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RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CENTRE HOSPITALIER DES PYR£N£ES

29, Avenue du Général Leclerc64039 PAU CEDEX

Octobre 2010

SOMMAIRE

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification 6

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 8

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 11

1. Niveau de certification 12

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 13

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 14

4. Critères investigués lors de la visite de certification 15

5. Suivi de la décision 16

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS 17

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques 20

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires 21

3. Regard Patient 22

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 23

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITÈRE 33

CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE l'ETABLISSEMENT 34

PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE 35

PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES 56

PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS 93

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 118

PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS 119

Centre hospitalier des Pyrénées / Code FINESS 640000436 / Octobre 2010 2 / 242

PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT 145

PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT 157

PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES 207

PARTIE 5. EVALUATIONS DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES 230

6. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE 238


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

1.Les objectifs de la certification des établissements de santé

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de

qualité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale d'Hospitalisation, Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale d'Hospitalisation/Agence Régionale

de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la

sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification.


2.Les niveaux de certification

La décision de certification peut comporter :

des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Les niveaux de certification sont les suivants :

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encouragel'établissement de santé à poursuivre ladynamique engagée. La prochaine procédurede certification est fixée à échéance d'au plus4 ans.

Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation L'établissement doit mettre en oeuvre lesmesures préconisées. Il en fournit la preuvesoit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure àéchéance d'au plus 4 ans.

Certification avec réserve(s) Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pourproduire un rapport de suivi sur les sujetsconcernés et apporter la preuve qu'il s'estamélioré sur ces points.

Décision de surseoir à la certification= Réserve(s) majeure(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellementdes réserves et des recommandations)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne lesera que s'il démontre au cours d'une visite desuivi réalisée de 3 à 12 mois après la visiteinitiale qu'il a significativement amélioré lespoints de dysfonctionnements constatés.

Non certification Une décision de non certification est prise dès lorsqu'un établissement fait l'objet de plusieursréserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décisionde surseoir à la certification pour un établissementqui n'aurait pas amélioré significativement àl'échéance fixée, les dysfonctionnementsconstatés.

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutellerégionale, dans quels délais, il est susceptiblede se réengager dans la démarche.


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr.

Il revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions de

mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des soins, dont le

rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis de

manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CENTRE HOSPITALIER DES PYR£N£ES

Adresse : 29, Avenue du Général Leclerc - 64039 PAU CEDEX

Statut : Public Type d'®tablissement : CHS

Site internet de l'établissement : /

Type de Prise en charge Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places en ambulatoire

SM 346 247

Nombre de sites : 19 sites

Activités principales : Psychiatrie générale et psychiatrie infanto juvénileActivités de soins soumises à autorisation : Psychiatrie générale et psychiatrie infanto juvénile

Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissanceexterne de la qualité :

/


Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autres établissements(Principales conventions, réseaux, GCS) :

- CH de Pau : examens de laboratoire, service inter hospitalier d'hygiène, stérilisation, maison des adolescents,UCSA- CH d'Oloron et Orthez : périnatalité- CH Charles Perrens de Bordeaux : centre de ressources sur l'autisme- Clinique Beausite : transfert de patients

Regroupement / Fusion : - Regroupement d'activités extra hospitalière (Oloron, Mourrenx, Orthez, Nay, Pau, Mauléon)

Arrêt ou fermeture d'activités : /

Créations d'activités nouvelles ou reconversions : Création d'activités nouvelles :- Accueil familial thérapeutique- Centre de ressources sur l'autisme- Maison des adolescents- AFIP- Résidence accueil


2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1. Niveau de certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec réserves.

Décisions

Réserves

8f (Gestion des événements indésirables).12a-SM (Prise en charge de la douleur).14a-SM (Gestion du dossier du patient).15a-SM (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge).20a-SM (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient).28b (Pertinence des soins).

Recommandations

1f (Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles).3b (Intégration des nouveaux arrivants) ; 3c (Santé et sécurité au travail).5a (Système d'information) ; 5b (Sécurité du système d'information).8b (Fonction "gestion des risques") ; 8g (Maîtrise du risque infectieux) ; 8h (Bon usage des antibiotiques).11c-SM (Information du patient en cas de dommage lié aux soins).18b-SM (Prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement).20b-SM (Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé).28a (Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)).


2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire de la

fiche interface HAS / ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur :

- Les infrastructures. - La sécurité incendie. - La s®curit® ®lectrique. - Les d®chets ¨ riques infectieux et pi¯ces anatomiques.


3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

L'établissement n'est pas assujetti au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé.


4. Critères investigués lors de la visite de certificationLa visite de certification s'est déroulée du 15 Juin 2010 au 22 Juin 2010.

L’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

MANAGEMENT STRATEGIQUE

1b, 1f, 2a, 2b, 2d, 2e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

3b, 3c, 5a, 5b, 6a, 7c

MANAGEMENT DE LA QUALITE ET LA SECURITE DES SOINS

8b, 8f, 8g, 8h, 9a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10e-SM, 11c-SM, 12a-SM, 13a-SM

GESTION DES DONNEES DU PATIENT

14a-SM, 14b-SM, 15a-SM

PARCOURS DU PATIENT

16a-SM, 18b-SM, 19a-les patients porteurs de maladies chroniques, 19b-SM, 19c-SM, 20a-SM, 20b-SM, 23a-SM, 24a-SM

PRISES EN CHARGE SPECIFIQUE

26c, 27a

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

28a, 28b, 28c


5. Suivi de la décision

L'établissement devra produire un rapport de suivi dans un délai de 12 mois sur l'ensemble de ses réserves.

L'établissement a la possibilité de lever tout ou partie de ses recommandations par le biais de ce rapport de suivi.

S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever les recommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délai à la Haute Autorité de

Santé un plan d'actions avec échéancier.


3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus par l'établissement auregard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge du patient : Management stratégique,Management des ressources,Management de la qualité et de la sécurité des soins,Droits et place des patients,Gestion des données du patient,Parcours du patient,Prises en charge spécifiques,Évaluation des pratiques professionnelles,

Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques. Ce score est ensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Pratiques exigibles prioritaires

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans le manuelde certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sont exprimées. L'étude parl'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique et bénéficie d'une approche standardisée.La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins , parla HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que sur la capacité de la certification à générer des changements sur cessujets. La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voire à unenon-certification.


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants :Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1f)Fonction « gestion des risques » (8b),Gestion des événements indésirables (8f),Maîtrise du risque infectieux (8g),Système de gestion des plaintes et réclamations (9a),Prise en charge de la douleur (12a),Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13a),Gestion du dossier patient (14a),Accès du patient à son dossier (14b),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient (20a),Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25a),Organisation du bloc opératoire (26a),

Le graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement. Ce score estensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers

Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants des associationsd'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient :Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a),Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b),Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c),Accueil et accompagnement de l'entourage (10d),Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a),Consentement et participation du patient (11b),Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a),Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),

Lorsque l'établissement comprend plusieurs types de prise en charge, le graphique présente le résultat obtenu pour chacun de ces critères et pourchacune des prises en charge.


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

*En rouge les points forts (>= 90%)


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard Patient

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

Niveau et libelléde la décision V2/V2007

Suivi de la décision(oui/non/en cours)

Commentaires

D®cision de Type 1 :- Définir et formaliser les programmes d'action découlant du projetd'établissement dans toutes ses composantes, en hiérarchisant etplanifiant les objectifs (1d)

OUI La mise en oeuvre des objectifs définis dans le projetd'établissement est réalisée. Les projets s'accompagnent tousd'une fiche de synthèse qui contient d'une part les objectifs préciset d'autre par les éléments d'évaluation. Un point d'avancementest réalisé lors des réunions de management de pôles avec lesmanagers associés (dialogue de gestion). Des tableaux de bordsynthétisent les éléments factuels et permettent la prise dedécision qui est suivie de la mise en place d'actions.




Commentaires

D®cision de Type 1 :- Formaliser et généraliser le programme prenant en compte lesattentes et droits des patients (2a, 2d)

OUI Afin de répondre à la réflexion menée sur les droits et informationdu patient, l'établissement a mis en place une directionfonctionnelle spécifique, la DUCQ (Direction des Usagers de laCommunication et de la Qualité). Des moyens ont été alloués. LaDUCQ s'est organisée pour faire la promotion du respect desdroits et information du patient. Une politique de la qualité et de lasécurité a été rédigée. Elle est accessible par l'outil Qualios. Unerubrique « relation avec les usagers » est indiquée dans le livretd'accueil.

D®cision de Type 1 :- Assurer des conditions d'hébergement préservant la dignité etl'intimité du patient (10a)

EN COURS Le programme d'humanisation des unités, mis en oeuvre sur lapériode 2008/2010, vise à assurer des conditions d'hébergementcompatibles avec la dignité et l'intimité du patient. Une politiquepluri-annuelle d'investissement de reconstruction des unités desoins a pour objectif de réduire les chambres à trois lits encoreexistantes.




Commentaires

D®cision de Type 1 :- La formation des professionnels à la qualité est assurée (13d)

EN COURS Un programme de formation à la qualité concernant plusieursprofessionnels était inscrit au plan 2009. Il est reporté au 4èmetrimestre 2010. Ce plan de formation repose sur un cahier descharges qui comprend notamment un module EPP. Il s'adresseparticulièrement aux référents qualité, aux cadres supérieurs desanté et aux membres du CHSCT.

D®cision de Type 1 :- Mettre en place une organisation coordonnée de la maintenancepréventive et curative des dispositifs médicaux (17c)

EN COURS Un inventaire des DM a été établi. Pour certains d'entre eux lesfournisseurs assurent la maintenance, d'autres relèvent decontrats spécifiques. Pour une 3ème catégorie de DM, il n'a pasété retrouvé de traçabilité des opérations de maintenance.L'acquisition d'un logiciel de GMAO est en cours et devraitintervenir avant la fin de l'année (inscription au budget 2010).




Commentaires

Recommandation :- Formaliser la politique d'identification du patient et développerles procédures de contrôle (22a, 22b)

EN COURS L'établissement s'est engagé avec le CECCQA dans le projetPrévention des Erreurs d'Identité Liées aux Soins (PERIL) afin deformaliser sa politique d'identito-vigilance. Ce groupe de travailconstituera la cellule d'identito-vigilance dont l'objectif principalsera d'analyser et fiabiliser le processus d'identification du patienten terme de points critiques et d'acteurs clé à toutes les étapes dela prise en charge.




Commentaires

D®cision de Type 1 :- Mettre en oeuvre la politique de sécurité du systèmed'information jusqu'à son évaluation, en y incluant les déclarationsà la CNIL (23a, b, c)

EN COURS Un audit (serveur, données, sauvegarde, réseaux) a été réalisépar un organisme externe. Cet audit permet de définir unepolitique de sécurité mais cette politique n'a pas encore étéformalisée. Une charte d'utilisation des moyens informatiquesexiste. Le problème de la confidentialité du système repose sur unaccès aux outils via un code d'accès et un mot de passe. Lesexperts-visiteurs ont constaté un manque de rigueur par rapport àla confidentialité de ces mots de passe. Des audits ont été initiésfin 2007, début 2008. Un audit a été réalisé en Avril 2010 sur lesressources et les mémoires serveurs mais sans lien avec lesaudits de sécurité précédents. L'établissement a identifié uncoordonnateur chargé des déclarations à la CNIL. Lesdéclarations ont été réalisées conformément à la législation envigueur.

D®cision de Type 1 :- Veiller au respect de la confidentialité des informations relativesau patient (26a)

EN COURS La vétusté des locaux (dortoir de 3-4 lits) et l'afflux de patients(patients dans les couloirs) ne permet pas de garantir laconfidentialité des données à caractère médical ou social. Laconvention passée entre une clinique et l'établissementpermettant de réorienter 3 patients sur cette clinique, a étéstoppée lors du changement de Direction. L'arrêt de cette solutioncomplique le respect de la confidentialité.




Commentaires

D®cision de Type 1 :- Poursuivre la réflexion sur la mise en place d'une organisationadaptée de la gestion des lits (28d).

EN COURS La disponibilité des lits est un problème récurrent dansl'établissement. La commission de régulation mise en place dansl'établissement après la première visite de certification a stoppéses réflexions et travaux sur ce thème. Un logiciel de mouvementsdes patients permet désormais d'avoir un état des lits disponiblesen temps réel. Toutefois, la fiabilité de gestion des lits n'est pasgarantie. En effet, les données ne sont pas forcément tenues àjour en temps réel. Par ailleurs, dans plusieurs unités, des lits sontrajoutés en cas d'affluence mais ne sont pas comptabilisés, créantdes écarts entre les nombres réel ou supposé de lits installésdisponibles.

D®cision de Type 1 :- Poursuivre la formalisation d'une organisation impliquant lepatient ou son entourage dans l'élaboration du projetthérapeutique (29a).

EN COURS Le Président de la sous-commission des risques de la qualite dessoins a élaboré un projet sur le trajet thérapeutique du patientchronique. Cette démarche pourra être généralisée aux autrespathologies prises en charge. Une organisation spécifique existeaussi pour la réinsertion.




Commentaires

D®cision de Type 1 :- Garantir une organisation permettant l'accès aux donnéesantérieures 24h/24 (29b).

EN COURS Le projet d'informatisation du dossier patient permettra ladisponibilité 24h/24 des données antérieures. Cependant, lesdonnées accessibles 24h/24 sont les comptes-rendus de sortiedisponible au SAU de l'établissement. Le DIM élabore un projetsur l'archivage et l'accessibilité au dossier archivé 24H/24.L'archivage des dossier n'est que partiellement centralisé,plusieurs de ses composantes restant stockées dans diversesunités (CMP, HJ, dossier ergo ...).

D®cision de Type 1 :- Systématiser la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque (29d).

EN COURS La traçabilité de la réflexion bénéfice-risque est assurée lors de lamise en chambre d'isolement (support papier spécifique). Uneréflexion plus large est faite dans le bilan 2009 du projet médical.Il n'existe aucun autre support permettant de tracer la réflexionBénéfice-Risque dans les autres secteurs.




Commentaires

D®cision de Type 1 :- Généraliser la traçabilité du consentement du patient pour toutacte le concernant (31d).

EN COURS La traçabilité du consentement du patient pour chaque acte leconcernant est recherchée. Toutefois il n'existe aucun supportspécifique dédié à ce recueil (VIH par exemple). En pédopsychiatrie et dans les unités de prise en charge des adolescents,une fiche existe pour recueillir le consentement des parents et del'adolescent, à la mise en oeuvre du contrat de soins signé par lesparents. Par aileurs, une fiche permet d'assurer la traçabilité del'information sur la personne de confiance. Cependant, elle vientd'être récemment diffusée.




Commentaires

D®cision de Type 1 :- Assurer la coordination de la prise en charge (33a).

OUI Les interfaces entre les secteurs ainsi que tout au long de la priseen charge du patient ont fait l'objet d'une réflexion et ont permisd'assurer une meilleure coordination de la prise en charge (fichede liaison intra-extra, nouvelle fiche d'identification au SAU).

D®cision de Type 1 :- Mettre en place une procédure du dossier garantissant l'accèsaux données (34b).

OUI Une procédure du dossier garantissant l'accès aux dossiers est enplace.


5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ETABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE


Référence 1 : La stratégie de l'établissement

Critère 1aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

COTATION B

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les orientations stratégiques sont élaborées en concertationavec les parties prenantes en interne et en externe.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte les besoinsde la population définis dans les schémas de planificationsanitaire et, le cas échéant, le projet médical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sont déclinéesdans les orientations stratégiques.

Oui


E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les différentes politiques (ressources humaines, systèmed'information, qualité et sécurité des soins, etc.) sontdéclinées en cohérence avec les orientations stratégiques.

Oui

L'établissement met en place des partenariats en cohérenceavec les schémas de planification sanitaire, le projet médicalde territoire et les orientations stratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels

Partiellement

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

La mise en oeuvre des orientations stratégiques fait l'objetd'un suivi et d'une révision périodique.

Oui

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la base desévaluations réalisées.

En grande partie



Critère 1bEngagement dans le développement durable

COTATION B


Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Oui

Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.

Oui Le CH des Pyrénées a réalisé récemment un document quiformalise des engagements dans une politique de développementdurable. Il a été validé par le CA. Une communication vers lesprofessionnels s'est faite par l'intermédiaire du journal d'entreprise etl'intranet.


La stratégie liée au développement durable est déclinée dansun programme pluriannuel.

Oui



Le personnel est sensibilisé au développement durable etinformé des objectifs de l'établissement.

Partiellement Le personnel du secteur technique est sensibilisé au développementdurable et informé des objectifs de l'établissement. Les personnelsdes autres secteurs (soignants et administratifs) n'ont pasd'information sur ce sujet.

L'établissement communique ses objectifs de développementdurable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux.

Non L'établissement ne communique pas ses objectifs de développementdurable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux.

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.

Oui


Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.

En grande partie Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et de réajustementsmais ce suivi est ponctuel.



Critère 1cDémarche éthique

COTATION B


Les professionnels ont accès à des ressources (structures deréflexion ou d'aide à la décision, internes ou externes àl'établissement, documentation, formations, etc.) en matièred'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.

En grande partie


Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

En grande partie

Les questions éthiques, se posant au sein de l'établissement,sont traitées.

En grande partie



Un état des lieux des questions éthiques liées aux activités del'établissement est réalisé.

Partiellement



Critère 1dPolitique des droits des patients

COTATION B


Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.

Oui


Les patients sont informés de leurs droits et des missions dela Commission des Relations avec les Usagers et de la qualitéde la prise en charge (CRU).

En grande partie

Des formations aux droits des patients destinées auxprofessionnels sont organisées.

Oui



Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en oeuvre danschaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.

En grande partie



Critère 1ePolitique d'amélioration de le la qualité et de la sécurité des soins

COTATION B


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est intégrée dans les orientations stratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par an surcette politique.

Oui


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est diffusée dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction, sontdéclinés à l'échelle de l'établissement et par secteurd'activité.

Partiellement


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est révisée à périodicité définie en fonction des résultatsobtenus et sur la base du rapport de la CRU.

Oui



Critère 1fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

COTATION C


La stratégie de développement de l'EPP est inscrite dans lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.

Oui La stratégie de développement de l'EPP est inscrite dans la politiqued'amélioration de la qualité qui comprend le programme prévisionnelpluriannuel 2009-2011de l'EPP. La stratégie de développement estdéfinie en ce qui concerne le rôle de la commission EPP-FMC et sesliens avec les differents groupes EPP. Il existe une fiche projet pourle déploiement des EPP.

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Oui La concertation entre les professionnels et les gestionnaires sur lastratégie de l'EPP est en place grace à la composition même ducomité EPP-FMC (representants des differentes catégoriesprofessionnelles) a savoir : médecins, responsable qualité,responsable des affaires médicales. Un calendrier des réunions estdefini .



Les missions et les responsabilités sont définies pourorganiser le développement de l'EPP dans tous les secteursd'activité clinique ou médicotechnique.

Partiellement Les missions et les responsabilités sont définies en ce qui concernele pilotage de la demarche générale de l'EPP. En revanche, sondéploiement dans les différents secteurs repose uniquement sur desinitiatives personnelles et/ou d'équipe.


Un accompagnement des professionnels est réalisé pour lamise en oeuvre de l'EPP.

En grande partie Les professionnels engagés dans une démarche EPP peuvents'appuyer sur les services documentation pour la bibliographie etqualité et gestions des risques pour la réalisation et le traitement desdonnées issues d'enquêtes. Le president de la sous commissionEPP-FMC est formé a cette démarche qu'il présente aux internes. Trois autres professionnels ont bénéficié d'une formation spécifique. La formation qualité inscrite au plan 2010 s'adresse aux cadres desanté, aux référents qualité mais pas aux médecins.

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de sesdémarches EPP.

En grande partie Le comité EPP-FMC est informé de l'état d'avancement desdémarches EPP. Une communication régulière est faite à la CME.L'impact des démarches ne fait pas l'objet d'un suivi à periodicitédéfinie.



Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPP et desrésultats obtenus.

En grande partie Le processus de communication mis en oeuvre par l'établissementlors des CME permet aux médecins d'être informés desdéveloppements et des résultats des EPP. La stratégie d'informationne permet pas à ce jour de garantir une communication auprès detous les professionnels .


L'établissement rend compte de ses démarches EPP devantses instances.

Oui L'établissement rend compte des développements des démarchesEPP devant les instances identifiées notamment le comité EPP-FMC,la CME et le Conseil Exécutif.

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie en fonction des résultats obtenus.

Partiellement La stratégie du développement de l'EPP a été présentée au ConseilExécutif. Elle ne fait pas l'objet d'une révision à périodicité définieselon les résultats obtenus.



Critère 1gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité

COTATION A


L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.

Oui


Les professionnels sont périodiquement informés sur la miseen oeuvre et l'évolution de la politique d'amélioration de laqualité et de la sécurité des soins

Oui

Des activités sont organisées au cours desquelles les thèmesqualité et sécurité sont abordés (réunions, forum, séminaires,journées dédiées, actions de sensibilisation des patients, etc.).

Oui


La direction suit le développement de la culture qualité etsécurité dans l'établissement.

En grande partie


Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2aDirection et encadrement des secteurs d'activité

COTATION A


Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activités sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis. Oui


Les organigrammes et l'information relative aux circuits dedécision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.

Oui


Les organigrammes et les circuits de décision et de délégationsont révisés à périodicité définie.

En grande partie



Critère 2bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations

COTATION B


La représentation des usagers au sein de l'établissement estorganisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteurs associatifs estdéfinie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers est organisé. Oui


Les représentants d'usagers participent à l'élaboration et lamise en oeuvre de la politique d'amélioration de la qualité etde sécurité des soins, notamment dans le cadre de la CRU.

Oui



L'intervention des associations dans les secteurs d'activité estfacilitée.

En grande partie

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.

En grande partie


Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.

Oui



Critère 2cFonctionnement des instances

COTATION A


Les instances consultatives et délibérantes sont réunies àpériodicité définie et saisies sur toutes les questions quirelèvent de leur compétence.

Oui


Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données à leurs aviset décisions.

Oui


Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).

En grande partie



Critère 2dDialogue social et implication des personnels

COTATION A


La concertation avec les partenaires sociaux est organisée. Oui


Des actions favorisant l'implication et l'expression despersonnels sont mises en oeuvre au sein des secteursd'activité.

Oui


Le dialogue social est évalué à périodicité définie. En grande partie



Critère 2eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement

COTATION A


Les tableaux de bord comprennent des indicateurs d'activité,de ressources et de qualité adaptés à la conduite du projetd'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communication desrésultats des indicateurs et des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers.

Oui


Les tableaux de bord sont examinés au sein des instances etréunions de direction de l'établissement et des secteursd'activité.

Oui



Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sontdiffusés aux professionnels concernés.

Oui


La stratégie de l'établissement est ajustée en fonction du suivi. Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats à ceuxd'autres structures similaires (comparaison externe et interne).

Oui


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3 : La gestion des ressources humaines

Critère 3aManagement des emplois et des compétences

COTATION B


Les besoins en compétences et effectifs sont identifiés parsecteur d'activité.

Oui

Une politique de gestion des emplois et des compétences estdéfinie dans les différents secteurs d'activité en lien avec lesorientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités à risque ouinnovantes sont identifiées.

Oui



Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer la qualitéet la sécurité de la prise en charge du patient dans les cas oùles effectifs nécessaires ne sont pas présents.

En grande partie

L'évaluation périodique du personnel est mise en oeuvre. Partiellement

Un plan de formation est mis en oeuvre. Oui


L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée et réajustée en fonctionde l'activité et de l'évolution des prises en charge.

Oui

Le dispositif de gestion des compétences est réajusté enfonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.

En grande partie



Critère 3bIntégration des nouveaux arrivants

COTATION C


L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée. Partiellement L'intégration d'un nouvel arrivant est réalisé dans quelques unités parl'encadrement du service (formation de tuteurs, réunions,évaluations, ...) mais les supports et procédures ne sont pasinstitutionnalisés et généralisés.



Tout nouvel arrivant reçoit une information sur l'établissementet son futur secteur d'activité, lui permettant l'exercice de safonction.

En grande partie Tout nouvel arrivant reçoit une information sur son futur secteurd'activité lui permettant l'exercice de sa fonction (mouvement despatients, outil informatique, demandes d'examens de laboratoire,circuit du médicament). Ces informations ne sont pas homogènesd'une unité à l'autre. Le nouvel arrivant reçoit une informationpartielle sur l'établissement (absence du livret d'accueil du nouvelarrivant).


L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégration donnelieu à des actions d'amélioration.

Partiellement L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégration donne lieu àquelques actions d'amélioraiton, mais ces actions sont ponctuelles etciblées. Elles ne sont pas d'ordre institutionnel.



Critère 3cSanté et sécurité au travailLe CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins 50 salariés. En dessous de 50 salariés, les missions du CHSCT sont

assurées par les délégués du personnel.

COTATION C


Les risques professionnels sont identifiés à périodicité définie. Partiellement Les risques professionnels sont identifiés de façon partielle. Lapériodicité de révision n'est pas définie.

Le document unique est établi. Partiellement Le document unique existe mais il constitue une synthèse desquelques risques identifiés. Un nouveau document unique (Juin2010) est en cours de finalisation. Il n'a pas encore été validé par lesinstances.

Un plan d'amélioration des conditions de travail est défini. En grande partie Un plan d'amélioration des conditions de travail est défini mais ceplan n'englobe pas tous les risques.



Des actions de prévention des risques sont mises en oeuvreen collaboration avec le CHSCT et le service de santé autravail.

En grande partie Des actions de prévention des risques sont mises en oeuvre encollaboration avec le CHSCT et le service de santé du travail maiscertaines actions ne sont pas concertées (AES et affiche exposition àdes liquides biologiques).

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en oeuvre.

En grande partie Des actions d'amélioration des conditions de travail sont mises enoeuvre essentiellement sur une dimension individuelle de la santé etsécurité au travail au travers de la prise en compte de la politique deréintégration des professionnels suite à un arrêt maladie, ainsi qu'autravers de la politique en faveur du handicap développée par le biaisd'une convention avec le FIPHFP (Fonds pour l'Insertion desHandicapés dans la Fonction Publique). La dimension collectiveexiste sur des thèmes particuliers (sécurité routière, risquesbiologiques, ...).



Le programme de prévention des risques et le documentunique sont évalués à périodicité définie sur la base du bilandu service de santé au travail, du CHSCT, des déclarationsd'accidents du travail et d'événements indésirables.

Partiellement Le programme de prévention des risques est réalisé sur la base dubilan du service de santé au travail, du CHSCT, des accidents dutravail et des évènements indésirables. Il n'existe pas d'évaluation dudocument unique. Les évaluations ne sont pas réalisées à périodicitédéfinie.

Ces évaluations donnent lieu à des actions d'amélioration. En grande partie Ces évaluations donnent lieu à des actions d'amélioration mais lesactions ne sont pas toutes généralisées.



Critère 3dQualité de vie au travail

COTATION B


La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Oui

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail est défini. En grande partie


Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontmises en oeuvre.

En grande partie


Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontévaluées.

En grande partie

La satisfaction des personnels est évaluée. Non


Référence 4 : La gestion des ressources financières

Critère 4aGestion budgétaire

COTATION B


L'établissement décline en interne des objectifs prévisionnelsde dépenses et s'il y a lieu de recettes, selon une procédureformalisée.

En grande partie

Ces objectifs tiennent compte des engagements pris dans lesContrats Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens (CPOM).

Oui


L'établissement conduit une analyse des coûts dans le cadrede ses procédures de responsabilisation budgétaire interne.

En grande partie



Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettes sontsuivis infra-annuellement et donnent lieu si nécessaire à desdécisions de réajustement.

En grande partie


Référence 4 : La gestion des ressources financières

Critère 4bAmélioration de l'efficience

COTATION B


L'établissement fixe chaque année des objectifs d'améliorationde l'efficience de ses organisations.

Oui


L'établissement conduit des études et/ou des audits sur sesprincipaux processus de production.

En grande partie


Les résultats des études et/ou des audits donnent lieu à lamise en oeuvre d'actions d'amélioration.

En grande partie


Référence 5 : Le système d'information

Critère 5aSystème d'information

COTATION C


Un schéma directeur du système d'information est défini encohérence avec les orientations stratégiques et en prenant encompte les besoins des utilisateurs.

Partiellement Le schéma directeur du système d'information a été défini avec l'aided'un organisme extérieur et validé par les instances. Il n'a jamais étémis en oeuvre à cause de la multiplicité de ses projets. Ce documentsera actualisé en fonction des orientations stratégiques définies dansle prochain projet d'établissement et sa fonctionnalité sera améliorée.


Le système d'information facilite l'accès en temps utile à desinformations valides.

Partiellement Le système d'information facilite l'accès en temps utile à quelquesinformations validées (financières, gestion administrative). Ce n'estpas le cas pour d'autres informations (interface génois, crystalnet, etsurtout dossier patient papier, ...).



Le système d'information aide les professionnels dans leurprocessus de décision.

Partiellement Une partie spécifique du système d'information aide desprofessionnels dans leur processus de décision (donnéesfinancières, tableaux de suivi mensuel, controle de gestion) mais denombreuses données ne sont pas fiables.


Le système d'information est évalué et fait l'objet d'actionsd'amélioration.

En grande partie Le système d'information est évalué et fait l'objet d'actionsd'amélioration. Ces actions d'amélioration sont ponctuelles (testreprise fichiers, backup, ...).



Critère 5bSécurité du système d'information

COTATION C


La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion des procédures,etc.).

En grande partie La sécurité des données est organisée. Une personne a étéinstitutionnellement nommée. Quelques procédures sont formalisées.La fiche de poste du responsable n'est pas définie. La politique desécurité n'est pas formalisée.


Il existe un plan de reprise permettant d'assurer la continuitédes activités en cas de panne.

Partiellement Il existe des actions permettant d'assurer la continuité des activitésen cas de panne (restauration de données, ...) mais le plan de reprisen'est pas formalisé et sa mise en oeuvre est partielle.


Le dispositif de sécurité du système d'information est évaluéet fait l'objet d'actions d'amélioration.

Partiellement Un audit partiel de sécurité du système d'information a été réalisé(serveur, données, sauvegarde). Des fiches projets et un nouveaucahier des charges formalisé sur l'audit sécurité ont été élaboréssans mise en oeuvre à ce jour.



Critère 5cGestion documentaire

COTATION B


Un dispositif de gestion documentaire est en place. Oui


Le dispositif est connu par les professionnels. En grande partie

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

En grande partie

Le système de mise à jour des documents est opérationnel. En grande partie


Le dispositif est évalué et fait l'objet d'actions d'amélioration. Partiellement


Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6aSécurité des biens et des personnes

COTATION B


Les situations mettant en jeu la sécurité des biens et despersonnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens et despersonnes sont définies.

Oui


Les situations identifiées font l'objet de dispositifs adaptées desécurité (installations, équipements, consignes, sensibilisationet formation).

Partiellement Les situations identifiées font l'objet de dispositifs adaptés de sécurité(allocation de moyens, mise en place de formations ou desensibilisation des professionnels). Les experts-visiteurs ont constatéun manque de sécurisation en matière d'électricité (branchementélectrique, sonnette d'appel) dans quelques unités et pour un certainnombre de chambres d'isolement dont l'accès est entravé.



Le niveau de sécurité des biens et des personnes est évaluéet des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Partiellement Le niveau de sécurité des biens et des personnes est évalué et desactions d'amélioration sont mises en oeuvre sans pour autant queces actions soient déployées au niveau du terrain d'une façongénérale et homogène.



Critère 6bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)

COTATION B


La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme de maintenance. En grande partie


Les opérations de maintenance (curatives et préventives)assurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées et permettent un suivi des opérations.

En grande partie

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Oui



Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.

En grande partie



Critère 6cQualité de la restauration

COTATION B


Il existe une organisation permettant dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Partiellement

Les attentes des professionnels en matière de restaurationsont recueillies.

En grande partie


Les préférences des patients sont prises en compte. Partiellement

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Oui



La satisfaction des consommateurs concernant la prestationrestauration est évaluée et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

En grande partie



Critère 6dGestion du linge

COTATION A


Le circuit du linge est défini. Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés et incluent lesdemandes en urgence.

Oui


La gestion du linge assure le respect des règles d'hygiène. Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoins dessecteurs.

Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.

Oui



La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patient estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

En grande partie



Critère 6eFonction transport des patients

COTATION B


La fonction transport des patients est organisée. Oui


Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de la dignité, de laconfidentialité et du confort du patient

En grande partie


La satisfaction et les délais d'attente sont évalués à périodicitédéfinie et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Non



Critère 6fAchats écoresponsables et approvisionnements

COTATION B


Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur le planquantitatif et qualitatif en associant les utilisateurs

Oui

La politique d'achat et de relations avec les fournisseurs prenden compte les principes applicables à un achatécoresponsable.

Oui


Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui



L'établissement initie une démarche d'achat écoresponsablepour certains produits et/ou services

En grande partie


Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achat sontmis en place.

En grande partie


Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7aGestion de l'eau

COTATION A


Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eau estdéfinie et validée par l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrent sontidentifiés.

Oui


Un plan de maintenance préventif et curatif des installationsélaboré avec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) est mis enoeuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lien avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) et tracés.

Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré. En grande partie



Un suivi des différents types de rejets est assuré. Oui


Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. En grande partie



Critère 7bGestion de l'air

COTATION B


Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnement maîtrisé.

NA

L'établissement est engagé dans la réduction des émissionsatmosphériques globales.

Partiellement

Des dispositions sont prévues en cas de travaux. En grande partie


Un plan et des procédures de surveillance et de maintenancede la qualité de l'air en concertation avec l'EOH et/ou le CLIN(ou équivalents) et le CHSCT sont mis en oeuvre.

En grande partie



La traçabilité des différentes interventions est assurée. Oui


Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'un suivipériodique.

NA

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Partiellement



Critère 7cGestion de l'énergie

COTATION A


Un diagnostic énergétique est réalisé. Oui

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.

Oui


Un plan de maintenance des installations est mis en oeuvre. Oui

Un programme d'actions hiérarchisé de maîtrise de l'énergieest mis en oeuvre.

Oui


Un suivi périodique est réalisé. Oui



Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.

Oui



Critère 7dHygiène des locaux

COTATION B


Les actions à mettre en oeuvre pour assurer l'hygiène deslocaux et leurs modalités de traçabilité sont définies avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définit lesengagements sur la qualité des prestations

Oui

Les responsabilités sont identifiées et les missions sontdéfinies.

En grande partie


Des actions de sensibilisation et de formation périodiques sontmenées.

En grande partie

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sont misesen oeuvre.

En grande partie



Des évaluations à périodicité définie sont organisées avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui


Référence 7 : La qualité et la sécurité de l environnement

Critère 7eGestion des déchets

COTATION B


L'établissement a catégorisé et quantifié sa production dedéchets et d'effluents.

En grande partie

La politique en matière de déchets est définie en concertationavec les instances concernées.

En grande partie

Les procédures de gestion des déchets sont établies En grande partie


Le tri des déchets est réalisé. En grande partie

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont organisées.

En grande partie



Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.

En grande partie


Les dysfonctionnements en matière d'élimination des déchetssont identifiés et analysés.

En grande partie

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites .

Partiellement

L'établissement a identifié les filières locales de valorisationpossible des déchets.

Partiellement


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS


Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins

COTATION B


Un programme d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est formalisé.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de la conformité àla réglementation, les dysfonctionnements et les risquesmajeurs et récurrents.

Oui

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.

NA

Le programme est soumis aux instances. Oui



Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de sécuritédes soins sont mis en oeuvre dans les secteurs d'activité.

En grande partie


Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité est assuré. Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est évaluée annuellement.

En grande partie

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

En grande partie



Critère 8bFonction "gestion des risques"

COTATION C


Une fonction « gestion des risques » est définie dansl'établissement.

Oui Il existe une fonction gestion des risques. Elle figure dansl'organigramme et le gestionnaire des risques est identifié en tant quetel. La fiche de mission est réalisée. Le conseil exécutif élargie estl'instance référente en matière de gestion des risques. Le tempspassé à la fonction est quantifié.


L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour des objectifs du programme degestion des risques.

En grande partie La fonction gestion des risques travaille et est en relation avecl'ensemble des secteurs concernés. Un programme est en place maisil n'y a pas de personnes qualifiées et identifiées pour menerchacune de ces actions.



Les conditions d'exercice de la fonction gestion des risquessont évaluées.

Partiellement Le programme est évalué au niveau du suivi de la réalisation desobjectifs. Les conditions d'exercice de la fonction gestion des risquesne sont pas évaluées.



Critère 8cObligations légales et réglementaires

COTATION A


Une veille réglementaire est organisée par un responsableidentifié.

En grande partie

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.

Oui


L'établissement met en oeuvre les actions consécutives auxrecommandations issues des contrôles réglementaires enfonction du plan de priorisation.

Oui



La direction assure un suivi du traitement desnon-conformités.

Oui



Critère 8dEvaluation des risques a priori

COTATION B


L'établissement évalue les risques dans les secteurs d'activité. En grande partie

Les risques sont hiérarchisés selon une méthode définie. Partiellement


Des actions de prévention, d'atténuation et de récupérationpour les activités de soins à risque sont mises en place.

Oui

Les professionnels concernés sont formés à l'analyse desrisques a priori.

Partiellement


Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réalisé àpériodicité définie.

Oui



L'analyse de leur efficacité est réalisée. En grande partie



Critère 8eGestion de crise

COTATION A


Les situations de crise sont identifiées. Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations de criseest mise en place et diffusée à l'ensemble des professionnelsconcernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis. Oui


Une cellule de crise est opérationnelle. Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise et lesplans d'urgence sont opérationnelles.

Oui



L'appropriation des procédures est évaluée suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou par d'autresmoyens adaptés.

Oui

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.

En grande partie



Critère 8fGestion des événements indésirables

COTATION C


Une organisation est en place pour assurer le signalement etl'analyse des événements indésirables.

En grande partie Il existe une procédure qui décrit le circuit des fiches de déclarationdes évènements indésirables (FDEI). Elle figure dans le carnet mis àdisposition dans les unités de travail. Les notions de gravité et defréquence sont prises en compte par l'ingénieur qualité qui reçoitl'ensemble des fiches et les oriente vers les responsables. La ficherecense tous les types d'évènements indésirables y compris ceuxrelevant du domaine des vigilances. Cependant, les différentssystèmes de recueil d'évènements indésirables ne sont pascoordonnés (plaintes et réclamations par exemple).



Les professionnels sont formés à l'utilisation des supports designalement.

Oui Les professionnels connaissent le dispositif et l'utilisent. Uneinformation a été diffusée au moment de la mise en place.

Les professionnels concernés sont formés aux processus dehiérarchisation et d'analyse des causes.

Partiellement L'établissement a formé 3 personnes. Il en a identifié plusieurs autresqui doivent être formées (les référents qualité, l'hygiéniste, lesmembres du CHSCT, les cadres supérieurs de santé notamment).Les formations inscrites mais non réalisées en 2009, ont étéreconduites sur le plan 2010, à partir d'un cahier des charges établipar l'établissement. Elles devraient se dérouler dans le courant dudernier semestre 2010.



L'analyse des causes profondes des événements indésirablesgraves est réalisée en associant les acteurs concernés.

Partiellement La notion de gravité est repérée par l'ingénieur qualité, formé auxméthodes. Il pratique une analyse de criticité. A ce jour, peu de fichesfont l'objet d'une analyse des causes profondes, les évènementsdéclarés étant souvent peu graves. Quand un évènement est repéréet en fonction de sa nature, une analyse est entreprise. Elle reposesur des réunions de travail auxquelles participent les agentsconcernés par l'évènement. La gestrion des risques repose essentiellement sur une gestion aposteriori. En effet, l'établissement n'a pas réalisé de cartographie deses risques et de fait ne dispose pas d'une hiérarchisation quipermettrait la mise en place d'actions préventives.


Des actions correctives sont mises en oeuvre suite auxanalyses.

En grande partie Des actions d'amélioration, souvent d'ordre organisationnelles, sontdécidées et mises en oeuvre. Elles ne sont pas intégrées dans leprogramme global. La coordination et le suivi sont assurés mais pastoujours structurés et tracés.



Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique à l'échelle del'établissement.

Partiellement Les évènements indésirables récurents sont traités de manièreinégale. Pour certain d'entre eux (en ergothérapie, la circulation detoxiques, les vols ...) des actions correctives sont discutées, actées etmises en oeuvre. Cette méthode n'est pas généralisée à tous lesévènements indésirables récurrents. L'établissement est sur le pointde mettre en place la commission d'analyse des FDEI. Elleregroupera plusieurs professionnels (y compris des membres duCHSCT) qui, tous les 15 jours, se réuniront pour pratiquer uneanalyse des FDEI.

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Partiellement La mesure de l'efficacité des actions correctives se pratique au caspar cas. La cellule d'analyse des FDEI procédera à cette analyse dèssa mise en place.



Critère 8gMaîtrise du risque infectieuxCette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère

de la Santé ou dans les établissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.

COTATION C

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Classe associée à lavaleur du score agrégé

Score à disposition de l'établissement au moment de la visite. C



Critère 8hBon usage des antibiotiquesCe critère est applicable uniquement aux établissements concernés par l'indicateur ICATB.

Les établissements non concernés par cet indicateur sont les établissements d'hospitalisation à domicile, d'hémodialyse, ambulatoires, les centres de

postcure alcoolique exclusifs et les maisons d'enfants à caractère sanitaire spécialisé (MECSS).

COTATION C

Indicateur ICATB du tableau de bord des infectionsnosocomiales

Classe associée à lavaleur du score agrégé

Score à disposition de l'établissement au moment de la visite. B


La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e heure et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Partiellement La réévaluation de l'antibiothérapie est effectuéé lorsquel'antibiogramme le nécessite. Hors ce contexte, il n'existe aucunetracabilité au dossier d'une réévaluation de l'antibiothérapie.



Critère 8iVigilances et veille sanitaire

COTATION A


Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination entre les différentes vigilances, la veillesanitaire et la gestion globale de la qualité et des risques del'établissement est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement et lesstructures régionales (ou interrégionales) et nationales devigilance et de veille sanitaire.

Oui



Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles. Oui


Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribue à lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.

Oui



Critère 8jMaîtrise du risque transfusionnelCe critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle

COTATION NA


Le dispositif d'hémovigilance et de sécurité transfusionnelleest en place.

NA


Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en oeuvre.

NA


La pertinence d'utilisation des produits sanguins labiles estévaluée.

NA

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée et donnelieu à des actions d'amélioration.

NA



Critère 8kGestion des équipements biomédicaux

COTATION B


L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un plan pluriannuel deremplacement et d'investissement.

En grande partie

Une procédure (équipement de secours, solution dégradée oudépannage d'urgence) permettant de répondre à une panned'un équipement biomédical critique est formalisée et estopérationnelle.

En grande partie


Le système de gestion des équipements biomédicaux est misen oeuvre sous la responsabilité d'un professionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiques estassurée et les actions sont tracées.

En grande partie



Les professionnels disposent des documents nécessaires àl'exploitation des équipements biomédicaux.

Oui


La gestion des équipements biomédicaux est évaluée etdonne lieu à des actions d'amélioration.

En grande partie


Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9aSystème de gestion des plaintes et réclamations

COTATION A


La gestion des plaintes et réclamations est organisée (CRUen place, procédure formalisée, responsabilités définies).

Oui La gestion des plaintes et réclamations est organisée et gérée par laDirection des Usagers, de la Communication et de la qualité (DUCQ).Au sein de cette direction, une personne est désignée (fiche deposte) pour gérer les plaintes et les réclamations. La CRU se réunitconformément à la réglementation. Il existe une procédureformalisée. Les responsabilités sont définies.

Le système de gestion des plaintes et réclamations estarticulé avec le dispositif de signalement des événementsindésirables.

En grande partie Le système de gestion des plaintes et réclamations est articulé avecle dispositif de signalement des évènements indésirables. Leresponsable qualité travaille avec le chargé des relations, les usagerset participe à la CRU. Cependant, il n'existe pas de méthodeformalisée permettant d'intégrer les plaintes et réclamations dans lesuivi des évènements indésirables. De ce fait, l'analyse communedes causes n'est pas réalisable.



Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avec lesprofessionnels concernés.

Oui Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avec lesprofessionnels. Chaque plainte écrite ou orale donnesystématiquement lieu à transmission au médecin responsable de laprise en charge ainsi qu'au cadre de santé. Les réponses auxplaintes sont faites sur la base d'éléments fournis par lesprofessionnels concernés.

Le plaignant est informé des suites données à sa plainte etdes éventuelles actions correctives mises en oeuvre.

Oui Toute plainte donne lieu à une réponse écrite de la part de laDirection. Des actions sont alors entreprises.


L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etréclamations incluant le suivi du délai de réponse au plaignantcontribue à l'élaboration du programme d'amélioration de laqualité de l'accueil et de la prise en charge.

Oui L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes et réclamationsincluant le suivi du délai de réponse au plaignant sont les bases duprogramme de travail annuel de la CRU. Les plaintes et réclamationsles plus graves sont présentées à la CRU afin de réaliser uneanalyse des causes et mettre en place des actions d'amélioration.


Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9bEvaluation de la satisfaction des usagers

COTATION A


Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagers estdéfinie en lien avec la CRU.

En grande partie


La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU, sontinformés des résultats des évaluations de la satisfaction.

Oui


Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre au niveaudes secteurs d'activité et font l'objet d'un suivi.

En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est revue à partir des résultats de l'évaluation.

Oui


CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROIT ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10 : La bientraitance et les droits

Critère 10a-SMPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

COTATION B


Les modalités de signalement des cas de maltraitance sontdéfinies et diffusées.

En grande partie

Un état des lieux permettant d'identifier les situations, lesrisques et les facteurs de maltraitance est réalisé en lien avecla CRU.

Partiellement

La promotion de la bientraitance est intégrée dans les projetsde l'établissement (projet médical, projet de soins, projetsocial, etc.).

Oui


L'expression des patients et de leurs proches est favorisée. Oui



Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.

En grande partie

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.

En grande partie


Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.

En grande partie



Critère 10b-SMRespect de la dignité et de l'intimité du patient

COTATION B


Les projets de l'établissement (projets des secteurs d'activité,projets architecturaux) intègrent les dimensions de respect dela dignité et de respect de l'intimité du patient.

Oui


Les soins, y compris les soins d'hygiène sont réalisés dans lerespect de la dignité et de l'intimité des patients.

Oui

Les conditions d'hébergement permettent le respect de ladignité et de l'intimité des patients.

Partiellement



L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui



Critère 10c-SMRespect de la confidentialité des informations relatives au patient

COTATION B


Les mesures permettant le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient sont identifiées.

Oui


L'organisation et les pratiques de l'établissement permettent lerespect de la confidentialité des informations relatives aupatient.

En grande partie

Les modalités de partage des informations relatives au patientpermettent le respect de la confidentialité.

En grande partie



Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Oui


L'établissement évalue le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Partiellement

Des actions d'amélioration en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient sontmenées.

En grande partie



Critère 10d-SMAccueil et accompagnement de l'entourage

COTATION A


Des modalités d'accueil et d'accompagnement de l'entouragesont définies.

Oui

Une organisation permet l'accueil et la présence en continudes parents des enfants hospitalisés.

NA


L'accès aux secteurs d'hospitalisation, est facilité (horaires devisites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueil personnaliséet de soutien dans les situations qui le nécessitent.

Oui



L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieu à desactions d'amélioration en lien avec la CRU.

En grande partie



Critère 10e-SMGestion des mesures de restriction de liberté

COTATION B


Les projets médicaux, et/ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier de la liberté d'aller et venir (isolement et contentionmais aussi limitation de contacts, des visites, retrait des effetspersonnels, etc.)

Partiellement Les secteurs d'activité clinique identifient les situations nécessitantune restriction de liberté, en particulier la liberté d'aller et venir.Cependant, dans les projets médicaux, cette thématique est rarementtraitée. En atteste par exemple, pour la contention, l'utilisationoccasionnelle de moyens inadaptés (dispositifs médicaux nonconformes).


Les restrictions de liberté font l'objet d'une concertation del'équipe soignante intégrant la réflexion bénéfice-risque et larecherche du consentement du patient.

Oui



Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.

En grande partie La prescription initiale de mise en isolement ou de contention estinscrite au dossier du patient. Sa réévaluation à périodicité définie est généralement assurée.


Le respect des bonnes pratiques en matière de restriction deliberté est évalué à périodicité définie, en lien avec lesstructures concernées (espace de réflexion éthique ouéquivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.).

Partiellement La pratique de la mise en chambre d'isolement a été évaluée (EPP).Cette évaluation a permis la mise en place de supports de traçabilité,eux-mêmes réévalués. Il n'a pas été retrouvé de réflexion éthique surce thème par les experts-visiteurs. Une EPP est en cours sur laquestion de la contention sur le pôle psychogériatrie. Aucuneprocédure n'est écrite pour organiser, harmoniser et évaluer lapratique.

Des actions d'amélioration sont mises en place. Partiellement Des actions d'amélioration ont été mises en place sur la mise enchambre d'isolement mais aucune sur la contention (EPP en cours).


Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11a-SMInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés

COTATION B


Une organisation relative à l'information donnée au patient estdéfinie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désigner unepersonne de confiance.

En grande partie


Des modalités spécifiques d'information sont mises en oeuvreen cas de diagnostic grave, d'aggravation de l'état de santé eten fonction du type d'hospitalisation (HDT, HO, injonctionthérapeutique, etc.).

Oui



L'accès à des ressources d'information diversifiées (supportécrit, espace d'information, etc.) est facilité.

En grande partie


L'évaluation de la satisfaction du patient quant à l'informationreçue, donne lieu à des actions d'amélioration.

En grande partie



Critère 11b-SMConsentement et participation du patient

COTATION B


Une organisation est définie permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus de soin.

Oui


La participation du patient et, s'il y a lieu, de son entouragedans la construction et la mise en oeuvre du projetpersonnalisé de soins est favorisée.

Oui



Des interventions visant la recherche d'adhésion du patient auprojet de soin proposé sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soin.

Oui


L'évaluation du recueil du consentement du patient donne lieuà des actions d'amélioration.

Partiellement



Critère 11c-SMInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

COTATION C


Une démarche structurée d'information du patient en cas dedommage lié aux soins, est définie.

En grande partie Dans la pratique, l'information du patient en cas de dommage lié auxsoins est donnée par le médecin référent. Toutefois, la démarche n'apas été définie dans l'établissement.


Des actions de formation des professionnels à la démarched'information du patient en cas de dommage lié auxsoins, sont menées.

Partiellement L'information du patient est intégrée aux formations initiales(médicale et soignante). Cependant, cette thématique n'est pasintégrée dans les formations ou informations délivrées au sein del'établissement.

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. En grande partie L'information est délivrée au sein des services. Cependant, enl'absence du référent médical, il n'existe pas de structuration d'unrelais soignant pour délivrer cette information.



La démarche d'information du patient en cas de dommage liéaux soins est évaluée et améliorée.

Partiellement L'évaluation de l'information intègre l'aspect clinique et le suiviindividuel des patients. Il n'existe pas d'évaluation institutionnelle dela démarche d'information du patient en cas de dommage lié auxsoins.


Référence 12 : La prise en charge de la douleur

Critère 12a-SMPrise en charge de la douleur

COTATION C


La stratégie de prise en charge de la douleur est formaliséedans les différents secteurs de l'établissement en concertationavec le CLUD (ou équivalent).

Partiellement Le CLUD a été mis en place en 2004. Il est intégré depuis 2007 à lasous-commission de la CME chargée de la qualité et de la sécuritédes soins. A ce titre, le groupe de lutte contre la douleur définit lesactions prioritaires à mettre en oeuvre dans son domaine decompétence. Cependant, l'établissement n'a pas défini de politiquecomportant des objectifs, l'identification des prises en charge contrela douleur et la définition de moyens.



Des protocoles analgésiques issus des recommandations debonne pratique et adaptés au type de chirurgie pratiquée, à lapathologie donnée, aux types de patients, à la douleur induitepar les soins sont définis.

Partiellement Le groupe de travail de lutte contre la douleur de la sous-commissionde la CME a élaboré une procédure de prise en charge de la douleuret un arbre décisionnel pour protocoliser l'administration deparacétamol en fonction de la douleur. Ces deux documents ont étédiffusés dans l'ensemble des unités de soins de l'établissement.Toutefois, le dispositif n'est pas connu de tous les soignants. Laprocédure et les outils ad hoc sont rarement présents.


Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.

Partiellement Les premières journées d'information de la sous-commission qualitéet sécurité des soins ont eu lieu en 2009. Des actions desensibilisation ont été menées par les membres du CLUD auprès del'encadrement et des personnels des secteurs de soins. A ce jour, iln'existe ni programme, ni support de formation.



Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du patientà la prise en charge de la douleur.

En grande partie Des référents douleur ont été mis en place dans les pôles les plusconfrontés à cette problématique (Pôle de soins de réadaptation,réinsertion et des déficients mentaux et Pôle de gérontopsychiatrie).Ces référents douleur ainsi que d'autres professionnels participent àla mise en place de l'éducation du patient à la prise en charge de sadouleur, adaptée à la pathologie accueillie. La diffusion dedocuments d'information mis à disposition des soignants est trèslimitée.

La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier dupatient est assurée.

Partiellement Il n'existe pas de démarche organisée visant à tracer la mesure de ladouleur dans le dossier du patient dans l'ensemble des secteurs.Dans les dossiers de patients consultés par les EV, la traçabilité desévaluations de la douleur est rarement assurée. Les outils de mesuremis à disposition (EVA et Doloplus) sont très peu utilisés.

Les professionnels de santé s'assurent du soulagement de ladouleur.

En grande partie Les professionnels de santé s'assurent du soulagement de ladouleur. Une évaluation empirique de la douleur est effectuée pourvérifier l'efficacité d'un traitement algique. Le traitement est ajusté enfonction des évaluations et les modifications de traitement sonttracées dans le dossier patient.



Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients noncommunicants (échelles d'hétéro-évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

En grande partie Les besoins en moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants sont identifiés. Des échelles spécifiques ont ététestées dans plusieurs secteurs. Elles sont mises à disposition desprofessionnels. Néanmoins, plusieurs unités et structures n'endisposent pas.


Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Partiellement Une information sur le déploiement du dispositif a été réalisée auprèsdes instances et de l'encadrement des pôles et secteurs d'activité. Iln'est pas connu de tous les soignants. Il n'existe pas d'actiond'évaluation du niveau d'appropriation et d'utilisation des outils par les professionnels.

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleursont évaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel.

Non La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleur ne sontpas évaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel.



Des actions d'amélioration sont mises en place. Non En l'absence d'évaluation conduite sur un plan institutionnel, aucuneaction d'amélioration n'est mise en place.

L'établissement participe à des partages d'expérience sur lesorganisations et les actions mises en place, notamment dansles régions.

Oui La présidente du groupe de lutte contre la douleur participe àl'inter-CLUD régional ainsi qu'aux journées annuelles sur les soinssomatiques en psychiatrie.


Référence 13 : La fin de vie

Critère 13a-SMPrise en charge des droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.

COTATION B


Une organisation permettant l'évaluation et la prise en chargedes besoins des patients en fin de vie est en place.

Oui L'établissement est peu confronté à la prise en charge des patientsen fin de vie. Face à cette éventualité, la gestion se fait au cas parcas et une organisation permettant l'évaluation et la prise en chargedes besoins des patients en fin de vie est mise en place.

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, le caséchéant, de conservation des directives anticipées sontdéfinies.

Partiellement Les modalités de recueil de la volonté du patient et le cas échéant,de conservation des directives anticipées ne sont pas clairementdéfinies. Il n'existe pas de procédure permettant de tracer dans ledossier dupatient l'existence de directives anticipées et leur contenu ainsi queles volontés du patient relatives aux actes et soins qui pourraient luiêtredélivrés en fin de vie.



Les patients adultes reçoivent des informations écrites surleur droit d'accepter ou de refuser des traitements de maintienen vie ou les traitements de réanimation et sur leur droitd'établir des directives anticipées.

Partiellement Le livret d'accueil offre au patient la possibilité de déposer sesdirectives anticipées mais il n'existe pas de procédure, ni de supportqui organise cette démarche. Concernant l'acceptation ou le refusdes traitements de maintien en vie ou les traitements de réanimation,la question ne s'est jamais posée à l'établissement; il n'existe pasd'organisation sur ces deux points.


La démarche palliative est mise en oeuvre dans les secteursconcernés par les situations de fin de vie.

Oui Les cas nécessitant la mise en place d'une démarche palliative sonttrès rares. Généralement, les patients sont orientés vers desservices de soins adaptés. Très exceptionnellement et avec l'appuides réseaux locaux (bénévoles et associations d'accompagnement),les patients peuvent être pris en charge.

Les acteurs de soins concernés sont informés des dispositifslégaux concernant les droits des patients et la fin de la vie.

En grande partie Les acteurs de soins concernés sont informés des dispositifs légauxconcernant les droits des patients et la fin de la vie. Toutefois, dans lapratique, ils sont rarement confrontés à ces situations.



L'action des associations d'accompagnement et de leursbénévoles est facilitée.

Oui L'action des associations d'accompagnement et de leurs bénévolesest facilitée.

Une concertation au sein de l'équipe soignante dans lessituations de fin de vie est mise en oeuvre.

Oui Une concertation au sein de l'équipe soignante dans les situations defin de vie est mise en oeuvre. La présence de l'antenne depsychiatrie de liaison au Centre Hospitalier permet, le cas échéantd'assurer la continuité des soins.


La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation pluriprofessionnelle et en lien avec les structuresconcernées (comité d'éthique ou équivalent, CRU, CME,Commission de soins, etc.).

En grande partie La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluationpluriprofessionnelle. Toutefois, l 'établissement n'a pas prévu de liens avec les structures concernées telles que la CRU, la CME et laCommission de Soins.



Les secteurs d'activité les plus concernés mettent en placeune réflexion sur les situations d'obstination déraisonnable etla limitation ou l'arrêt de traitements à visée curative.

Oui Les situations d'obstination déraisonnable sont très exceptionnels.Les patients relevant d'une prise en charge de fin de vie étantgénéralement réorientés. La reflexion pluriprofessionnelle existe etdes avis extérieurs peuvent être sollicités.

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. En grande partie Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre au cas par cas enfonction des résultats des réflexions menées par les secteursd'activités concernés.


PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT


Référence 14 : Le dossier du patient

Critère 14a-SMGestion du dossier du patient

COTATION C


Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Partiellement Les règles de tenue du dossier papier sont formalisées grace à laréactualisation et diffusion d'un guide de tenue du dossier papier pourla partie dossier de soins. Concernant la partie médicale, les règlesde tenue sont moins homogènes spécifiquement pour la partieprescription d'examens. Il existe aussi deux logiciels différents dudossier informatisé respectivement dans un pôle adulte et dans uneunité d'un service de pédopsychiatrie pour lesquelles les règles detenue n'ont pas fait l'objet de mise à jour. Un autre pôle depédopsychiatrie pour l'extrahospitalier utilise des supports papiersencore différents et les observations des professionnels médecins,psychologues, infirmiers ne sont pas versées dans un dossiercommun.



Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures, par lesprofessionnels habilités sont formalisées et diffusées.

En grande partie Les règles d'accès au dossier papier comprenant les données issuesde consultations ou hospitalisations antérieures par lesprofessionnels habilités, sont décrites dans le guide du dossierpatient. Toutefois, les données des consultations antérieures ne sontpas accessibles en temps utile excéption faite pour le compte-rendud'hospitalisation dont une copie est adressée et conservée au serviced'urgence. L'accessibilité aux dossiers archivés est très aléatoire carpendant les week-ends et hors des horaires d'ouverture dessecrétariats, les personnes habilitées sont absentes.



Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge dupatient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient.

En grande partie Les éléments diagnostiques et therapeutiques à l'arrivée du patientsont traçés dans le dossier papier, de même pour les prescriptionsmédicamenteuses et les examens biologiques. Pour la partieadministrative concernant l'identité du patient cette dernière n'est pasgarantie. Concernant les observations tout au long du suivi : enhospitalisation la traçabilité est assurée même si les pratiques nesont pas complétement homogènes. Les supports d'ergotherapie nesont pas versés au dossier. En ambulatoire, HDJ et CATTP cela n'estpas homogène et reste très dépendant de l'organisation spécifiquede chaque unité.



La communication du dossier entre les professionnels del'établissement et avec les correspondants externes estassurée en temps utile.

Partiellement Les modalités de communication du dossier entre les professionnelsde l'établissement sont définies dans le guide du dossier patient. Unefiche de liaison infirmière intra-extra a été diffusée depuis le 1ier Juinpour permettre le partage d'informations. Elle n'est pas encorelargement utilisée. Pour ce qui est de la communication entre lesdifférentes unités extra-hospitalières, les EV ont constaté unecommunication aléatoire de certains éléments du dossier(prescriptions et observations médicales). La communication avec lescorrespondants externes est assurée dans 67% des cas selon lesdonnées issues de l'enquête COMPAQH (04/2010).


L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée,notamment sur la base d'indicateurs.

Oui L'évaluation de la gestion du dossier patient a été réalisée jusqu'en2008 grâce à la participation de l'établissement au test d'indicateursCOMPAQH. Le dispositif d'évaluation a été repris en Avril 2010. Lesdonnées sont disponibles depuis la deuxième semaine de juin 2010.



Les résultats des évaluations conduisent aux améliorationsnécessaires.

Partiellement Un projet d'informatisation du dossier est en cours dansl'établissement. Cependant, à ce jour les résultats issus desévaluations n'ont pas donné lieu à la mise en oeuvre d'un pland'actions d'amélioration défini avec des objectifs identifiés et unéchéancier établi.


Référence 14 : Le dossier du patient

Critère 14b-SMAccès du patient à son dossier

COTATION B


L'accès du patient à son dossier est organisé. Oui L'établissement organise l'accès du patient à son dossier. Ladirection des usagers de la communication et de la qualité estchargée du traitement et du suivi des demandes. Une personneidentifiée est plus spécifiquement chargée de suivre les demandesd'accés aux dossiers patients.


Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Oui Le patient est informé des droits d'accès à son dossier lors de laremise du livret d'accueil et/ou informé de ses droits par lesprofessionnels qui orientent les patients vers la DUCQ (Direction desusagers de la comunication et de la qualité).



L'accès du patient à son dossier est assuré dans des délaiscompatibles avec ses besoins.

Partiellement L'accès du patient à son dossier est assuré. Cependant, le délai réglementaire n'est respecté que pour moins de la moitié desdemandes (depuis le 1er janvier 2010, sur 20 dossiers 6 ont étéenvoyés dans le délai réglementaire).


L'évaluation des délais de transmission des dossiers auxpatients donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui Les délais de transmission des dossiers aux patients sont examinés.Ils ont fait l'objet d'une action de sensibilisation auprès dessecrétariats médicaux. Une gestion des demandes urgentes estorganisée.

La CRU est informée du nombre de demandes, des délais detransmission et du suivi des actions d'amélioration mises enoeuvre.

Oui La CRU est informée du nombre de demandes d'accès, des délais detransmission et des suivis des actions d'amélioration mises enoeuvre.


Référence 15 : L'identification du patient

Critère 15a-SMIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

COTATION C


Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise encharge sont définis.

Partiellement L'établissement dans son guide d'utilisation du dossier et par ladiffusion d'une fiche relative à l'identification du patient, a en partieorganisé le premier recueil d'identité. Le DIM procède à une fusiondes doublons d'identité lorsqu'ils lui sont communiqués. Cependant, iln'existe pas de cellule d'identitovigilance ou autre organisation pourdéfinir une politique permettant de fiabiliser l'identification du patient àtoutes les étapes de sa prise en charge. L'établissement n'a pasdéfini d'objectifs pour les secteurs administratifs et cliniques quirecueillent l'identité, ni analysé les processus ou circuits en terme depoints critiques et d'acteurs clés.



Les personnels de l'accueil administratif et les professionnelsde santé sont formés à la surveillance et à la prévention deserreurs d'identification du patient.

En grande partie Les professionnels administratifs du service d'admission sont sensibilisés, sous l'angle de la qualité de la facturation, à lasurveillance et à la prévention des erreurs d'identité. Pour lessecteurs de soins, la surveillante générale vérifie les documents deshospitalisations sous contrainte. Toutefois, il n'existe pas deformation identifiant les besoins des acteurs, les objectifs et lesattendus de l'établissement.



Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Partiellement Pour l'hospitalisation, l'accueil administratif est réalisé dans les unitésde soins par les secrétariats ou les infirmiers. Hormis le guided'utilisation du dossier de soins, il n'existe pas de procédure devérification de l'idendité. De plus, la carte d'identité est rarementdemandée au patient. Dans le cadre des transferts, l'item sur lafiabilité de l'identité de la feuille d'idendification n'est que trèspartiellement coché et l'unité d'hospitalisation qui accueillesecondairement le patient ne vérifie pas toujours l'identité recueillieinitialement. Pour les structures ambulatoires, la demande de la carted'identité n'est pas intégrée aux pratiques du premier accueil.



Les professionnels de santé vérifient la concordance entrel'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant toutacte diagnostique ou thérapeutique.

En grande partie La connaissance des patients par les professionnels de santé permetla concordance entre l'identité et les actes thérapeutiques tels quel'administration des traitements et la réalisation des prélèvements.Les prélèvements sont tous idenditifiés par des étiquettesinformatisées. Cependant, il n'existe pas pour les professionnelsnouvellement intégrés ou en renfort, de processus permettant des'assurer de leur parfaite connaissance des patients avant tout actethérapeutique, y compris pour les patients non communicants.


La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes dela prise en charge est évaluée à périodicité définie(indicateurs, audit) et les erreurs sont analysées et corrigées.

Partiellement Le DIM procède à une vérification complète de sa base de donnéespatient. L'établissement s'est engagé, depuis 2010, dans le projetrégional mené par le CCECQA de prévention des erreurs d'identitéliées aux soins et a procédé dans ce cadre à une analyseappronfondie des causes d'un événement indésirable. Toutefois, iln'existe pas d'évaluation structurée et périodique portant surl'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16 : L'accueil du patient

Critère 16a-SMDispositif d'accueil du patient

COTATION B


Des modalités d'accueil du patient sont définies. Oui

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

En grande partie

En l'absence de service d'urgence, des dispositions sontprises pour assurer la prise en charge des personnes seprésentant pour une urgence.

Oui


Le patient reçoit une information claire, compréhensible etadaptée sur les conditions de séjour.

Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute du patient. Oui



Le temps d'attente prévisible est annoncé. En grande partie


Le dispositif d'accueil du patient est évalué. En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lien avecla CRU.

Partiellement


Référence 17 : L'évaluation de l'état de santé du patient et le projet de soins personnalisé

Critère 17a-SMEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé

COTATION B


La prise en charge du patient est établie en fonction d'uneévaluation initiale de son état de santé et prend en comptel'ensemble de ses besoins.

Oui


L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.

En grande partie



Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient enimpliquant le patient et s'il y a lieu l'entourage.

Oui


Des actions d'évaluations sont conduites pour s'assurer de latraçabilité des informations.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place en fonctiondes résultats des évaluations.

En grande partie


Référence 18 : La continuité et la coordination des soins

Critère 18a-SMContinuité et coordination de la prise en charge des patients

COTATION B


Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes etastreintes sont définis afin d'assurer la permanence des soins24 heures/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurer lerelais entre les équipes.

Oui

Des modalités de transmission d'information entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs sontdéfinies.

Oui



Les secteurs d'activité collaborent entre eux pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

En grande partie

Des avis compétents sont recherchés dans l'établissement ouà l'extérieur lorsque l'état du patient le nécessite.

Oui

Un ou des professionnel(s) référent(s) est désigné pour laprise en charge du patient.

En grande partie


Les événements indésirables relatifs à la continuité des soinssont évalués et des actions d'amélioration sont menées.

Oui


Référence 18 : La continuité et la coordination des soins

Critère 18b-SMPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

COTATION C


La procédure de prise en charge des urgences vitales au seinde l'établissement est définie.

Partiellement L'établissement a élaboré une procédure d'urgence vitale précisantl'appel au SAMU 15 ou au Département de Médecine Polyvalente.Les fiches de conduite à tenir en cas d'urgence vitale, d'arrêtcardio-respiratoire, d'hypoglycémie, de problème respiratoire aigü etd'épilepsie ont été réalisées par un groupe de travail, mais n'ont pasété validées (CME), ni mises en application.


Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas d'urgencevitale sont disponibles dans tous les secteurs d'activité.

Oui



Un matériel d'urgence opérationnel est disponible dans tousles secteurs de l'établissement.

Partiellement L'établissement a doté toutes ses structures de trousses d'urgencedont le contenu a été validé par le comité du médicament.Cependant, ces trousses ne sont pas sécurisées. Elles sontquelquefois utilisées comme réserve ne permettant pas d'en fiabiliserle contenu. La traçabilité de la vérification de ce dernier n'est pasgénéralisée. Le centre hospitalier dispose de trois défibrillateurs. Encas d'arrêt cardio-respiratoire par fibrillation dans une unité de soins,aucun processus de mise à disposition de ce matériel n'a étéenvisagé.

La formation des professionnels à l'utilisation de ce matériel etaux premiers gestes de secours est assurée.

Partiellement L'établissement a incrit au plan de formation depuis plusieursannéesdes formations relatives aux gestes d'urgences. Cependant, sur 650professionnels appartenant à la filière soignante, 60 agents ont étéformés depuis 2007.


L'organisation de la prise en charge des urgences vitales estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Non L'organisation de la prise en charge des urgences vitales n'est pasévaluée.


Référence 19 : Les prises en charge particulières

Critère 19a-les personnes âgéesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION A


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Oui


La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.

Oui



Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.

Oui



Critère 19a-les patients porteurs de maladies chroniquesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION A


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. En grande partie Face aux maladies chroniques associées aux troublespsychiatriques, les secteurs de soins organisent et adaptent la priseen charge en conséquence. L'établissement n'a pas formalisé deprojet spécifique de prises en charge de patients porteurs demaladies chroniques.



Oui




Oui



Oui


Oui



Critère 19a-les enfants et adolescentsPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION A





Oui


Oui




Oui


Oui



Critère 19a-les personnes atteintes d'un handicapPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION A





Oui


Oui




Oui


Oui



Critère 19a-les personnes démuniesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION A





Oui


Oui




Oui


Oui



Critère 19a-les personnes détenuesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION A





Oui


Oui




Oui


Oui



Critère 19b-SMTroubles de l'état nutritionnel

COTATION B


Les patients ayant besoin d'une prise en charge nutritionnellespécifique sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge en lien avec leCLAN ou son équivalent.

Oui


Des actions d'éducation à la santé dans le domainenutritionnel sont mises en oeuvre auprès des patients et deleur entourage.

En grande partie

Le poids et l'IMC à l'admission sont tracés dans le dossier dupatient.

Partiellement



La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui



Critère 19c-SMRisque suicidaire

COTATION B


Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés. Oui


L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de ces patients.

Oui

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.

Partiellement




Partiellement Les évaluations sont réalisées de façon individuelle. Il n'existe pas deprocédure formalisée d'évaluation du dispositif de prise en charge,issue d'une réflexion commune des professionnels.

Le travail en réseau permet la coordination entre les différentsacteurs et le suivi du patient.

En grande partie



Critère 19dHospitalisation sans consentementCe critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement

(hospitalisation à la demande d'un tiers (HDT) ; hospitalisation d'office (HO)).

COTATION B


L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO) sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours est organisée.

Oui

Les procédures d'hospitalisation sans consentement sontdéfinies.

En grande partie


Une sensibilisation et une formation des professionnels à cesmodalités d'hospitalisation sont mises en place.

En grande partie



Des procédures sont mises en oeuvre. Oui


Les modalités des hospitalisations sans consentement sontévaluées et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

En grande partie


Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse

Critère 20a-SMDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

COTATION C


L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

En grande partie Dans le projet médical figure un chapitre sur la pharmacie. On yretrouve 3 objectifs : la réévaluation de l'ordonnance, ledéveloppement de rencontres avec les équipes soignantes,l'amélioration du circuit du médicament. La COMEDIMS complètecette réflexion en proposant de nouvelles actions (l'harmonisation desprescriptions et de l'administration et la prise en compte desrecommandations sur la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient). Ces objectifs ne sont pas déclinés enplans d'actions.



Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au système d'informationhospitalier est défini.

Oui L'établissement est en cours de finalisation du choix d'un logicieldossier patient qui intègre sa prise en charge médicamenteusecomplète. L'installation du nouvel outil est programmée.Il existe à ce jour un logiciel du circuit du médicament, accessibledans toutes les unités à l'exception de l'unité d'accueil.

Les règles et supports validés de prescription sont en placepour l'ensemble des prescripteurs.

Oui Les prescriptions sont informatisées et uniformisées dans toutes lesunités sauf à l'unité d'accueil qui dispose d'un document autocopiantpropre. Les règles de prescriptions sont formalisées et les supportsvalidés.

Des outils d'aide actualisés et validés, sont mis à la dispositiondes professionnels.

Oui Les professionnels ont accès à des outils d'aide, notamment le livretthérapeutique et celui sur l'antibiothérapie. Ils sont actualisés.



La continuité du traitement médicamenteux est organisée, del'admission, jusqu'à la sortie, transferts inclus.

Oui Le traitement personnel du patient est géré : le classeur pharmacie,dont disposent toutes les unités, comporte un document concernantcette pratique. La procédure mentionne que le traitement personneldu patient lui est retiré au moment de l'administration. Il est mis ensécurité dans l'armoire à pharmacie de l'US. Ce n'est qu'après uneévaluation médicale au moment de la sortie que le traitement est, ounon, restitué au patient. Le médecin reprend généralement dans laprescription d'admission, les médicaments somatiques prescrits parle médecin personnel du patient. Les traitements personnels sontintégrés au cas par cas dans l'ordonnance de sortie.



Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation desmédicaments sont définies.

En grande partie L'analyse pharmaceutique est généralisée à l'ensemble desprescriptions. Toutefois, les messages que fait parvenir lapharmacienne aux prescripteurs, quand elle préconise une révisionde la prescription, sont rarement lus et pris en compte. La délivranceindividuelle et hebdomadaire fait l'objet d'un double contrôle, demanière aléatoire. La pharmacie vient de se doter d'un outil luipermettant de réétiqueter les médicaments conditionnés parplaquette, afin de faire apparaître, de manière unitaire la date depéremption et le numéro de lot. L'acheminement et le stockage sontsécurisés. Quelques informations et conseils sont délivrés par lapharmacienne et formalisés dans le classeur pharmacie des unités.Les soignants n'ont pas toujours le réflexe de rechercher desinformations auprès de la pharmacienne sur les pratiques (broyagedes médicaments par exemple). Les approvisionnements en urgencesont organisés.



Les règles d'administration des médicaments sont définies etla traçabilité de l'acte est organisée.

Non Une évaluation de pratique a conduit l'établissement à réaliser uneprocédure qui n'est pas encore diffusée. Les règles d'administrationne sont pas formalisées. Il existe encore quelques recopiesd'ordonnances. A de nombreuses reprises, les experts-visiteurs ontpu constater le manque de traçabilité de la vérification des dates depéremption dans les armoires à pharmacie, l'absence de repérage dela date d'ouverture des flacons de solutés, de très nombreuxmédicaments désoperculés bien avant le moment de l'administration,aucune traçabilité de la température du réfrigérateur. On ne retrouvepas la traçabilité de l'administration dans la majorité des unités,malgré la possibilité donnée aux soignants de le faire dans le logicielpharmacie.



Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sontmenées.

Partiellement Des actions sont menées ponctuellement lorsqu'une fiche dedéclaration d'èvènement indésirable est rédigée. Cette pratique esttrès ponctuelle même si le nombre de FDEI est en augmentation surce thème. La procédure en cours de finalisation suite à l'audit sur lecircuit du médicament intègre cette donnée. Les questionsd'identitovigilance sont abordées dans le groupe PERIL. La mise enplace d'une revue des erreurs médicamenteuses (REMED) a échoué.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée.

En grande partie L'informatisation existe depuis plusieurs années dans l'ensemble del'établissement à l'exception de l'unité d'accueil qui conserve desordonnances papier.



Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Partiellement Les règles de prescription sont précisées et mises en oeuvre maisles médecins ne tiennent compte que très rarement des remarquesémises lors de l'analyse pharmaceutique pratiquée par lapharmacienne. La prescription papier du SAAU (Service d'Admissionet d'Accueil des Urgences) n'a pas été homogénéisée avec laprescription informatique. La pharmacienne ne dispose pas de la listeofficielle des prescripteurs habilités. Les experts-visiteurs ont pu voirdes ordonnances corrigées sans que soient notés la date de lacorrection, ni son auteur.

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative des médicamentsest engagé.

Oui L'analyse pharmaceutique est systématique et tracée. Ladispensation est hebdomadaire et individuelle.

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

NA



Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Partiellement L'information du patient est ciblée sur quelques pôles. Des fichesd'informations sur les médicaments sont à la disposition des équipesau niveau de la pharmacie. L'établissement avait organisé il y aquelques années des ateliers du médicament. Cette pratique a étéabandonnée même si elle subsiste dans certaines unités. La pratiquen'est pas généralisée et son bien fondé ne fait pas consensus chezles médecins. Un projet d'actions d'éducation du patient et de safamille vient d'être finalisé : le projet ARSIMED. Il est porté par unepharmacienne et un psychiatre dans le cadre de l'association PIC.Des soignants ont été formés à son application. Il sera présentéprochainement à la CME, après que le directeur et le président de laCME aient eux même été sensiblisés à cette démarche, entreprisedepuis plus de 3 ans et expérimentée en particulier auprés desfamilles.

La traçabilité de l'administration des médicaments dans ledossier du patient est assurée.

Partiellement L'audit réalisé sur le circuit du médicament a montré que la traçabilitéde l'administration était très faible, même si l'outil informatique lepermet.



Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs,notamment en cohérence avec les engagements du contrat debon usage des médicaments et des produits et prestations estréalisé.

En grande partie L'établissement dispose de tableaux de bord médico économiques.Le suivi des médicaments en matière d'antibiothérapie est réalisé.L'établissement n'est pas soumis au CBUM. Des EPP ont étéréalisées sur l'utilisation d'un anti infectieux, d'un neuroleptique et untravail est engagé sur les benzodiazépines. On ne retrouve pas untableau de bord général de suivi d'indicateurs sur la prise en chargemédicamenteuse du patient. Des données existent, mais elles sontdispersées.

Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé,notamment sur la qualité de l'administration.

Partiellement Un audit vient d'être réalisé. Les actions d'amélioration sont en coursde déploiement, essentiellement sur la partie administration ettraçabilité. On ne retrouve pas la trace d'audits réguliers du circuit dumédicament.



Des actions visant le bon usage des médicaments sont misesen oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions,etc.).

En grande partie L'analyse pharmaceutique est généralisée mais les commentaires dela pharmacienne sont rarement pris en compte par les médecins. Desactions sont menées de manière diffuse sans être intégrées dans unprogramme organisé et partagé par le collège médical (EPP,éducation du patient). Il n'y a pas eu d'évaluation sur la pertinencedes prescriptions en dehors de quelques EPP ciblées sur desproduits. Les experts-visiteurs ont pu constater, dans certainesstructures extérieures (HDJ) que les équipes de soins n'étaient pastoujours tenues informées des évolutions des traitements despatients qu'elles ont à prendre en charge et qui sont vus par lesmédecins référents en CMP. Ils ont pu voir des ordonnancescorrigées sans que soit notée la date de la correction ni son auteur.



Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sontassurés avec les professionnels concernés.

Partiellement Pour signaler les erreurs médicamenteuses, les professionnelsdisposent des FDEI. Le circuit de ces fiches est organisé. Lesdéclarations concernant ces dysfonctionnements sont enaugmentation en 2009. L'analyse n'est pas tracée.

Des actions d'amélioration sont mises en place suite auxdifférentes évaluations effectuées et à l'analyse des erreursavec rétroinformation des professionnels.

Partiellement Lorsqu'une évaluation est réalisée (EPP ou autres évaluations), desactions d'amélioration sont mises en oeuvre au cas par cas. Le circuitde l'information est défini mais le professionnel qui aura en charge lamise en oeuvre de l'action corrective, n'a pas toujours connaissancede ces informations. On peut aussi trouver des situations danslesquelles l'information parvient jusqu'au bout de la chaîne maisl'action à mettre en oeuvre ne l'est pas. Cela dénote un manqued'homogénéité des pratiques professionnelles.


Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse

Critère 20b-SMPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

COTATION C


Une réflexion est menée dans l'établissement sur lesprescriptions médicamenteuses inappropriées chez le sujetâgé.

Partiellement L'établissement n'a pas développé de réflexion sur les prescriptionsmédicamenteuses chez le sujet âgé. La question de la contentionchimique a été posée mais pas encore approfondie.


Des guides/outils de bonne prescription chez le sujet âgé sontmis à disposition des professionnels.

Partiellement

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau de l'établissement.

Partiellement


La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Oui



Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en oeuvre. En grande partie


Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21a-SMPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats

COTATION B


Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les laboratoires debiologie médicale (y compris coopération et sous-traitance).

Oui


Des outils d'aide à la prescription et au prélèvement,actualisés et validés, sont mis à disposition desprofessionnels.

Oui

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Oui



Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attention particulièreaux urgences et aux résultats critiques.

En grande partie


Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

En grande partie


Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21bDémarche qualité en laboratoireCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "laboratoire" à un prestataire.

COTATION NA


Les secteurs développent un système de management de laqualité.

NA


Le guide de bonne exécution des analyses est mis en oeuvre. NA


Les activités de biologie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activités, efficience, etc.) etqualitatifs (événements sentinelles, délais, non-conformités),est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA


Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie

Critère 22a-SMDemande d'examen et transmission des résultats

COTATION B


Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les secteurs d'imagerie(y compris externalisés).

Oui


Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

En grande partie

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Oui



Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attention particulièreaux urgences et aux résultats critiques.

En grande partie


Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

En grande partie


Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie

Critère 22bDémarche qualité en service d'imagerieCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "examen d'imagerie" à un prestataire.

COTATION A


Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.

Oui


Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.

Oui


Les activités d'imagerie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

Oui

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais), non-conformités,est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui


Référence 23 : L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23a-SMEducation thérapeutique du patient

COTATION B


Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'unedémarche structurée d'éducation thérapeutique du patient(ETP) intégrée à sa prise en charge sont identifiées.

En grande partie

Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers etles réseaux est organisée.

Oui


Des activités d'éducation thérapeutique impliquant lesprofessionnels, les secteurs d'activité concernés et lesreprésentants des patients sont mises en oeuvre.

En grande partie

Les professionnels de santé sont formés à la démarched'ETP.

En grande partie



Des techniques et outils pédagogiques sont mis à dispositiondes professionnels de santé.

En grande partie

Des supports éducatifs sont mis à disposition des patients etde leur entourage par les professionnels au cours de ladémarche éducative.

Partiellement


L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,professionnels de santé) donne lieu à des actionsd'amélioration.

Partiellement


Référence 24 : La sortie du patient

Critère 24a-SMSortie du patient

COTATION B


La sortie ou le transfert du patient est organisé en fonction dutype de prise en charge et de l'état clinique du patient.

En grande partie

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisation de lasortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) lorsque la situationle nécessite.

En grande partie

Le patient et son entourage sont associés à la planification età la préparation de la sortie ou du transfert.

En grande partie



Les informations nécessaires à la continuité de la prise encharge sont transmises aux professionnels d'aval dans lesrègles de confidentialité.

Oui

Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient. Oui

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

En grande partie


La qualité de la transmission des informations nécessaires àla continuité de la prise en charge en aval est évaluée.

En grande partie

La pertinence des orientations à la sortie ou lors du transfertest évaluée.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. En grande partie


PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES


Référence 25 : La prise en charge des urgences dans le service des urgences

Critère 25aPrise en charge des urgences et des soins non programmésCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.

COTATION NA


L'organisation du service des urgences au sein du réseau desurgences est formalisée et connue par les acteurs du territoirede santé.

NA

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondre auxbesoins des patients est organisé et formalisé.

NA

Les circuits de prise en charge sont définis et formalisés selonle degré d'urgence et la typologie des patients (soinsimmédiats, soins rapides non immédiats, patients debout,patients couchés, traumatologie, filières spécifiques, etc.).

NA



La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée en tempsréel.

NA

Les professionnels sont formés à l'accueil et à l'orientation despatients.

NA

L'établissement a développé une offre spécifique pour la priseen charge de soins non programmés directement dans lessecteurs de soins (consultations, hospitalisations directes).

NA


Le suivi des temps d'attente et de passage selon le degréd'urgence est en place.

NA

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sont réalisés. NA



Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels et les représentants des usagers, et mises enoeuvre.

NA


Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26aOrganisation du bloc opératoireCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.

COTATION NA


Des circuits spécifiques sont définis pour les différents modesde prise en charge (hospitalisation complète programmée,chirurgie ambulatoire, urgences immédiates, urgencesdifférées).

NA

Les locaux, l'équipement sont conformes et font l'objet d'unedémarche qualité.

NA

La charte de fonctionnement définie et validée par un conseilde bloc précise les modes de fonctionnement des circuits deprise en charge, établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration, de régulation des programmes opératoires.

NA



L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé entre le bloc opératoire, les secteursd'activité clinique, médicotechnique, technique et logistique.

NA

Le système d'information du bloc opératoire est intégré ausystème d'information hospitalier.

NA


Un responsable régule les activités du bloc opératoire afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA

Pour chaque intervention chirurgicale, la procédure devérification de l'acte est mise en oeuvre par un membreidentifié de l'équipe opératoire.

NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et desactes incluant les vérifications effectuées est assurée.

NA



Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.

NA


Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais) est assuré et desactions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA



Critère 26b-radiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de radiothérapie.

COTATION NA


Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.

NA

Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.

NA



Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.

NA


Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

NA

La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.

NA



Critère 26b-médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de médecine nucléaire.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA




NA


NA


NA



NA


NA



Critère 26b-salle de naissanceOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA




NA


NA


NA



NA


NA



Critère 26b-techniques interventionnelles utilisant l'imagerie médicaleOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA




NA


NA


NA



NA


NA



Critère 26b-électroconvulsivothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA




NA


NA


NA



NA


NA



Critère 26b-endoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA




NA


NA


NA



NA


NA



Critère 26cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique

COTATION B


L'établissement a formalisé sa participation aux activités ou àun réseau de prélèvement d'organes et de tissus.

En grande partie


Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes et detissus à visée thérapeutique et sont formés notamment enmatière d'information des familles.

En grande partie

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiques deprélèvement sont mises en oeuvre.

NA



Les activités relatives au don d'organes et de tissus à viséethérapeutique sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Partiellement


Référence 27 : Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27aActivités de soins de suite et de réadaptation

COTATION A


L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient et à la continuité des soins est organisé entre secteursde soins de suite et réadaptation, activité clinique,médicotechnique, technique et logistique.

Oui


Le projet personnalisé de prise en charge qui comprend uneactivité de soins de suite et de réadaptation est élaboré avecle patient, son entourage et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.

Oui



Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs est assuré etdes actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

COTATION C


Les différents secteurs d'activité clinique ou médicotechniqueorganisent la mise en oeuvre des démarches EPP.

En grande partie La plupart des secteurs d'activité clinique ou médico-techniqueorganisent la mise en oeuvre des démarche EPP. Cette pratiquen'est pas diffusée dans tous les secteur de soins.

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organisées dansles secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimation et decancérologie.

NA

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge des patientsen cancérologie.

NA



Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemettent en oeuvre des démarches d'EPP.

En grande partie Les secteurs d'activité qui se sont inscrits dans cette démarche, lamettent en oeuvre. Cependant, elle n'est pas diffusée de façonhomogène dans tous les services de l'établissement.

L'engagement de tous les professionnels est effectif. Partiellement Les professionnels de l'établissement sont engagés dans ladémarche de façon très peu homogène. Certaines équipesappartenant à des services identifiés se sont appropriées ce type dedémarche.

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en oeuvre.

Partiellement Les actions de communication relatives aux démarches EPP ainsiqu'à leurs résultats sont mises en oeuvre auprès des instancesconcernées. En revanche, une déclinaison plus large de l'informationaux professionnels n'est pas encore assurée.


Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemesurent l'impact des démarches d'EPP sur l'évolution despratiques.

Partiellement L'impact des démarches EPP sur l'évolution des pratiques estmesuré au cas par cas pour les EPP qui sont arrivées à ce stade dela démarche. La majorité des EPP ne sont pas encore arrivées à ceniveau de maturation.



Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueévaluent l'organisation mise en place pour favoriser l'adhésioncontinue des professionnels aux démarches d'EPP.

Partiellement Certains secteurs d'activités inscrits depuis plus de temps dans cettedémarche, évaluent l'organisation mise en place pour favoriserl'adhésion des professionnels. Ce type d'évaluation n'est pasdéveloppé.



Critère 28bPertinence des soins

COTATION C


Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiés ausein de l'établissement.

En grande partie Les enjeux liés à la pertinence des soins au sein de l'établissement ont été identifiés lors de l'élaboration du programme EPP-FMC2009-2011. Cependant, un grand nombre de thème n'ont pas encoreun pilote désigné et de fait ne sont pas entrepris.


Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées etpermettent la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

Non Aucune analyse de pertinence des soins n'a été réalisée à ce jourpermettant la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.



Des guides de bon usage des soins sont mis à la dispositiondes professionnels.

En grande partie Quelques guides de bon usage (exemple : guide de bon usage de laprescription des antibiothiques, guide d'utilisation du dossiers) sontmis à disposition des professionnels. Cette diffusion est très partielle.


Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueassurent le suivi des actions d'amélioration et mesurentl'impact sur l'évolution des pratiques.

Non Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique n'ontpas utilisé l'analyse des pratiques. De ce fait, ils ne peuvent pas enmesurer l'impact sur l'évolution des pratiques.



Critère 28cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique

COTATION B


L'établissement identifie les indicateurs de pratique cliniquepertinents au regard de ses activités.

Oui


L'établissement recueille et analyse les indicateurs de pratiqueclinique choisis.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en oeuvre à partir durecueil des indicateurs lorsque la valeur de l'indicateur lejustifie.

En grande partie



L'établissement révise régulièrement la liste des indicateursanalysés.

En grande partie


6. BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE EN RELATION AVEC LES MRIICE (Uniquement effectués par organismes et autorités externes)

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE OUI

NON

FAVORABLE

DÉFAVORABLE

RÉALISÉ

EN COURS

NON

PRIS

EN

COMPTE

Circuit du médicament PUI

DRASS

Mars 2001

Circuit du médicament Inspection sur les préparations hospitalières

DRASS

Janvier 2003

Stérilisation des dispositifs médicaux DRASS Juillet 2002 Désinfection des dispositifs médicaux Laboratoires d'analyses de biologie médicale Infrastructures : Fluides Médicaux APAVE Mai 2009 Infrastructures : Chauffage gaz APAVE Déc 2008 Infrastructures : Détection système de sécurité incendie APAVE 2007,2008,

2009 Infrastructures : Appareils de levage (ascenseurs, haillons) APAVE Avril 2009 Infrastructures :Aire de jeux et installations sportives) APAVE Mai 2009 Infrastructures :Machines dangereuses (Massicot, broyeur, presse à platines, bennes à ordures) APAVE Sept 2009

Sécurité incendie

Année 2009



SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


DATE DU DERNIER

CONTRÔLE OUI

NON

FAVORABLE

DÉFAVORABLE

RÉALISÉ

EN COURS

NON

PRIS

EN

COMPTE

- Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans

- Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans

- Catégorie 5 : absence de visite périodique

Commission de sécurité et

d’accessibilité

ensemble des bâtiments

Sécurité électrique APAVE 2009 Hygiène alimentaire et eau d'alimentation (potabilité de l’eau) DDASS Mai 2009

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation Services vétérinaires 22/11/04

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation Services vétérinaires 13/02/2007

Eaux à usage médical ( piscine) Laboratoire départemental Mensuel

Eaux à usage technique Eaux chaudes sanitaires Légionelles MRIICE 2006 Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. DASRI MRIICE 2006 Déchets à risques radioactifs Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides Produits sanguins labiles Sécurité anesthésique



SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


DATE DU DERNIER

CONTRÔLE OUI

NON

FAVORABLE

DÉFAVORABLE

RÉALISÉ

EN COURS

NON

PRIS

EN

COMPTE

Secteur opératoire Imagerie et exploration fonctionnelle Rayonnements ionisants APAVE Août 2009 Radiothérapie Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante APAVE Déc 2007


SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Concernant la stérilisation, la sécurité alimentaire et la sécurité incendie

Libellé de(s) décision(s) (avec indication des références et critères concernés)

Suivi réalisé par l’établissement

Oui / Non / En cours

Renforcer la démarche qualité et la maîtrise de l’hygiène sur le circuit restauration, linge et transport Référence 11 et sur la restauration critère 11c

OUI


rapport de certification v2010...rapport de certification v2010 centre hospitalier des pyrenees 29,...

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