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Rapport d'agrément CHSLD Herron

16 février 2017

La reproduction, par quelque procédé que ce soit, la traduction ou la diffusion du présent document, même partielles, sontinterdites sans l'autorisation préalable du Conseil québécois d'agrément.

Note : le masculin est utilisé pour alléger la présentation et désigne aussi bien les femmes que les hommes.

Table des matières

IntroductionLe mot du présidentLe Conseil québécois d'agrémentLe modèle d'agrément du CQA

Section 1: Résultats sommaires et décision d'agrémentMise en contexteSynthèse des principales forces et des principaux défisSous l'angle des résultats de sondages

Satisfaction de la clientèleMobilisation du personnel

Sous l'angle des normes et des processus organisationnelsSous l'angle des capacités d'améliorationDécision d'agrément

Section 2: Évaluation détailléeNorme I : Une vision, des valeurs et un engagement qualité

Processus 1Norme II : Une offre concertée de service

Processus 2Processus 3

Norme III : Une interaction continue avec le milieuProcessus 4

Norme IV : Des stratégies d'innovation et de développementProcessus 6Processus 7

Norme V : La mobilisation et la valorisation des ressources humainesProcessus 8Processus 9Processus 10Processus 11

Norme VI : Une gestion efficiente des ressources financières, matérielles et informationnellesProcessus 12Processus 13Processus 14

Norme VII : Le plan de communicationProcessus 15Processus 16

Norme VIII : La gestion du personnel et des ressources associéesProcessus 17Processus 18

Norme IX : La qualité dans la prestation de servicesProcessus 21Processus 23Processus 24

Norme X : La sécurité des interventionsProcessus 25Processus 26Processus 27

Capacités d'amélioration

1112

345668

101317

1819192020202121222223232324252525252626272728292930303031313232323435

i

Agrément précédent 38

ii

Annexes 43

Section 3: Mesures de suivis 37

Introduction

Le mot du présidentLe Conseil québécois d'agrément tient à vous féliciter pour votre engagement dans notre programme d'agrément« Gestion intégrée de la qualité ». Ce dernier a été conçu pour les organisations québécoises offrant des services desanté et des services sociaux. En mettant en place ces diverses composantes, dont les processus organisationnels, votreorganisation pourra offrir les meilleurs soins et services à sa clientèle.

Ce rapport n'est pas une finalité mais bien un point de départ afin d'investir dans votre quête de la qualité. La présenteévaluation vous permettra de mobiliser toutes les personnes concernées (personnel, gestionnaires, prestataires deservices, bénévoles, partenaires) pour l'amélioration des soins et des services offerts à votre clientèle. Nous sommesprésents afin de vous accompagner dans votre processus d'amélioration continue.

N'hésitez pas à nous transmettre vos commentaires sur la façon dont nous pouvons continuer à améliorer notreprogramme d'agrément.

Cordiales salutations,

Le président,

Paul Saint-Onge

Le Conseil québécois d'agrément

Le Conseil québécois d'agrément (CQA), organisme d'agrément reconnu par le ministère de la Santé et des Servicessociaux (MSSS) du Québec, et dont les normes sont agréées par International Society for Quality in Health Care (ISQua),vous invite à prendre connaissance de ce rapport d'agrément.

L'agrément est une démarche d'amélioration continue de la qualité des services. Comme il se doit, l'organisation aréalisé, au cours des derniers mois, une démarche visant à identifier ses forces et les points d'amélioration en lien avecles hauts standards de qualité exigés par le CQA soit :

- la réussite d'un sondage sur la satisfaction de la clientèle;- la réussite d'un sondage portant sur la mobilisation du personnel;- la maîtrise des normes de qualité édictées par le CQA;- la maîtrise des capacités d'amélioration.

Le CQA a mis à la disposition de l'organisation des guides et des outils afin de lui permettre de réaliser une analyserigoureuse et exhaustive de son fonctionnement et de la qualité de ses services.

La clientèle, le personnel, et s'il y a lieu, des partenaires ainsi que le conseil d'administration ont participé à cette analyse.Le dossier, constitué par l'organisation, a été évalué par une équipe de visiteurs experts du CQA. Pour en valider lecontenu et en préciser certaines composantes, les visiteurs du CQA ont tout d'abord effectué une étude attentive dudossier puis ont réalisé une visite dans l'organisation. C'est à l'issue de cette visite que les visiteurs ont remis un rapportqui a permis au CQA de prendre une décision d'agrément et de formuler des mesures de suivi.

Les organisations doivent veiller à maintenir leur agrément tout au long de sa validité.

L'organisation s'engage à réaliser et à atteindre les objectifs de son plan d'amélioration en y incluant les mesures de suiviexigées dans le présent rapport. De son côté, le CQA assurera un suivi et un soutien auprès de l'organisation.

Vous trouvez ci-après le modèle d'agrément du CQA.

1

Le modèle d'agrément du CQA

Sous l'angle des résultatsSatisfaction clientèle

Clientèle externe, interne (échantillonnage, répondant désigné)

12 dimensions clientèle regroupées sous 3 indicateurs (relation avec le client, prestation professionnelle, organisation des services)

Règle d'agrément : résultat satisfaisant (cote 2, 3 ou 4) pour 2 indicateurs sur 3.

Mobilisation du personnel

Tout le personnel

8 indicateurs (réalisation, implication, collaboration, soutien, communication, leadership organisationnel, leadership du gestionnaire et sécurité et environnement de travail)

Règle d'agrément : résultat satisfaisant (cote 2, 3 ou 4) pour 5 indicateurs sur 8

Sous l'angle des normes et des processus organisationnels10 normes regroupées en 3 secteurs : stratégiques, structurelles, professionnelles

Évaluables par 27 processus organisationnels* avec 4 qualités normatives : documentation, actualisation,adéquation et légalité. Processus maîtrisé si le résultat est supérieur ou égal à 70 %.

10 processus organisationnels obligatoires : maîtrisé si le résultat est supérieur ou égal à 70 %.

Règle d'agrément : 4 normes sur 7 conformes des secteurs stratégique et structurel obtiennentun résultat plus grand ou égal à 70 % et les 3 normes du secteur professionnel obtiennent unrésultat plus grand ou égal à 70 %.

* Certains processus organisationnels peuvent ne pas s'appliquer.

Sous l'angle des capacités d'amélioration5 capacités d'amélioration: fluidité de l'information, traitement de l'information, cohérence de la démarched'amélioration, capacité d'adaptation et pérennité de la démarche d'amélioration continue

Règle d'agrément : les 5 capacités d'amélioration obtiennent un niveau de maitrise passable, bonou excellent.

2

Section 1 : Résultats sommaires et décision d'agrément

3

Mise en contexte

Le CHSLD Herron, organisme privé non conventionné, détient un permis du ministère de la Santé et des Services sociaux.

Agréé une première fois en mai 2010, le présent rapport fait état des résultats de la troisième démarche d'agrément du CHSLD Herron, laquelle a été entreprise en janvier 2016. En plus des gestionnaires impliqués, une équipe d'évaluation a été constituée afin d'assurer la représentativité de l'ensemble des employés. Depuis l'agrément du CHSLD Herron en 2013, le propriétaire a changé et plusieurs directeurs généraux se sont succédé. La situation au moment de la visite était stabilisée.

La visite d'agrément du CHSLD Herron s'est déroulée du 18 au 20 janvier 2017. Au cours de cette visite, l'équipe visiteuse a rencontré les propriétaires/gestionnaires, le comité des usagers, les membres de l'équipe d'évaluation ainsi que divers employés.

Préalablement à cette visite, le Conseil québécois d'agrément a effectué un audit sur la sécurité et la salubrité du milieu et des installations du CHSLD Herron.

4

Synthèse des principales forces et des principaux défis

Les principales forces sur lesquelles l'organisation peut compter pour poursuivre sa démarche d'améliorationcontinue de la qualité ainsi que les principaux défis auxquels il devra prêter une attention particulière sont lessuivants :

Les principales forces• Une grande volonté de répondre aux besoins de la clientèle, par une offre de service adaptée, s'inscrivant dans une vision à laquelle contribuent tous les services/départements.

• Un personnel stimulé par la philosophie de gestion et démontrant une collégialité et un esprit d'équipe fort.

• Un personnel engagé quant au développement de ses compétences et à l'amélioration de ses pratiques.

• Une volonté d'amélioration continue de la qualité qui se traduit par une implication positive au regard de la démarche d'agrément.

Les principaux défis• Passer d'une culture de l'oral à l'écrit et, le cas échéant, à l'informatisation afin d'assurer une plus grande actualisation et une meilleure accessibilité à la documentation en soutien des activités du CHSLD Herron.

• Développer des indicateurs et des statistiques sur des informations déjà existantes, afin de soutenir la gestion et l'amélioration continue de la qualité des services.

• Mettre en place des mécanismes formels d'échanges et un plan de communication s'adressant tant à l'environnement interne qu'à l'environnement externe.

• Maintenir, en permanence, une structure de vigie afin de renforcer la prévention des risques et établir une culture de sécurité au sein de l'organisation.

5

Sous l'angle des résultats de sondages

Satisfaction de la clientèle

Sondage clientèle

Résultats obtenus aux indicateurs de satisfaction clientèle

Résultat comparatifAgrément en coursLimite inférieure du comparatifLimite supérieure du comparatifPoint milieu (médiane) du comparatif

Relatio

n av

ec le

clien

t

Presta

tion

profe

ssion

nelle

Organ

isatio

n de

s ser

vices

70

75

80

85

90

95

100

Les définitions des indicateurs de satisfaction de la clientèle et des dimensions de la qualité se trouvent en annexe.

Les résultats du sondage de satisfaction de la clientèle sont fondés sur les réponses de 31 résidents et de 39 proches recueillies en avril 2016.

Le graphique ci-dessus présente les moyennes des résultats des autres organisations (comparatif, à gauche) et celles des résultats du CHSLD Herron (à droite) obtenus pour la présente démarche d'agrément pour chacun des trois indicateurs mesurés : Relation avec le client, Prestation professionnelle et Organisation des services. Les limites supérieures/inférieures ainsi que le point milieu servent à déterminer la cote de chaque indicateur. Le CHSLD Herron obtient un résultat satisfaisant pour un seul des trois indicateurs (Relation avec le client) et ne rencontre donc pas les exigences relatives à l'obtention de l'agrément.

Tel que requis par le Conseil québécois d'agrément en mai 2016, le CHSLD Herron a analysé les résultats du sondage et élaboré un plan d'action visant à améliorer le degré de satisfaction de la clientèle. L'équipe visiteuse a validé la réalisation complète des actions entreprises.

La page suivante permet d'apprécier les résultats du CHSLD Herron pour chaque indicateur et dimension qualité pour l'agrément de 2016 et de 2012, et ce, pour chaque indicateur et dimension.

6

Comparaison des résultats obtenus aux indicateurs et aux dimensions qualité avec ceux de l’agrément précédent

90.67

91.92

96.67

87.36

83.34

89.35

52.36

91.9

93.33

91.59

95.19

93

89.3

92.03

86

85.85

89.26

91.8

79.14

78.26

76.49

74.01

84.65

64.86

77.97

79.48

78.03

81

79.48

68.21

Agrément précédentAgrément en cours

Relation avec le client

Respect

Confidentialité

Empathie

Prestation professionnelle

Fiabilité

Responsabilisation

Apaisement

Solidarisation

Organisation des services

Simplicité

Continuité

Rapidité

Confort

Accessibilité

0 20 40 60 80 100

7

Mobilisation du personnel

Sondage mobilisation du personnel

Résultats obtenus aux indicateurs de mobilisation du personnel

Résultat comparatifAgrément en coursLimite inférieure du comparatifLimite supérieure du comparatifPoint milieu (médiane) du comparatif

Réalis

ation

Impli

catio

n

Collab

orat

ion

Soutie

n

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unica

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Lead

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trava

il

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

Les définitions des indicateurs de mobilisation du personnel se trouvent en annexe.

Le sondage de mobilisation du personnel a été effectué du 26 avril au 29 mai 2016 auprès de l'ensemble du personnel travaillant au CHSLD Herron. Des 100 personnes ciblées, 54 ont répondu au sondage, ce qui équivaut à un taux de réponse de 54 %.

Le graphique ci-dessus présente les moyennes des autres organisations (comparatif, à gauche) et celles des résultats du CHSLD Herron (à droite) obtenus pour l'agrément en cours pour chacun des huit indicateurs mesurés. Les limites supérieures/inférieures ainsi que le point milieu servent à déterminer la cote de chaque indicateur. Le CHSLD Herron obtient un résultat satisfaisant pour trois des huit indicateurs (Soutien, Leadership du gestionnaire, Sécurité et environnement de travail) et ne rencontre donc pas les exigences relatives à l'obtention de l'agrément.

Tel que requis par le Conseil québécois d'agrément en mai 2016, le CHSLD Herron a analysé les résultats du sondage et élaboré un plan d'action visant à améliorer le degré de satisfaction des employés. L'équipe visiteuse a validé la réalisation complète des actions entreprises.

La page suivante permet d'apprécier les résultats du CHSLD Herron pour l'agrément de 2016 et de 2012, et ce, pour les six indicateurs applicables.

8

Comparaison des résultats obtenus aux indicateurs de mobilisation du personnel avec ceux de l’agrément précédent

85.16

83.48

67.51

70.99

63.42

73.13

0.00

0.00

73.13

71.55

68.62

69.18

59.42

57.24

73.61

69.23

Agrément précédentAgrément en cours

Réalisation

Implication

Collaboration

Soutien

Communication

Leadership organisationnel

Leadership du gestionnaire*

Sécurité et environnement de travail*

0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %

9

* Les indicateurs Leadership du gestionnaire et Sécurité et environnement de travail ont été évalués, mais aucun comparatif n'était disponible aumoment de la compilation des résultats.

Sous l'angle des normes et des processus organisationnels

Résultats de l'évaluation des normes et processus organisationnelsNorme Processus

Stratégique

Norme I Une vision, des valeurs et un engagement qualité 93.75 %

ExcellentProcessus 1 : Assurer une gouvernance efficiente dans le butd’atteindre les objectifs et de garantir la meilleure qualité deservice

Zone d'excellence, de 90 à 100 % Zone de conformité, de 80 à 89 % Zone de vigilance, de 70 à 79 % Zone de non-conformité, 69 % et moinsNorme II Une offre concertée de service 81.25 %

ExcellentProcessus 2 : Déterminer et configurer les programmes et lesservices à offrir en fonction des besoins de la clientèle

Non conformeProcessus 3 : Évaluer en continu la satisfaction de la clientèle

Zone d'excellence, de 90 à 100 % Zone de conformité, de 80 à 89 % Zone de vigilance, de 70 à 79 % Zone de non-conformité, 69 % et moinsNorme III Une interaction continue avec le milieu 100.00 %

ExcellentProcessus 4 : Collaborer avec les partenaires

Zone d'excellence, de 90 à 100 % Zone de conformité, de 80 à 89 % Zone de vigilance, de 70 à 79 % Zone de non-conformité, 69 % et moinsNorme IV Des stratégies d'innovation et de développement 87.50 %

ConformeProcessus 6 : Innover de façon continue dans les pratiques

ConformeProcessus 7 : Gérer les activités d’enseignement

Zone d'excellence, de 90 à 100 % Zone de conformité, de 80 à 89 % Zone de vigilance, de 70 à 79 % Zone de non-conformité, 69 % et moins

10

Les définitions des normes et des processus organisationnels se trouvent en annexe.


Structurel

Norme V La mobilisation et la valorisation des ressources humaines 95.31 %

ExcellentProcessus 8 : Définir les engagements de l’organisation ainsique la philosophie de gestion pour assurer le développement etla mobilisation des ressources humaines

ConformeProcessus 9 : Gérer et valoriser les ressources humaines

ExcellentProcessus 10 : Encadrer les équipes de travail

ExcellentProcessus 11 : Développer les connaissances et lescompétences du personnel

Zone d'excellence, de 90 à 100 % Zone de conformité, de 80 à 89 % Zone de vigilance, de 70 à 79 % Zone de non-conformité, 69 % et moinsNorme VI Une gestion efficiente des ressources financières, matérielles etinformationnelles

77.08 %

ConformeProcessus 12 : Gérer les ressources financières

ConformeProcessus 13 : Gérer les ressources matérielles, l’entretien et lasalubrité des locaux et des équipements

Non conformeProcessus 14 : Gérer les ressources informationnelles

Zone d'excellence, de 90 à 100 % Zone de conformité, de 80 à 89 % Zone de vigilance, de 70 à 79 %Norme VII Le plan de communication

Non conformeProcessus 15 : Gérer efficacement les communications interneset externes

VigilanceProcessus 16 : Assurer la gestion, la circulation et laconfidentialité de la documentation interne, des informations etdes dossiers clientèle


11

66.67 %


Professionnel

Norme VIII La gestion du personnel et des ressources associées 96.88 %

ExcellentProcessus 17 : Apprécier la contribution et évaluer le rendementdu personnel

ExcellentProcessus 18 : Superviser les interventions cliniques

Zone d'excellence, de 90 à 100 % Zone de conformité, de 80 à 89 % Zone de vigilance, de 70 à 79 % Zone de non-conformité, 69 % et moinsNorme IX La qualité dans la prestation de services 85.42 %

ExcellentProcessus 21 : Accueillir la clientèle et traiter les demandes deservices

ExcellentProcessus 23 : Planifier les interventions, coordonner etdispenser les services

Non conformeProcessus 24 : Gérer les insatisfactions et les plaintes de laclientèle

Zone d'excellence, de 90 à 100 % Zone de conformité, de 80 à 89 % Zone de vigilance, de 70 à 79 % Zone de non-conformité, 69 % et moinsNorme X La sécurité des interventions 83.33 %

ExcellentProcessus 25 : Gérer l’utilisation des guides de pratique et desprotocoles d’intervention clinique

VigilanceProcessus 26 : Assurer une gestion sécuritaire des lieux, desprestations de service et des situations à risques, pour laclientèle et le personnel

ConformeProcessus 27 : Assurer le contrôle continu de la qualité desservices dispensés


12

Sous l'angle des capacités d'améliorationRésultats de l'évaluation des capacités d'amélioration

Cote 4, Excellent Cote 3, Conforme Cote 2, Vigilance Cote 1, Non conforme

13

La fluidité de l'informationL'organisation dispose de processus favorisant les flux d'informations verticaux et horizontaux, intégrant l'informationinterne et externe dans un système d'information attentif et vigilant.

Le traitement de l'informationL'analyse permet l'élaboration d'objectifs d'amélioration en fonction des besoins de l'organisation et s'inclut dans ledéveloppement stratégique sur une base structurelle et professionnelle.

La cohérence de la démarche d'améliorationLes différents choix organisationnels et moyens mobilisés (ressources humaines, financières, matérielles,informationnelles) sont harmonisés afin d'atteindre les objectifs d'amélioration continue visés.

La capacité d'adaptationLa flexibilité décisionnelle vise à réajuster les priorités d'action, en fonction du contexte, et à favoriser la synergie etl'implication de la clientèle, du personnel et des partenaires.

La pérennité de la démarche d'amélioration continueLe développement organisationnel permet le maintien dans le temps des résultats obtenus et le respect d'un équilibreconsolidation/innovation.

Décision d'agrément

Sous l'angle des résultats

Considérant que le CHSLD Herron ne se conforme pas aux règles d'obtention d'agrément au regard de lasatisfaction de la clientèle;

Sondage clientèle

Indicateurs de la satisfaction de la clientèle CoteRelation avec le client 2Prestation professionnelle 1Organisation des services 1

Considérant que le CHSLD Herron ne se conforme pas aux règles d'obtention d'agrément au regard de lamobilisation du personnel;

Sondage mobilisation du personnel

Indicateurs de la satisfaction de la clientèle CoteRéalisation 1Implication 1Collaboration 1Soutien 2Communication 1Leadership organisationnel 1Leadership du gestionnaire 2Sécurité et environnement de travail 2

14

4 : résultats au-dessus de la limite supérieure du comparatif 3 : résultats dans les limites supérieures du comparatif

2 : résultats dans les limites inférieures du comparatif 1 : résultats en dessous de la limite inférieure du comparatif

Sous l'angle des normes obligatoires

Considérant que le CHSLD Herron se conforme aux règles d'obtention d'agrément au regard des dix normesd'excellence;

Résultats de l'évaluation des normes

Norme I 93.75 %Une vision, des valeurs et un engagement qualité

Norme II 81.25 %Une offre concertée de service

Norme III 100.00 %Une interaction continue avec le milieu

Norme IV 87.50 %Des stratégies d'innovation et de développement

Norme V 95.31 %La mobilisation et la valorisation des ressources humaines

Norme VI 77.08 %Une gestion efficiente des ressources financières, matérielles etinformationnelles

Norme VII 66.67 %Le plan de communication

Norme VIII 96.88 %La gestion du personnel et des ressources associées

Norme IX 85.42 %La qualité dans la prestation de services

Norme X 83.33 %La sécurité des interventions

Norme obligatoire maîtrisée Norme obligatoire non maîtrisée

15

Résultats de l'évaluation des processus organisationnels obligatoires

Processus 1 93.75 %Assurer une gouvernance efficiente dans le but d’atteindre les objectifs et degarantir la meilleure qualité de service

Processus 2 100.00 %Déterminer et configurer les programmes et les services à offrir en fonctiondes besoins de la clientèle

Processus 8 100.00 %Définir les engagements de l’organisation ainsi que la philosophie de gestionpour assurer le développement et la mobilisation des ressources humaines

Processus 11 100.00 %Développer les connaissances et les compétences du personnel

Processus 13 87.50 %Gérer les ressources matérielles, l’entretien et la salubrité des locaux et deséquipements

Processus 16 75.00 %Assurer la gestion, la circulation et la confidentialité de la documentationinterne, des informations et des dossiers clientèle

Processus 23 93.75 %Planifier les interventions, coordonner et dispenser les services

Processus 25 91.67 %Gérer l’utilisation des guides de pratique et des protocoles d’interventionclinique

Processus 26 75.00 %Assurer une gestion sécuritaire des lieux, des prestations de service et dessituations à risques, pour la clientèle et le personnel

Processus 27 81.25 %Assurer le contrôle continu de la qualité des services dispensés

Processus obligatoire maîtrisé Processus obligatoire non maîtrisé

16

Sous l'angle des processus organisationnels obligatoires

Considérant que le CHSLD Herron se conforme aux règles d'obtention d'agrément au regard des dix processusorganisationnels obligatoires;

Sous l'angle des capacités d'amélioration

Considérant que le CHSLD Herron se conforme aux règles d'obtention d'agrément au regard des cinq capacitésd'amélioration.

Résultats des capacités d'amélioration

La fluidité de l'information ConformeLe traitement de l'information ConformeLa cohérence de la démarche d'amélioration ConformeLa capacité d'adaptation ExcellentLa pérennité de la démarche d'amélioration continue Conforme

Cote 4, Excellent Cote 3, Conforme Cote 2, Vigilance Cote 1, Non conforme

CHSLD Herron

Agréé

En reconnaissance de la qualité de ses services

Février 2017 à décembre 2022

SOUS CONDITION

De se conformer aux règles d'obtention d'agrément au regard de la satisfaction de la clientèle

et de la mobilisation du personnel d'ici novembre 2017

17

Section 2 : Évaluation détaillée

18

Dans le cadre de la présente démarche d'agrément, quatre processus ne s'appliquent pas au CHSLD Herron :processus 5 (Gérer les activités de recherche), processus 19 (Organiser, gérer et assurer la qualité de la prestationdes services rendus à l'usager en ressources intermédiaires et de type familial), processus 20 (Gérer les ressourcesbénévoles) et processus 22 (Gérer les listes d'attente).

Normes et processus organisationnelsNorme I

Résultat de l'évaluationIntitulé de la Norme I

L’organisation définit ses valeurs ainsi que son engagement qualité etmaintient un système de gouvernance efficace, responsable et orienté versl’atteinte des objectifs, dans une perspective d’amélioration continue de laqualité et de la sécurité des services offerts à la clientèle et à la population.

93.75 %Excellent

RésultatProcessus 1

Assurer une gouvernance efficiente dans le but d’atteindre les objectifs et degarantir la meilleure qualité de service

93.75 %Excellent

Documentation Actualisation Adéquation Légalité

4 3 4 4

Commentaires de l'équipe visiteuse sur le processus

La documentation pour soutenir ce processus est complète. Les valeurs du CHSLD Herron sont connues etappliquées par l'ensemble du personnel. Elles sont affichées et intégrées dans des documents tels que laplanification stratégique et la philosophie de gestion.

Le code d'éthique a été diffusé à l'ensemble du personnel et l'engagement qualité sera diffusé une fois sa rédactionterminée. Tout le personnel, dès l'embauche et lors de l'appréciation annuelle de la contribution, appose ses initialessur un formulaire et le signe pour indiquer qu'il a pris connaissance ou revu des documents, dont le code d'éthique.

Légende des symboles à côté de la cote de chacune des qualités normatives : la cote que l'organisation s'est donnée est maintenue : la cote que l'organisation s'est donnée est haussée : la cote que l'organisation s'est donnée est diminuée

19

Norme II

Résultat de l'évaluationIntitulé de la Norme II

L’offre de service et les programmes de l’organisation sont déterminés enfonction des besoins actuels et futurs des populations et des clientèlesdesservies, et mis en œuvre dans le cadre des orientations ministérielles.

81.25 %Conforme


Déterminer et configurer les programmes et les services à offrir en fonctiondes besoins de la clientèle

100.00 %Excellent


4 4 4 4


La documentation pour la gestion de ce processus est complète et adéquate. Une vision basée sur l'approchecentrée sur le client est en cours d'implantation par le nouveau propriétaire et l'équipe de gestion du CHSLD Herron.Une cible d'amélioration figure à cet effet au plan d'amélioration préliminaire.

En lien avec une recommandation de l'agrément précédent, l'offre de service est décrite dans un dépliant diffusé à laclientèle. Elle est conforme aux obligations et à la mission du CHSLD Herron et répond aux besoins des résidents.


Évaluer en continu la satisfaction de la clientèle 62.50 %Non conforme


2 2 2 4


Le CHSLD Herron ne possède pas de documentation relative à un système formel d'évaluation continue de la satisfaction de la clientèle, outre les sondages menés dans le cadre de la démarche d'agrément. N'ayant pas de système formel d'évaluation de la satisfaction de la clientèle, celle-ci est laissée à l'interprétation des gestionnaires. Une boîte à suggestions a récemment été mise en place et le personnel l'utilise pour soumettre des idées d'amélioration. Elle gagnerait à être publicisée auprès des résidents et des proches.

Le comité des usagers, inactif pendant environ deux ans, a repris ses activités à la suite de diverses stratégies de promotion et de recrutement ayant conduit à une élection en octobre 2015. Ce comité est actuellement composé de six membres, dont un résident et trois représentants de résident.

Le comité des usagers exprime, à plusieurs égards, une difficulté de collaboration avec l'équipe de gestion du CHSLD Herron, ce qui l'amène notamment à exercer son rôle en marge des activités de l'organisation pour lesquelles il se dit non informé. Cette situation ne favorise pas, de la part de ce comité, une contribution optimale à la satisfaction de la clientèle. La directrice administrative a récemment été désignée pour assurer la liaison avec le comité des usagers.

20

Mesures de suivi Échéance

28/02/20183.1 Administrer un système continu d'évaluation de la satisfaction de la clientèle :a) Identifer un responsable de son application;b) Recueillir les remarques, observations et attentes complémentaires de la clientèlepar rapport à l'offre de service;c) Analyser les résultats obtenus;d) Réévaluer les différents processus concernés par les résultats et apporter desmodifications, si nécessaire.

31/08/20183.2 Communiquer sur les résultats des évaluations :a) Diffuser les résultats à l'ensemble du personnel;b) Diffuser les résultats au comité des usagers/résidents;c) Diffuser les résultats à la clientèle.

Norme III

Résultat de l'évaluationIntitulé de la Norme III

L’accessibilité, la continuité et la qualité des services offerts à la populationsont garanties par la complémentarité des actions conduites avec le réseaude partenaires dans lequel s’inscrit l’organisation.

100.00 %Excellent


Collaborer avec les partenaires 100.00 %Excellent


4 4 4 4


Le CHSLD Herron maintient son niveau de maîtrise de ce processus depuis l'agrément précédent. Les ententes ou contrats ont pour la plupart été révisés en 2016. Le contrat avec l'ex-CSSS, maintenant CIUSSS de l'Ouest-de-l'Île-de-Montréal, date de 2010 et mériterait d'être révisé. Une rencontre est prévue à ce sujet.

L'équipe visiteuse considère le partenariat comme étant pertinent et cohérent avec l'offre de service. Des mécanismes d'échange entre les partenaires permettent les ajustements, s'il y a lieu, ou l'enrichissement du partenariat, selon les besoins.

21

Norme IV

Résultat de l'évaluationIntitulé de la Norme IV

Le développement des pratiques et le partage de l’expertise sont soutenuspar l’élaboration de stratégies novatrices.

85.42 %Conforme


Innover de façon continue dans les pratiques 83.33 %Conforme


3 4 3 N/A


Bien que le CHSLD Herron possède une documentation relative à l'implantation de nouvelles pratiques, comme cellesur l'approche multisensorielle (Snoezelen), il n'a pas défini ses orientations en matière d'innovation dans lespratiques et la gestion alors qu'il s'agissait d'une recommandation de l'agrément précédent. Les membres dupersonnel ont une définition non écrite qui consiste à dispenser les meilleurs services au résident.

Le personnel est encouragé à utiliser de meilleures pratiques et à faire preuve d'innovation. Il dispose de moyens nonécrits pour émettre, discuter ou diffuser de nouvelles idées qui sont les rencontres d'équipe hebdomadaires et lecomité de milieu de vie nouvellement mis en place. Quant aux mécanismes de suivi des pratiques, le CHSLD Herronest invité à poursuivre de façon soutenue l'audit effectué par la directrice des soins et à en diffuser les résultats.


30/09/20176.1 Définir les orientations en matière d'innovation, dans les pratiques et dans lagestion, et les diffuser au personnel.

28/02/20186.2 Mettre en place les modalités de soutien et d'encadrement des activités liées àl'innovation.

30/09/20186.3 Diffuser, à l'interne et à l'externe, les retombées des initiatives d'innovation.

22


Gérer les activités d’enseignement 87.50 %Conforme


4 3 3 4


Une politique de 2012 entourant la présence de stagiaires en soins de santé soutient la gestion de ce processus. Ellemériterait d'être révisée afin d'inclure les orientations en matière de recherche des antécédents judiciaires. Jusqu'en2015, les antécédents judiciaires des stagiaires étaient vérifiés par les maisons d'enseignement; ils ne l'ont pas étéen 2016. Le CHSLD Herron est sensibilisé à l'importance de clarifier les responsabilités à cet égard d'ici juin 2017afin de s'assurer que cette vérification soit réinstaurée, à compter de cette date, pour tout nouveau stagiaire.

Le suivi du nombre de stagiaires accueillis pour chaque période mériterait d'être documenté.


30/09/20177.1 Mettre les mécanismes en place afin de s'assurer que les antécédents judiciairesdes stagiaires en provenance des maisons d'enseignement soient vérifiés avant ledébut des stages.

Norme V

Résultat de l'évaluationIntitulé de la Norme V

Le personnel est mobilisé, formé, soutenu et valorisé de manière àcontribuer activement à la qualité du service rendu à la clientèle.

95.31 %Excellent


Définir les engagements de l’organisation ainsi que la philosophie de gestionpour assurer le développement et la mobilisation des ressources humaines

100.00 %Excellent


4 4 4 4


À la suite de la réception des résultats du sondage de mobilisation du personnel en juin 2016, le CHSLD Herron a procédé à une analyse et a récemment mis en place des actions afin d'améliorer la situation.

La philosophie de gestion du CHSLD Herron est diffusée auprès de l'ensemble du personnel. Celui-ci fait connaître, de façon périodique, ses attentes à l'égard de l'organisation lors des évaluations et des sondages sur l'identification des besoins. Les attentes, les exigences et les engagements de l'organisation envers le personnel sont connus.

Les moyens mis en place par l'organisation pour connaître les attentes du personnel sont adéquats. Les modalités de soutien et de valorisation du personnel permettent de maintenir et d'améliorer le degré de mobilisation et, ultimement, la qualité des services. Les attentes et les engagements de l'organisation à l'égard de son personnel sont en cohérence avec les valeurs et les composantes de l'engagement qualité.

23


Gérer et valoriser les ressources humaines 81.25 %Conforme


3 3 3 4


Malgré la présence d'une documentation pertinente pour ce processus, le CHSLD Herron n'a pas développé d'outilsde gestion de carrière (gestion prévisionnelle des emplois, des compétences, de la mobilité) ni de plan de relève.Bien qu'il n'y ait pas de planning écrit des supervisions du personnel administratif, celles-ci s'effectuent de façoncontinue et informelle, et le personnel concerné est satisfait de ce procédé.

Les situations où les employés vivent des difficultés personnelles ou professionnelles sont traitées au cas par cas.

Le CHSLD Herron est sensible aux conditions de santé et de sécurité au travail; celles-ci sont conformes àl'engagement qualité. L'organisation émet sa volonté de traiter les risques chez le personnel à l'aide du comité degestion des risques récemment remis en place.

Le formulaire d'engagement à la confidentialité et au respect du code d'éthique consiste en une attestation deconnaissance et de compréhension de ces procédures. En signant qu'il a pris connaissance de ces documents,l'employé comprend qu'il s'engage à les respecter, mais un document spécifique témoignant de cet engagementserait plus approprié.

L'allocation des ressources humaines répond aux besoins des programmes et des services.


28/02/20189.1 S'assurer que tout le personnel s'engage formellement à respecter le coded'éthique ainsi que les valeurs de l'organisation.


Encadrer les équipes de travail 100.00 %Excellent


4 4 4 N/A

24


Les rôles et responsabilités des membres des équipes de travail du CHSLD Herron sont clairement définis, de mêmeque leurs tâches en fonction de leur quart de travail. Les rencontres hebdomadaires sont les moments privilégiés detransmission des informations et de résolution de problèmes; des comptes-rendus de ces rencontres sontdisponibles. Des actions ont récemment été prises pour réorganiser certaines équipes de travail, notamment cellesde la cuisine et de l'entretien, ce qui a contribué à améliorer la collaboration interservices. Le nombre d'équipes detravail apparait suffisant et adéquat pour répondre aux besoins du nombre actuel de résidents, soit environ centpersonnes. Dans l'optique d'une occupation maximale des lits disponibles, soit l'accueil d'environ quarante résidentsde plus, une augmentation du nombre des équipes de travail sera nécessaire; le CHSLD Herron aura avantage àmettre en place un plan de développement et d'encadrement des ressources humaines.


Développer les connaissances et les compétences du personnel 100.00 %Excellent


4 4 4 4


La documentation du CHSLD Herron pour la gestion de ce processus est complète, incluant une politique récente degestion de la formation et des bilans annuels des formations. Les besoins de formation ont été exprimés ennovembre 2016, lors d'un sondage, et ils le sont aussi lors de l'appréciation annuelle de la contribution de l'employé.Les formations offertes sont pertinentes et les employés en sont satisfaits. Le budget alloué à la formation estrespecté. L'appropriation des formations reçues par les équipes de soins est vérifiée lors de l'audit interne réalisé parla directrice des soins.

Norme VI

Résultat de l'évaluationIntitulé de la Norme VI

La gestion des ressources financières, matérielles et informationnelles estpertinente et efficiente, au regard des besoins de la clientèle et desorientations stratégiques de l’organisation.

77.08 %Vigilance


Gérer les ressources financières 81.25 %Conforme


3 3 4 3


25

Le CHSLD Herron établit actuellement son budget 2017-2018. Le processus budgétaire n'est pas documenté. Lerapport annuel de gestion n'a pas été produit et n'a donc pas été transmis au ministre de la Santé et des Servicessociaux. Les besoins essentiels sont comblés de façon ponctuelle, en fonction des ressources financières disponibleset selon une saine gestion financière. Le personnel n'est pas sensibilisé aux orientations budgétaires.


30/09/201712. 1 Démontrer que le CHSLD Herron se conforme à l'obligation légale suivante :

- Préparer un rapport annuel de gestion et le transmettre au ministre de la Santé etdes Services sociaux au plus tard le 30 juin (art. 182.7, LSSSS et Circulaire 2016-011).


Gérer les ressources matérielles, l’entretien et la salubrité des locaux et deséquipements

87.50 %Conforme


3 4 3 4


La majorité de la documentation pour la gestion de ce processus est disponible. Toutefois, la formalisation du Pland'entretien des équipements et des installations est à poursuivre. Des versions différentes du cahier SIMDUT(système d'identification des matières dangereuses utilisées au travail) sont en circulation. Le contrat avec lacompagnie pour la gestion des déchets médicaux n'est pas à jour.

Le chef de service de l'entretien, en poste depuis six mois, a mis en place une procédure efficace et satisfaisantepour le personnel au regard des réquisitions concernant les biens, le matériel et les équipements. Celle-ci reste àêtre formalisée pour assurer une continuité informationnelle, notamment en cas de mobilité du personnel.

Les corrections ont été apportées aux éléments d'observation qui étaient jugés non conformes à la suite del'audit/diagnostic sécurité et salubrité réalisé le 3 mai 2016, notamment le registre de température des réfrigérateurs,la date sur les bonbonnes d'oxygène, le sac à linge dans les chambres des résidents, le charriot d'utilités propresainsi que la signalisation et l'entreposage des bonbonnes au rez-de-chaussée.


30/09/201713.1

- Finaliser l'élaboration du plan d'entretien des locaux et des équipements et procéderà son application dans tous les lieux d'activités.- S'assurer qu'une seule version du système d'identification des matières dangereusesutilisées au travail (SIMDUT) est en circulation.

26


Gérer les ressources informationnelles 62.50 %Non conforme


2 2 2 4


Au niveau informationnel, les seuls documents existants sont un contrat d'appel de service pour régler des problèmes d'ordre ponctuel et une procédure pour faire appel à ce service. Le système informatique n'est utilisé que pour la transmission de courriels et l'accès aux sites Internet par le personnel infirmier et les gestionnaires.

Au niveau des soins, les postes informatiques sont utilisés pour recevoir des ordonnances médicales qui sont imprimées et classées dans les dossiers papier. Toutefois, la version électronique de celles-ci est conservée dans un fichier qui n'est pas soumis à des règles de sécurité et à un plan de conservation adéquats. Les mécanismes de sécurité sont minimaux et consistent en un logiciel anti-espion et un logiciel antivirus. Le système d'information sur la sécurité des soins et des services, utilisé pour saisir et compiler les déclarations des incidents/accidents (SISSS), n'est pas opérationnel depuis environ six mois, dans l'attente du soutien informatique, ce qui ne permet pas la gestion adéquate de ce processus.


30/03/201814.1

- Identifier les besoins en ressources informatiques des différents services etprogrammes.- Définir les orientations en matière d'informatisation.- Formaliser les politiques et procédures afférentes et les mettre en oeuvre.- Instaurer des mécanismes de suivi pour assurer une efficacité et une sécurité desactifs informationnels.

Norme VII

Résultat de l'évaluationIntitulé de la Norme VII

Les informations nécessaires à la connaissance et à la compréhension des objectifs et du fonctionnement des services de l’organisation sont régulièrement transmises à la population, à la clientèle, au personnel et aux partenaires.

66.67 %Non conforme


Gérer efficacement les communications internes et externes 58.33 %Non conforme


1 3 3 N/A

27


Malgré une recommandation de l'agrément précédent, le CHSLD Herron ne dispose pas d'un plan de communication interne et externe formalisé.

Les mécanismes de communication interne existants sont adéquats, notamment les rencontres de gestion hebdomadaires, les rencontres mensuelles de l'ensemble du personnel avec le directeur général, les rencontres annuelles des équipes interdisciplinaires avec le résident et les proches (IDT meeting), la rencontre annuelle du comité des usagers en présence du directeur général et la rencontre publique annuelle, dont la plus récente a eu lieu le 24 novembre 2016.

Au sujet des communications externes, le directeur général effectue actuellement des rencontres avec chaque partenaire pour faire la promotion de sa vision et ajuster au besoin les ententes.

La communication est le deuxième indicateur le plus faible du sondage mobilisation du personnel. La direction générale prévoit deux améliorations pour la gestion de ce processus soit une rencontre de planification et de coordination chaque trimestre à compter de mars 2017 et une diffusion régulière aux partenaires, par courrier électronique, des disponibilités des chambres et des changements au sujet des services offerts. De plus, un sondage auprès des partenaires est prévu en avril 2017 afin d'améliorer les moyens de communication. Ces améliorations ne figurent pas précisément au plan préliminaire et le CHSLD Herron est invité à les ajouter.


30/09/201715.1 Formaliser un plan de communication interne et externe.

30/09/201815.2 Mettre en oeuvre le plan de communication et en assurer le suivi


Assurer la gestion, la circulation et la confidentialité de la documentationinterne, des informations et des dossiers clientèle

75.00 %Vigilance


3 3 2 4


Une grande partie de la documentation concernant la confidentialité des informations relatives aux dossiers clientèle et à la gestion des archives est présente et en format papier. Le CHSLD Herron n'a pas constitué un registre afin d'y inscrire toute communication de renseignements effectuée en vertu d'un contrat de service et il ne dispose pas d'une procédure écrite sur les règles de sortie temporaire du dossier clientèle.

Concernant la gestion des informations et de la documentation interne, la politique de gestion de l'information, datant de 2012 et révisée en 2016, mériterait d'être complétée pour inclure la désignation d'un responsable de l'édition et de l'approbation des documents ainsi que les règles de conservation et de traçabilité de ceux-ci afin d'en garantir la qualité, la disponibilité et l'accessibilité rapide. La documentation interne est en format papier et disponible dans la salle de conférence. Des copies sont disponibles dans les différents services.

Le personnel connaît et applique les procédures d'accès aux documents qui sont en format papier. Il connaît aussi les règles de confidentialité et de tenue de dossier. Des audits formels et informels des dossiers des résidents, effectués par la directrice des soins, permettent de vérifier leur conformité aux règles édictées. Ces audits ont été moins fréquents en 2016. Ils sont à maintenir selon un calendrier régulier afin de garantir que l'information dans les dossiers puisse assurer la qualité et la continuité des interventions. Les dossiers archivés sont bien classés et conservés, selon le calendrier de conservation.

28


28/02/201816.1 Compléter la politique sur la gestion de l'information :

- Un responsable de l'édition et de l'approbation des documents est identifié;- La traçabilité et la mémoire des documents internes sont garanties par la mise enplace d'un système de gestion/indexation de l'information;- La qualité, la disponibilité et l'accessibilité rapide de ces informations sont assurées,tant à l'interne qu'à l'externe;- Un mécanisme de veille est identifié afin de permettre d'être en permanence à l'affûtde toute information, réglementation ou législation, pouvant affecter ou bonifier laprestation de service auprès de la clientèle.

28/02/201916.2 Mettre en oeuvre la politique de gestion de l'information et en assurer le suivi

Norme VIII

Résultat de l'évaluationIntitulé de la Norme VIII

Le personnel, incluant chacune des ressources associées, est encadré afind’assurer la continuité, la conformité et la sécurité des prestations offertes àla clientèle.

96.88 %Excellent


Apprécier la contribution et évaluer le rendement du personnel 91.67 %Excellent


4 3 4 N/A


La documentation du CHSLD Herron pour soutenir ce processus est complète. Un document PowerPoint contient leséléments de la politique et procédure d'appréciation de la contribution du personnel. Un formulaire d'appréciation estdisponible. Les appréciations de la contribution sont réalisées annuellement, à la date d'embauche, dans tous lessecteurs d'activités, selon un calendrier. Elles ont toutes été réalisées en 2015-2016, selon le calendrier prévu. Ilreste à établir un calendrier pour l'année 2016-2017 et à le maintenir annuellement.

29


La documentation pour la gestion de ce processus est complète. En lien avec une recommandation de l'agrémentprécédent, une démarche formelle de supervision du personnel clinique assurant l'application des meilleurespratiques a été implantée. L'équipe d'évaluation et le gestionnaire responsable sont unanimes quant à la satisfactionliée à la supervision clinique. L'équipe visiteuse invite le CHSLD Herron à maintenir les audits de dossiers en soutienaux pratiques professionnelles.

Norme IX

Résultat de l'évaluationIntitulé de la Norme IX

Les prestations de services sont organisées, dispensées et évaluées afin derépondre, en continu, aux besoins de la clientèle, aux standards cliniques,aux meilleures pratiques en usage ainsi qu’aux exigences légales etréglementaires.

85.42 %Conforme


Accueillir la clientèle et traiter les demandes de services 100.00 %Excellent


4 4 4 4


La documentation du CHSLD Herron pour la gestion de ce processus est complète, elle contient notamment unepochette d'accueil comprenant les renseignements pertinents pour la clientèle.

Le résident est admis selon ses besoins cliniques. Étant un CHSLD, l'organisation accueille une clientèle semi-autonome et offre des services jusqu'en fin de vie. L'acceptation d'un résident est soumise à très peu d'exclusions :les intraveineuses, les PICC line, la contention, les comportements violents et les problèmes d'ordre psychiatrique.

30


Superviser les interventions cliniques 100.00 %Excellent


4 4 4 4

l'admission. Le résident et sa famille sont impliqués, lors de l'admission, pour l'évaluation des soins infirmiers, le plande soins et le choix du milieu de vie. Le plan d'intervention du résident consiste en une rencontre interdisciplinaire(IDT meeting) avec le résident et sa famille. Le formulaire de cette rencontre est signé et conservé au dossier durésident, il est révisé annuellement ou plus tôt si la situation l'exige. Cette rencontre est réalisée pour tous lesrésidents et l'outil de monitoring est l'audit effectué par la directrice des soins; cette pratique a cependant étésuspendue dans les derniers mois. Le personnel dispose de dix-huit heures pour fermer le dossier une fois lesderniers services fournis ou lors d'un transfert du résident. Cette information est écrite sur une liste de tâchesdisponible dans le service concerné.

Le CHSLD Herron est invité à explorer des outils d'évaluation susceptibles d'être plus précis pour certaines clientèles,par exemple le ISO-Smaf.


Gérer les insatisfactions et les plaintes de la clientèle 62.50 %Non conforme


2 2 2 4


Le commissaire local aux plaintes et à la qualité des services (CLPQS) est entré en fonction le 9 janvier 2017.

La documentation pour la gestion des plaintes est incomplète et la procédure n'a pas de date de révision. Aucune procédure ne définit l'accueil et le traitement des insatisfactions. Certains documents ne sont pas disponibles, notamment la « Liste des processus ayant été révisés suite à l'analyse des insatisfactions et des plaintes », le « Rapport décrivant les motifs des plaintes examinées depuis le dernier rapport ainsi que ses recommandations », le « Rapport du comité de révision décrivant les motifs des plaintes ayant fait l'objet d'une demande de révision depuis le dernier rapport, les conclusions et les délais de traitement de ces dossiers, ainsi que les recommandations » et le « Rapport sur l'application de la procédure d'examen des plaintes, la satisfaction des usagers et le respect de leurs droits ».

En 2015, une seule plainte a été traitée; le plaignant a par la suite déposé un recours au Protecteur du citoyen. Le nouveau commissaire local aux plaintes et à la qualité des services entend élaborer un plan d'action pour faire la promotion de son rôle et préciser ses modes d'intervention lorsqu'il aura rencontré le comité des usagers.

Pour les insatisfactions, le processus est plutôt informel; le personnel écoute l'insatisfaction et tente d'y répondre le plus rapidement possible. Il n'existe pas de procédure officielle pour inscrire ces insatisfactions et les analyser globalement dans une optique d'amélioration de la qualité des services.

31


Planifier les interventions, coordonner et dispenser les services 93.75 %Excellent


4 4 3 4


La documentation pour la gestion de ce processus est complète. Il existe notamment une politique récente sur le pland'intervention (juin 2016). L'équipe interdisciplinaire (directrice aux soins, infirmière diplômée, infirmière auxiliaire,préposée aux bénéficiaires, récréologue et diététicienne) effectue toutes les évaluations professionnelles à

que ses recommandations;c) Rapport du comité de révision décrivant les motifs des plaintes ayant fait l'objetd'une demande de révision depuis le dernier rapport, les conclusions et les délais detraitement de ces dossiers, ainsi que les recommandations;d) Rapport sur l'application de la procédure d'examen des plaintes, la satisfaction desusagers et le respect de leurs droits.

Norme X

Résultat de l'évaluationIntitulé de la Norme X

La sécurité et la qualité des interventions dispensées auprès de la clientèlesont garanties par le respect et l’application optimale des différents cadresde référence qui les balisent.

83.33 %Conforme


Gérer l’utilisation des guides de pratique et des protocoles d’interventionclinique

91.67 %Excellent


4 4 3 N/A


Les guides et protocoles du CHSLD Herron sont accessibles au personnel concerné. Celui-ci peut égalementrecevoir une formation ou un rafraîchissement sur une base hebdomadaire, lors des rencontres d'équipe statutaires,pour l'utilisation optimale des guides et des protocoles. En lien avec une recommandation de l'agrément précédent,des audits internes, effectués par la directrice des soins, ont été mis en place selon une procédure définie, c'est unmécanisme pour s'assurer, en continu, de la compréhension et de l'application des guides et des protocoles. Cesaudits sont prévus chaque mois, mais cette fréquence n'a pas été maintenue au cours de la dernière année; il y aune volonté de la rétablir pour les prochaines années. Le mécanisme de vigie sur les meilleures pratiques consisteen un accès à des sites Internet pertinents. Le CHSLD Herron est invité à mettre en place une procédure de vigie surl'émergence de nouveaux guides ou protocoles et de leur mise à jour afin d'actualiser, au besoin, ses guides etprotocoles disponibles.


28/02/201825.1 Établir, mettre en oeuvre et assurer le suivi d'une procédure de vigie interne etexterne sur l'émergence de nouveaux guides ou protocoles et de leur mise à jour.

32


30/09/201724.1 Documenter les orientations et la procédure de la gestion des insatisfactionsexprimées par la clientèle.

28/02/201824.2 S'assurer de la mise en place de la procédure de la gestion des insatisfactionsexprimées par la clientèle et en faire le suivi.

30/09/201724.3 S'assurer que l'ensemble de la documentation concernant le traitement desplaintes et des insatisfactions soit à jour et facilement accessible :a) Liste des processus ayant été révisés à la suite de l'analyse des insatisfactions etdes plaintes;b) Rapport décrivant les motifs des plaintes examinées depuis le dernier rapport ainsi


La documentation du CHSLD Herron pour la gestion de ce processus est celle qui existait sous l'ancien propriétaire, elle mériterait d'être révisée pour tenir compte de la nouvelle vision et du mandat élargi récemment attribué au comité de gestion des risques.

La responsabilité du comité de gestion des risques a récemment été assignée à la directrice des soins. Ce comité, qui n'avait pas siégé pendant environ deux ans, a repris ses activités. Il n'a pu fournir de rapport sur ses activités et doit établir son plan d'action pour l'année en cours. Il couvre les risques tant pour les résidents que pour le personnel, et ce, dans tous les secteurs (les soins, la maintenance, la cuisine et l'entretien ménager). Il est question qu'il puisse inclure les risques informatiques.

Malgré l'absence du comité de gestion des risques durant les deux dernières années, les incidents/accidents concernant les résidents ont continué d'être déclarés et traités. Le logiciel pour les saisir, soit le SISSS, n'est pas accessible depuis environ six mois. La compilation demeure papier et il n'y a pas de rapport global de disponible. Une cible du plan préliminaire est prévue à l'effet d'améliorer la sécurité. Les améliorations spécifiques à ce processus pourraient être associées à cette cible globale.

Le Plan des mesures d'urgence est disponible et des exercices d'évacuation sont réalisés.


30/09/201726.1 Maintenir le comité de gestion des risques de façon permanente et s'assurer de laréalisation de ses mandats, incluant un calendrier de ses activités.

30/09/201726.2

- Mettre à jour la documentation relative à la gestion sécuritaire des lieux, desprestations de services et des situations à risques, pour la clientèle et le personnel :

• Politique de prévention et de gestion des risques,• Règlement sur le nombre de membres du comité de gestion des risquesainsi que ses règles de fonctionnement,• Procédure sur la déclaration et la divulgation des incidents/accidents,• Procédure applicable lorsqu'un usager quitte l'établissement sans avoirobtenu son congé,• Règlement prévoyant les mesures de soutien, incluant les soins appropriés,mises à la disposition de l'usager ou de ses représentants lorsque survient unaccident;

- La diffuser et la mettre en oeuvre.

28/02/201826.3 Mettre en place les mesures de prévention liées à la gestion des risques enanalysant l'ensemble des probabilités de risque pour la clientèle et le personnel :

- Identifier et gérer les situations potentielles de risque (accidents, plaies, infections,erreurs de médication, violence, chutes, fouilles, contentions, contaminations...);- Identifier et gérer les situations potentielles de risque en situation de travail(accidents, infections, violence, chutes, contaminations, expositions aux liquidesbiologiques...);- Mettre en place les mesures de prévention liées à la gestion des risques enanalysant l'ensemble des probabilités de risque pour la clientèle et pour le personnel.

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Assurer une gestion sécuritaire des lieux, des prestations de service et dessituations à risques, pour la clientèle et le personnel

75.00 %Vigilance


3 2 3 4


Assurer le contrôle continu de la qualité des services dispensés 81.25 %Conforme


3 3 3 4


Le manuel qualité a été élaboré mais il est incomplet. L'équipe de gestion travaille sur la création d'une version plusdétaillée. Seul un rapport sur le traitement des plaintes a été remis lors de la visite. Compte tenu du contexte vécu aucours des dernières années au CHSLD Herron, le personnel ne connaît pas les résultats de la mise en oeuvre duplan d'amélioration de la démarche précédente. Depuis que le comité de gestion des risques et de la qualité, présentsous l'ancien propriétaire, a cessé ses activités, il n'y a pas de structure de vigie sur la qualité; l'équipe de gestionactuelle veut la remettre en place. Il existe une volonté du personnel du CHSLD Herron d'améliorer de façon continuela qualité des services, celle-ci s'est traduite par une implication positive de sa part dans l'actuelle démarched'agrément.


28/02/201927.1

- Finaliser le manuel qualité par rapport aux exigences attendues sur :

• Les orientations reliées à l'engagement qualité,• La définition du rôle et des responsabilités de la personne responsable de laqualité et des instances directement reliées à la gestion de la qualité,• Les mécanismes d'évaluation et de révision, en continu, desprocessus organisationnels (moyens et résultats), incluant la gestion desécarts (développement d'indicateurs),• Les mécanismes de vigie et d'analyse comparative pour l'ensemble desprocessus,• Les mécanismes de suivi du plan d'amélioration de la qualité,• La cueillette de données probantes en gestion de la qualité permettantd'alimenter le système en continu;

- Le diffuser, le mettre en oeuvre et en assurer le suivi.

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Capacités d'amélioration

1. La fluidité de l'information

L’organisation dispose de processus favorisant les flux d’informations verticaux ethorizontaux, intégrant l’information interne et externe dans un systèmed’information attentif et vigilant.

Cote : 3Conforme

Commentaire final

Le contexte des dernières années au CHSLD Herron a influencé la fluidité de l'information, notamment celle contenuedans le dossier d'agrément. L'information consultée est, à bien des égards, incomplète ou pas à jour. De plus, elle est enformat papier, ce qui rend plus difficile son accessibilité, son actualisation et le développement d'indicateurs. Ladocumentation témoigne d'une transition entre la gestion passée et actuelle.

Une partie de la documentation est actuellement en révision, ou l'a récemment été, et les changements sont en coursd'appropriation. La mise en oeuvre de la planification stratégique 2015-2020 est en cours et le plan de communication esten processus d'élaboration. Une nouvelle philosophie de gestion, datant de septembre 2016, est diffusée et enapplication; elle est accueillie favorablement par l'ensemble du personnel. Une boîte à suggestions a récemment été miseen place. Les mécanismes d'échange hebdomadaires, mensuels et annuels, entre l'équipe de gestion et le personnel,favorisent la circulation de l'information; ils sont adéquats. Bien qu'ils soient utiles en tout temps, ceux-ci sont fortpertinents dans le contexte d'implantation des changements récents. Le CHSLD Herron ne dispose pas de tableau debord lui permettant de colliger des données, notamment à partir d'indicateurs. Une cible d'amélioration est prévue dansson plan préliminaire à l'effet de se doter d'un système qualité pour effectuer des bilans, faire des analyses et identifierdes améliorations.

2. Le traitement de l'information

L’analyse permet l’élaboration d’objectifs d’amélioration en fonction des besoinsde l’organisation et s’inclut dans le développement stratégique sur une basestructurelle et professionnelle.

Cote : 3Conforme

Commentaire final

Le traitement et l'analyse de l'information n'ont pas été démontrés au point de satisfaire à une cote 4. Passer d'une culturede l'oral à l'écrit et, le cas échéant, à l'informatisation, pourrait faciliter le traitement de l'information. Les données desdifférents processus sont recueillies, mais elles ne font pas l'objet d'analyse et de bilan. Bien que le CHSLD Herron ait faitune certaine analyse des résultats des sondages et qu'elle ait décidé de les reprendre en début d'année 2017, l'équiped'évaluation mentionne qu'elle n'a pas participé à l'analyse des résultats de sondage. Les rencontres régulièresinstaurées depuis l'arrivée de la nouvelle direction générale sont des mécanismes de partage d'information appréciés dupersonnel.

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4. La capacité d'adaptation

La flexibilité décisionnelle vise à réajuster les priorités d’action, en fonction ducontexte, et à favoriser la synergie et l’implication de la clientèle, du personnel etdes partenaires.

Cote : 4Excellent

Commentaire final

Le CHSLD Herron exerce une vigie relative aux changements au sein de son environnement. Il a profité du contexte delits vacants pour effectuer différentes rénovations et ainsi pouvoir demeurer attractif pour sa clientèle. Au sujet desmeilleures pratiques, l'organisation déploie actuellement l'approche multisensorielle. Elle porte une attention particulièreau développement des compétences du personnel, à sa grande satisfaction. Elle encourage les membres du personnelde soins qui souhaitent poursuivre leurs études et atteindre leurs objectifs professionnels, par exemple compléter laformation de préposé aux bénéficiaires ou favoriser l'obtention d'un diplôme d'infirmier pour un préposé aux bénéficiaires.Afin d'augmenter son taux d'occupation des lits, le directeur général effectue actuellement une tournée de promotionauprès des partenaires.

5. La pérennité de la démarche d'amélioration continue

Le développement organisationnel permet le maintien dans le temps desrésultats obtenus et le respect d’un équilibre consolidation/innovation.

Cote : 3Conforme

Commentaire final

Le leadership actuel de l'équipe de gestion, du personnel de soins et des chefs des différents services est prometteur afinde soutenir la démarche d'amélioration continue. Toutefois, on ne peut présumer présentement de la pérennité de ladémarche d'amélioration continue parce que les mécanismes pour la soutenir restent à être définis et mis en place dansla vision qualité du CHSLD Herron. Il existe aussi une volonté de développer des indicateurs et des statistiques sur lesinformations existantes afin de soutenir la gestion et l'amélioration continue de la qualité des services.

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3. La cohérence de la démarche d'amélioration

Les différents choix organisationnels et moyens mobilisés (ressources humaines,financières, matérielles, informationnelles) sont harmonisés afin d’atteindre lesobjectifs d’amélioration continue visés.

Cote : 3Conforme

Commentaire final

La démarche d'amélioration continue du CHSLD Herron est en cohérence avec une grande volonté de répondre auxbesoins de la clientèle par une offre de service adaptée à laquelle tous les services contribuent.

En terme d'initiatives, le plan d'organisation a été révisé et ajusté pour actualiser la vision du nouveau propriétaire et lessondages seront repris au printemps 2017, à la suite de l'actualisation de plans d'action. Concernant les services auxrésidents, les audits réalisés mensuellement par la directrice des soins constituent un atout à l'ajustement continu desservices. Des données statistiques pourraient en être extraites et permettre d'identifier les actions ayant le plus d'impact.Dans le dossier d'agrément, la continuité entre l'agrément de 2013 et l'agrément actuel ressort peu. Toutefois, la visite apermis de constater les améliorations.

Section 3 : Mesures de suivis

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Mesures de suivi de l'agrément précédent

Mesures de suivi Degré de réalisation

Processus 2 - Déterminer et configurer les programmes et les services à offrir enfonction des besoins de la clientèle

IntégralActualisation

- S'assurer que la démarche d'accueil du résident s'appuie sur des outils spécifiques;- Poursuivre l'augmentation, la diversification et l'enrichissement des activités destimulation, de maintien des acquis, thérapeutiques, occupationnelles, récréatives etsociales auprès des résidents;- Évaluer l'impact des activités offertes aux résidents pour apporter les ajustementsnécessaires à l'offre de service et à la programmation des activités.

Processus 3 - Évaluer en continu la satisfaction de la clientèle

IntégralLégalité

- Se conformer aux obligations légales relatives à la mise en place d'un comité desusagers d'au moins cinq (5) membres élus par tous les usagers de l'établissement etd'un représentant par et parmi chacun des comités des résidents, dont la majorité desmembres doivent être des usagers, sauf impossibilité (alinéa a);- Diversifier les stratégies de promotion et de recrutement, auprès des résidents et desfamilles/proches, afin que le comité des usagers assume l'ensemble des responsabilitésqui lui sont dévolues légalement;- S'assurer que la fonction de président du comité des usagers soit tenue par unreprésentant élu des usagers.

Processus 5 - Gérer les activités de recherche

Sans objet- Formaliser son orientation en incluant les actions à prendre si un projet de recherchese manifestait.

Processus 6 - Innover de façon continue dans les pratiques

AucunementDocumentation

- Définir le concept d'innovation et formaliser les orientations en la matière pourl'établissement;- Se doter de stratégies de diffusion pour le personnel;- Implanter les nouvelles pratiques retenues et assurer le suivi.

Processus 8 - Définir les engagements de l’organisation ainsi que la philosophie degestion pour assurer le développement et la mobilisation des ressources humaines

IntégralProcessus 7 lors de l'agrément de 2013Actualisation

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- S'assurer que l'ensemble du personnel connaît les engagements de l'établissement àl'égard du personnel.

IntégralProcessus 7 lors de l'agrément de 2013Adéquation

- Poursuivre et diversifier le développement d'outils de valorisation et de reconnaissancedu personnel tel que prévu au plan d'amélioration.

Processus 9 - Gérer et valoriser les ressources humaines


- S'assurer de procéder à la supervision de l'activité professionnelle du personnel desoutien technique et de l'entretien des installations, des services alimentaires et dupersonnel administratif;- Diffuser les programmes de développement, notamment les programmes de relève, lecoaching et le mentorat auprès des intervenants et faire connaître les mécanismes poury participer.


- Identifier et faire connaître les mécanismes d'accès aux mesures de soutien pour lesemployés vivant des difficultés professionnelles ou personnelles.

Processus 11 - Développer les connaissances et les compétences du personnel


- Continuer de développer les connaissances et les compétences du personnel cliniqueen poursuivant les formations de mise à jour et celles portant sur les nouvellesapproches cliniques et les outils de suivi.


- Développer des mécanismes de suivi permettant de vérifier l'application et les impactsauprès des résidents et l'approche, par le personnel, de soins adaptés à la clientèleayant des troubles cognitifs.

Processus 13 - Gérer les ressources matérielles, l’entretien et la salubrité deslocaux et des équipements

IntégralProcessus 11 lors de l'agrément de 2013Documentation

- Formaliser la politique sur l'hygiène et la salubrité tel que proposé au pland'amélioration, devancer la priorisation, et en faire rapport au CQA;- Diffuser la politique aux employés;- Assurer les suivis d'application.

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Échéance : 30/06/2013

PartielProcessus 11 lors de l'agrément de 2013Actualisation

- S'assurer de faire connaître et appliquer, par le personnel concerné, les suivisappropriés concernant le plan d'entretien des locaux, les routes de travail, le pland'entretien préventif des équipements et des appareils;- Revoir la signalisation intérieure de façon à permettre aux résidents et aux familles demieux s'orienter.

Processus 15 - Gérer efficacement les communications internes et externes

Sans objetProcessus 12 lors de l'agrément de 2013Adéquation

- S'assurer que le plan de communication régional se traduise dans des actions auniveau local auprès de la clientèle.

Processus 16 - Assurer la gestion, la circulation et la confidentialité de ladocumentation interne, des informations et des dossiers clientèle


- Prendre les moyens pour sensibiliser en continu les intervenants sur les règles deconfidentialité à l'égard de la clientèle.

PartielProcessus 22 lors de l'agrément de 2013Adéquation

- Élaborer un protocole de vérification du dossier du résident, développer un calendrierde réalisation, procéder à la vérification et assurer les suivis.

Sans objetProcessus 22 lors de l'agrément de 2013Légalité

- Faire adopter par le conseil d'administration le règlement portant sur la procédures'appliquant à la sortie temporaire d'un dossier ou partie de dossier d'un usager.

Processus 17 - Apprécier la contribution et évaluer le rendement du personnel


- Compléter l'application de l'appréciation de la contribution du personnel d'entretien, etce, dans la 1re année du bilan du plan d'amélioration.

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Processus 14 lors de l'agrément de 2013Adéquation

- Développer des moyens permettant d'identifier les attentes et les besoins dupersonnel en matière de soutien;- Les diffuser et les appliquer auprès du personnel;- En assurer le suivi.

Processus 18 - Superviser les interventions cliniques


- Implanter une démarche formelle de supervision du personnel clinique assurantl'application des meilleures pratiques et précisant :

• Les objectifs attendus,• Les modalités de mise en oeuvre (calendrier, horaires),• Les rôles et les responsabilités,• Les mécanismes de suivi;

- Et en faire rapport au CQA.

Échéance : 30/06/2013


- Améliorer la collaboration interservice et le fonctionnement interdisciplinaire,notamment en précisant :

• Les modes de collaboration retenus;• Les attentes concernant le fonctionnement interdisciplinaire;• Le contenu des rencontres interservice;• Le contenu du cahier de communication;• Les mécanismes de suivi.

Processus 20 - Gérer les ressources bénévoles

Sans objetProcessus 16 lors de l'agrément de 2013Documentation

- Mettre à jour la politique de gestion des bénévoles.

Processus 23 - Planifier les interventions, coordonner et dispenser les services


- S'assurer que les pratiques de soins sont appliquées uniformément par le personnelconcerné.

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Intégral

Adéquation

- Définir des indicateurs de suivi et mesurer l'impact de l'application de nouvellespratiques de soins sur la qualité des interventions auprès des résidents, de leurfamille/proches.


- Assurer la réalisation et l'utilisation du plan d'intervention pour l'ensemble desrésidents en utilisant les outils reconnus;- S'assurer de la révision et du suivi des plans d'intervention notamment au regard de laqualité des informations inscrites.

Processus 25 - Gérer l’utilisation des guides de pratique et des protocolesd’intervention clinique


- Se doter d'un mode de repérage facile des documents et protocoles utilisés;- Le diffuser et en assurer le suivi.

Processus 26 - Assurer une gestion sécuritaire des lieux, des prestations deservice et des situations à risques, pour la clientèle et le personnel


- Compléter le plan global des mesures d'urgence afin qu'il soit approprié aux exigencesde localisation et aux risques de l'établissement;- Le diffuser au personnel, s'assurer de son appropriation et en faire rapport au CQA.

Échéance : 30/06/2013

PartielProcessus 21 lors de l'agrément de 2013Adéquation

- Compléter l'implantation de la gestion des risques à tous les secteurs d'activités del'établissement (services cliniques, entretien des installations, services alimentaires etde buanderie)- Assurer un suivi rigoureux de la prestation sécuritaire des services auprès desrésidents en vue d'éviter la récurrence des incidents et des accidents.

Capacité d'amélioration

IntégralLa pertinence du plan d'amélioration

- Réviser le plan d'amélioration pour s'assurer que les objectifs sont tous mesurables,incluant :

• Des stratégies et des moyens de mise en oeuvre,• Des cibles définissant les résultats à atteindre,• Des indicateurs pour mesurer l'atteinte des cibles,• Les mécanismes de suivi pour la mise en oeuvre et les responsables.

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PartielProcessus 6 lors de l'agrément de 2013

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ANNEXES Définitions des indicateurs de la satisfaction de la clientèle et des dimensions de la qualité

Relation avec le client

Cet indicateur concerne la relation qui s’établit entre le personnel et l’usager. Cette relation est empreinte d’humanisme et fondée sur le respect de la personne et de ses droits.

Respect : considération que mérite une personne en raison de la valeur humaine qu’on lui reconnaît et qui nous porte à nous conduire envers elle avec réserve et retenue. Le respect implique des comportements empreints de discrétion dans un environnement attentif à la vie privée de l’usager. Le respect sous-tend également une acceptation de la différence.

Confidentialité : protection des renseignements personnels assurée par un environnement et des attitudes garantissant leur non-divulgation à des personnes non autorisées.

Empathie : attitude qui permet d’exprimer notre compréhension de ce que l’autre ressent. Elle implique une écoute attentive du client, une considération de la globalité de la personne.

Prestation professionnelle

Cet indicateur, qui touche la prestation des services sous l’angle professionnel, fait référence à une profession, une expertise, une façon bien précise de répondre aux besoins des usagers par des attitudes, des soins, des services et des conseils appropriés.

Fiabilité : aptitude d’un système à garantir à chaque usager l’utilisation de pratiques diagnostiques et thérapeutiques sécuritaires et au moindre risque, assurant le meilleur résultat en termes de santé et de bien-être, conformément à l’état actuel des connaissances et pour la plus grande satisfaction de l’usager, tant sur le plan des procédures que des résultats ou encore des contacts humains à l’intérieur du système de santé et de services sociaux.

Responsabilisation : action destinée à accroître l’autonomie de l’usager et sa capacité à prendre des initiatives, à assumer ses responsabilités et à exercer le leadership voulu sur ce qui le concerne.

Apaisement : attitude propre à calmer, à rassurer une personne et à lui procurer une tranquillité d’esprit, un sentiment de sécurité et de confiance.

Solidarisation : action destinée à impliquer, de près ou de loin, l’entourage de l’usager (sa famille, ses proches, etc.) dans l’organisation et la prestation de services.

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Organisation des services

Cet indicateur, qui touche l’organisation des services, réfère à l’environnement et au contexte qui en entoure la prestation. Le contexte peut être plus ou moins facilitant et doté d’un certain confort; les services peuvent être plus ou moins accessibles et les systèmes, les politiques et les procédures peuvent en assurer ou non la rapidité et la continuité.

Simplicité : qualité destinée à faciliter l’utilisation et la compréhension des services et la souplesse des systèmes face aux circonstances. Elle concerne autant les personnes (dont le comportement sera naturel, spontané, sans prétention) que les choses qui doivent être faciles à comprendre et à utiliser.

Continuité : qualité assurant une prestation de services dépourvue de rupture dans la prise en charge de l’usager et la circulation de l’information.

Rapidité : caractéristique qui permet d’obtenir une réponse à une demande de services, ou au service lui- même, dans un laps de temps raisonnable.

Confort : bien-être matériel résultant d’un environnement physique chaleureux caractérisé par des lieux sécuritaires, propres et ordonnés.

Accessibilité : qualité assurant la disponibilité des services et leur accès aux services sur le plan de la géographie, des installations physiques, des heures d’ouverture, de la langue et de la culture.

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Définitions des indicateurs de mobilisation du personnel

Réalisation La réalisation fait référence aux besoins les plus élevés d’un individu. Les employés les plus créatifs recherchent, dans leur environnement de travail, des occasions de changer des choses, d’innover, d’inventer et de créer.

Implication L’implication est constituée d’un ensemble de motivations propres à l’individu. Une organisation n’implique pas une personne, elle s’implique elle-même en agissant dans le sens des buts et des valeurs poursuivis par l’organisation.

Collaboration La collaboration témoigne de la présence d’un esprit d’équipe ou d’une capacité à travailler en équipe. Elle résulte d’un développement d’attitudes et de comportements spécifiques, permettant aux individus d’œuvrer de façon continue en situation d’interdépendance.

Soutien Le soutien fait référence aux notions de « coaching », de supervision et de valorisation des employés et des membres des équipes. Il implique que les gestionnaires fournissent les ressources adéquates, la formation nécessaire à l’atteinte des résultats attendus et la reconnaissance des efforts accomplis.

Communication Un employé sera d’autant plus mobilisé qu’il comprend ce qu’on attend de lui et s’il sent que l’organisation est à l’écoute de ses préoccupations et s’efforce d’y répondre. Il est donc essentiel qu’il y ait une bonne circulation de l’information ainsi qu’un échange entre la direction et les employés dans un esprit d’honnêteté et de transparence.

Leadership organisationnel Aptitude d’une organisation à susciter une large adhésion de son personnel à des orientations, des projets ou à une cause commune et à influencer les comportements et les caractéristiques des leaders.

Leadership du gestionnaire Aptitude d’un individu à susciter la mobilisation et la performance globale de ses employés. Qui n’a pas de difficulté à susciter un climat de confiance car il est perçu comme qu’il sait où il va.

Sécurité et environnement de travail Capacité d’une organisation à assurer la sécurité et la santé de son personnel à son emploi et à toute autre personne ayant à circuler sur les lieux physiques de l’organisation (clientèle, famille, stagiaires, partenaires, etc.). L’environnement de travail se doit d’être fonctionnel, sain et sécuritaire, conforme aux différentes réglementations et normes de sécurité applicables dans son domaine d’activités.

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Définition des normes d’excellence

10 normes d’excellence Une norme correspond à une obligation à laquelle une organisation doit se conformer. Dans le processus d’agrément, la norme est un but mesurable, c’est l’expression et la traduction des résultats attendus au regard de la qualité du service qui doit être rendu à la clientèle, dans le but de répondre à ses besoins.

Formellement, la norme se définit comme un ensemble de règles, relatives à des activités ou à des résultats attendus. Ces règles sont établies par consensus d’experts, garantissant un niveau de qualité optimal dans un contexte donné et au regard des services à rendre à la population pour le développement de son bien-être et de sa santé.

Les normes de niveau stratégique Au nombre de quatre, ces normes couvrent l’ensemble des processus relatifs aux champs stratégiques de l’organisation : vision et engagement qualité, valeurs, projet d’organisation et approche clientèle.

Elles exigent notamment, de la part d’une organisation, un effort de transparence dans la déclinaison de ses valeurs fondamentales, de sa vision de l’excellence et dans la formalisation de ses orientations stratégiques.

Les normes de niveau structurel Au nombre de trois, ces normes fixent le cadre de l’organisation et ses choix structurels dans la mise en œuvre de ses orientations stratégiques. Par le développement d’une gestion efficiente de ses ressources humaines, de ses ressources matérielles, financières et informationnelles et par l’application d’un plan de communication interne et externe. L’organisation met ainsi en place les moyens nécessaires pour atteindre ses objectifs et répondre, de manière adaptée, aux besoins identifiés de la clientèle.

Les normes de niveau professionnel Au nombre de trois, ces normes sont relatives aux modalités de production et de gestion des prestations offertes. Elles regroupent l’ensemble des activités décrivant les prestations de services offerts aux clientèles : de l’analyse des besoins à la gestion des services en incluant l’évaluation des résultats et l’analyse des ressources spécifiques utilisées.

Elles exigent de démontrer que l’action est conforme aux engagements de l’organisation et aux références législatives, réglementaires et cliniques constituant le cadre d’intervention.

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Définition des processus organisationnels

Les processus organisationnels décrivent l’ensemble des activités qu’une organisation met en œuvre pour répondre aux exigences des normes d’excellence auxquelles elle cherche à se conformer. Les processus contribuent directement : à améliorer sans cesse la qualité des services, dans la réponse apportée aux attentes et aux besoins de la clientèle; à maintenir et à développer la mobilisation du personnel, et finalement, à augmenter la performance de l’organisation. Leur évaluation repose sur le questionnement suivant : ce que l’on fait correspond-il à ce qu’on est censé faire et à ce qui est recherché?

Les processus se déclinent eux-mêmes en critères d’évaluation qui balisent les actions à mettre en œuvre afin de s’assurer que le processus est bien implanté dans l’organisation. Ces critères ont notamment un rôle important à jouer dans l’évaluation du degré de conformité requis pour être agréé.

Certains processus organisationnels ont un impact majeur sur la sécurité des soins et des services dispensés par l’organisation. Un niveau de maîtrise global, égal ou supérieur à 70 %, est obligatoire. La non-maîtrise d’un ou plusieurs de ces processus entraîne automatiquement un agrément conditionnel.

Pour être maîtrisé, un processus doit répondre de manière satisfaisante aux quatre qualités normatives qui se définissent comme suit :

Documentation : le processus est appuyé par un support documentaire. Légalité : le processus est conforme aux exigences légales et réglementaires (ou déontologiques). Actualisation : le processus tel que décrit est connu et appliqué par le personnel concerné. Adéquation : le processus est approprié aux fins que l’organisation poursuit et il est complet.

rapport d'agrément chsld herronchsldherron.com/.../2017/10/chsld-herron-rapport.pdf · tel...

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