rapport d'évaluation du système logistique pour la sécurisation des produits de santé de la...

8/7/2019 Rapport d'valuation du systme logistique pour la scurisation des produits de sant de la reproduction

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Rapport final

Par les consultants nationaux :

- M. Fenosoa A. RATSIMANETRIMANANAStatisticien Dmographe

- Dr Dieudonn H. RASOLOMAHEFAMdecin, Spcialiste en Sant Publique


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DEUXIEME PARTIE : ANALYSE DES RESULTATS ............................................. 34

1. CARACTERISTIQUE DES ENTITES VISITEES.................................................... 35

1.1 Renseignements gnraux sur les formations sanitaires visites............ 351.2 Caractristiques des personnes enqutes.... 36

2. PRINCIPAUX INDICATEURS DU PROGRAMME GLOBAL SPSR.................................... 39

3. ANALYSE DU SYSTEME DAPPROVISIONNEMENT ACTUEL................................. 41

3.1 La chane dapprovisionnement en mdicaments essentiels............ 413.2 La gestion de la chane dapprovisionnement des produits SR............ 42

4. ANALYSE DE LA DISPONIBILITE DES PRODUITS SR ..................................... 47

4.1 Existence de rupture de stock........... 474.2 Existence dexcdent de stock....... 554.3 Mdicaments prims...................................... 58

5. ANALYSE DU SYSTEME DINFORMATION POUR LA GESTION LOGISTIQUE.......... 58

6. ANALYSE DES PROCEDURES DE CONTROLE DE STOCK.......................................... 60

6.1 Contrle de linventaire....................................... 60

6.2 Entreposage et stockage.............................. 62

7. ANALYSE DU SUPPORT ORGANISATIONNEL POUR LA LOGISTIQUE.......... 64

7.1 Formation en logistique........................................ 647.2 Supervision.................................... 64

8. ANALYSE DE LUTILISATION DES PRODUITS................... 67

TROISIEME PARTIE : CONCLUSION .............................................................................. 70PLAN DACTION 2010 ................................ 72

ANNEXES................................... 78

Annexe 1 : Termes de rfrence des consultants nationaux ............................. 79Annexe 2 : Rsum de lagenda de ralisation de lenqute SPSR 2009 .. 83Annexe 3 : Liste des siteschantillons............................ 84Annexe 4 : Questionnaire PPS ............................... 94Annexe 5 : Questionnaire bnficiaire SR................ 109Annexe 6 : Questionnaire PhaGDis............... 112Annexe 7 : Mthode de calcul des indicateurs.............. 124


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RRee mm ee r r c c i i ee mm ee nn t t s s Les consultants nationaux, chargs de la coordination de la mise en uvrede lvaluation, remercie lEquipe Cadre National (ECN) - jouant le rle decomit de pilotage de lvaluation pour leur franche collaboration, qui at le ferment de la ralisation dans les meilleures conditions de la mission.

Il en est de mme pour les diffrents responsables au niveau central aussibien du Ministre de la Sant, de la Centrale dAchats SALAMA que despartenaires techniques et financiers, auprs desquels nous avons toujourstrouv un accueil amical et chaleureux, et qui ont bien voulu nous fournirtoutes les informations utiles ce travail.

Nos remerciements vont galement des responsables rgionaux, dedistrict et des points de prestation de services et les bnficiaires desservices de Sant de la Reproduction qui ont fait montrent de grandedisponibilit tout au long de la mission.

Nous tenons aussi rendre hommage au travail exceptionnel ralis parlONG SAF/FJKM dans la gestion de tous les aspects logistique delvaluation et ce, dans un professionnalisme exemplaire. Il en est de mmepour le professionnalisme dont fait preuve les agents de terrain(superviseurs et enquteurs) : merci mille fois !

Enfin, nous ne pouvons pas passer sous silence les actions mritoires delUNFPA qui na mnag aucun effort pour mobiliser les ressourcestechniques et financires ncessaires pour mener bien lvaluation.


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LLIISSTTEE DDEESS A ABBRREEVVII A ATTIIOONNSS ARV :Anti Retro Viral

BSD : Bureau de Sant de District CCV : Contraception Chirurgicale VolontaireCHANNEL : Logiciel de gestion des produits de santCHD : Centre Hospitalier de District CHRR : Centre Hospitalier de Rfrence RgionalCI : Contraceptif InjectableCMM : Consommation Mensuelle MoyenneCO : Contraceptif OralCSB : Centre de Sant de BaseDGLMT : Direction de la Gestion des intrants de sant,

des Laboratoires et de la Mdecine TraditionnelleDIU : Dispositif Intra UtrinDPF : Direction du Planning FamilialDRS : Direction Rgionale de la SantDSSB : Direction des Soins de Sant de BaseDSME : Direction de la Sant de la Mre et de lEnfant DULMT : Direction des Urgences et de la Lutte contre les Maladies

TransmissiblesFANOME : Fandraisana Anjara NO Mba Entiko

(Fonds dApprovisionnement NOn stop en MdicamentsEssentiels)

FFOM : Forces, Faiblesses, Opportunits, MenacesIST/SIDA : Infections Sexuellement Transmissibles/

Syndrome de lImmuno Dficience AcquiseMEG : Mdicaments Essentiels GnriquesMSI : Marie Stopes InternationalMSR : Maternit Sans RisqueOEIL : Outil dEvaluation des Indicateurs LogistiquesOESL : Outil dEvaluation du Systme LogistiqueONG : Organisation Non GouvernementalePAIS : Programme Intgr dApprovisionnement en Intrants

de SantPF : Planning FamilialPhaGDis : Pharmacie de Gros de District PMPS : Projet Multisectoriel pour la Prvention du SidaPPPS : Premier Prim Premier SortiPPS : Points de Prestation de ServicesPTF : Partenaire Technique et FinancierRMA : Rapport Mensuel dActivit

RUMER : Registre dUtilisation des Mdicaments et des Recettes


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SAF/FJKM : SampanAsa Fampamdrosoanny Fiangonani Jesoa Kristyeto Madagasikara(Dpartement Dveloppement de lEglise de Jsus Christ Madagascar)

SALAMA : Centrale dAchat de Mdicaments EssentielsSE/CNLS : Secrtariat Excutif du Comit National

de Lutte contre le VIH/SidaSIGL : Systme dInformation pour la Gestion LogistiqueSLIST : Service de Lutte contre les Infections Sexuellement

TransmissiblesSME : Sant de la Mre et de lEnfant SPSR : Scurisation des Produits de Sant de la ReproductionSR : Sant de la ReproductionSSD : Service de Sant de District

UASM : Unit dApprovisionnement en Soluts MassifsUGP : Unit de Gestion des Projets SantUNFPA : Fonds des Nations Unies pour la PopulationUNICEF : Fonds des Nations Unies pour lEnfanceUSAID : Agence des Etats Unies pour le Dveloppement International


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LLIISSTTEE DDEESS TT A ABBLLEE A AUUXX Tableau I : Techniques et outils de collecte des donnes

Tableau II : Tailles de lchantillon des populations ciblesselon laccessibilit des PPS

Tableau III : Effectif des populations cibles enqutes

Tableau IV : Rpartition des PPS visits selon le type et laccessibilit

Tableau V : Pourcentage de PPS disposant de facilit en matire dlectricit,deau courante et de communication selon le type

Tableau VI : Pourcentage de PPS disposant de facilit en matire dlectricit, deau

courante et de communication selon laccessibilitTableau VII : Qualification des personnes enqutes au niveau des PPS selon le type

Tableau VIII : Qualification des personnes enqutes au niveau des PPSselon laccessibilit

Tableau IX : Distance du domicile des bnficiaires SR par rapport au PPS

Tableau X : Services SR frquents par les femmes bnficiaires

Tableau XI : Valeurs actuelles des principaux indicateurs du Programme Global SPSR

Tableau XII : Pourcentage de PPS selon le type ayant connu une rupture de stock en produits contraceptifs durant les 6 derniers mois

Tableau XIII : Pourcentage de PPS selon laccessibilit ayant connu une rupture de stock en produits contraceptifs durant les 6 derniers mois

Tableau XIV : Dure moyenne (en mois) des ruptures de stock en produits contraceptifsayant eu lieu les 6 derniers mois selon le type de PPS

Tableau XV : Dure moyenne (en mois) des ruptures de stock en produits contraceptifs

ayant eu lieu les 6 derniers mois selon laccessibilit des PPSTableau XVI : Causes des ruptures de stock en produits contraceptifs

selon le type de PPS durant les 6 derniers mois

Tableau XVII : Causes des ruptures de stock en produits contraceptifsselon laccessibilit des PPS durant les 6 derniers mois

Tableau XVIII : Pourcentage de PPS selon le type ayant connu une rupture de stock en mdicaments traceurs MSR durant les 6 derniers mois

Tableau XIX : Pourcentage de PPS selon laccessibilit ayant connu une rupture de stock

en mdicaments traceurs MSR durant les 6 derniers mois


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Tableau XX : Dure moyenne (en mois) des ruptures de stock en mdicamentstraceurs MSR ayant eu lieu les 6 derniers mois selon le type de PPS

Tableau XXI : Dure moyenne (en mois) des ruptures de stock en mdicamentstraceurs MSR ayant eu lieu les 6 derniers mois selon laccessibilitdes PPS

Tableau XXII : Causes des ruptures de stock en mdicaments traceurs MSRselon le type de PPS durant les 6 derniers mois

Tableau XXIII : Pourcentage de PPS selon le type ayant connu une rupture de stock en produits IST/SIDA durant les 6 derniers mois

Tableau XXIV : Pourcentage de PPS selon laccessibilit ayant connu une rupture de stock en produits IST/SIDA durant les 6 derniers mois

Tableau XXV : Dure moyenne (en mois) des ruptures de stock en produits IST/SIDA

ayant eu lieu les 6 derniers mois selon le type de PPS

Tableau XXVI : Dure moyenne (en mois) des ruptures de stock en produits IST/SIDAayant eu lieu les 6 derniers mois selon laccessibilit des PPS

Tableau XXVII : Causes des ruptures de stock en produits IST/SIDAselon le type de PPS durant les 6 derniers mois

Tableau XXVIII : Pourcentage de PPS selon le type ayant connu un excdent de stock en produits contraceptifs durant les 6 derniers mois

Tableau XXIX : Pourcentage de PPS selon laccessibilit ayant connu un excdent de stock en produits contraceptifs durant les 6 derniers mois

Tableau XXX : Pourcentage de PPS selon le type ayant connu un excdent de stock en mdi caments traceurs MSR durant les 6 derniers mois

Tableau XXXI : Pourcentage de PPS selon laccessibilit ayant connu un excdent de stock en mdicaments traceurs MSR durant les 6 derniers mois

Tableau XXXII : Pourcentage de PPS selon le type ayant connu un excdent de stock en produits IST/SIDA durant les 6 derniers mois

Tableau XXXIII : Pourcentage de PPS selon laccessibilit ayant connu un excdent de stock en produits IST/SIDA durant les 6 derniers mois

Tableau XXXIV : Pourcentage de PPS selon le type appliquant les dispositifs de gestiondes mdicaments prims

Tableau XXXV : Pourcentage de PPS selon le type disposant des diffrents outilsncessaires au bon fonctionnement du SIGL

Tableau XXXVI : Pourcentage des quantits livres par rapport aux quantits commandespar type de PPS et par programme

Tableau XXXVII : Frquence des inventaires physiques des produits contraceptifsselon le type de PPS


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Tableau XXXVIII : Frquence des inventaires physiques des mdicaments traceurs MSRselon le type de PPS

Tableau XXXIX : Frquence des inventaires physiques des produits IST/SIDAselon le type de PPS

Tableau XXXX : Pourcentage de PPS selon le type au fait des diffrents outilsncessaires pour assurrer un bon entreposage et stockage

Tableau XXXXI : Pourcentage de PPS selon le type se conformant aux diffrents principesdun bon support organisationnel pour la logistique

Tableau XXXXII : Perception par les bnficiaires de la qualit des services SR offerts

Tableau XXXXIII : Evolution des moyennes des CMM pour les trois premiers trimestresde lanne 2009 et de lanne 2009


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LLIISSTTEE DDEESS GGRR A APP HHIIQQUUEESS

Graphique 1 : Proportion de PPS disposant de facilit en matire dlectricit,deau courante et de communication selon le type

Graphique 2 : Dure moyenne (en mois) des ruptures de stock en produitscontraceptifs ayant eu lieu les 6 derniers mois

Graphique 3 : Proportion de PPS, dans leur ensemble, ayant connu une rupturede stock en mdicaments traceurs MSR durant les 6 derniers mois

Graphique 4 : Dure moyenne (en mois) des ruptures de stock en mdicamentstraceurs MSR ayant eu lieu les 6 derniers mois (Ensemble PPS)

Graphique 5 : Proportion de PPS ayant connu une rupture de stock en produitsIST/SIDA durant les 6 derniers mois selon laccessibilit

Graphique 6 : Dure moyenne (en mois) des ruptures de stock en produitsIST/SIDA ayant eu lieu les 6 derniers mois (Ensemble PPS)

Graphique 7 : Evolution des moyennes des CMM pour les trois premierstrimestres de lanne 2009 et de lanne 2009 (par PPS)


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Photo : Dr SAHONDRA HARISOA Lalao Jose (CSB2 Andingandingana)


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RR s suu mm ee x x c c uu t t i i f f Cadre de lvaluation

Lapprovisionnement en produits de Sant de la Reproduction durables et fiablesconstitue la base indispensable sur laquelle toutes initiatives crdibles en matire deSant de la Reproduction doivent tre fondes. Pour garantir lefficacit de la mise enuvre de ces initiatives, il faut imprativement fournir des produits de Sant de laReproduction :

de bonne qualit (assurance qualit) ;

en bonnes quantits (prvision) ;

au bon en droit (disponible/accessible) ;

au bon moment (distribution) ;

dans de bonne condition (stockage) ; et

au bon prix (cot abordable).

Ce processus logistique complexe, qui fait intervenir de nombreux participants, tant du

secteur public que du secteur priv, est dnomm Scurisation des Produits de Santde la Reproduction (SPSR).

Internalisant ces considrations, Madagascar a procd la mise en place dun cadre derfrence et dorientation des interventions en faveur de la scurisation des intrants deSR, savoir : le plan stratgique pour la SPSR.

Lvaluation annuelle du systme logistique pour la Scurisation des Produits de Santde la Reproduction (SPSR) est une partie intgrante de la mise en uvre de ce planstratgique pour la SPSR. En effet, lvaluation du systme dapprovisionnement en placeest une tape pralable indispensable pour son renforcement tout en apportant desrenseignements sur ses forces et faiblesses et en fournissant les donnes de basepermettant de suivre sa performance.

Une premire valuation a t ralise en Novembre 2008. La prsente valuation est faite pour dterminer les changements intervenus durant ces priodes dintervention(2008-2009) et pour mettre jour les indicateurs cls en matire de SPSR. Pour ce faire,elle sarticule autour des questions suivantes :

Quelles sont les valeurs actuelles des indicateurs de Programme Global SPSR ?

Comment se prsentent les capacits humaines et organisationnelles au sein detoutes composantes de la SPSR ?


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Quelles sont les stratgies de renforcement des capacits nationales en matirede SPSR et ce, pour chaque niveau du systme afin que le produit de Sant de laReproduction soit disponible au moment opportun pour les bnficiaires ? Quelplan de mise en uvre peut-il tre propos ?

Quelles sont les effets de la gratuit des produits SR sur le systme logistique ?

Lvaluation a permis de toucher 477 Points de Prestation de services publics (PPS) enmatire de logistique de produits de Sant de la Reproduction dont 457 CSB, 20Hpitaux et 39 Pharmacies de Gros de District (PhaGDis). Des informations ont tgalement collectes auprs 20 Bureaux de Sant de District (BSD), des responsablescentraux au niveau du Ministre de la Sant impliqus, des responsables de la CentraledAchats de Mdicament (SALAMA) et des partenaires techniques et financiers, tousimpliqus dans la SPSR.

Oprationnalisation de la SPSR MadagascarLes rsultats de lvaluation ont rvl que concernant les indicateurs du programmeglobal SPSR : (i) les contraceptifs oraux sont offerts dans 98,5% des formationssanitaires publics ; (ii) loffre dimplants ne concerne que 37,1% des formationssanitaires publics disposant du plateau technique ncessaire (CSB2, CHD/CHRR) ; (iii) ledispositif intra utrin (DIU) nest disponible que dans 12,2% des formations sanitairespublics disposant du plateau technique ncessaire (CSB2, CHD/CHRR) ; (iv) lacontraception chirurgicale volontaire (CCV) est offerte dans 57,1% des formationssanitaires publics disposant du plateau technique ncessaire (CHD2/CHRR) ; (v) 92,9%de PPS offrent au moins trois services SR; (vi) 80,3% de PPS offrent au moins 5mdicaments traceurs MSR; (vii) pour lanne 2009, linscription sur la ligne budgtairede lEtat rserve lachat de contraceptifs slevait 250 253 000 Ariary soit environ150 000 USD; (viii) le plaidoyer auprs du Gouvernement, du Parlement, desresponsables rgionaux ainsi que des leaders politiques et religieux, prvu tre ralisen collaboration avec les partenaires techniques et financiers, la deuxime anne demise en uvre de la stratgie SPSR, na pas pu se tenir cause des vnements survenuscette anne 2009 ; (ix) lexistence dun comit de partenaires SR fonctionnel charg de laprvision et lapprovisionnement de produits SR, tenant leurs runions semestriellessans discontinuer, montre lexistence au niveau national dune capacit nationale pourplanifier et mettre en uvre une approche pour la scurisation des produits de SR ;

(x) des leons apprises sur la SPSR, il y en a sans doute beaucoup, mais leurdocumentation et leur dissmination nest pas encore suffisante ce jour en dehors ducercle restreint des responsables sanitaires et des partenaires techniques et financiersimpliqus dans la mise en uvre de la Sant de la Reproduction et (xi) au total , 99produits de SR sont inscrits dans la liste des mdicaments essentiels. Pour lacomposante MSR, 3 mdicaments manquent encore dans cette liste, il sagit du :Misoprostol, de la Prostaglandine et du Sulfate de Magnsium.

Parmi les formations sanitaires offrant des mthodes de Planification Familiale, lessituations de rupture de stock de produits contraceptifs, se sont produites dans 11,9%de celles-ci, pour lovrette 6% pour le lofemenal, 15,6% pour le Dpo Provera et 3,8%pour les implants ; ceci pendant les six (6) mois qui ont prcd lenqute. Les dures


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moyennes de ces ruptures de stock taient respectivement de 2,4 mois pour lovrette,1,5 mois pour le lofemenal, 1,2 mois pour le Dpo Provera et 27 jours pour les implants.

Pour les mdicaments MSR, la frquence des ruptures de stock variait dun mdicament un autre et oscillait entre 2 et 13% des PPS qui en disposaient. Signalons que certains

mdicaments tels que la sulfate de magnsie et ladrnaline nexistaient que danscertains grands centres de sant et les hpitaux.

Pour les produits IST/SIDA, loccurrence dune rupture de stock variait galement dunproduit un autre et tait de 8,4% pour la Benzathine Pnicilline et 30% pour leGnicure. La dure moyenne de ces ruptures de stock varie dun produit un autre defaon assez importante entre environ 2 mois presque 5 mois pour certains produits.

Il importe de noter que, par rapport laccessibilit des PPS, moins les formationssanitaires sont accessibles, plus elles ont tendance faire face des situations derupture de stock.

Une rupture de stock au niveau du PhaGDis de dpendance est la principale causeavance par les responsables de PPS pour expliquer loccurrence de situations deruptures de stock leur niveau durant les 6 derniers mois et ce, indpendamment delaccessibilit des PPS.

Sagissant de lexistence des excdents de stock, les rsultats de lvaluation ont mis enexergue le fait que les PPS situs en zone enclave seraient plus sujets prsenter desexcdents de stock que ceux en zone accessible. La question qui se pose est alors desavoir si : cette situation est due une mauvaise matrise de la consommation relle ou

un excs de prudence par peur dune rupture au cas o la consommation augmenterait brusquement dans ces PPS ?

Les rsultats de lvaluation ont permis galement de constater que malgr le fait quepeu de PPS ont dclar ne pas avoir un excdent de stock lors de lenqute, un peu plusdun PPS sur 5 (18,1%) ont prsent des mdicaments prims dans leur stock. Unesituation qui attesterait, toute chose gale par ailleurs, le niveau dapplication duprincipe du Premier Prim Premier Sorti (PPPS) dont leffectivit est enregistre dans95,8% des PPS. Cependant, il y a lieu de signaler que les produits prims sont physiquement spars du stock de produits disponibles dans le magasin ou dans lesarmoires dans 81,5% des cas. Ils sont par la suite dtruits conformment auxprocdures en vigueur en la matire.

En ce qui concerne lutilisation des produits de SR, il faut noter que des protocoles deprise en charge thrapeutique sont disponibles pour les 3 programmes PF, IST/SIDA et MSR mais certains ne sont pas utiliss faute de supervision de leur utilisation. Parcontre, les bnficiaires de services, qui viennent dans la grande majorit des cas pourdes prestations de services de PF et de MSR, sont satisfaits de la qualit des servicesofferts dans plus de 70 % des cas. Pour amliorer davantage cette qualit des services,les bnficiaires suggrent : (i) lapprovisionnement en eau courante des centres desant qui nest actuellement que de 35,2% des PPS; (ii) lapprovisionnement en

lectricit ou source dnergie qui ne couvre que 34 % des PPS ; (iii) laffectation demdecins dans certains centres; (iv) laffectation des sages femmes dans certains PPS et


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(v) la continuation de la politique de gratuit des services, des mdicaments et des Kitsdaccouchements et de la csarienne.

Capacits humaines et organisationnelles en matire de SPSR

Pour le systme actuel, lapprovisionnement en mdicaments essentiels gnriques et consommables mdicaux (y compris ceux des programmes verticaux) de toutes lesformations sanitaires publiques ainsi que de nombreux organismes but non lucratif Madagascar est principalement la charge de la Centrale dAchat de MdicamentsEssentiels de Madagascar SALAMA .

Ce fait suppose la mise en place dun systme dapprovisionnement unique comme il at renforc par le programme PAIS. Malheureusement, tel nest pas encore le cas dansla ralit Madagascar, car il existe de circuits parallles tant pour lacquisition quepour les achats et la distribution des produits, dans le but de rpondre des besoins

spcifiques des programmes de sant. Cette situation est aussi favorise par lexistencede multiples sources de financements qui ont leurs propres systmes et exigences.

Afin de rsoudre le problme de slection de produit, Madagascar a labor undocument de politique nationale pharmaceutique et une liste nationale de mdicamentsessentiels rvisables tous les deux ans. Des mises jour devront cependant treapportes ces documents pour que ceux-ci puissent jouer pleinement leur rlenormatif. En effet, la politique nationale pharmaceutique ne prend pas en compte tout cequi est don de mdicaments. Il en est de mme pour la liste nationale des mdicamentsessentiels qui ne contient pas encore certains mdicaments pourtant inclus dans la listedes mdicaments SR scuriser dans le cadre du plan stratgique pour la SPSR.

Sagissant de ltablissement des besoins en produits SR (prvision), le processus suivivarie dune composante SR une autre. Pour la composante PF, un comit departenaires SR/PF compos des cadres du ministre charg de la sant et des principauxpartenaires actifs dans le domaine de la SR (UNFPA, USAID, PSI, Santnet, IRH) organisedeux ateliers semestriels dont le premier se concentre sur ladoption des perspectivesde lanne en cours, la validation des besoins et la dtermination du plandapprovisionnement. Le deuxime consiste assurer le suivi de ltat davancement duprogramme tabli et de faire des ajustements le cas chant. Pour la composante MSR,les donnes sur la consommation relle en produits ne sont pas disponibles, les

mthodes dmographiques et les statistiques de service sont utilises pour la prvision.Pour la composante IST/SIDA, la prvision est base sur les objectifs du programmetablis au niveau central.

En ce qui concerne lacquisition et les achats des produits, il convient de souligner quediffrents mcanismes sont utiliss selon les partenaires. Pour la composante PF,lUNFPA assure les achats et lacheminement des produits jusquau Magasin de SALAMAtandis que le Ministre charge de la sant publique soccupe des procdures deddouanement. LUSAID, par contre, assure les achats, la rception et le stockage desproduits jusqu son magasin. Le Ministre en charge de la sant publique prend encharge le transfert des produits du magasin de lUSAID jusquau magasin de stockage deSALAMA.


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LETAT prend part lacquisition des produits en octroyant une ligne budgtaire laDirection du Planning Familial (DPF) depuis 2007. La commande est passe par ladirection SALAMA qui assure par la suite les achats, la rception, le stockage et ladistribution des produits.

Pour la composante MSR, une ligne budgtaire de lEtat, gre par la Direction de laGestion des intrants de sant, des Laboratoires et de la Mdecine Traditionnelle(DGLMT), a permis dacqurir certains produits de MSR et des Kits pour oprationscsariennes. Dautres partenaires tels que lUNFPA, MSI, UNICEF ont particip galement lacquisition de Kits et mdicaments MSR.

Pour la composante IST/SIDA, le Secrtariat Excutif du Comt National de Lutte contrele VIH/Sida (SE/CNLS) sur financement du Projet Multisectoriel de la Prvention du Sida(PMPS) appuy par la Banque Mondiale et du Projet de lutte contre les IST/SIDA appuypar le Fonds Mondial de lutte contre le Sida, le Paludisme et la Tuberculose, via lUnitde Gestion des Projets (UGP) Sant du ministre assure les achats, au prorata desbesoins mis par le programme, rceptionne, stocke et livre les produits jusquau niveaudes districts et les mdecins rfrents. LUNICEF a galement achet des ractifs pour ledpistage de la syphilis chez la femme enceinte et des formes pdiatriques pour lesmdicaments ARV.

Dans le domaine du transport et distribution des produits SR, lvaluation a permisgalement de relever lexistence de mcanismes varis selon les composantes SR. Pourla composante PF, les contraceptifs sont intgrs dans le circuit de distribution enMdicaments Essentiels Gnriques (MEG) et des consommables mdicaux SALAMAquelle quen soit la source. A ce titre, ils sont achemins des magasins centraux de

SALAMA jusquaux PhaGDis qui constituent les magasins de dpts des SSD. Chaquergion de Madagascar est approvisionne par SALAMA selon un planning dexpditionprtabli (une livraison par trimestre pour les rgions faciles daccs et une parsemestre pour les rgions difficiles daccs). Faute de moyens de transport, la centraledachat est oblige de sous traiter les activits de transport avec des privs. Arrivs auxPhaGDis, les transports des produits sont assurs par les PPS selon les moyens detransport existants (en taxi-brousse, en moto, bicyclette, en pirogue ou pied). Auniveau des Districts la passation de commande et la leve des produits contraceptifs sefont souvent au mme moment que les MEG. Sinon les prestataires des PPS profitent desrevues priodiques organises au niveau des SSD pour commander et prendre livraisondes contraceptifs.

Pour la composante MSR, les produits empruntent plusieurs circuits de distributionselon la source dacquisition. Ainsi les produits financs par le budget de lEtat suivent lecircuit SALAMA. Par contre, les produits acquis auprs des diffrents partenairestechniques et financiers sont soit achemins par ces derniers jusquau SSD dedestination, soit envoys selon le circuit de SALAMA.

Pour la composante IST/SIDA, le programme IST/SIDA ne disposant pas de magasin destockage, une fois les produits et les ractifs acquis, lUGP assure leur acheminement jusquau SSD et les mdecins rfrents pour le cas des antirtroviraux La

rapprovisionnement se fait la demande des mdecins rfrents car la consommationest actuellement encore non matrise et la dure de premption des produits trs


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courte. Ceci dmontre la prcarit du systme de distribution des antirtrovirauxexpliquant les ruptures de stock rptes ainsi que lexistence de produits prims en2008 et au dbut de cette anne 2009.

En matire de Systme dinformation pour la gestion logistique (SIGL), il faut signaler

que les outils de gestion logistique (la fiche de stock, la fiche de rapport mensuel, le bonde commande/bon de livraison, fiche de rapport trimestriel) sont utiliss pour lagestion des mdicaments essentiels. Bien que les mouvements de stock des produits(entres, consommation, pertes et ajustements, solde) soient enregistrs sur les fichesde stock, 24,9% ntaient pas jour le jour de la visite. Un rapport mensuel dactivits(incluant un volet sur les donnes logistiques des contraceptifs) est transmismensuellement aux districts. Les produits de SR scuriser ne figurent pas encore dansles rapports mensuels dactivits utiliss actuellement. Pour le SIGL, un rapport mensuellogistique est envoy au district qui se charge de la compilation des donnes collectesau niveau de tous les PPS du district avant la transmission la DRSAS de la rgion. Lesrsultats du bilan annuel tabli par les PhaGDis conditionnent le renouvellement de leurcontrat de gestion des PhaGDis.

Le dlai entre la commande et la rception de produits varie dun district un autre.Dans prs de 90% des cas, le dlai de la livraison est respect.

Dans plus de 95% des cas, le stock disponible report dans le dernier rapport mensueldactivits concorde avec celui enregistr sur la fiche de stock.

Lanalyse des donnes collectes a montr que 20% de lensemble des structuresvisites ne reoivent pas toujours exactement les quantits quelles commandent suite

une rupture soit au niveau de SALAMA soit au niveau des PhaGDis.Le logiciel CHANNEL est fonctionnel dans plus de 90% des SSD, accept et adopt parles utilisateurs.

Au niveau des procdures de contrle des stocks, lvaluation a permis de rvler que,contrairement aux autres composantes, pour la composante PF, les niveaux de stock Minimum/Maximum sont bien tablis. Cependant, malgr la mise en place de ce systmede contrle dinventaire, des ruptures de stock ont t observes au niveau des certainsmagasins de stockage. De mme, la majorit des stocks dtails des CSB ne respectent aucune rgle de tenue des stocks : les produits sont conservs dans des armoires, surdes tagres ou dans des cartons sans aucun ordre.

Au niveau des PhaGDis, les conditions demmagasinage des produits sont gnralement satisfaisantes. Lespace de stockage est suffisante dans 84,1% des cas.Par contre, pratiquement, tous les sites visits ne disposaient pas de matriel anti-incendie le jour de la visite.

Il faut galement noter quau cours de lenqute, 100% des dispensateurs de PhaGDisont dclar avoir reu une formation en techniques de gestion logistique dans le cadredu logiciel CHANNEL. En 2008, 100% des responsables PF des 111 districts sanitairesde Madagascar, ont galement bnfici de cette formation pour la gestion logistique.


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En matire de supervision des activits de SR, les personnes enqutes ont rapportquelle se fait en cascade : le niveau central supervise le niveau rgional ; le niveaurgional supervise le niveau district et le niveau district supervise les PPS. Toutefois,force est de constater que durant lenqute, 58,3% des PPS ont dclar avoir tsuperviss sur les principaux aspects de la gestion logistique. 37,4% des personnes

enqutes ont dclar que les visites de supervision ne se font pas rgulirement auniveau des districts. Il y a lieu galement de prciser que les supervisions menes auniveau des PPS ne sont pas standardises quant aux contenus surtout pour le volet logistique.

Les effets de la gratuit des produits SR

Demble, il faut prciser que la mesure des effets de la gratuit des produits SR nest pasaise travers la prsente valuation en raison de sa spcificit axe surtout sur lalogistique des produits de Sant de la Reproduction. Toutefois, en considrant que toute

chose gale par ailleurs, cette mesure peut tre approche par la comparaison desmoyennes de la consommation mensuelle moyenne (CMM) pour les trois premierstrimestres de lanne 2008, dune part et celles de lanne 2009, dautre part. Dans lamesure o, les produits contraceptifs sont les seuls tre donns gratuitement auxutilisatrices PF, la comparaison na concern que les produits suivants : ovrette,lofemenal, Dpo Provera et implants.

De la comparaison effectue, Il est apparu que la gratuit semble ne pas avoir deffet sensible sur lutilisation de lovrette et de limplant contrairement celle du lofemenal et du Dpo Provera qui connat une augmentation significative au fil des trimestres.

En effet, le Dpo Provera est le produit le plus demand (une CMM de 265 doses par PPS,en moyenne pour le troisime trimestre 2009) par les femmes car une seule injectionpermet de les protger contre une grossesse pendant un trimestre. Avec ce produit, il nya aucun souci se faire quant loubli de la prise qui risque darriver avec les pilulesorales. Pour celles qui se cachent de leur mari galement, le Dpo Provera prsente unavantage certain quant la discrtion de son utilisation.

Les implants commencent galement tre prises par les utilisatrices, mais la quantitdisponible est encore limite et les sites qui le proposent peu nombreux.

Lovrette est la pilule la moins demande (une CMM de 25 plaquettes par PPS, enmoyenne pour le troisime trimestre 2009) par les femmes, car daprs elles, beaucoupdeffets secondaires maillent de lutilisation de ce produit. En effet, une amnorrheapparait, souvent, au cours de lutilisation de ce produit mais la plus insupportable pourelles est la prsence de petits saignements irrguliers (mtrorragie) au cours du cycle.Toutefois, il faut noter que lovrette est seulement utilise pour les femmes en post partum. Il apparat donc normal, quelle soit moins utilise indpendamment des effetssecondaires susmentionns.

La plupart des utilisatrices qui choisissent la mthode de contraception orale penchent invitablement vers le Lofemenal qui constitue de fait la pilule la plus demande (uneCMM de 185 plaquettes par PPS, en moyenne pour le troisime trimestre 2009).


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Photo : Equipe VII (Kalivaria)


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PP RREEMMIIEERREE PP A ARRTTIIEE

IINNTTRROODDUUCCTTIIOONN


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11 .. CCOONNSSIIDDEERR A ATT OONNSS GGEENNEERR A ALLEESS

Au-del du fait quelle soit un droit de la personne, la Sant de la Reproduction est unmoyen de sauver des vies et amliorer le bien tre des individus.

Toutefois, sans les produits essentiels - des contraceptifs aux kits de dpistage et l'quipement ncessaire aux soins obsttricaux d'urgence (les Produits de Sant de laReproduction), il savre difficile de protger et de promouvoir le choix des individus exercer leurs droits fondamentaux la Sant de la Reproduction.

Lapprovisionnement en produits de Sant de la Reproduction durables et fiablesconstitue la base indispensable sur laquelle toutes initiatives crdibles en matire deSant de la Reproduction doivent tre fondes. Pour garantir lefficacit de la mise enuvre de ces initiatives, il faut imprativement fournir des produits de Sant de laReproduction :

de bonne qualit (assurance qualit) ; en bonnes quantits (prvision) ; au bon en droit (disponible/accessible) ; au bon moment (distribution) ; dans de bonne condition (stockage) ; et au bon prix (cot abordable).

Ce processus logistique complexe, qui fait intervenir de nombreux participants, tant dusecteur public que du secteur priv, est dnomm Scurisation des Produits de Santde la Reproduction (SPSR).

22 .. RR A APP PP EELLSS DDEESS OOBBJJEECCTTIIFFSS DDEE LLEEVV A ALLUU A ATTIIOONN

2.1 Finalit de lvaluation

Lvaluation du systme logistique pour la Scurisation des Produits de Sant de laReproduction consiste apprcier les rsultats des interventions menes traverslanalyse de lvolution des indicateurs, tout en dterminant les forces et les faiblessesainsi que les opportunits et menaces du systme logistique actuel et en dgageant les

causes/facteurs dterminant le succs et/ou les lacunes constats et ce, afin didentifierles actions entreprendre pour amliorer le systme.

2.2 Quatre questions valuatives

A Madagascar, lvaluation annuelle du systme logistique pour la Scurisation desProduits de Sant de la Reproduction (SPSR) est une partie intgrante de la mise enuvre du plan stratgique pour la SPSR. En effet, lvaluation du systmedapprovisionnement en place est une tape pralable indispensable pour sonrenforcement futur en apportant des renseignements sur ses forces et faiblesses et enfournissant les donnes de base permettant de suivre sa performance au fil du temps.


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Une premire valuation a t ralise en Novembre 2008. Elle a montr un certainnombre de lacunes combler. Suite ce constat, des interventions ont t faites pouramliorer la scurisation des produits de Sant de la Reproduction, entre autres, laformation en gestion logistique des produits de Sant de la Reproduction, la dotation enmatriels informatiques, ainsi que lapprovisionnement des points de prestation de

service en produits de Sant de la Reproduction.

La prsente valuation est faite pour dterminer les changements intervenus durant cespriodes dintervention (2008-2009) et pour mettre jour les valeurs actuelles desindicateurs cls en matire de SPSR. Pour ce faire, elle sarticule autour des questionssuivantes :

Quelles sont les valeurs actuelles des indicateurs de Programme Global SPSR ?

Comment se prsentent les capacits humaines et organisationnelles au sein detoutes composantes de la SPSR ?

Quelles sont les stratgies de renforcement des capacits nationales en matirede SPSR et ce, pour chaque niveau du systme afin que le produit de Sant de laReproduction soit disponible au moment opportun pour les bnficiaires ? Quelplan de mise en uvre peut-il tre propos ?

Quelles sont les effets de la gratuit des produits SR sur le systme logistique ?

33 .. DDEEMM A ARRCCHHEE DDEE LLEEVV A ALLUU A ATT IIOONN

3.1 Droulement

Lvaluation est assimilable une tude longitudinale descriptive vise valuative. Ellea combin lanalyse de donnes quantitatives et de donnes qualitatives en vue derecueillir des informations permettant dapprofondir la connaissance des forces, desfaiblesses, des opportunits et des menaces relatives au fonctionnement du systmelogistique des produits de Sant de la Reproduction Madagascar.

Les populations cibles de lvaluation sont composes :

des diffrentes parties prenantes impliques dans gestion de la mise en uvre duplan stratgique pour la SPSR - les responsables centraux en charge de la SPSRauprs du Ministre de la Sant, les partenaires techniques et financiers en SPSR,les responsables rgionaux et de district en charge de la SPSR- ;

des Pharmacies de Gros de District (PhaGDis) reprsents par leurs premiersresponsables respectifs ;

des Points de Prestation de Services (PPS) publics reprsents par leurs premiersresponsables respectifs ; et

des bnficiaires de services de SR.


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Le processus de mise en uvre de lvaluation est compos des huit (08) tapessuivantes :

1. Briefing de pr-mission : Briefing des consultants nationaux par lEquipe CadreNational au cours duquel, les consultants ont prsent le protocole dtude, dune

part et lEquipe Cadre National a donn des directives plus dtailles sur lestenants et aboutissants de la mission, dautre part.

2. Entretien des consultants nationaux avec les diffrentes parties prenantes de laSPSR au niveau central ;

3. Recrutement et formation des enquteurs et superviseurs denqute par leSAF/FJKM en collaboration avec les consultants nationaux ;

4. Collecte des donnes sur terrain dans un chantillon de Points de Prestation deServices publics pour la collecte des donnes aussi bien quantitatives quequalitatives sur la SPSR ;

5. Traitement et analyse des donnes ;

6. Rdaction du rapport prliminaire de lvaluation par les consultants nationaux.

7. Remise du rapport prliminaire lUNFPA et recueil des commentaires et suggestions damlioration.

8. Rdaction du rapport final de ltude suivi de sa remise lUNFPA.

Il convient de rappeler que lvaluation a t ralise par lEquipe Cadre National (ECN),compose des reprsentants de la DSME, de la DPF, du SLIST/DULMT, de la DGLMT, delUASM, de la Centrale dAchats SALAMA, et des Partenaires Techniques et Financiers,avec l'assistance technique de deux consultants nationaux (un Statisticien-Dmographeet un Mdecin spcialiste en Sant Publique) et lappui financier du Fonds des NationsUnies pour la Population (UNFPA). La gestion des diffrents aspects logistiques delvaluation a t confie lONG SAF/FJKM.


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3.2 Mthodes, techniques et outils de collecte des donnes

Le tableau ci-aprs donne une vue synoptique des techniques et outils de collecte des donnes utilises dans le cadre de ltude :

Tableau I : Techniques et outils de collecte des donnes

Objectifs spcifiques Informations recueillir Cibles sources Techniques de collecte Outils

Apprcier les rsultats desinterventions menes travers lanalyse delvolution des indicateurs.

Pourcentage des PPS offrant

au moins 3 mthodes decontraception.

Pourcentage de PPS ayant connu une rupture de stock dans les six derniers mois(pour chaque produit de SR).

Proportion de PPS offrant aumoins 5 mdicamentsessentiels pour la santmaternelle.

Pourcentage des PPS offrant au

moins 3 services SR.

Effets de la gratuit desproduits SR sur le systmelogistique

Responsables de PPS

Responsables de PPSResponsables magasinde stockage

Responsable de PPS

Responsables de PPS

Responsables PPSResponsables centraux,rgionaux et de district

Consultation de registre

Interview du chef de PPS

Interview des responsablesde PPS et/ou du magasinde stockageConsultation des fiches destock

Interview du responsableConsultation des registreset RUMER

Interview des responsables

Consultation de diversregistres

Interview des responsablesConsultation de diversregistres

Questionnaire pour lacollecte de donnes surterrain (adapt deOEIL)


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Dterminer les forces et les faiblesses ainsi que lesopportunits et menacesdu systme logistiqueactuel.

Nombre de Produitsessentiels SR inclus dans laliste nationale desmdicaments essentiels

Existence de ligne budgtairenationale pour lachat desproduits contraceptifs

Existence de stratgie deplaidoyer pour la SPSRfinanc et mis en uvre

Existence dune capacitnationale fonctionnelle enprvision des besoins et enapprovisionnement

Existence dune capacitnationale pour la

planification et la mise enuvre dune approche deSPSR

Existence des leons apprisessur la SPSR documentes et dissmines

Responsables de laDGLMT

Responsables centraux

PTFSALAMA

Responsables centraux

Responsables centraux,rgionaux et de district



Consultation de la liste desmdicaments essentiels

Consultation de

documents : loi desfinances 2OO9 et tat C3 dela DPF, DSME et DGLMT




Questionnaire pour leniveau central (adaptde OESL)



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Dgager les causes/facteurs dterminants lesuccs et/ou les faiblessesconstates.

Une vue dtaille des actionsmenes en matire de SPSR tous les niveaux

Responsables centrauxPTFResponsables rgionauxet de district Responsables de PPS

Bnficiaires de serviceSR


Interview individuelle desbnficiaires


Questionnaire pour lacollecte de donnes surterrain (adapt de

OEIL)

Questionnairedenqute de sortie

Identifier les actions entreprendre pouramliorer.

Propositions damliorationvenant des responsables

Responsables centrauxPTFResponsables rgionauxet de district Responsables de PPS

Bnficiaires de serviceSR


Interview individuelle desbnficiaires



Questionnairedenqute de sortie


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Ainsi, deux catgories doutils ont t utilises pour mener bien ltude, savoir :

deux questionnaires adapts des outils OEIL (Outil dEvaluation desIndicateurs Logistiques) et OESL (Outil dEvaluation du Systme Logistique)pour les collectes de donnes aux niveaux central, rgional et de district ainsi

quaux niveaux des Pharmacies de Gros de District et des Points de Prestationde Services publics ; et

un questionnaire dinterview de sortie lintention des bnficiaires deservice de SR.

3.3 Mthode dchantillonnage

Internalisant les principes rgissant lchantillonnage et prenant en considration lesrecommandations formules lors de latelier de Maputo sur le suivi des ralisations en

matire de SPSR tout en notant la spcificit de Madagascar en termes daccessibilit desdiffrents districts sanitaires, les principes dun sondage stratifi ont t appliqus pourla dtermination de lchantillon des Points de Prestation de Services (PPS) publics inclure dans lvaluation. Les strates sont les PPS selon leur degr daccessibilit.

Pour ce faire, deux listes de Points de Prestation de Services publics (Centres de Sant deBase) sont dresses :

- une liste des Points de Prestation de Services publics dans les districtsaccessibles (non enclavs) ; et

- une liste des Points de Prestation de Services publics dans les districtsenclavs.

Ensuite, dans chaque liste de Points de Prestation de Services publics, lon a procd un tirage alatoire systmatique, dun chantillon de 20% de Points de Prestation deServices publics. Il en a t fait de mme dans la liste des Centres Hospitaliers de District (CHD) et Centres Hospitaliers de Rfrence Rgionale (CHRR) pour la dtermination desCHD/CHRR-chantillons.

Les Points de Prestation de Services publics chantillons sont par la suite regroups

selon leurs districts dappartenance. On obtient alors une liste de districts. Chaque foisquun PPS-chantillon se trouvait dans un rayon de 5Km du chef-lieu du district, leBureau de Sant de District (BSD) et le PhaGDis de ce district ont t pris comme BSD-chantillon et PhaGDis-chantillon.

En ce qui concerne les bnficiaires de services de SR, un chantillon de 5 individus parPoints de Prestation de Services publics fut lobjet de lenqute de sortie prvue dans lecadre de ltude. Le choix des individus intgrs dans lchantillon sest fait de lamanire suivante : la premire personne enquter fut celle qui sortit en premireposition dune consultation en Sant de la Reproduction au moment o lenquteur sest trouv dans le Point de Prestation de Services; les suivantes furent celles qui sortirent

en troisime, en cinquime, en septime, en neuvime et en onzime positions (unepersonne sur deux).


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En dfinitive, la taille de lchantillon considrer se prsente comme suit :

Tableau II : Tailles de lchantillon des populations cibles selon laccessibilit des PPS

Populations ciblesPPS

Non Enclavs Enclavs EnsemblePPS/CSB 235 240 475PPS/CHD-CHRR 13 7 20PPS/PhaGDis 26 14 40BSD 26 14 40BENEFICIAIRES SR 1240 1235 2475

3.4 Mode de traitement et danalyse des donnes

Les donnes collectes durant la recherche documentaire et les descentes sur terrain

ont t analyses selon les mthodes danalyse statistique de donnes quantitatives et danalyse de contenu pour les donnes qualitatives.

Pour les donnes quantitatives, lon a procd la synthtisation des informations desquestionnaires individuels afin de les rendre utilisables pour les besoins de lvaluation.

Pour y parvenir, le processus de traitement et danalyse des donnes a suivi les tapessuivantes : (i) le contrle systmatique des informations reues ; (ii) la codification ; (iii)la saisie des donnes ; (iii) lcriture du programme de traitement ; (iv) la cration destableaux statistiques ; (v) le traitement statistique des donnes ; (vi) linterprtation desrsultats et (vii) la rdaction du rapport.

L'interprtation des rsultats est passe au crible d'une analyse systmique structuredes diffrents facteurs tout en considrant la SPSR et son environnement comme unsystme.

La base des donnes issues de lenqute sur terrain a t labore laide du logiciel degestion des bases de donnes et de traitement statistique Epidata.

44 .. DDIIFFFFIICCUULLTTEESS RREENNCCOONNTTRREEEESS EETT LLIIMMIITTEE DDEE LLEEVV A ALLUU A ATT IIOONN

4.1 Difficults rencontres

Dans lensemble, la prsente valuation sest droule dans des conditions acceptablesmalgr un dlai de prparation assez court.

Bien que trs bonne, la collaboration avec SAF/FJKM a t marque par des problmesde coordination au dpart dautant plus que ce partenaire na reu les ressourcesfinancires indispensables la ralisation des descentes sur terrain que tardivement.

Le tirage des chantillons de PPS devant faire lobjet de lenqute a aussi pos quelques

soucis du fait de linexistence de base de donnes fiables. Limplication active dunmembre de lquipe de la Direction des Soins de Sant de Base (DSSB) de la Vice


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Primature charge de la sant Publique, dans le processus, a permis de surmonter cettedifficult. Malgr cela, des Centres de Sant de Base (CSB) inscrits dans la base desondage nexistent plus ou na jamais exist au niveau de certains districts sanitaires.Ailleurs des CSB censs appartenir un district sanitaire se trouve rellement au niveaudun district sanitaire limitrophe. Ces tats de chose ont retard quelque peu la

ralisation du travail de certaines quipes sur terrain.

Dautre part, des CSB existants rellement sont ferms lors du passage des enquteurspar manque de personnels. Les quipes ont rapport 3 cas de dcs dagents de santjuste avant ou pendant leur passage. Par contre, la plupart des cas de fermeture decentres de sant est due laffectation sans remplacement du personnel surtout desMdecins, quelquefois linsu des Mdecins Inspecteurs.

Il faut galement relever loccurrence dun problme dinscurit dans certaineslocalits dimplantation des CSB-chantillons. Ce qui a amen les autorits politico-administratives de ces localits dissuader les quipes de terrain de sy rendre.

Pour complter lchantillon, les consultants en accord avec les DRS et/ou les chefs SSD,ont propos aux quipes de terrain de changer les CSB manquants ou ne pouvant pastre visits par des centres fonctionnels, de mme catgorie, et situs le plus prs desCSB en question dans les mmes districts.

La mise en uvre des travaux de terrain concidait galement avec la remise desrsultats de la Semaine de la sant de la mre et de lenfant (SSME) au niveau des SSD, cequi fait que la plupart des chefs CSB taient absent de leur poste. Il a fallu ramener cesderniers leur poste pour les besoins de lenqute. Ce qui a provoqu une certaine

perturbation dans le droulement des oprations sur terrain.Deux autres contraintes sont galement signaler : (i) la tenue pendant la priode decollecte des donnes sur terrain du concours dentre lInstitut National de SantPublique et communautaire, qui a mobilis plusieurs mdecins responsables au niveaudes SSD et des DRS ainsi quau niveau des hpitaux et (ii) la runion sur la gestionbudgtaire lintention de tous les responsables techniques et administratifs des SSD et des DRS. Ce qui a compliqu la ralisation de la dernire partie de lvaluation.

4.2 Limite de lvaluation

Dune manire gnrale, les informations collectes dans le cadre de la prsente enqutepermettent davoir une vue globale de la situation de la Scurisation des Produits deSant de la Reproduction (SPSR) Madagascar pour lanne 2009. Toutefois, en raisondun problme de cohrence des mthodologies utilises lors des enqutes, il est hasardeux de dgager les tendances des indicateurs cls entre 2008 et 2009, bien queles informations de 2008 soient disponibles. Cette situation constitue une limite majeurde la prsente valuation dans la mesure o lintrt dune valuation en gnral est depouvoir observer la progression dans le temps des indicateurs cls assigns desactivits et prendre en consquence toutes les disposions ncessaires pour corriger lesventuelles contreperformances releves.

Pour les annes avenir, il serait donc judicieux de veiller ce que la mthodologieutilise pour la ralisation dune enqute similaire reste la mme.


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55 .. QQUU A ALLIITTEE DDEESS DDOONNNNEEEESS CCOOLLLLEECCTTEEEESS

5.1 Compltude des informations

A lissue des oprations de collecte de donnes sur terrain aussi bien au niveau centralquau niveau priphrique, les populations cibles suivantes ont pu tre enqutes :

Tableau III : Effectif des populations cibles enqutes

POPULATIONS CIBLES EFFECTIF PREVU EFFECTIF REALISETAUX

DE REPONSE(%)

PPS/CSB 475 457 96,2PPS/CHD-CHRR 20 20 100,0BENEFICIAIRES SR 2 435 1990 81,7PPS/PhaGDis 40 39 97,5Responsables BSD 40 40 100,0Responsables centraux n.a 6 n.aResponsable SALAMA n.a 1 n.aResponsables PTF n.a 4 n.a

Ainsi, dune manire gnrale, sur les prvisions de cibles viser, les enquteurs ont puobtenir entre 81,7% et 100% de taux de rponse. Des taux de rponse qui sont trssatisfaisants pour ce genre dtude.

Par ailleurs, aucune quipe na signal une quelconque question non rpondue par lapersonne enqute tant que celle-ci tait en possession des lments de rponse. Dans lecas contraire elle a orient lquipe vers une personne plus indique qui pouvait donnerlinformation recherche.

Enfin, il y a lieu de noter que lors des oprations sur le terrain, les quipes taient confrontes des problmes de fermeture, pour quelque raison que ce soit, des PPSprvus tre visits. Pour y remdier, la solution adopte consistait, dans un souci de nepas perturber la logique de lchantillonnage, de remplacer les PPS ferms par un PPS dumme district et prsentant des caractristiques similaires. Et cest seulement dans lecas o, le remplacement savrait impossible que lquipe notait la non disponibilit duPPS. Ce qui explique le niveau du taux de rponse constat pour les PPS/CSB. En ce quiconcerne les PhaGDis, le niveau du taux de rponse est justifi par limpossibilit pourlquipe de rencontrer les responsables du PhaGDis de Taolagnaro lors de leur passagedans la ville.

5.2 Vraisemblance et cohrence des donnes

Les vrifications effectues partir des recoupements des rponses, les tests decohrence et de vraisemblance et les rapports des enquteurs ont fait ressortir que lesdonnes recueillies taient dans lensemble de bonne qualit en termes de

vraisemblance et de cohrence.


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Photo : Equipe VII (En piste pour Ambohimiarina)


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DDEEUUXXIIEEMMEE PP A ARRTTIIEE

DDEESS RREESSUULLTT A ATTSS A ANN A ALLY Y SSEE


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11 .. CC A ARR A ACCTTEERRIISSTT IIQQUUEE DDEESS EENNTTIITTEESS VVIISSIITTEEEESS

1.1 Renseignements gnraux sur les formations sanitaires visites

Au total 477 Formations Sanitaires ont pu tre visits dont 457 CSB et 20 Hpitaux. Larpartition de ces PPS selon le type et laccessibilit se prsente comme suit :

Tableau IV : Rpartition des PPS visits selon le type et laccessibilit

Type du PPS Accessibilit des PPSToute l'anne Plus de 6 mois/an Moins de 6 mois/an Ensemble

CSB1 53 40 31 124CSB2 212 66 55 333CHD/CHRR 16 4 0 20

Total 281 110 86 477

Ainsi, les CSB reprsentent 96% de lchantillon des PPS visits et ces derniers sont accessibles toute lanne dans 59% des cas.

En ce qui concerne la disponibilit des facilits en matire dlectricit, deau potable et de communication la situation se prsente de la manire suivante :

Tableau V : Pourcentage de PPS disposant de facilit en matire dlectricit, deaucourante et de communication selon le type

Facilit Type de PPSCSB1 CSB2 CHD/CHRR Ensemble

Electricit 8,1 39,9 95,0 34,0Eau courante 17,7 39,0 80,0 35,2Tlphone 16,1 24,0 40,0 22,6BLU 1,6 12,9 25,0 10,5

Figure 1 : Proportion de PPS disposant de facilit en matire dlectricit,deau courante et de communication selon le type

0

20

40

60

80

100

CSB1 CSB2CHD/CHRR Ensemble

Electricit

Eau courante

Tlphone

BLU


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Dans son ensemble, un PPS sur trois seulement (34%) possde llectricit avec un net avantage des Hpitaux qui en bnficient dans plus 9 cas sur 10, ceux-ci se trouvant auniveau des chefs lieux de districts. Notons quand mme quun hpital ne possde pasencore dlectricit en permanence. Il est de mme de la situation delapprovisionnement en eau qui montre que 2 hpitaux sur les 20 visits ne disposent

pas deau courante.

Pour les facilits de communication avec lextrieur, la situation nest pas galement reluisante avec seulement un peu plus dun PPS sur cinq qui dispose de tlphone et unPPS sur 10 qui dispose de BLU. Les hpitaux, bien que non satisfaisante commesituation, sont mieux lotis.

Tableau VI : Pourcentage de PPS disposant de facilit en matire dlectricit, deaucourante et de communication selon laccessibilit

Facilit Accessibilit des PPSToute l'anne Plus de 6 mois/an Moins de 6 mois/an TotalElectricit 44,8 23,6 11,6 34,0Eau courante 45,7 22,9 17,4 35,4Tlphone 26,7 22,7 9,3 22,6BLU 8,5 14,5 11,6 10,5

De ce tableau, il apparat que la logique irrationnelle, qui veut que la disponibilit desfacilits en matire dlectricit, deau courante et de communication avec lextrieursoit ngativement corrle avec laccessibilit des PPS, est largement dmontre.

1.2 Caractristiques des personnes enqutes

1.2.1 Les personnes enqutes au niveau des PPS

Tableau VII : Qualification des personnes enqutes au niveau des PPS selon le type

QualificationType de PPS

CSB1 CSB2 CHD/CHRR EnsembleMdecin 1,6 37,7 30,0 27,9Sage-femme 21,8 21,7 35,0 22,3Infirmier 49,2 27,4 35,0 33,4Aide sanitaire 25,0 9,6 0,0 13,2Autre(s) 2,4 3,6 0,0 3,2

Moins de 30% seulement des personnes enqutes sont des Mdecins contre 69% pourles paramdicaux. Ce qui montre que plusieurs centres de sant senss tre tenus pardes mdecins sont tenus par les paramdicaux. Certains CSB2 sont mme tenus par desAides Sanitaires qui en thorie devraient seconder les Mdecins ces postes.


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Tableau VIII : Qualification des personnes enqutes au niveau des PPSselon laccessibilit

Qualification Accessibilit des PPSToute l'anne Plus de 6 mois/an Moins de 6 mois/an Ensemble

Mdecin 29,3 27,3 24,4 27,9Sage-femme 25,7 21,8 11,6 22,3Infirmier 32,1 35,5 34,9 33,4Aide sanitaire 9,3 13,6 25,6 13,2Autre(s) 3,6 1,8 3,5 3,2

La proportion de CSB2 tenus par des mdecins diminue au fur et mesure quelaccessibilit devient plus difficile et malheureusement la proportion dAides Sanitaireschefs de poste augmente de faon importante (9,3% en zone accessible toute lannecontre 13,6% en zone moyennement accessible et 25,6 % en zone inaccessible.)

Cette situation se fait ressentir sur la qualit des soins offerts la population. Celle-lmme qui devrait bnficier de soins de qualit car vivant trs loin des centres derfrence est la plus pnalise.

1.2.2 Les personnes enqutes au niveau des PhaGDis

La gestion des PhaGDis tant concde des ONG le plus souvent dobdienceconfessionnelle, la plupart des personnes enqutes sont dans 33 cas sur 39 despersonnes charges de la gestion de ces entits. Signalons que dans 6 cas sur 39 les

responsables ont t des agents de sant dont un Mdecin, 2 Sages femmes et 3infirmiers. Nous pouvons donc conclure que dans ces 6 cas, bien que la situation nait pas de consquence ngative sur la gestion des produits, linstruction voulant que lagestion des PhaGDis soit confie des entits autres que le secteur public, pour vitertoute forme de suspicion contreproductive, nest pas applique.

1.2. 3 Les personnes enqutes au niveau des BSD

Au niveau des BSD, 45% des personnes enqutes taient des mdecins que ce soit leMdecin Inspecteur ou son adjoint technique ou le responsable SR du SSD. Dans 17 cas,cette personne tait une Sage femme et dans le reste des cas un Infirmier ou un

ralisateur adjoint.

1.2. 4 Les bnficiaires des services de Sant de la Reproduction

97% des bnficiaires de services SR rencontrs dans les PPS taient de sexe fminin.Les rares hommes qui y ont t rencontrs (3%) y taient venus pour des consultationsen IST/SIDA dans 85% des cas. Les 15% restant taient prsents au PPS pouraccompagner leurs pouses.


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Tableau IX : Distance du domicile des bnficiaires SR par rapport au PPS

Distance Frquence relative (%)Moins de 5 km 70,7Entre 5 km et 10 km 21,7Plus de 10 km 7,5

Les donnes de lenqute montrent que plus de 90% des utilisateurs viennent au centrede sant pied. Les autres utilisent des moyens de transport en commun disponibles surplace (Bus en ville, taxi-brousse dans les zones rurales). Une situation qui sexplique parle fait que plus de 70% des utilisateurs habitent moins de 5 Km du centre de sant,2I,7% entre 5 10 Km et 7,5% plus de 10 Km.

Tableau X : Services SR frquents par les femmes bnficiaires

Service SR Frquence relative (%)PF 61,6MSR 35,7IST/SIDA 2,7

En ce qui concerne les femmes qui utilisent les centres de sant visits lors de cetteenqute, plus de 60% dentre elles taient venues pour une consultation de Planningfamilial ; 35% pour la maternit sans risque et moins de 3% pour une consultationIST/VIH.

Les femmes venues en consultation de PF avaient un ge moyen de 28,6 ans, leurnombre moyen denfants tait de 3,3 enfants et la dure moyenne dutilisation demthodes contraceptive tait de 26 mois.

Photo : RAMAHAZOMANANA Serge - Equipe X - (En moto pour Longozabe)


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22 .. PP RRIINNCCIIPP A AUUXX IINNDDIICC A ATTEEUURRSS DDUU PP RROOGGRR A AMMMMEE GGLLOOBB A ALL SSPP SSRR

Le tableau ci-aprs donne les valeurs actuelles des principaux indicateurs duProgramme Global SPSR daprs les rsultats de lenqute SPSR 2009 :

Tableau XIa : Valeurs actuelles des principaux indicateurs quantitatifs du ProgrammeGlobal SPSR

INDICATEURS DU PROGRAMME GLOBAL SPSR VALEURS /OBSERVATIONS

Offre de mthode de contraception dans les PPS

CO : 98,5%CI : 98,5%Implants : 37,1%DIU : 12,2%CCV : 57,1%

Proportion de PPS offrant au moins 3 services SR 92,9%

Proportion de PPS ayant report une rupture de stock de produits contraceptifs durant les 6 derniers mois

Ovrette : 11,9%Lofemenal : 6,0%Dpo Provera : 15,6%Implants : 3,8%

Proportion de PPS (offrant de CO et CI) nayant connuaucune rupture de stock de produits contraceptifs aucours des 6 derniers mois

74,7%

Proportion de PPS offrant au moins 5 mdicamentstraceurs MSR 80,3%

De ces informations, il apparat que les contraceptifs oraux sont offerts dans 98,5% desformations sanitaires publics. Il en est de mme pour le contraceptif injectable. Quant loffre dimplants, elle ne concerne que 37,1% des formations sanitaires publicsdisposant du plateau technique ncessaire (CSB2, CHD/CHRR). Pour sa part, le dispositif intra utrin nest disponible que dans 12,2% des formations sanitaires publics disposant du plateau technique ncessaire (CSB2, CHD/CHRR). La contraception chirurgicalevolontaire est offerte dans 57,1% des formations sanitaires publics disposant du plateautechnique ncessaire (CHD2/CHRR).

Lon peut galement noter que 92,9% de PPS offrent au moins trois services SR.

En ce qui concerne loffre dau moins 5 mdicaments traceurs MSR, elle concerne 80,3%de PPS.

La proportion de PPS ayant report une rupture de stock de produits contraceptifsdurant les 6 derniers moins varie de 3,8% de PPS pour ceux offrant des implants 15,6% pour ceux qui offrent le Dpo Provera.

Dans 74,7% des cas, les PPS offrant des contraceptifs oraux et injectables nont enregistr aucune rupture de stock de produits contraceptifs (ovrette, lofemenal, DpoProvera) au cours des 6 derniers mois.


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Tableau XIb : Valeurs actuelles des principaux indicateurs qualitatifs du ProgrammeGlobal SPSR

INDICATEURS DU PROGRAMME GLOBAL SPSR VALEURS /OBSERVATIONS

Existence de ligne budgtaire nationale pour lachat des produits contraceptifs

OUI : lapport de lEtat reprsentait 22,2% de celui des partenaires en 2006,25,7% en 2007, 24,8% en 2008 et seulement moins de 5% en 2009

Existence de stratgie de plaidoyer pour la SPSRfinance et mise en uvre en collaboration avec lespartenaires

NON

Existence des leons apprises sur la SPSRdocumentes et dissmines pour informer laconception et la ralisation du programme

NON

Nombre de produits essentiels SR inclus dans la listenationale des mdicaments essentiels

99 sur 102, mais la liste sera rvise en2010 et elle pourrait tre plus longue

En outre, pour marquer son engagement, lEtat par le biais de la Vice Primature chargede la Sant publique a inscrit dans le budget de la Direction du Planning familial uneligne budgtaire destine acqurir des produits contraceptifs. Pour lanne 2009,linscription sur cette ligne slevait 250 253 000 Ariary soit environ 150 000 USD.

Ajout au financement rserv lachat de contraceptifs, dans le cadre du Programmede dveloppement dun systme de sant prenne financ par la Banque mondiale,lapport de lEtat reprsentait 22,2% de celui des partenaires en 2006, 25,7% en 2007,24,8% en 2008 et seulement moins de 5% en 2009. Cette baisse sexplique par lasurvenue de la crise sociopolitique qui a empch le Ministre de la Sant de bnficierde la deuxime tranche du PDSSP de la Banque mondiale.

Bien quune stratgie formelle de plaidoyer pour la SPSR ne soit pas disponible, il importe denoter que le plaidoyer auprs du Gouvernement, du Parlement, des responsablesrgionaux ainsi que des leaders politiques et religieux, prvu tre ralis en 2009 encollaboration avec les partenaires techniques et financiers, la deuxime anne de miseen uvre de la stratgie SPSR, na pas pu se tenir cause des vnements survenus cetteanne et ayant fortement boulevers la structure mme ainsi que le fonctionnement delEtat.

Lexistence dun comit de partenaires SR fonctionnel charg de la prvision et lapprovisionnement de produits SR, tenant leurs runions semestrielles sansdiscontinuer, montre lexistence au niveau national dune capacit nationale pourplanifier et mettre en uvre une approche pour la scurisation des produits de SR.Toutefois, cette capacit nationale bnficie encore dun appui et dune assistanceexterne pour sa progressive structuration.

Il y a lieu de signaler que les composantes MSR et IST/VIH viennent dtre intgresrcemment dans ce comit.


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Lvolution positive des situations de rupture de stock montre une certaine efficacit dece comit. Les rsultats provisoires de lEDS ont galement montr des rsultats trssatisfaisants en ce qui concerne lvolution de lutilisation des mthodes modernes decontraception par les femmes malgaches.

Quant lachat des produits de SR, la centrale dachat SALAMA appuy par ce mmecomit de partenaires est tout fait en mesure de lassurer.

Des leons apprises sur la SPSR, il y en a sans doute beaucoup, mais leur documentationet leur dissmination nest pas encore suffisante ce jour en dehors du cercle restreint des responsables sanitaires et des partenaires techniques et financiers impliqus dans lamise en uvre de la Sant de la Reproduction.

La rvision de la liste Nationale de Mdicaments Essentiels (LNME) est prvue pour2010 selon le premier responsable de la Gestion des Mdicaments la Vice Primaturecharge de la Sant Publique. Actuellement tous les produits PF et tous les produitsIST/VIH sont inscrits dans cette liste. Pour la composante MSR, 3 mdicamentsmanquent encore dans cette liste, il sagit du : Misoprostol, de la Prostaglandine et duSulfate de Magnsium. Au total, 99 produits de SR sont inscrits dans cette liste.

33 .. A ANN A ALLY Y SSEE DDUU SSY Y SSTTEEMMEE DD A APP PP RROOVVIISSIIOONNNNEEMMEENNTT A ACCTTUUEELL

3.1 La chane dapprovisionnement en mdicaments essentiels

Soucieux dassurer la disponibilit des mdicaments essentiels gnriques et dautresintrants ncessaires la mise en uvre de diffrents programmes de sant publique, laVice Primature charge de la Sant Publique, avec lappui de ses partenaires techniqueset financiers ont mis en place tout au long de lanne 2008 un Programme IntgrdApprovisionnement en Intrants de Sant (PAIS). Lobjectif vis est dapprovisionnerles districts sanitaires par le biais de la Centrale dachat SALAMA qui deviendrait la seuleentit charge de lapprovisionnement des districts de sant et des centres hospitaliersen mdicaments essentiels gnriques et en intrants de sant.

A ce jour plusieurs programmes ont commenc confier SALAMA les intrantsncessaires leur fonctionnement. Ainsi les antituberculeux, les antipaludens, lescontraceptifs, les mdicaments MSR et ceux pour soigner les IST/SIDA sont distribus

ensemble par le biais de la centrale dachat.

Au niveau des districts sanitaires, les Pharmacies de gros de District (PhaGDis) prennent le relai de SALAMA pour le stockage et la distribution de ces diffrents intrants de santaux centres de sant publics et de nombreux organismes but non lucratif, assurant les prestations de service.

Les PhaGDis sont tenus, dans la plupart des cas, par des ONG qui assurent leur gestion.Les responsables de ces ONG sont assists par un agent de sant appel responsableFANOME du SSD qui se charge du suivi du fonctionnement du phaGdis. A ce titre, ceresponsable est charg de linventaire physique mensuel des mdicaments, de larception des rapports techniques et financiers dutilisation des mdicaments par tousles centres de sant publics sy approvisionnant.


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3.2 La gestion de la chane dapprovisionnement des produits SR

3.2.1 Slection des produits

Afin de rsoudre le problme de slection de produits, Madagascar a labor undocument de politique nationale pharmaceutique et une liste nationale de mdicamentsessentiels rvisables tous les deux ans. Des mises jour devront cependant treapportes ces documents pour que ceux-ci puissent jouer pleinement leur rlenormatif. En effet, il y a lieu de noter que :

la politique nationale pharmaceutique ne prend pas en compte tout ce qui est don de mdicaments. Ceux-ci sont abords dans un autre document intitulcharte des dons ;

la liste nationale des mdicaments essentiels ne contient pas encore certains

mdicaments pourtant inclus dans la liste des mdicaments SR scuriserdans le cadre du plan stratgique de Scurisation des Produits de Sant de laReproduction. Cest le cas par exemple du sulfate de magnsium, dumisoprostol, de la prostaglandine etc.

Analyse FFOM et recommandation

Forces

Disponibilit de la LNME Liste de produits scuriser disponible et connue par la plupart des PPS

Faiblesse

Des mdicaments SR scuriser ne figurent pas dans la liste nationalede ME

Opportunit

Existence dune politique pharmaceutique nationale

Recommandation

Rviser la Liste Nationale des Mdicaments Essentiels (LNME)


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3.2.2 Prvision des besoins

Pour la composante PF : un comit de partenaires SR/PF compos des cadres duministre charg de la sant et des principaux partenaires actifs dans le domaine de laSR (UNFPA, USAID, PSI, Santnet, IRH) organise deux ateliers semestriels dont le

premier se concentre sur ladoption des perspectives de lanne en cours et valider lesbesoins et dterminer le plan dapprovisionnement . Cette premire runion constitueaussi une occasion pour les uns et les autres de confirmer leur positionnement parrapport aux besoins prsents par le sous comit logistique, un sous comit trsrestreint dont le mandat est dtablir les besoins et le plan dapprovisionnement dbattre lors de la runion du comit des partenaires SR.

La deuxime runion consiste assurer le suivi de ltat davancement du programmetabli et de faire des ajustements le cas chant.

Pour la composante MSR : les donnes sur la consommation relle en produits ne sont pas galement disponibles, les mthodes dmographiques et les statistiques de servicesont utilises pour la prvision.Pour la composante IST/SIDA : la prvision est base sur les objectifs du programmetablis au niveau central. Actuellement, la prvision est galement traite lors de larunion du comit des partenaires SR/PF. Mais faute de donnes sur la consommationrelle en produits IST/SIDA, le programme utilise la mthode dmographique.


Force

Existence dun comit des partenaires SR fonctionnels pour la prvision et laplanification de lapprovisionnement en produits de SR

Faiblesse

Non disponibilit des donnes sur la consommation relle pour lescomposantes MSR et IST/SIDA

Opportunit

La mise en place du logiciel CHANNEL va faciliter la collecte des donneslogistiques

Recommandation

Intgrer la prvision et la planification de lapprovisionnement en produitsSR dans les ateliers semestriels du comit SR/PF.


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3.2.3 Acquisition et achat des produits

Diffrents mcanismes sont utiliss pour lacquisition des Produits de Sant de laReproduction selon les partenaires.

Pour la composante PF , diffrentes sources dacquisition de produits existent :

lUNFPA assure les achats et lacheminement des produits jusquau Magasinde SALAMA tandis que le Ministre charge de la sant publique soccupe desprocdures de ddouanement. Il est noter que cette anne 2009, leMinistre charge de la sant publique na pas pu honorer cet engagement et il a fallu que lUNFPA interviennent en prenant en charge le ddouanement deces produits contraceptifs pour dbloquer la situation.

LUSAID, par contre, assure les achats, la rception et le stockage desproduits ; tandis que le Ministre prend en charge le transfert des produits dumagasin de lUSAID jusquau magasin de stockage de SALAMA.

LETAT prend part lacquisition des produits en octroyant une lignebudgtaire la Direction du Planning Familial (DPF) depuis 2007. Lacommande est passe par la direction SALAMA qui assure par la suite lesachats, la rception, le stockage et la distribution des produits.

Pour la composante IST/SIDA , le Secrtariat Excutif du Comt National de Luttecontre le VIH/Sida (SE/CNLS) sur financement du Projet Multisectoriel de la Prventiondu Sida (PMPS) appuy par la Banque Mondiale et du Projet de lutte contre les IST/SIDA

appuy par le Fonds Mondial de lutte contre le Sida, le Paludisme et la Tuberculose, vialUnit de Gestion des Projets (UGP) Sant du ministre assure les achats, au prorata desbesoins mis par le programme, rceptionne, stocke et livre les produits jusquau niveaudes districts et les mdecins rfrents.

LUNICEF a galement achet des ractifs pour le dpistage de la syphilis chez la femmeenceinte.

Pour la composante MSR , une ligne budgtaire de lEtat, gre par la Direction de laGestion des intrants de sant, des Laboratoires et de la Mdecine Traditionnelle(DGLMT), a permis dacqurir certains produits de MSR et des Kits pour oprationscsariennes.

Dautres partenaires tels que lUNFPA, MSI, UNICEF ont particip galement lacquisition de Kits et mdicaments MSR.


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3.2.4 Transport et distribution

Pour la composante PF , les contraceptifs sont intgrs dans le circuit de distribution enMdicaments Essentiels Gnriques (MEG) et des consommables mdicaux SALAMAquelle quen soit la source. A ce titre, ils sont achemins des magasins centraux deSALAMA jusquaux PhaGDis qui constituent les magasins de dpts des SSD. Chaquedistrict sanitaire de Madagascar est approvisionn par SALAMA selon un planningdexpdition prtabli (une livraison par trimestre pour les districts sanitaires facilesdaccs et une par semestre pour les districts sanitaires difficiles daccs). Faute demoyens de transport, la centrale dachat est oblige de sous traiter les activits detransport des privs.

Arrivs aux PhaGDis, les transports des produits sont assurs par les PPS selon lesmoyens de transport existants (en taxi-brousse, en moto, bicyclette, en pirogue ou pied). Au niveau des Districts la passation de commande et la leve des produitscontraceptifs se font souvent au mme moment que les MEG. Sinon les prestataires desPPS profitent des revues priodiques organises au niveau des SSD pour commander et prendre livraison des contraceptifs.


Forces

Participation de lEtat lachat de produits SPSR Renforcement du rle de SALAMA Volont des Partenaires appuyer lacquisition de contraceptifs

Faiblesse

Existence de rupture de stock pour certains produits chez SALAMA

Opportunit

Existence de la stratgie PAIS

Recommandation

Renforcer le plaidoyer auprs des Partenaires au dcours de la crisesociopolitique pour garder les acquis en matire de SME


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Pour la composante IST/SIDA , le programme IST/SIDA ne disposant pas de magasinde stockage, une fois les produits et les ractifs acquis, lUGP assure leur acheminement jusquau SSD et les mdecins rfrents pour le cas des antirtroviraux Larapprovisionnement se fait la demande des mdecins rfrents car la consommationest actuellement encore non matrise et la dure de premption des produits trs

courte.

Ceci dmontre la prcarit du systme de distribution des antirtroviraux expliquant lesruptures de stock rptes ainsi que lexistence de produits prims en 2008 et au dbut de cette anne 2009.

Pour la composante MSR , les produits MSR empruntent plusieurs circuits dedistribution selon la source dacquisition. Ainsi les produits financs par le budget delEtat suivent le circuit SALAMA. Par contre, les produits acquis auprs des diffrentspartenaires techniques et financiers sont soit achemins par ces derniers jusquau SSDde destination, soit envoys selon le circuit de SALAMA.


Forces

Acheminement par SALAMA des produits SR jusquau niveau District Transport des contraceptifs pris en charge par le budget de la DPF

Faiblesses

Absence de financement pour le transport des produits SR du SSD vers les PPS Les prestataires paient parfois de leur poche les frais de transport

Opportunit

La mise disposition des communes de la gestion des CSB peut tre unesolution ce problme

Recommandation

Mobiliser des fonds additionnels (Etat, Partenaires) pour prendre en chargeles frais de transport aprs institution de la gratuit.


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44 .. A ANN A ALLY Y SSEE DDEE LL A A DDIISSPP OONNIIBBIILLIITTEE DDEESS PP RROODDUUIITTSS SSRR

4.1 Existence de ruptures de stock

4.1.1 Composante PF

Tableau XII : Pourcentage de PPS selon le type ayant connu une rupture de stock en produits contraceptifs durant les 6 derniers mois

Mthode PF Type de PPSCSB1 CSB2 CHD/CHRR Ensemble

Ovrette 10,0 12,5 15,0 11,9Lofemenal 6,7 5,5 10,0 6,0Dpo Provera 22,1 13,1 15,0 15,6

Implants 3,5 5,9 3,8

Dans les formations sanitaires offrant des mthodes de Planification Familiale, lessituations de rupture de stock de produits contraceptifs, durant les 6 derniers mois, sesont produites dans 11,9% des formations sanitaires pour lovrette contre 6% pour lelofemenal, 15,6% pour le Dpo Provera et 3,8% pour les implants.

Selon le type de PPS, les Hpitaux semblent connatre plus de situations de ruptures destocks de contraceptifs oraux que les centres de sant de base avec respectivement destaux de 15% pour lovrette et 10% pour le lofemenal au niveau des CHD/CHRR contrerespectivement 12,5% pour lovrette et 5,5% pour le lofemenal au niveau des CSB2,dune part et respectivement 10% pour lovrette et 6,7% pour le lofemenal au niveaudes CSB1, dautre part.

Pour le Dpo Provera, les CSB1 semblent tre plus exposs aux situations de rupture destock que les CSB2 et les Hpitaux avec un taux de 22,1% contre respectivement 13,1%et 15%. En ce qui concerne les implants les Hpitaux exprimentent plus de situationsde rupture de stock que les CSB2 avec un taux de 5,9% contre 3,5%.

Tableau XXIII : Pourcentage de PPS selon laccessibilit ayant connu une rupturede stock en produits contraceptifs durant les 6 derniers mois

Mthode PF Accessibilit des PPS

Toute l'anne Plusde 6 mois/anMoins

de 6 mois/an Ensemble

Ovrette 9,6 11,2 20,7 11,9Lofemenal 4,6 7,5 8,5 6,0Dpo Provera 15,8 13,2 17,9 15,6Implants 5,6 0,0 0,0 3,8


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Par rapport laccessibilit des PPS, plus les formations sanitaires sont moinsaccessibles plus elles font face des situations de rupture de stock. Le cas des implantsse prsente comme une exception cette rgle qui nest pas toujours logique. En effet,les responsables de la gestion du programme implants semble avoir une propension accorder plus de produits contraceptifs aux PPS offrant cette mthode et qui localiss

dans les zones difficiles daccs (37,5% des PPS concerns).

Tableau XXIV : Dure moyenne (en mois) des ruptures de stock en produitscontraceptifs ayant eu lieu les 6 derniers mois selon le type de PPS

Mthode PF Type de PPSCSB1 CSB2 CHD/CHRR Ensemble

Ovrette 1,8 2,6 1,3 2,4Lofemenal 2,3 1,3 0,7 1,5Dpo Provera 1,3 1,1 1,5 1,2

Implants 0,6 2,0 0,9

Figure 2 : Dure moyenne (en mois) des ruptures de stock en produits contraceptifsayant eu lieu les 6 derniers mois

Pour lensemble des formations sanitaires qui y ont fait face, la dure moyenne desruptures de stock pendant les 6 derniers est respectivement de 2,4 mois pour lovrette,

1,5 mois pour le lofemenal, 1,2 mois pour le Dpo Provera et 27 jours pour les implantsDans lensemble les CSB ont connu une plus longue priode de rupture de stock encontraceptifs oraux que les centres hospitaliers qui, au contraire tiennent le palme en cequi concerne les contraceptifs injectables et les implants en ce qui concerne la dure derupture de stock.

0 0,5 1 1,5 2 2,5

Ovrette

Lofemenal

Depo Provera

Implants


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Tableau XV : Dure moyenne (en mois) des ruptures de stock en produits contraceptifsayant eu lieu les 6 derniers mois selon laccessibilit des PPS

Mthode PF Accessibilit des PPS

Toute l'an

rapport d'évaluation du système logistique pour la sécurisation des produits de santé de la...

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