rapport « delfraissy » 2004
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Rapport « Delfraissy » 2004. Les points forts Les recommandations. Épidémiologie. Prévalence fin 2003 : 97 000 (61 000-176 000) Hétérosexuels : c ontamination Dans toutes les sources de données - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Rapport « Delfraissy »
2004
Les points fortsLes recommandations
Épidémiologie
• Prévalence fin 2003 : 97 000 (61 000-176 000)• Hétérosexuels : contamination
– Dans toutes les sources de données– Les femmes représentent 43% des nouveaux
diagnostics et la moitié d’entre elles sont originaires
d’un pays d’Afrique Subsaharienne• Homosexuels : poursuite de l’épidémie chez les hommes
– Résurgence de la syphilis comportements de prévention
• Usagers de drogue IV : contamination confirmée
Épidémiologie
• Patients à un stade avancé : patients SIDA ou CD4 < 200/mm3
– 50 % des indications de traitements – Risque mortalité x 16 (dans les 6 premiers mois / prise en
charge précoce)
• Échec thérapeutique sévère (CD4 < 200/mL et charge
virale > 30000 copies/mL) : 5 % des patients traités
• 65% sont en succès virologique
Recommandations
• Bien notifier tout nouveau diagnostic d’infection
• Continuer à développer des indicateurs de prise en charge
• Surveillance médicale attentive des patients pris en charge tardivement (taux élevé de décès)
Quand et comment débuter un traitement ARV
• La décision doit être individualisée, information et préparation des patients
• Si CD4 < 350/mm3 dans la plupart des cas (la mise en route se fait avant d ’atteindre 200/mm3), toujours si CD4<200/mm3
• Si IO nécessitant un traitement spécifique, débuter ARV après 2 à 3 semaines
• Objectif : CVpl indétectable en quelques semaines
Associations recommandées
• Combinaisons thérapeutiques à privilégier
– 2IN + IP/r (ritonavir à faible dose)
– 2IN + INN
• Zidovudine ou Ténofovir ou Didanosine ou Abacavir
• + Lamivudine ou Emtricitabine
• + Efavirenz ou Névirapine
• ou + fosamprénavir/r ou indinavir/r ou lopinavir/r ou saqunavir/r
Surveillance du traitement
• Abacavir : hypersensibilité (4 à 8%)
• Didanosine: surveillance lipasémie
• Ténofovir: surveillance rénale
• Zidovudine: surveillance NFS
• Stavudine: neuropathies, lipodystrophies
• Efavirenz: troubles neuropsychiques
• Névirapine: toxicité cutanée et hépatique
• indinavir: risque de coliques néphrétiques
• Lopinavir: troubles digestifs, hypertriglycéridémie
Suivi d’un patient sous ARVPoints forts et
Recommandations• Bilan pré-thérapeutique
• Clinique
• Immuno-virologique: CD4 et charge virale
• Métabolique (glycémie, bilan lipidique)
• Evaluation des risques cardiovasculaires
Suivi d’un patient sous ARV
• A M1 au maximun : 1ere évaluation précoce– Tolérance et Adhésion au traitement
• Suivi clinique : poids, TA, troubles digestifs ou neurologiques, lipodystrophie
• Suivi biologique– Comprenant CD4, CVpl et Bilan de tolérance
métabolique– Régulier (Tous les 3 à 4 mois si succès immuno-
virologique)
Échecs thérapeutiques
• En France, 35 % des patients traités depuis >6 mois : CVpl >500
copies/ml
– Mauvaise observance le + souvent
– Parfois interactions médicamenteuses
– Puissance insuffisante de la combinaison d’ARV utilisée
– Histoire clinique et thérapeutique
– Tests génotypiques de résistances
– Dosages plasmatiques des ARV
• Analyse multidisciplinaire
• Éviter les situations de quasi « monothérapie »
– Associer au moins 2 nouvelles molécules
Échecs thérapeutiques
• Ne pas interrompre le traitement chez les patients très immunodéprimés sans alternative possible
• Favoriser l’accès à de nouvelles molécules via des essais thérapeutiques
• Favoriser l’inclusion de patients en multiéchec dans le développement clinique des nouvelles molécules
Résistance aux ARV
• Mécanisme et cinétique d’acquisition des mutations de résistances
variables selon classe ARV
- une seule mutation pour les INN et plusieurs pour les IP
- Prévention par maintien de CVpl indétectable
• Tests de résistance
– Élément pour l’aide à la décision thérapeutique
– Concertation multidisciplinaire pour le choix des ARV
• Sites Internet pour consultations de l’algorythme d’interprétation des
tests génotypiques de résistance
www.hivfrenchresistance.org
Résistance aux ARV
• Réalisation d’un test génotypique
– En cas d’échec virologique
– En cas de primo-infection
• Réaliser des tests de résistance en cas d’échec virologique
chez le patient sous traitement (minime: CV<5000,
modérée: CV entre 5000 et 30 000, majeure:CV>30 000)
Pharmacologie des ARV
• Faibles doses de ritonavir associé à un IP
– Améliore les caractéristiques PK de l’IP
– Cmin >>> CI90 des virus sensibles
– IP/r prescrit par la grande majorité des médecins en 2004
• Mesure des concentrations plasmatiques des IP et des INN
– Disponibles dans de nombreux laboratoires hospitaliers
– Cmin : + simple à réaliser et + facile à interpréter
Pharmacologie des ARV
• Dosage plasmatique des IP et des INN si :
– Échec
– Effets indésirables
– Interactions médicamenteuses attendues
– Traitement de la co-infection par le VHC
– Femme enceinte sous IP au 3e trimestre de grossesse
Complications des ARV (1)
• Risque d’effets indésirables à moyen/long terme, variables selon les classes et les molécules
• Syndrome lipodystrophique:
– lipoatrophie (fonte adipeuse au niveau des membres des fesse et du visage) . Proposer des interventions réparatrices du visage
– lipohypertrophie (accumulation de tissu adipeux sous cutané abdomen, seins, cou). Remplacer si possible l’IP par un IN ou un INN
Complications des ARV (2)
• Anomalies glucido-lipidiques: 5 à 10% de diabète de type 2. Place de la metformine. Arrêt du tabac
• 15 à 70% hypertriglycéridémie. Controle HTA
• Toxicité mitochondriale des IN
– Souvent méconnue
– Rechercher hyperlactatémie si myopathie, neuropathies périphériques, troubles digestifs, fatigue
Co-infection VHC
• Touche près de 25 % des VIH+
• Évolution plus rapide de l’hépatite C vers la cirrhose
• Marqueurs sérologiques / biologiques :
• Parfois en défaut si patient très immunodéprimé diagnostic avec PCR-VHC dans ce cas
• Transaninases normales et PCR-VHC+ : maladie évolutive possible
• Double prise en charge VIH et VHC par équipes spécialisées +++
Co-infection VHB
– 5 à 6% patients VIH+ ont une réplication active du VHB
– Beaucoup ont un VHB devenu résistant à la 3TC
– Nouveaux produits: Adefovir, FTC, Ténofovir
– Utilisation en association permettrait de risque de
résistance du VHB
– Eradication du VHB non obtenue par les traitements
actuels
– Durée de traitement longue et non définie
Primo-infection (PI) par le VIH
• Incidence : grande incertitude
Donnée à valider par des études épidémiologiques
• 50% des PI diagnostiquées sont traitées
• Pas d’essai randomisé actuel répondant à
« Faut-il traiter et comment ? »
• Si l’indication traitement est posée :
– choix identique au choix d’un traitement de première
intention
Primo-infection (PI) par le VIHRecommandations
• Dépistage du VIH devant toute infection sexuellement
transmissible et toute prise de risque
• Traitement ARV au plus tôt si
– Symptômes sévères et durables
– Et/ou déficit immunitaire confirmé
– Traitement pendant 12 à 18 mois (absence de consensus)
• Proposer un test VIH au(x) partenaire(s) du patient en PI
Grossesse et VIH (1)
• Épidémiologie
– Transmission mère enfant (TME) du VIH1 en France : 1 à 2 %
– < 20 enfants /an naissent contaminés
– 1500 grossesses/an menées à terme (60% femmes d’origine africaines)
• Toxicité des ARV pris pendant la grossesse
– Évaluation difficile pendant la grossesse
– Impact à long terme chez enfant encore préoccupant
Grossesse et VIH (2)
• Objectifs du traitement préventif de la TME en 2004
– Efficacité virologique maximale :
risque de TME
• Eviter la survenue de mutations de résistance pour préserver l’avenir thérapeutique de la mère et de l’enfant si ce dernier est infecté
– Limiter le risque de toxicité chez mère et chez l’enfant
• Grossesse chez la femme à considérer comme à risque
• Indications non obstétricales de la césarienne programmée sont limitées
• Traitement post exposition de l’enfant systématique
Grossesse et VIH Recommandations
• Prescription trithérapie
– 2 IN et 1 IP pour la prévention de la TME
– Au moins dès le début du 3ème trimestre
• Poursuivre chez les femmes traitées avant leur grossesse un traitement efficace et bien toléré
• Arrêter
– L’association D4T+ ddI (risque de toxicité chez la mère)
– Efavirenz (risque de toxicité fœtale)
– Ne pas débuter névirapine en cours de grossesse
• Ne plus pratiquer de césarienne systématique si CVpl
indétectable à S36 d’aménorrhée.
Infection par le VIH-2
• Épidémiologie
– 500 patients en France
– Souvent d’origine africaine
• Évolution plus lente que VIH1
• Mesure de la CV VIH2
– Nécessite un test spécifique
– En laboratoire spécialisé
– Interprétation différente du VIH1
– CV VIH-2 > 1 000 copies/ml prédictive d’un risque évolutif clinique