

本人已经检查过本文所描述的人员，审查过他的/她的健康史，依本人所见，就身体条件而言，除非上文另有说明，他

/她能够参与日间夏令营/全年课外及青年中心活动。

__________________________________ 医师

检验医生（签名）

医生的姓名（请打印）

电话 _____________________________ 地址 ________________________________________________________________

检查日期 _______________________

邮政编码

医生的办公室印章这里

DOH-3688zh (5/11) 第 1 頁 / 共 2 頁

收入資格表

托兒中心用

請見背面說明

托兒中心名稱：

請以正楷寫下您參加該托兒中心的子女姓名。

1. 2. 3.

說明：

如果您家中任何人有以下情形，請填寫 A 部份：

1. 領取糧食券 (Food Stamps)

2. 接受貧困家庭短期補助 (Temporary Assistance to Needy

Families, TANF)

3. 參加印第安保留區食物配給計劃 (Food Distribution

Program on Indian Reservations, FDPIR) 或者

4. 如果您任何參加托兒中心的孩子是寄養子女

如符合以下情形，請填寫 B

部份：您家中沒有任何人領糧食券或接受 TANF 或 FDPIR

補助，或您沒有任何參加托兒中心的孩子是寄養子女。

A 部份

糧食券個案號碼 (Case Number)

TANF 號碼

FDPIR 號碼

寄養子女 姓名

申請表必須由您家中一位成年人簽名，才能送交核准。請

詳閱以下聲明和背面說明，然後在下面簽名。

我證明以上資訊為真。我瞭解中心將根據我提供的資訊取

得聯邦撥款。

簽名：

日期：

FOR SPONSOR USE ONLY

Sponsor Agreement Number ____________

Total Household Members ____________

(including foster children, if applicable)

Total Income $____________

Free _______ Reduced _______ Paid _______

Date Determined _____ / _____ / _____

Signature of Center Staff______________________________

B 部份

請在下面列出所有家中成員。包括您本人、所有成年人和

上面未列出的兒童，不論他們有沒有收入。接著，請在右

方攔內列出您全家上個月所有收入。總收入包括：工資、

養老金、退休金、社會安全補助、子女扶養費、寄養子女

個人收入，以及其他任何來源的收入。

家中成員姓名 月總收入

1. $

2. $

3. $

4. $

5. $

6. $

申請表必須由您家中一位成年人簽名，才能送交核准。請

詳閱以下聲明和北面說明，然後在下面簽名。

我證明以上資訊為真，且所有收入均已呈報。我瞭解中心

將根據我提供的資訊取得聯邦撥款。

簽名：

姓名(正楷)：

社會安全號 xxx-xx-__ __ __ __

日期：

DOH-3688zh (5/11) 第 2 頁 / 共 2 頁

隱私法聲明：《李察羅素國家學校午餐法案》(The Richard B. Russell National School Lunch Act) 要求您提供本資格表上的資

訊。您不需要提供這些資訊，但若不提供，我們就無法核准您參加免費或減收的供餐計劃。您必須提供在資格表上簽名的家

中成人之社會安全號末四碼。如果您代表寄養子女提出申請，或您列出參加者的糧食券 (Food Stamps)、貧困家庭臨時補助 (

TANF) 或印第安保留區食物配給計劃 (FDPIR) 號碼或其他 (FDPIR) 識別符號，或您指出簽署本表的戶內成人沒有社會安全

號，則無需提供社會安全號。我們將用您提供的資訊來判斷該中心是否有資格得到免費或減收餐費補貼，並用於該計劃的管

理和執行作業。

DOH-3688 填表說明

收入的定義

收入是指扣除所得稅、社會安全稅、保費、慈善捐款和債券等金額之前的收入。它包含以下項目：(1) 服務所得的金錢酬勞，包括薪水、佣金和服務費；(2) 非農場自雇淨收入；(3) 農場自雇淨收入；(4) 社會安全補助金；(5) 儲蓄或債券的紅利或利

息，不動產或信託財產收入，或租賃淨收入；(6) 失業救濟金；(7) 公職或軍職人員退休金、養老金，或退伍軍人薪俸；(8)

私人企業養老金或退休年金；(9) 贍養費或子女扶養費；(10) 由不住在同一家中的人所提供的定期資助；(11) 版稅淨收入；(

12) 軍人現金福利，例如住房津貼，除非您已參加「軍人住房私有化計劃」(Military Housing Privatization Initiative)；以及 (13

) 其他任何現金收入。

家的定義

「家」是指第 226.2. 條中所定義的家庭。家庭是指居住在同一個經濟單位中有親戚關係或沒有親戚關係的人，但不含住在同一個機構或宿舍的人。

家長或監護人填表指示：

在提供的空白處寫下托兒中心名稱。

以正楷寫下您家中參加該托兒中心的每位孩子姓名。

A 部份：如果您家中有任何人領取糧食券 (Food Stamps)，接受貧困家庭臨時補助 (TANF) 或參加印第安保留區食物配給計劃

(FDPIR)，只需填寫 A 部份。請寫下該糧食券、TANF 或 FDPIR 號碼 (請勿填寫 ACS 或 DSS 托兒補助金號碼)，然後在表格

上簽下姓名和日期，繳回日托中心。

寄養子女：如果您家中有寄養子女參加托兒中心，請寫下該寄養子女的姓名。

B 部份：如果您不是填寫 A 部份，則需要填寫 B 部份。請寫下您本人及戶內其他所有成人及兒童的姓名，包括無親戚關係

者，無論是否有任何收入。不要包含您在表格最上方列出的寄養子女。

輸入每人上個月在扣除稅金或其他任何費用之前的收入。請參考上面「收入的定義」以及「家的定義」。如果上個月的收

入比平時更少或更多，請填寫此人的平時收入。

您必須提供簽署聲明的成人之社會安全號末四碼。假如您沒有社會安全號，請填寫 無。 本表必須由家中一位成人簽名。

中心及贊助方填表說明：

贊助方專用部份必須由中心或贊助方的工作人員填寫、簽名並註明日期。中心/贊助方代表必須檢查收入資格表，確保所有資訊都已按上述說明填寫。接下來，請提供以下資訊：

贊助方協議編號。

家中總人數- 如家長填寫 A 部份，則不需填寫此項。如家長填寫 B 部份，則將家長提供的總人數，加上參加托兒中心的子女

人數以及寄養子女人數 (如適用)。

總收入- 如家長填寫 A 部份，則不需填寫此項。如家長填寫 B 部份，則填入 B 部份的月收入加總金額。如家長選擇不透露

收入，則本表應歸類為付費。

免費、減收或付費- 將家中總收入與家中總人數與本年度的「收入資格規範」(Income Eligibility Guidelines / CACFP-

3687) 做比對，以判定該家應歸類為免費、減收還是付費。請使用 CACFP-

3687 上的欄位對收入進行分類。舉例來說，如家長提供的是雙週收入，則將該金額乘以 26 來計算年收入。

不完整的表格 (缺少簽名、收入資訊，或糧食券、TANF 或 FDPIR 號碼) 應歸入付費類別。

收入資格表的有效期限為該家成員簽名日一年後的當月月底。例如，2011 年 5 月 12 日簽名的表格，其有效期限為 2012 年

5 月 31 日。

青少年返家同意书

尊敬的家长/监护人，你们好！

为确保您儿子的安全，纽约男孩俱乐部（BCNY）将不允许10至12岁的青少年组会员独自返

家，除非家长或监护人向BCNY提供了书面同意书，并且该会员敢于在无职员护送的情况下

独自返家。

如需同意您儿子独自返家，您必须签署并提交以下同意书，并且返回给俱乐部登记员。

如果您有任何问题或疑问，请联系俱乐部主任。谢谢。

本人，_______________________________，允许本人儿子___________________________

家长/监护人 BCNY会员

在没有成人护送的情况下独自从俱乐部返家。

签名：__________________________________ 提交的日期：______________

少年组必填接送表

尊敬的家长/监护人，你们好！ BCNY少年组会员可以在一天活动结束后单独留在俱乐部，只要他们留在大厅内。 如果您要求您的儿子由授权成人接送，则请在下方作出说明。 如果您儿子的行程安排需要变更，您必须立即通知俱乐部职员。 请签署本文后半部分，并且将其撕下返回，以确认您的请求。妥填的表格必须提交至俱

乐部登记员。 如果您有任何问题或疑问，请联系少年组主任。

本人， _________________________， 请求本人的儿子 __________________

家长/监护人 BCNY会员 由授权成人接送。不允许其独自返家。

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