1

RAPPORT D’ACTIVITE 2009

Le Trait d’Union Centre de soins de l’infection par le VIH

http://medicale-a.docvadis.fr

2

L’équipe du Trait d’Union Médecins : Infirmières:

- Claudine Bernard-Henry - Eliane Frick-Michot - Christine Cheneau - Béatrice Lindecker - Erik de Mautort - Idalina Paupart - Jean-Marie Lang - Sophie Revollon - Marialuisa Partisani - Michèle Priester Agent Hospitalier : - David Rey

- Valérie Leclerc Accueil et secrétariat : Techniciennes d’Etudes Cliniques:

- Eliane Guinand - Edith Ebel - Martine Heinrich - Patricia Fischer - Cindy Zobel

Psychologues: Assistantes sociales:

- Isabelle Galland - Josette Bahouka - Françoise Kauffmann-Muller - Valérie Laurent

3

SOMMAIRE

INTRODUCTION ………………………………………………………… 5

PATIENTS INFECTES PAR LE VIH …………..……………………… 6

I) Caractéristiques générales de la file active ………………………… 7

1°) Caractéristiques démographiques des patients ………………… 7 2°) Mode de contamination par le VIH ………………………………… 8 3°) Stade CDC ………………………………………………………… 9 4°) Statut immuno-virologique ………………………………………… 9

II) Traitements anti-rétroviraux …………………………………………. 10

1°) Description de la population traitée …………………………………. 10 2°) Evolution annuelle de la part respective des principales associations d’anti-rétroviraux ………………………………………………………… 12

III) Facteurs de risque cardio-vasculaires…………………………………. 15 IV) Co-infection hépatites B et C ………………………………………….. 16

V) Les nouveaux dépistés ………………………………………….. 18

VI) Virologie …………………………………………………………. 20

VII) Les nouveaux SIDA …………………………………………………. 21

VIII) Les patients décédés …………………………………………………. 22

IX) Grosesse et VIH ………………………………………………… 23

AES ………………………………………………………………………… 24

I) Consultations et suivi des AES ………………………………….. 24 A) Introduction ………………………………………………………….. 24 B) Activité globale ………………………………………………….. 24 C) Caractéristiques des AES professionnels ………………………….. 26 D) Caractéristiques des expositions sexuelles …………………………… 27 E) Sérologies initiales …………………………………………………... 28 F) Statut VIH de la personne source …………………………………… 29 G) Suivis sérologiques …………………………………………………… 29 H) Traitement post-exposition …………………………………………… 30

II) Appels téléphoniques pour AES …………………………………. 33

4

CONSULTATIONS DIETETIQUES …………………………………………. 35

RECHERCHE CLINIQUE …………………………..………………………. 36

PUBLICATIONS …………………………………………………... 38

ENSEIGNEMENT ………………………………………………………….. 40

ACTIVITE DES INFIRMIERES ………………………………………….. 41

ACTIVITE DES PSYCHOLOGUES …………………………………………... 42

ACTIVITE SOCIALE …………………………………………………………… 44

5

Le Trait d’Union, Centre de Soins de l’Infection par le VIH, installé au NHC depuis la fin mars 2009, assure :

- le suivi médical, social et psychologique des patients infectés par le VIH, co-infectés

par le VIH et les virus des hépatites (B, C et delta), - la prise en charge des expositions accidentelles, par le sang ou après rapport sexuel, au

VIH, virus des hépatites, et autres infections sexuellement transmissibles, qu’il s’agisse de consultations au service, ou d’un conseil téléphonique (suivi au besoin d’une consultation),

- des consultations d’Education Thérapeutique du Patient, - une activité de recherche clinique en participant à des essais, cohortes, dont l’ANRS

est promoteur, ou une firme de l’industrie pharmaceutique, - des consultations diététiques.

Ce rapport 2009 présente une synthèse de ces différentes activités, dont certaines ont été instaurées durant l’année écoulée. Le service dispose également, pour les patients, d’un site internet (http://medicale-a.docvadis.fr) dont le but principal est de leur fournir des documents d’information simples, que ce soit sur l’infection VIH elle-même, ou d’autres problèmes de santé.

INTRODUCTION

6

Préambule :

Le Trait d’Union utilise le progiciel NADIS (dossier médical informatisé spécifique de l’infection VIH et des co-infections, ainsi que des expositions accidentelles), depuis 2005, et l’activité en est analysée par un outil appelé NewAIDSData (requêtes sur une base ACCESS).

La saisie informatique des données du dossier médical se fait après recueil de l’accord écrit du patient. En 2009, seuls 12 patients ont refusé l’informatisation NADIS.

La file active totale du service est donc de 953 patients, l’analyse présentée ici porte sur les 941 dossiers informatisés. Evolution de la file active NADIS

603 621 644

271 280 297

570

251

0

200

400

600

800

1000

2006 2007 2008 2009

821

874 901

941

+ 6.4 % + 3 %

+ 4.4 %

F

H

PATIENTS INFECTES PAR LE VIH

7

I) Caractéristiques générales de la file active

La file active 2009 se compose donc de 953 patients infectés par le VIH : 950 par le VIH-1 et 3 par le VIH-2. Au 31 décembre 2009, 12 patients ont refusé l’informatisation, dont 1 nouveau dépisté. C’est pourquoi l’analyse du rapport d’activité se porte sur le chiffre de 941 patients.

Tableau 1 : File active 2009

Effectif %

File active 941 100

Patients déjà suivis 862 91,6

Nouveaux Patients 79 9,4

Nouveaux dépistés 48 5,2

Nouveaux SIDA 5 0,5

Patients décédés 11 1

Le suivi de ces patients sur l’année 2009 totalise 5 904 recours répartis en 4 910 consultations, 832 hospitalisations de jour et 162 hospitalisations conventionnelles.

Cela représente en moyenne 6 recours par an et par patient.

1°) Caractéristiques démographiques des patients Tableau 2 : âge et sexe (file active 2009)

Tranche d'âge Femmes Hommes total

N % N % N %

0 - 20 ans 1 0.3 5 0.8 6 0.7

21 – 30 ans 43 14.5 37 5.7 80 8.5

31 – 40 ans 97 32.6 170 26.4 267 28.4

41 – 50 ans 106 35.7 247 38.4 353 37.5

51 – 60 ans 38 12.8 136 21.1 174 18.5

61 – 70 ans 8 2.7 38 5.9 46 4.9

71 – 80 ans 2 0.7 8 1.2 10 1.0

> 80 ans 2 0.7 3 0.5 5 0.5

Total 297 100 644 100 941 100

8

Sex ratio H/F

2,17

Tableau 3 : description des patients par âge/par sexe

Effectif Age minimum Age médian Age maximum

F 297 20 ans 42 ans 84 ans

H 644 17 ans 45 ans 85 ans

total 941 17 ans 44 ans 85 ans

2°) Mode de contamination par le VIH Tableau 4 : mode de contamination

Mode de contamination

Femmes Hommes Total

N % N % N %

hétérosexuel 208 70.0 162 25.1 370 39.3

homosexuel - - 362 56.2 362 38.5

Inconnu 53 17.8 63 9.8 116 12.3

AES 1 0.4 1 0.2 2 0.2

Autre 1 0.4 - - 1 0.1

Hémophilie - - 9 1.4 9 1.0

usage drogue IV 25 8.4 41 6.4 66 7.0

Transfusion 9 3.0 5 0.8 14 1.5

Materno-fœtale - - 1 0.1 1 0.1

Total 297 100 644 100 941 100

9

3°) Stade CDC

Un peu plus de la moitié des patients (54.5%) sont asymptomatiques, et 16.5 % sont au

stade C (tableau 5), situation renseignée au dernier recours 2009.

Tableau 5 : stade CDC

Stade CDC

N %

A0 1 0.1

A1 40 4.2

A2 323 34.3

A3 149

513

15.9

54.5

B1 6 0.7 B2 116 12.3

B3 150

272

16

29

C1 1 0,1 C2 22 2.3 C3 133

156 14

16.5

Total 941 941 100 100

4°) Statut immuno-virologique Un résultat de lymphocytes CD4 est renseigné en 2009 chez 922 patients sur les 941

suivis. L’analyse se fait sur le dernier résultat renseigné en 2009. Plus de la moitié des patients ont des lymphocytes CD4 normaux, et seulement 5.1% ont un déficit immunitaire sévère (CD4 < 200/mm3).

Lymphocytes CD4

19 47

105

188563

NR < 200 200 - 350 350 - 500 > 500

NR : non renseigné

10

Sur la file active des 941 patients suivis, 922 patients ont un résultat de charge virale

renseigné en 2009 dont 73.3 % (N = 676) sont en situation de contrôle virologique (charge virale plasmatique < 50 copies/ml), quel que soit le statut thérapeutique. L’analyse se fait également sur le dernier résultat 2009 disponible.

Charge virale (nombre de patients)

24

676

55

18

66 43 40NR

< 50

51 - 400

400 - 1 000

1 000 - 10 000

10 000 - 30 000

> 30 000

NR : non renseigné II) Traitements anti-rétroviraux

1°) Description de la population traitée En 2009, 85% des patients sont sous traitement ARV

Tableau 6 : statut thérapeutique des patients

Statut thérapeutique Nombre de patients

%

Traités 784 85.0

En arrêt 41 4.5

Naïfs 97 10.5

Total 922 100 Tableau 7 : proportion de patients en succès virologique sous traitement ARV

Succès / échec virologique N %

succès 638 93.5 Echec 44 6.5 Total 682 100

11

Parmi les 682 patients ayant une évaluation virologique à 6 mois du traitement en cours, 93.5% sont en succès virologique (charge virale < 50 copies/ml) (tableau 7). 102 patients ne font pas partie de cette analyse puisqu’ils n’avaient pas encore 6 mois de traitement.

55 personnes de la file active 2009 ont débuté un traitement anti-rétroviral dans l’année. Le tableau 8, ci-dessous, indique le nombre de CD4 à l’introduction du traitement ARV, le tableau 9 détaille les différentes combinaisons utilisées.

Tableau 8 : niveaux des CD4 à l’instauration du traitement ARV

Effectifs

%

<200

8

15.4

200 – 350

24

46.1

350 – 500

14

27

>500

6

11.5

Total

52

100

Pour 3 patients le nombre de CD4 n’est pas renseigné. Par contre, pour les 6 patients

dont les CD4 sont > à 500/mm3, les traitements ont été instaurés pour grossesse (2), PMA (1), protocole TIPI (1), CV élevée (1) et cortico-thérapie pour rectocolite ulcéro-hémorragique (1).

Tableau 9: nature des associations d’ARV prescrites en première ligne 1ère ligne de traitement 2003 2004 2005 2006 2007 2008

2009

2N + 1IPb 16,7% 21,1% 32,1% 55,5% 58,6% 48,2%

43,7%

2N + 1NN 23,8% 23,1% 33,9% 30,2% 33,9% 44,2%

38,2%

3N 38,1% 38,5% 30,4% 11,1% 5,6%

1,8%

2N + 1 IP 14,3% 11,5% 1,8% 1,9% 1,9%

1,8%

1N 4,7% 5,8%

1,8%

2IPb 3,2%

2N + 1II 3,8%

7,3%

1IPb 1,9%

1N + 1IPb 1,8%

2N + 1NN + 1IPb 2,4%

2N + 2NN 3,6%

1NN + 1IPb + 1II 1.8%

Total 100% 100% 100% 100% 100% 100%

100% En mauve : combinaison la plus fréquente, en bleu : la seconde

12

On retrouve la même prédominance des combinaisons de 2 AN, avec soit 1 INNTI, soit 1 IP, au niveau des traitements ARV instaurés en première ligne.

Les combinaisons par 2 N + 2 NN et 1 NN + 1 IPb + 1 II sont assez surprenantes mais

s’expliquent de la manière suivante :

- 2 N + 2 NN : efavirenz ou etravirine, mais les 2 NN sont renseignés dans NADIS car il s’agit d’un traitement ARV en double aveugle dans le protocole SENSE

- 1 NN + 1 IPb + 1 II : traitement ARV de 1ère intention donné à un patient avec un virus multi-résistant.

2°) Evolution annuelle de la part respective des principales associations d’anti-rétroviraux

Les 3 tableaux suivants montrent les combinaisons de classes thérapeutiques, et de

molécules ARV, le plus souvent en cours (tous traitements réunis, quelle que soit la ligne thérapeutique).

Tableau 10 : nature des associations d’ARV en cours chez les patients traités

Schéma thérapeutique 2008

2009

actuel N %

N

%

2N + 1IPb 261 35,8

259

33

2N + 1NN 225 30,9

242

31

2N + 1II 42 5,8

77

10

2N + 1IP 43 6,0

48 6

1N + 1NN 22 3,0

18 3

1N + 1IPb 21 2,9

17 3

1Ipb 23 3,2

16 3

2IPb 22 3,0

11 2

3N 22 3,0

10 2

1NN + 1IPb + 1II 8 1,1 9

1

1NN + 1Ipb 9 1,2 7

1

Autres 30 4,1

37 5

Total 728 100

784

100

13

259

242

77

48

17

119

37

18

7

16

10

2 N + 1 IPb

2 N + 1 NN

2 N + 1 II

2 IN + 1 IP

1 N + 1 NN

1 N + 1 IPb

1 IPb

2 IPb

3 N

1 NN + 1 IPb + 1 II

1 NN + 1 IPb

Autres

Tableau 11 : nature des combinaisons d’ARV en cours

Traitement actuel Nombre %

Kivexa + Sustiva 71 9.1

Atripla 58 7.4

Kaletra + Kivexa 51 6.5

Isentress + Truvada 50 6.4

Kaletra + Truvada 44 5.6

Kivexa + Viramune 42 5.3

Kivexa + Telzir/r 36 4.6

Truvada + Reyataz/r 35 4.4

Truvada + Viramune 34 4.3

Kivexa + Reyataz 30 3.9

Truvada + Telzir/r 30 3.9

Isentress + Kivexa 26 3.3

Sustiva + Truvada 18 2.3

Sustiva + Viréad 18 2.3

Reyataz + Truvada 18 2.3

Kivexa + Reyataz/r 16 2.0

Kivexa + Pezista/r 13 1.7

Truvada + Prezista/r 10 1.3

Kaletra 8 1.0

Isentress + Reyataz 8 1.0

Autres 168 21.4

Total 784 100

14

Tableau 12 : molécules ARV en cours, par classe thérapeutique

ARV N

INTI

Kivexa 295

Truvada 256

Viread 66

Atripla 58

Epivir 23

Combivir 21

Ziagen 18

Emtriva 5

Rétrovir 4

Trizivir 2

Videx 1

INNTI

Sustiva 127

Viramune 94

Intelence 27

IP

Norvir 221

Reyataz 149

Kaletra 127

Telzir 94

Prézista 49

Invirase 10

Aptivus 5

Crixivan 1

II

Isentress 135

IE

Celsentri 2

IF

Fuzéon 1

15

III) Facteurs de risque cardio-vasculaires (FDRCV)

1°) Répartition des patients selon leurs habitudes tabagiques

391

309

172

69

fumeur

non fumeur

ex-fumeur

NR

2°) Parts en % des principales co-morbidité prévalentes dans l’année

Tableau 13 : fréquence des co-morbidités

N %

diabète 38 4

HTA 132 14

insuffisance rénale chronique

23 2,4

hyperlipémie 212 22,5

16

IV) Co-infections hépatites B et C

Comme le présente le tableau ci-dessous, 213 patients (soit 22.6%) sont co-infectés par le VHB et/ou le VHC. L’âge moyen des patients co-infectés est le même que celui de la population mono-infectée par le VIH.

Tableau 14 : Co-infections VHB, VHC

Effectif

%

VIH

728

77.5

VIH +VHB 61 6.5 VIH +VHC 144 15.3 VIH +VHB + VHC 8 0.8 Total général

941

100

77,5

6,515,3

0,80

1020

30405060

708090

VIH

VIH+VHB

VIH+VHC

VIH+VHB+VHC

La proportion d’infection par le VHB en fonction des principaux groupes de transmission du VIH selon le sexe est détaillée dans le tableau suivant : Tableau 15 : mode de contamination Femmes Hommes Total Général

Effectif % Effectif % Effectif %

Homo/Bisexuel - - 30 43.5 30 43.5 Hétérosexuel 12 17.4 15 21.8 27 39.2 Toxicomanie IV 2 2.9 4 5.8 6 8.7 Inconnu 2 2.9 3 4.3 7 7.2 A.E.S - - 1 1.4 1 1.4 Total Général

16

23.2

53

76.8

69

100

17

Le tableau 16 montre que plus d’1/4 des patients n’ont aucun marqueur sérologique du VHB (et ne sont donc pas immunisés), que 21,5% ont une immunité post-vaccinale (présence d’anti-HBs seuls), et près de 10% ont un profil anti-HBc isolés (nécessitant donc la recherche d’ADN du VHB). Tableau 16 : marqueurs sérologiques du VHB

Ag HBs/Ac HBs/AcHBc N %

Nég/Pos/Pos 278 29,5

Nég/Pos/Nég 202 21,5

Nég/Nég/Nég 275 29,2

Nég/Nég/Pos 79 8,4

Pos/Nég/Pos 40 4,2

Autres 67 7,2 Total 941 100

La proportion d’infection par le VHC en fonction des principaux groupes de

transmission du VIH selon le sexe est détaillée dans le tableau suivant :

Tableau 17 : mode de contamination Femmes Hommes Total Général

Effectif % Effectif % Effectif %

Toxicomane IV 23 15.1 38 25.0 61 40.1 Hétérosexuel 19 12.5 18 11.9 37 24.4 Homo/Bisexuel - - 21 13.8 21 13.8 Inconnu 7 4.6 11 7.2 18 11.8 Hémophile - - 9 5.9 9 5.9 Transfusé 5 3.3 1 0.7 6 4.0 Total Général

54

35.5

98

64.5

152

100

Le génotype du VHC est renseigné dans 57 dossiers, le tableau suivant montre qu’il s’agit en majorité du génotype 1. Tableau 18 : génotype du VHC

Génotype VHC N % %

1a 30 52.7

1b 7 12.3 65

2 1 1.7

3 7 12.3 14

4 12 21 21

Total 57 100 100

18

V) Les Nouveaux dépistés

En 2009, il y a eu 49 personnes nouvellement dépistées, dont 1 a refusé l’informatisation. L’analyse se porte donc sur 48 patients. Aucun de ces patients n’est arrivé au stade SIDA. Par contre pour 8 patients, le dépistage a été tardif (CD4 <200). Tableau 19 : sexe et âge

Effectif Age Minimum Age médian Age maximum

F 10 25 34 57 H 38 17 37 56 Global

48

17

37

57

Tableau 20 : mode de contamination

Mode de contamination Femmes Hommes Total

N % N % N %

hétérosexuel 7 70 11 29 18 37

Homo/Bisexuel - - 22 58 22 46

Inconnu 3 30 5 13 8 17

Total 10 100 38 100 42 100

Tableau 21 : niveaux des lymphocytes CD4 au dépistage

lymphocytes CD4/mm3 N % médiane CD4

< 200 8 17 127

200 - 350 11 23 274

350 - 500 9 18 407

> 500 19 40 786

NR 1 2

total 48 100 407

NR : Pour 1 personne le nombre de CD4 n’est pas renseigné au dépistage

19

Tableau 22 : Dernière valeur des CD4 et statut thérapeutique des patients dépistés dans l’année

Arrêt

Naïf

TRT

Total général

Effectif

%

Effectif

%

Effectif

%

Effectif

%

< 200

1

2.1

1

2.1

3

6.2

5

10.4

200 – 350

-

-

5

10.4

11

23

16

33.4

350 – 500

-

-

3

6.2

4

8.4

7

14.6

> 500

2

4.2

15

31.2

3

6.2

20

41.6

Total

3

6.3

24

49.9

21

43.8

48

100

Explication de certains chiffres :

- le patient en arrêt de traitement dont les CD4 sont < 200/mm3 a pris la décision d’arrêter les ARV

- le patient naïf de traitement dont les CD4 sont < 200/mm3 est retourné dans son pays d’origine rapidement (instauration du traitement envisagé dans son pays)

- pour 4 patients dont les CD4 sont entre 200-350/mm3, les ARV ont été instaurés début 2010, la 5ème est perdue de vue

- 2 patients en arrêt de traitement et dont les CD4 sont > 500/mm3 : l’arrêt correspond pour l’une à une fin de traitement après grossesse, et pour l’autre à un arrêt de traitement après une primo-infection sévère (CD4 à 622/mm3 le 6/12/09).

20

VI) Virologie

Sous types VIH des nouveaux patients

Le sous-type du VIH-1 est renseigné chez 41 sur les 47 nouveaux patients infectés par

le VIH-1, et non renseigné pour le VIH-2. Il s’agit en majorité d’un sous-type B (29 soit 71%), et donc moins souvent d’un sous-type non B (12 soit 29%). Le plus fréquent des non B est le sous-type CRF02-AG A, G . Tableau 23 : sous-types du VIH-1

sous-type N %

B 29 62

CRF 02-AG A, G 6 13

G 1 2

F 1 2

CRF 015 -01B CRF 01-AE, B

1 2

groupe M non sous-typable 1 2

CRF 03-AB A, B 1 2

D 1 2

NR 6 13

total 47 100

296

6

6

B CRF 02-AG A, G autres NR

21

VII) Les Nouveaux SIDA

13 13

5

11 11

0

4

8

12

16

2005 2006 2007 2008 2009

En 2009, 5 personnes sont passées au stade SIDA. L’âge moyen est de 44 ans.

Tableau 24 : âge et sexe

Tranche d'âge Femmes Hommes total

N % N % N %

31 – 40 ans 3 75 - - 3 50

51 – 60 ans 1 25 1 100 2 50

Total 4 100 1 100 5 100

La moyenne des CD4 à l’entrée au stade C est de 402 mm3. Les pathologies classantes sont les suivantes :

- 1 Tuberculose pulmonaire - 1 Tuberculose ganglionnaire - 1 Encéphalopathie liée au VIH - 1 Candidose oesophagienne - 1 LMNH de Burkitt

Au passage au stade SIDA, 3 patients n’avaient pas d’indication de traitement (CD4 >

500/mm3), 1 était traité en succès immuno-virologique, et 1 avait un suivi aléatoire en médecine de ville avec une mauvaise observance au traitement ARV (CD4 à 77/mm3)

22

VIII) Les patients décédés 11 patients sont décédés en 2009, 3 femmes et 8 hommes, leur âge moyen est de 45.5 ans.

10 d’entre eux , dont 3 au stade SIDA, avaient un suivi régulier et étaient sous traitement anti-rétroviral, une personne était sans suivi. Tableau 25 : diagnostics de décès

Effectif

Embolie pulmonaire 1 Méningite à Pneumocoques 1 Tumeur maligne de la langue 1 Insuffisance hépato-cellulaire aiguë 1 Carcinome de la marge anale 1 Séquelles d’effets et de substances d’origine non médicinale

1

Hémorragie intra-cérébrale profonde 1 Carcinome in situ des bronches et des poumons 1 Insuffisance respiratoire chronique 1 Cause indéterminée 2 Total

11

Tableau 26 : Co-infections des patients décédés

N %

VIH 6 54,5

VIH + VHC 4 36,5

VIH + VHB + VHC 1 9

Total 11 100

23

IX) Grossesse et VIH

Suivi des femmes enceintes

2009

2008 Nombre de grossesses diagnostiquées chez des femmes VIH +

12

9

Nombre de grossesse extra-utérine

0

0

Nombre de fausse couche

1

1

Nombre d’interruptions de grossesse

0

4

Nombre d’accouchements

9*

14

* Certaines grossesses ont débuté en 2008. Les femmes ayant accouché en 2009 ont toutes eu un traitement prophylactique. Les nouveaux-nés ont reçu un traitement antirétroviral prophylactique et les couples mères-enfants ont été inclus dans l’Enquête Périnatale Française. Au 31 décembre 2009, aucun de ces enfants n’est infecté par le VIH. X) Activité d’Aide Médicale à la Procréation

Notre collaboration, en réseau avec le service d’AMP du CMCO par l’intermédiaire du Docteur Marialuisa PARTISANI, nous amène à vous présenter les données suivantes :

Hommes séropositfs

Femmes séropositives

Couples séropositifs

Nb de couples pris en charge

2009 2008

19 15

2009 2008

18 19

2009 2008 5 6

Nb de geste AMP dont - Insimination In Utéro - ICSI + FIV - Transfert embryons congelés

20 20

4 4

12 9 4 7

27 33

2 5

15 22

10 6

9 6

3 1

5 4 1 1

Nb de grossesses

9 6

5 3

1 1

Nb d’accouchements 8 5 2 1

1 1

Nb de naissances

9 6

2 1

1 1

24

I) Consultations et suivi des AES

A) Introduction

Deux cent trois (203) personnes ont été vues au moins une fois au Trait d’Union, suite

à une exposition accidentelle à un agent infectieux.

Parmi eux :

- 182 ont accepté l’informatisation NADIS, - 8 ont refusé, - 1 personne était sous tutelle, non accompagnée du tuteur légal, - L’informatisation n’a pas été proposée dans 12 cas.

L’analyse présentée dans ce rapport porte donc sur 182 dossiers.

B) Activité globale

1) Type d’AES

Dans NADIS, les AES restent répartis en : - professionnel chez un personnel de santé - sexuel - partage de matériel d’injection - autres

Il y a presque 2 fois plus de personnes consultant pour exposition sexuelle, par rapport

aux expositions professionnelles. 3 personnes ont présentées 2 expositions en 2009.

AES

25

Les expositions « autres » (6 hommes, 4 femmes) correspondent à : - 4 piqures avec une aiguille abandonnée - 4 projections de sang sur une peau potentiellement lésée - 1 morsure - 1 possible agression sexuelle (mais amnésie des faits …)

2) Sexe et âge des personnes exposées

Les personnes exposées professionnellement sont très majoritairement des femmes, ce qui est logique (cf profession), alors que ce sont au ¾ des hommes qui consultent pour un risque sexuel.

Age et sexe des personnes exposées n’ont pas changé par rapport à 2008 (pour mémoire, l’année 2008 n’était pas exhaustive dans le recueil AES).

AES hommes femmes total âge moyen extrêmes

professionnel 8 (13,3%) 52 (86,7%) 60 29,1 ans 19-56

sexuel 83 (75,4%) 27 (24,6%) 110 29,6 ans 17-60

partage matériel 2 2 40 ans 40

autre 6 (60%) 4 (40%) 10 36,8 ans 22-56

Total 99 (54,4%) 83 (45,6%) 182 29,9 ans 17-60

rappel 2008 68 (56,7%) 52 (43,3%) 123 30,5 ans 16-65

3) Traitement post-exposition

Peu d’expositions professionnelles sont traitées (12%), alors que 2/3 des expositions sexuelles le sont. Il ya peu de changement par rapport à 2008, si ce n’est qu’un peu plus de traitements étaient proposés après accident chez un soignant en 2008.

AES non traité traité total

professionnel 53 (88,3%) 7 (11,7%) 60

sexuel 39 (35,4%) 71 (64,6%) 110

partage matériel 2 2

autre 10 10

total 102 (56%) 80 (44%) 182

rappel 2008 63 (51,2%) 60 (48,8%) 123

26

C) Caractéristiques des AES professionnels

1) Profession des soignants

Les dentaires et infirmier(e)s représentent 50% des soignants ayant consulté au Trait d’Union suite à un AES. Quelques expositions ont été « mal classées » dans NADIS, et auraient du figurer dans « autres » expositions …

profession N %

dentaire 18 30%

infirmière 13 22%

élève infirmière 3 5%

sage-femme 3 5%

étudiant hospitalier 9 15%

médecin 4 7%

agent hospitalier 3 5%

aide soignante 2 3%

manipulateur radio 1 2%

technicien surface 1 2%

non saisie 3 5%

total 60 100%

2) Type d’accident

27

L’accident reste le plus souvent une piqure, superficielle dans ¾ des cas.

profondeur blessure N %

superficielle 33 73,3

profonde 3 6,7 piqûre

modérée 9 20

superficielle 2

profonde 1 coupure

modérée 0

D) Caractéristiques des expositions sexuelles

Il s’agit d’hommes dans ¾ des cas, et globalement d’une consultation après rapport hétérosexuel 2 fois sur 3.

orientation sexuelle femmes hommes total

hétérosexuelle 26 41 67 (61%)

homosexuelle 42 42 39%)

total 27 (24,5%) 83 (75,5%) 110

7 viols

28

L’accident de préservatif est le plus souvent une rupture, dans près de la moitié des

situations (45%) le rapport n’est pas protégé.

préservatif Femmes hommes total

rapport non protégé 15 35 50 (45,5%)

glissement préservatif 5 2 7 (6,4%)

rupture préservatif 4 32 36 (32,7%)

Oui * 2 13 15 (13,6%)

NR 1 1 2 (1,8%)

total 27 83 110 * probable accident de préservatif (possibilité de réponse mal adaptée dans NADIS)

E) Sérologies initiales

Le résultat d’une sérologie initiale de la victime n’est pas toujours disponible, quel que

soit le virus. Les raisons sont diverses : prélèvement sanguin fait ailleurs, n’ayant pu être récupéré, prélèvement incomplet, personne perdue de vue (vue initialement tardivement au service, ne revenant même pas le lendemain). 2/3 des personnes sont immunisées contre le VHB (présence d’anti-HBs), cette protection étant de 86,7% (52/60) dans les expositions professionnelles.

sérologie VIH initiale

type d'AES négative non disponible total

professionnel 56 4 60

sexuel 95 15 110

autre 8 2 10

partage matériel 2 0 2

total 161 (88,5%) 21 (11,5%) 182

sérologie VHC initiale

type d'AES négative non disponible positif total

professionnel 55 5 60

sexuel 88 21 1 110

autre 8 2 10

partage matériel 2 2

Total 151 (83%) 28 (15,4%) 3 (1,6%) 182

29

sérologie VHB initiale

type d'AES anti-HBs + sérologie - mais incomplète

Ag HBs -, Ac HBs - et HBc - non disponible Total

professionnel 52 0 1 7 60

Sexuel 60 7 22 21 110

Autre 7 1 1 1 10 partage matériel 2 2

Total 119 (65,4%) 10 24 29 182

F) Statuts sérologique VIH de la personne source

Il reste encore souvent indéterminé, ou en tout cas non renseigné dans le dossier de la personne exposée.

statut VIH personne source

type d'AES positif négatif inconnu

professionnel 7 5 48 négatif 13

oui 15

NR 2

dépistage réalisé

non 33

Sexuel 20 6 84 négatif 5

oui 7

NR 2

dépistage réalisé

non 77

G) Suivis sérologiques

NadisEval ne permet pas d’évaluer le nombre de personnes ayant eu un contrôle sérologique aux différents temps du suivi (M1, M3, …).

Il permet d’avoir la proportion de personnes ayant eu au moins un contrôle sérologique (par exemple 78,3% pour le VIH après exposition professionnelle, donc 21,7% sans aucun suivi au service), et de calculer le temps écoulé entre l’exposition, et la dernière sérologie.

Ceci est résumé dans le tableau ci-dessous. Il y a évidemment peu de suivi VHB après

exposition professionnelle, une majorité de ces personnes étant immunisées. Aucune séro-conversion n’est survenue, ni VIH, ni VHB ou VHC.

30

Type d'AES Suivi sérologique fait N (%)

médiane (jours) dernière sérologie / date AES

(extrêmes)

VIH 47 (78,3) 92 (24 - 212)

VHC 48 (80) 108 (24 - 227) professionnel

VHB (Ag HBs) 5 (8,3) 90 (28 - 188)

VIH 66 (60) 91 (14 - 201)

VHC 60 (54,5) 85 (9 - 201) sexuel

VHB (Ag HBs) 26 (23,6) 56,5 (9 - 193)

VIH 5 (50) 97 (92 - 170)

VHC 6 (60) 143 (92 - 365) autre

VHB (Ag HBs) 2 (20) 92 - 365

H) Traitements post-expositions

Pour mémoire, la combinaison habituellement utilisée à Strasbourg reste Combivir 2 x 1 cp par jour, associé à Viramune 200 mg par jour, ceci pendant 4 jours (kit délivré au service ou au SAU), suivie de Combivir seul 2 x 1 cp par jour, pour une durée totale de 30 jours. Ce traitement est bien sûr adapté à la situation de la personne source, si besoin.

1) Situation générale Les combinaisons de classes d’ARV suivantes ont été utilisées :

Traitements ARV utilisés

AES professionnels AES sexuels partage matériel

ARV N (%) N (%) N (%)

Total

2 N + 1 NN * 3 11 14

2 N + 1 NN, puis 2 N 4 53 2 59

2 N + 1 Ipb 6 6

2 N + 1 IP, puis 2 N + 1 Ipb 1 1

Total 7 71 2 80 * durée maximale de 4 jours (personne non revue au 4ème jour)

31

Les combinaisons de molécules ARV suivantes ont été prescrites :

Traitements ARV utilisés

AES professionnels AES sexuels partage matériel

ARV N (%) N (%) N (%)

total

Combivir + Viramune * 3 10 13

Combivir + Viramune, puis Combivir 4 53 2 59

Truvada + Viramune * 1 1

Combivir + Kaletra 1 1

Truvada + Kaletra 2 2

Rétrovir + Epivir + Crixivan, puis Combivir + Crixivan/r 1 1

Truvada + Prézista/r 1 1

Truvada + Telzir/r 1 1

Truvada + Reyataz/r 1 1

Total 7 71 2 80 * durée maximale de 4 jours (personne non revue au 4ème jour)

2) Expositions professionnelles

Le traitement post-exposition a été instauré chez 7 personnes exposées (patient source

infecté par le VIH dans 3 cas, statut VIH inconnu pour les autres).

AES professionnels

Combinaison d'ARV N durée totale traitement (jours)

Combivir + Viramune puis arrêt * 3 1, 2, 2

Combivir + Viramune puis Combivir 4 4**, 7***, 15***, 27

total 7

* arrêt avant le 4ème jour pour : risque très faible (2) et décision du patient (1) ** durée exacte inconnue car perdue de vue *** risque très faible (1) et dorsalgies (1)

32

3) Expositions sexuelles Un TPE a été prescrit après 71 expositions sexuelles, pour une durée :

- indéterminée dans 19 cas (patient perdu de vue avant la fin théorique du traitement)

- médiane de 28 jours (2-34) chez les personnes revues jusqu’à l’arrêt du TPE. ; ce

dernier est arrêté prématurément dans 6 cas :

o risque très faible : 1 o décision du patient : 1 o effet secondaire : 4 (digestif : 3 et asthénie : 1)

33

II) Appels téléphoniques pour AES

Depuis septembre – octobre 2008, une fiche est systématiquement remplie pour tout appel téléphonique concernant une exposition accidentelle. Le but est double : garder une trace du conseil donné (raison médico-légale), et en analyser l’activité. Le recueil comptabilise les appels reçus en journée au service, et la nuit + WE et jours fériés pour l’astreinte téléphonique.

Les 3 graphiques suivants présentent : le nombre total d’appels téléphoniques pour l’année 2009, puis le nombre des appels pour exposition professionnelle (AES P) ou non professionnelles (AES NP), d’abord en journée, puis durant l’astreinte. Le dernier tableau récapitule le nombre d’appels.

34

En journée, les appels téléphoniques concernent en nette majorité des AES professionnels, alors que c’est un peu plus partagé durant l’astreinte.

Nombre d’appels téléphoniques AES en 2009 :

Jour Astreinte Total

AES P 301 84 385

AES NP 17 59 76

Total 318 143 461

35

Des consultations de diététique sont assurées par Mme Catherine ANTHONY, du service Diététique, sur rendez-vous. Elles ont lieu dans un bureau de consultation du Trait d’Union.

Cette activité a débuté en 2009, quelques mois après le déménagement du service au NHC. Un total de 20 consultations a été assuré, 14 pour une première prise en charge, et 6 consultations de suivi.

Les motifs de consultation sont : hyperlipémie, avec ou sans surpoids (9), surpoids (3), diabète (1), et maigreur (1).

CONSULTATIONS DIETETIQUES

36

En 2009, des patients ont été inclus dans les essais cliniques suivants :

Etudes actives en 2009 thème / intitulé Nb patients inclus

suivis en 2009 Nb visites

Etudes ANRS

ANRS 135 PRIMEVA Prévention de la transmission du VIH-1 de la mère à l’enfant sans utilisation d’analogue nucléosidique en pré-partum

2 1 8

ANRS 136 MONOI

Essai randomisé de non infériorité comparant la capacité à maintenir le succès virologique d’une stratégie de tt simplifié par une monothérapie d’IP boosté, le darunavir/r (TMC114/r) par rapport au maintien d’une trithérapie comportant 2 NRTI associés au TMC114/r, chez des patients en succès virologique

3 3 18

ANRS 141 TIPI

Essai pilote multicentrique évaluant la capacité d’une stratégie de traitement ARV intermittent à maintenir une stabilité immunologique chez des patients infectés par le VIH-1 jamais traités et ayant un nombre de CD4 >= 500 par mm3

3 3 11

ANRS 144 INTERACTIV

Essai randomisé en double insu de l’efficacité et de la tolérance du tartrate de varenicline (Champix) versus placebo dans l’aide à l’arrêt de la consommation de tabac chez les patients infectés par le VIH

Début des inclusions en 2010

ANRS 151 HIFLUVAC

Etude de phase II randomisée évaluant l'immunogénicité et la tolérance du vaccin anti-grippal A (H1N1)v adjuvanté comparativement au vaccin anti-grippal A(H1N1)v non adjuvanté chez des patients infectés par le VIH

16 16 49

ANRS CO 05 Cohorte VIH-2 Cohorte ouverte d’observation prospective, multicentrique, étudiant la progression de l’infection par le VIH 2

5 3 2

ANRS CO 16 LYMPHOVIR Cohorte des Lymphomes associés à l’infection VIH (LMNH et LH)

2 2 1

ANRS CO 18 HIV Controllers

Patients infectés par le VIH depuis plus de 10 ans avec ARN Viral plasmatique < 400 copies en l’absence de tout traitement : Etude des mécanismes impliqués dans le contrôle de l’infection

3 3 3

RECHERCHE CLINIQUE

37

ANRS HB 01 EMVIPEG

Etude multicentrique évaluant l’efficacité et la tolérance d’un tt additif par IFN pégylé alfa-2a (Pegasys) en association avec Ténofovir DF et Emtricitabine (Truvada) dans le tt de l’hépatite B chronique avec une antigénémie Hbe positive

4 2 21

ANRS HB 03 VIHVAC-B

Essai de stratégie vaccinale randomisé multicentrique comparant l’immunogénicité et la tolérance de trois schémas de vaccination contre le virus de l’hépatite B chez des patients ayant des CD4 supérieurs à 200

9 6 7

ANRS HB 04 B-BOOST

Etude multicentrique comparant l’immunogénicité d’un schéma vaccinal renforcé contre le VHB (40ug à S0,S4 et S24) à un schéma classique (20ug à S0,S4 et S24) chez des patients n’ayant pas répondu à une 1ère vaccination et à une injection de rappel

1 5 6

ANRS CO 01 EPF Etude prospective multicentrique de la transmission materno-fœtale du VIH1/ou du VIH2

16 16

ANRS CO 08 COPILOTE

Cohorte étudiant l’évolution clinique, virologique et immunologique chez les patients VIH ayant débuté un tt ARV par un IP pour la première fois en 1997-1998. Copilote est une étude complémentaire sur les troubles métaboliques et l’observance

25 21

ANRS CO 09 COPANA Cohorte de patients infectés par le VIH et récemment dépistés

10 9

ANRS Opportunités Opportunités manquées de dépistage et de diagnostic des patients infectés par le VIH1

37

Etudes de Firmes

SENSE

Essai multicentrique, randomisé, en double aveugle, contrôlé par un traitement actif, comparant le profil de tolérance neuropsychiatrique de l’étravirine à 400 mg/j versus l’éfavirenz à 600mg/j en association avec 2 inhibiteurs nucléosidique/nucléotidique de la transcriptase inverse chez des patients naïfs de traitement ARV

2 2 8

38

REVUES Rey D., Hoen B., Chavanet P., Schmitt M.P., Hoizey G., Meyer P., Peytavin G., Spire B., Allavena C., Diemer M., May T., Schmit J.L., Duong M., Calvez V., Lang J.M. High rate of virological failure with the once-daily tenofovir/lamivudine/nevirapine combination in naïve HIV-1-infected patients. J Antimicrob Chemoth 2009;63:380-388. Binquet C., Le Teuff G., Abrahamovicz M., Mahboubi A., Yazdanpanah Y., Rey D., Rabaud C., Chirouze C., Berger J.L., Faller J.P., Chavanet P., Quantin C., Piroth L., Groupe InterCOREVIH du Nord-Est (ICONE). Markov modelling of HIV infection evolution in the HAART era. Epidemiol Infect 2009;137:1272-1282. Guiguet M, Boué F, Cadranel J, Lang JM, Rosenthal E, Costagliola D. Effect of immunodeficiency, HIV viral load, and antiretroviral therapy on the risk of individual malignancies (FHDH-ANRS CO4): a prospective cohort study. Lancet Oncol 2009;10:1152-1159. Participation (D Rey, groupe de pilotage) : Consensus formalisé : prise en charge de l’infection par le VIH en médecine générale et en médecine de ville. Méd Mal Infect 2009,39:S87-S94 (texte court).

CONGRES Muret P., Piedoux S., Foltzer A., Montange D., Beck-Wirth G., Letranchant L., Martha B., Rey D., Batard M.L., Berger J.L., Drobacheff-Thiebaut C., Hoen B., Kantelip J.P. and the physicians of the COREVIH of Alsace, Bourgogne, Champagne, Lorraine and Franche-Conté. Therapeutic drug monitoring of saquinavir/atazanavir/ritonavir 2000/300/100 mg given once daily: interest of a regular follow-up in patients failing or intolerant to nucleoside reverse transcriptase inhibitors. 10th International Workshop of Clinical Pharmacology of HIV Therapy. 15-17 april 2009, Amsterdam, The Nederlands. Lang S, Mary-Krause M, Cotte L, Gilquin J, Partisani M, Simon A, Boccara F, Costagliola D Impact of specific NRTI and PI exposure on the risk of myocardial infarction: a case-control study nested within FHDH ANRS CO4. 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, February 2009, communication orale 43LB, Montreal, Canada.

PUBLICATIONS

39

Lang S, Mary-Krause M, Cotte L, Gilquin J, Partisani M, Simon A, Boccara F, Costagliola D Impact of traditional cardiovascular risk factors and HIV parameters on the risk of myocardial infarction: a case-control study nested within FHDH ANRS CO4. 12th European AIDS Conference/EACS, November 11-14, 2009: communcation orale PS11/2, Cologne, Germany. HIV Medecine 2009;10 (suppl.2):29. Muret P, Piedoux S, Foltzer A, Beguinot I, Boyer L, Burty C, Cheneau C, Chirouze C, Drobabacheff C, Faller JP, Letranchant L, Partisani M, Piroth L, Hoen B PK/PD of raltegravir, etravirine and darunavir/r when use in combination as salvage therapy. 12th European AIDS Conference/EACS, November 11-14, 2009: abstract PE4.1/5, Cologne, Germany. HIV Medecine 2009;10 (suppl.2):77-78

40

Etudiants:

Des étudiants en médecine, en pharmacie, en soins infirmiers, en psychologie, et de l’ESTES (Ecole Supérieure en Travail Educatif et Social) sont régulièrement en stage au Trait d’Union. En 2009, le service a accueilli :

- 26 étudiants en médecine (DCEM II : 22, DCEM III : 1 ou DCEM IV : 3, stages d’1 semaine à 2 mois) ; ils assistent aux consultations effectuées par les médecins de l’unité, effectuent des examens cliniques, et bénéficient d’enseignement pratique autour de discussions de cas cliniques

- 4 étudiants en pharmacie (5ème année, stages de 3 mois), qui participent également aux consultations médicales

- des étudiants en soins infirmiers, principalement de l’IFSI des H.U.S. (stage de Santé Publique d’1 mois)

JM Lang, M Partisani et D Rey assurent :

- l’enseignement dirigé sur l’Infection par le VIH à la Faculté de Médecine de Strasbourg (module Maladies Transmissibles, 6 groupes d’une cinquantaine d’étudiants chacun, durant l’année universitaire 2009/2010, 2H par groupe).

- L’enseignement de l’Infection par le VIH aux IFSI de : Brumath, Erstein, Haguenau, Saverne, Sélestat, Strasbourg (HUS).

Enseignement Postuniversitaire :

« Que deviennent les patients VIH qui vieillissent ? » D Rey, JM Lang Journées Médicales de Strasbourg, 15 novembre 2009

DIU de l’infection VIH (Besançon, Dijon, Nancy, Reims, Strasbourg):

« Projet parental et VIH » M. Partisani, décembre 2009 « Observance au traitement ARV et enjeux » JM Lang, décembre 2009 « Programme ESTHER » JM Lang, décembre 2009

DU de Gynécologie Médicale :

« Femme et VIH » M.Partisani DU de Biologie, Thérapeutique et Clinique en Stérilité :

« AMP à risque viral : VIH, VHC et VHB » M.Partisani 6° Journée Femme et VIH (Strasbourg, juin 2009) M Partisani et JM Lang

ENSEIGNEMENT

41

Notre activité est axée sur l’accompagnement du patient d’un point de vue relationnel. Beaucoup de personnes sont suivies de longue date dans le service mais on voit apparaître régulièrement de nouveaux patients, pour lesquels l’annonce de la séropositivité laisse démunie.

Depuis juillet 2009, notre activité s’est élargie avec la prise en charge de patients suivis au pôle hépato-digestif et de patients suivis en pneumologie.

Nous accueillons également les personnes victimes d’expositions accidentelles aux VIH, virus des hépatites et autres IST (AES), professionnels ou non (ruptures de préservatifs ou violences sexuelles par exemple) qui ont besoin d’être renseignées, conseillées ou rassurées lors de ces moments difficiles voire douloureux.

Nous assurons des Consultations d’Education Thérapeutique du Patient : - elles ont été mises en place dans notre service suite a un projet d’équipe, - plusieurs d’entre nous ont participé à des formations spécifiques hors HUS ces

dernières années.

Elles sont réalisées : - soit sur prescription médicale, mais dans ce cadre, nous nous trouvons parfois

limité par l’absence d’un local disponible, - soit moins quantifiables, mais tout aussi efficaces, lors de moments d’échange

dans la salle de soins ou dans le local « cuisine », lieu propice aux confidences.

Certains de nos patients ayant des difficultés à prendre leur traitement, nous leur proposons une rencontre hebdomadaire permettant de cibler les problèmes, de réajuster la prise en charge et de préparer avec eux leur semainier.

Nous accueillons et encadrons des étudiants en Soins Infirmiers de 1ère et 3ème année dans le cadre de leur module « Santé publique », ou d’autres venant ponctuellement pour des informations en vue de réaliser leurs Travaux de Fin d’Etudes. Des étudiants assistants sociaux, des étudiants en pharmacie, en médecine, en psychologie nous sollicitent régulièrement pour découvrir notre fonction.

Dans le cadre de divers protocoles, dont le promoteur est l’ANRS ou une firme pharmaceutique, nous réalisons les prélèvements sanguins et aidons les patients à la rédaction de questionnaires.

A l’automne 2009, nous avons organisé (planification des rendez-vous, gestion du stock, remplissage des bons ADELI…..) et participé à la campagne de vaccination contre la grippe H1N1, notre unité étant centre de référence pour les patients VIH.

Durant l’année 2009 nous avons remplacé au CDAG et assuré le dernier trimestre à temps plein ce qui a nécessité une augmentation de notre temps de travail.

ACTIVITES DES INFIRMIERES

42

Cette année 2009 a été caractérisée par le déménagement de la Médicale A au NHC et le départ d’un des psychologue, Daniel Grosshans au mois de mars. Il a fallu accompagner les patients dans ce changement important. Quelques patients ont continué leur suivi avec Daniel Grosshans, d’autres ont arrêté leur suivi psychologique, d’autres, enfin, se sont adressés aux psychologues du service pour poursuivre un travail psychothérapeutique. 1. Activité clinique

L’activité principale est le suivi psychologique des patients, soit en entretien psychologique ponctuel, soit en psychothérapie. Ce sont majoritairement les médecins, mais aussi les assistantes sociales et les infirmières, qui proposent aux patients de prendre contact avec les psychologues, lorsqu’ils perçoivent une souffrance psychique lors de leur consultation. Parfois, certains patients demandent d’eux même un rendez-vous. Pour quelques patients, il a été effectué une évaluation des fonctions supérieures. Malgré les traitements de plus en plus efficaces sur l’infection au VIH, l’annonce d’une séropositivité au VIH est toujours un grand bouleversement psychique, en particulier pour les personnes venant des pays africains où la maladie est stigmatisée et non-dite. Les entretiens psychologiques sont proposés lors d’une découverte de séropositivité mais aussi tout au long de l’infection au VIH.

Une prise en charge psychologique est proposée aussi lors d’accident d’exposition (AES), aux professionnels, aux personnes victimes de viols ainsi qu’aux personnes ayant pris des risques sexuels de contamination au VIH. Des entretiens psychologiques peuvent aussi être proposés aux proches des personnes séropositives. Toutes ces personnes ressentent souvent une grande angoisse face au risque de transmission du VIH.

Ces consultations ont lieu majoritairement au Trait d’Union, mais sont aussi assurées dans tous les services susceptibles d’hospitaliser des personnes atteintes par le VIH si les équipes en font la demande. Plus rarement, le psychologue va au domicile du patient lorsque celui-ci est en fin de vie ou présente, par exemple, des difficultés pour se déplacer.

Ces dernières années, le service accueille de plus en plus de personnes en précarité sociale, voire avec une pathologie psychiatrique. Nous proposons à ces patients une prise quotidienne de médicaments, possibilité de prendre les repas au service ou au moins un petit déjeuner, suivi social et/ou psychologique très régulier. Cette prise en charge globale favorise le suivi des patients en grande fragilité et permet de créer un lien social favorisant l’accès aux soins, l’observance dans la prise des traitements et la possibilité d’une resocialisation.

Sur l'année 2009 il y a eu 786 consultations 2. Activités avec les équipes hospitalières

Outre la participation aux staffs quotidiens et aux réunions hebdomadaires du service, un échange régulier a lieu avec les soignants : plus particulièrement avec les médecins et les assistantes sociales pour optimiser la prise en charge commune des patients. La position hors des champs médical et paramédical et les formations en psychopathologie du psychologue

ACTIVITES DES PSYCHOLOGUES

43

permettent une meilleure compréhension des difficultés et de certains comportements des patients.

Cette synthèse a lieu aussi lors des hospitalisations en service conventionnel avec les équipes des services. Il est important pour un service qui accueille un nouveau patient de pouvoir échanger autour de ses antécédents et, pour le patient, le psychologue maintient le lien avec le trait d’Union 3. Activités institutionnelles :

- Participation à l'organisation de la SFLS (Société Française de Lutte contre le Sida), membre du bureau.

- Participation aux jurys à la DRH, lors de création de postes de psychologues à l’hôpital.

- Participation au Collège des psychologues des HUS, rencontres régulières avec la DRH

- Interventions extérieures dans le cadre de la prévention, dans des collèges ou lycées par exemple pour le 1er décembre, journée mondiale de lutte contre le sida.

- Régulation de l’équipe du Fil d’Ariane - Participation à l’enquête « femmes et VIH : corps désir et sexualité » et

intervention au 6eme congrès femmes et VIH - Organisation d’un Colloque sur la Douleur au NHC le 17 octobre 2009 - Publication : « Clinique psychologique de l’adulte infecté par le VIH » in

Psychiatrie, VIH et hépatite C, sous la direction de Jean-Philippe Lang. Masson, 2009.

4. F.I.R. (formation, information, recherche)

- Encadrement d’étudiants en psychologie (Master 1 et 2), d’élèves infirmiers et sage-femmes des écoles de Strasbourg : maître de stage, direction de recherche de mémoire.

- Enseignement dans les IFSI, Universités de Psychologie de Strasbourg ainsi qu’à l’école de sage-femmes de Strasbourg

- Participation à l’enseignement de l’Ethique Médicale aux étudiants en Médecine - Formations personnelles et recherches (colloques, séminaire, Section Clinique de

Strasbourg, groupes de travail de professionnels etc….)

44

Introduction :

Deux ASE (1.8 équivalent temps plein ) travaillent dans le service. Intégrées dans une équipe pluridisciplinaire, elles participent à une prise en charge globale des patients .

Les patients sont orientés par : les médecins du service, les infirmières, les psychologues, l’accueil, mais également par d’autres services de soins, des médecins généralistes, des associations, et à la demande du patient.

Les problématiques rencontrées en 2009 reflètent l’année 2008.

Les axes de travail sont :

- l’accès aux soins et l’accès aux droits - l’accompagnement dans le cadre de la vie quotidienne - le travail en réseau

Le public demeure sensiblement le même.

En 2009, 270 personnes différentes ont bénéficié d’une prise en charge et/ou d’un

accompagnement social. Dans le domaine de la lutte contre la précarité et les exclusions, l’année 2009 est restée

préoccupante. Nous constatons une fragilisation accrue des personnes en situation de précarité.

Des difficultés psychologiques plus importantes liées au contexte administratif des

personnes (irrégularité de séjour, délai d’obtention des titres de séjour, droit au travail ...) ont nécessité une collaboration plus étroite avec les psychologues du service de soins, et un accompagnement social régulier, voir soutenu.

Nos collaborations avec les partenaires extra-muros ont contribué à maintenir un

minimum de qualité de vie pour les personnes en grande précarité (CROIX ROUGE, CARITAS, CENTRE SOCIAL PROTESTANT, SECOURS POPULAIRE).

Une réponse uniquement financière des associations partenaires ne suffit pas. Un

renforcement de la prise en charge globale des personnes est nécessaire qu’elle soit intra- et/ou extra-muros pour anticiper les difficultés à venir et préserver la qualité de la prise en charge.

Dans une logique de prévention des risques qu’ils soient médicaux et/ou sociaux,

nous devons être attentifs à tous les changements (évolution des politiques en matière de santé et/ou de droits des étrangers) pour anticiper et ajuster les réponses à apporter.

Les objectifs prioritaires demeurent la lutte contre les exclusions, la prise en charge

globale des personnes, pour favoriser la qualité des soins et l’observance aux traitements.

ACTIVITE SOCIALE

45

Les secteurs d’intervention :

En 2008 comme en 2009 les personnes principalement touchées sont les personnes en situation précaire avec absence de ressources, minima sociaux et/ou emplois précaires.

Le public des femmes isolées ou avec enfants demeure un public extrêmement vulnérable et justifie un accompagnement social important pour éviter des prises de risques et/ou un échappement au suivi médical.

A) L’accès aux soins et l’accès aux droits

L’accès aux soins

Les PASS fonctionnent bien et notre collaboration avec les professionnels permettent

aux personnes un accès rapide et coordonné aux soins. Notre collaboration avec les CPAM favorise la prise en compte rapide des demandes

de soins urgents, et contribue à un accès aux soins de qualité.

Les titres de séjour

La situation actuelle (difficultés d’obtenir une autorisation de travail, difficultés de recherches d’emploi, emplois précaires) fait que les personnes ne peuvent faire face à cette dépense. Or le titre de séjour conditionne un accès aux droits et est vecteur d’insertion.

L’obtention d’un titre de séjour ou le renouvellement de ce dernier sont conditionnés par l’achat d’un timbre fiscal de 70€.

Les femmes en situation de grande vulnérabilité sont démunies non seulement financièrement mais aussi psychologiquement et nécessitent une prise en charge coordonnée et un accompagnement adapté pour éviter tout risque d’échappement au suivi médical par exemple.

De ce fait le soutien de ces personnes en collaboration avec l’association AIDES ALSACE permet de diversifier les accueils, les lieux de parole et de coordonner les actions et les réponses à mettre en œuvre dans une logique de préventions des problématiques sociales à venir.

Tout public.

Ce sont des personnes principalement en invalidité, bénéficiaires de l’AAH ou

retraitées.

Leurs ressources sont peu élevées et leur budget précaire. En effet, elles sont très souvent au dessus des barèmes en terme d’aides légales (CMU-C, accès logement, CAF, aides financières par exemple). Le moindre imprévu fragilise le budget et peut créer des situations de précarité. Les principales aides sont liées à la vie quotidienne et/ou aux impayés.

46

Si ces difficultés sont occasionnelles, elles sont récurrentes. Elles ne sont pas seulement liées à la gestion mais aussi à la réalité économique actuelle contre laquelle nous n’avons que peu d’impact.

L’éducation budgétaire permet de planifier les dépenses et de prévoir les imprévus

mais la marge de manœuvre est faible et le risque de précarité toujours présent.

B) L’ aide a la vie quotidienne

Les aides financières.

Les associations caritatives, avec lesquelles nous collaborons depuis de nombreuses

années, répondent à nos multiples demandes d’aides financières et/ou de colis alimentaires (ces aides pouvant être réitérées sur des périodes de douze à dix huit mois).

En effet durant cette période de grande fragilité il est primordial d’assurer leur

quotidien et de renforcer l’accompagnement social proposé, pour éviter toute forme d’exclusion et/ou de rupture de soins.

Dans le cadre de la prise en charge sociale des personnes, les travailleurs sociaux du service de soins ont d’avantage fait appel aux associations caritatives pour les aides à la vie quotidienne.

Les transports

Rompre l’isolement, favoriser le soin, trouver un emploi, suivre des cours de français, nécessitent des déplacements fréquents dont les coûts ne peuvent être supportés par les personnes.

Les associations contribuent ainsi au suivi médical régulier et favorisent l’autonomie

des personnes fortement assistées par ailleurs, assistanat lié à leur situation administrative et/ou économique.

L’objectif est de mettre en valeur les capacités des personnes, les valoriser et les préparer aux difficultés à venir.

Les impayés

L’utilisation des dispositifs FSL [Fonds de Solidarité au Logement] (impayés de loyer, impayés d’énergie) ont permis de régulariser des situations difficiles sans faire appel à notre association.

Les demandes présentées concernaient des situations ne relevant pas du FSL

(dépassement des barèmes, impayés trop importants) ou des situations où un coup de pouce suffisait et permettait la mise en place d’un travail budgétaire.

47

C) Travail en réseau

Le patient est au centre de la prise en charge. Les différents dispositifs s’articulent autour des besoins de ce dernier. Pour se faire, nous travaillons en partenariat avec les services intra- mais également extra-muros qui peuvent intervenir à des moments clefs de la prise en charge des patients.

- services de soins - associations - organismes divers (CPAM ,CAF ,CCAS, UTAMS , MDPH …).

D) Nos implications dans d’autres dispositifs

Nous participons dans le cadre de la COREVIH ALSACE à la commission « accès

aux soins, accès aux droits » qui travaille sur différentes problématiques telles que : l’hébergement ; l’interprétariat ; les co-infections …

Nous intervenons également dans les IFSI sur la thématique des problèmes sociaux liés au VIH, en collaboration dans certaines écoles avec l’association AIDES

En 2009 nous avons participé à l’élaboration de la Formation « Migrants et VIH » de la Société Française de Lutte contre le SIDA (SFLS), prévue à Strasbourg en septembre 2010.

L’exploitation de « L’observatoire Migrants » commencé en 2005 (recueil de données démographiques, médicales et sociales chez des patients de nationalité étrangère, infectés par le VIH, nouvellement pris en charge dans les centres du nord-est de la France, dans le cadre du réseau ICONE), devrait être réalisé en 2010, analysant les données et permettant une évaluation des difficultés rencontrées par ce public. Conclusion :

Mieux prendre en charge, coordonner les actions, anticiper les difficultés contribuent au suivi médical et à l’observance aux traitements. De ce fait, la prise en charge des personnes vivants avec le VIH ne peut être que globale et s’inscrire dans une logique de pluridisciplinarité et de prévention des risques.