Maria Enge, Dietist Jakobsbergsgeriatriken

Rapport från utvalda delar av årets ESPEN- kongress, Madrid 1-4 sept 2018.

Bevakning och rapportering av:

Maria Enge

Dietist Jakobsbergsgeriatriken

Maria Enge, Dietist Jakobsbergsgeriatriken

ESPEN congress 2018 Nutrition Without Borders Trender Jag deltog på flera seminarier som presenterade internationella samarbeten. GLIM har gjort en mycket intressant modell för att diagnosticera och differentiera undernäring. Vidare arbete om närliggande diagnoser är på gång. Jag tror det är ett viktigt steg att precisera diagnos för att kunna sätta in rätt behandling i rätt tid och att problematiken blir synlig för flera vårdgivare som behöver samverka. En undernäringsdiagnos som behandlas effektivt kan minska lidande, spara pengar till samhället och det behöver synliggöras även för beslutsfattare. Andra breda internationella samarbeten som presenterades handlade om kvalitetsstandarder, kvalitetsindikatorer för nutrition och ERAS protokoll. Globalt samarbete mellan nutritionsföretagen presenteras. Behovet att utöka patientorganisationers engagemang i hela vårdkedjan lyfts. Flera av dessa aktörer arbetar i tydliga processer för att bidra till att vården ska bli så bra som möjligt, rättvis, kostnadseffektiv, bli möjlig att forska på och ständigt utvecklas. Nya ESPEN guidelines ger användbar vägledning. Nya metoder för ökad användning av riktlinjerna kommer att arbetas fram. I de nya riktlinjerna finns det utvecklade delar gällande indikation för parenteral nutrition, hydrering, refeeding och monitorering som är särskilt intressant att titta vidare på. Allt mer fokus ligger på tidiga insatser, individuell utredning och differentiering, bedömning och behandling av så väl undernäring som dysfagi. Det blir tydligt att flera vårdgivare behöver samverka för ett optimalt nutritionsomhändertagande! Liksom tidigare ESPEN kongresser pratar man fortfarande mycket om proteinets roll vid sjukdom och rehabilitering. Vassleprotein har potentiella fördelar. Flera föreläsare pratar om studier gjorda på protein (vassle eller essentiella aminosyror), leucin/HMB och D-vitamin som tillsammans har synergi effekt. Flera näringsämnen samverkar! Även gällande tarmen och hjärnans utveckling och funktion diskuteras hur flera näringsämnen i doser som är ganska nära det som finns i hälsosam normalkost, kan ge bra resultat. Ghrelin (hormon som produceras i magsäcken naturligt) och ghrelin agonister presenteras i ett par sammanhang som ett alternativ för att förbättra aptit och magsäckstömning.

Maria Enge, Dietist Jakobsbergsgeriatriken

Dysphagia in hospital setting

Physiology and pathophysiology of swallowing

Rainer WIRTH (Germany)

Dysfagi är en term som används för att beskriva sväljsvårigheter [1]. Föreläsaren inleder med att berätta om den normala sväljfunktionen som består av en serie sekventiellt koordinerade händelser som säkrar passagen av mat, dryck, saliv, slem, tabletter från munnen till magen. Säker sväljning innebär att det inte sker någon passage/ läckage till luftvägarna. En person sväljer i genomsnitt 1 g/ minut, 1500 ggr/ dag, 750 ml saliv/ dag, 28 muskler samverkar på ett både medvetet och omedvetet sätt. Det tar en sekund att stänga luftvägarna så att det som intas inte korsar när luftvägarna är öppna. Epiglottis är som en sköld som skyddar luftvägarna. Hjärnstammen styr när och hur sväljningen fungerar. Sväljningen kan indelas i faser: Oral preparatonsfas- Oral fas - Transationsfas - Faryngeal fas - Esofagal fas.

Sarkopeni är en oberoende riskfaktor för dysfagi för äldre på sjukhus [2]. Atrofi av sväljmusklerna associeras med dysfagins svårighetsgrad [3]. Dysfagi och sarkopeni följer varandra i en ond cirkel. Dysfagi kan leda till malnutrition som leder till faryngeal sarkopeni som förvärrar dysfagi.

Dysfagi är relativt vanligt hos patienter som under längre tid varit i respirator, vid Critical illness, huvud- och halscancer (HHH), stroke, skall-trauma, Parkinsons sjukdom, demens, ALS, myasthenia gravis, myositis, myopati. Vid vissa neurologiska sjukdomar och HHH cancer kan patienterna ha kompensatorisk reserv som möjliggör ett säkert intag. Beroende på var skadan sitter finns det olika möjlighet för återhämtning. Sjukdomar med kumulativa skador; vid presbyfagi (försämrad sväljförmåga pga åldrande), vid multisjuklighet och medicinering har patienterna mindre möjlighet att kompensera för sväljsvårigheterna. Dysfagi hos äldre personer beror på minskad kortikal plasticitet, skelettförändringar i halsregionen, minskat smak och luktsinne (sensorisk kapacitet), försämrad tandstatus, försämrad muskelfunktion i munhåla, störd koordination mellan andning och sväljning, dyspné, kraftlös hosta, försämrad sittställning, nedsatt tandstatus, nedsatt munhygien, minskad saliv, proteser, gastro- esofagalreflux, vaskulär encefalopati, och försämrad vävnadselasticitet. Även demens, somnolens, delirium och medicinering med neuroleptika, opioder, sederande mediciner och antikolinerga läkemedel påverkar förmågan att svälja säkert.

Vid endoskopisk undersökning kan man finna läckage/ minskad oral kontroll, förlångsammad sväljreflex, regurgitation/ reflux, residual, penetration, tyst aspiration. Alla problem kan finnas för olika konsistenser. Alla besvär kan finnas i olika kombinationer. Det kan vara svårt att diagnostisera tyst aspiration. Tidigare har Videofloroskopi (röntgen) har varit golden standard. Nyligen har Fiberoskopisk undersökning av sväljningen (FUS) tagit mark [4].

Nutritional consequences of dysphagia

Irene BRETON (Spain)

Dysfagi är tillstånd lika komplexa som själva sväljfunktionen. Olika problem, i olika kombinationer gör att ingen person med dysfagi är den andra lik. Det finns minst 100 olika typer av dysfagi. Dysfagi är oftast ett resultat av kumulativ skada i sväljsystemet [5].

Prevalensen av dysfagi har stor spridning i studierna som beskrivs, delvis pga. att olika metoder för diagnostisering använts. Man tror att förekomsten troligen är underdiagnostiserad. Det är stor spridning i prevalens mellan olika studier vilket delvis beror på att man använt olika metoder för att

Maria Enge, Dietist Jakobsbergsgeriatriken

ställa diagnos. Bland strokepatienter förekommer dysfagi hos 8,1-80%, Parkinsons 11-81%, ALS 6,2-85,7, MS 35-51% [5]. Dysfagi bland huvud och halscancer patienter beräknas vara runt 60-70% under strålbehandlingen. Prevalensen för penetration och aspiration efter strålbehandlingen är mellan 24-70% i olika studier efter 10 år [6]. Dysfagi efter intubation förekommer mellan 3-62% i olika studier. Högst frekvens av dysfagi är det bland dom med lång vårdtid [7]. Dysfagi bland äldre varierar också stort. Bland personer som bor hemma är förekomsten mellan 11-34%, hospitaliserade 29-92%, institutionaliserade ca 40%. När man frågat vårdgivare till dementa personer uppfattades 19-30 % vara drabbade av dysfagi till skillnad vid instrumental mätning 57-84% [8].

Kliniska konsekvenser av dysfagi beror på patientens kliniska tillstånd och underliggande sjukdom. Dysfagi ökar risken för malnutrition och komplikationer. Malnutrition är en oberoende riskfaktor för mortalitet. Malnutrition leder till atrofi och dysfunktion av extremiteter och andningsmuskulatur. Försämrad muskelfunktion och återhämtning, försämrar immunförsvar och ökar risk för pneumoni, ökar risk för trycksår, ökar risk för behandlingstoxicitet, minskar möjlighet för rehabilitering och ökar risken för funktionsbortfall/handikapp och beroende. Malnutrition kan försämra förmågan att återhämta sväljfunktionen efter stroke [9] [10].

Dysfagi kan öka risken för dehydrering och relaterade komplikationer. Prevalensen av dehydrering är troligen underskattad. Det är svårt att ta fram säker data pga brist på överenskommen definition av dehydrering. Kliniska konsekvenser av dehydrering kan vara konfusion, försämrad funktionsförmåga, njursvikt, högre risker för biverkningar/negativa resultat av vård. Dehydrering i sig kan påverka sekretion som påverkar dysfagi och förvärra dyspné. Dysfagi kan leda till dehydrering som förvärrar dysfagi osv.

Dysfagi ökar risken för pneumoni men det saknas konsensus om definition för vad som är en säker aspirations pneumoni. Det finns data som visar på att mellan 6-53% av alla pneumonier skulle kunna vara aspriationspnemonier [11][12][13].

Risken för mortalitet ökar hos patienter med dysfagi och det försämrar även livskvalitet för patienter med ALS, Parkinson sjukdom, MS och HHH cancer. Dysfagi ger stora hälsorelaterade kostnader. Vid jämförelse av patienter med dysfagi och de som inte har det ökar kostnaderna med 40%.

Konsistensanpassning och förtjockning gör intaget säkrare. Det finns olika definitioner och tolkningar av vad begreppen innebär i olika länder. Det finns ett stort behov av standardisering [14] så att vi pratar om samma konsistenser när vi ordinerar och forskar. Trots följsamhet till konsistensanpassning har patienter med dysfagi risk att utveckla undernäring, dehydrering och aspiration och ska därför följas tätt gällande detta [5].

Diagnosis and management of oropharyngeal and oesophageal dysphagia

Nathalie ROMMEL (Belgium)

Syftet med sväljbedömning är att identifiera patienter med risk för dysfagi, minska effekten av dysfagin och kunna tillföra tillräckligt näring.

Vid misstanke om dysfagi behöver man utreda om sväljningen är onormal, förekommer aspiration, ses anatomiska skador som kan behandlas eller förbättras. Det finns olika diagnostiska metoder. Vanligen börjar man med screening och klinisk sväljbedömning som består av patienthistoria, fysisk undersökning, oral undersökning (funktionell bedömning av muskler, strukturer) och måltidsobservation (luftvägsskydd, koordination av andning - sväljning, hantering av bolus och möjliga terapeutiska positioner och sväljmanövrar). Direkta symtom av oral dysfagi kan vara:

Maria Enge, Dietist Jakobsbergsgeriatriken

läckage från läppar, dreglande, regurgitation, hosta, mat fastar i halsen, undvikande av vissa konsistenser, förändrad hållning. Indirekta symtom som kan förekomma är: viktförlust, återupprepade luftvägsinfektioner, bronkit el pneumoni, långa måltider, hosta, förändrad röst, artikulation, tal eller språk [15].

Instrumentell bedömning behövs om: Patientens tecken och symtom inte är samstämmiga med kliniska tecken. Vid behov att konfirmera en misstänkt medicinsk diagnos eller förstärka misstanke som tex vid Zenker divertikel. Vid behov av att bekräfta eller differentiera diagnos av dysfagi. Instrumentell bedömning behövs även om patienten har påverkat nutritionstillstånd eller andningsmässigt för att utesluta att orofaryngel dysfagi ligger bakom patientens symtom. Om det är osäkert om sväljningen är effektiv och säker. Videofloroskopi (VFS) och FUS är dom bästa instrumentella bedömningsinstrumenten. Olika instrumentella metoder ser olika saker!

Orofaryngeal dysfagi hanteras/behandlas genom logopedordination om och vad som är lämpligt att inta per oralt. Behandlaren har stort fokus på att differentiera dysfunktionen. Beroende på om det är central och/eller perifer skada kan elektrisk stimulering, träning, dilatering, botox, kirurgiska ingrepp förbättra patienten. Om skadan är permanent rekommenderas kompensatoriska strategier som tex positionering, boulsmodifiering och konsistensanpassning enligt tex. International Dysfagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI).

Vid esofagal dysfagi kan High Resoulution Manometry (HRM) mäta kontraktiva händelser, avslappning, timing och amplitud i esofagus. Esofagal dysfagi kan hanteras genom konsistensanpassning, justerad hållning/ kroppsställning och manövers för effektfull sväljning eller via endoskopiska/kirurgiska interventioner och i viss mån farmakologisk behandling.

Sammanfattning dysfagi

Sväljningen är komplex och involverar många funktioner och strukturer vilket gör att varje individ med dysfagi behöver utredas och är i behov av individuell ordination.

Dysfagi ger ökad risk för mortalitet, malnutrition, sarkopeni, dehydrering, pneumoni, försämrad rehabiliteringsförmåga etc. Många gånger en ond cirkel.

Screening, klinisk bedömning och instrumentell bedömning ger vägledning till vilken behandling patienten behöver.

Träning och kompensatoriska strategier kan användas. Ibland behövs även kirurgiska eller medicinska insatser. Om peroralt intag är möjligt, behöver mat och dryck ofta konsistensanpassas. Många behöver kosttillägg med lämplig viscositet. Det saknas fortfarande enhetlig terminologi och konsensus men IDDSI håller på att implementeras i Europa. Det är viktigt med noggrann monitorering och uppföljning!

Maria Enge, Dietist Jakobsbergsgeriatriken

Peri-operative care, more than 15 years of ERAS approach

What is ERAS?

Olle LJUNGQVIST (Sweden)

I dag genomgår ca 5% i västvärlden kirurgi. 32000 miljoner opereras varje år, 25% får komplikationer enligt WHO. Bästa möjliga kunskap använd inte. Det tar lång tid att förändra rutiner.

Vårdtiden efter kolektomi varierar mycket (3 dagar till 3 veckor). Det beror på att vården ser mycket olika ut. Andelen komplikationer varierar från kirurg till kirurg [16], anestesiläkarna använder olika mycket vätska (2-40 ml/kg vätska) även vid okomplicerade laparotomier [17] t.ex.

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) minskar variationen så att man arbetar mer strukturerat och lika. ERAS är en evidensbaserad process för kirurgiska patienter där man sett mindre komplikationer, färre vårddygn, minskade kostnader. Processen startade 2001. 2010 startade ERAS study group standardiserad process. Gruppen skapade en tydlig struktur gällande en mängd områden [18]. Integrerade ERAS protokoll gäller hela patientens resa genom vården från kliniken där man upptäcker t.ex. koloncancer till återhämtningsfas även i hemmet [18].

Färre komplikationer, mindre allvarliga kompilationer, ökad 5 års överlevnad ses vilket beror på många faktorer. Kirurgerna har ändrat sitt arbetssätt gällande vem som får operera, laxering, mat efter kirurgi, ingen intravenös vätska som standard t.ex. Kolhydratladdning med Preop. dryck, begränsad/ ingen fasta och balanserade vätskor, ingen eller kortverkande opioder. Sjuksköterskorna ger strukturerad information, patienterna mobiliseras tidigt postoperativt och serveras vanlig mat.

ERAS bygger på forskning, utbildning, granskning och implementering av den bästa evidensbaserade praktiken. ERAS har guidelines för Kolorektal-, Pankreas-, Gastrektomi-, Anestesi, Gynekologi-, Bariatrisk kirurgi, Huvud och halscancer, Bröst - och Lever resektion, Thorax- och Esofagusresektion, Hjärtkirurgi och i år släpps 2018 Kolorektal-update.

Arbetsgruppen ser att det behövs ständiga förbättringar. Komplikationerna ökar efter att man använt ERAS i ett visst antal år.

The ERAS approach in GI surgery

Dileep LOBO (United Kingdom)

Undernäring vid kirurgi ger behov av mer intensiv behandling, stort behov av omvårdnad, ökade antal vårddagar, ökade kostnader, ökad morbiditet och moralitet, minskad livskvalitet. I nutritionsbehandlingen vid ERAS kirurgi ingår screening för malnutrition, att undvika eller förkorta preoperativ fasta, återuppta oralt intag så tidigt som möjligt efter kirurgin. Metabolisk kontroll (blodsocker) samt försök att minska faktorer som ökar stressrelaterad metabolism och minska mag- tarmbesvär och optimera symtomkontroll. Tidig mobilisering eftersträvas [19].

De som kan ha nytta av preoperativ nutritionsbehandling är patienter med viktförlust över 10-15% på 6 månader, BMI under 18,5, SGA grad C eller NRS över 5. Serumalbumin under 30g/l (utan lever- eller njursvikt) och kanske dom med sarkopeni och/eller myosteatosis (fettinfiltration i muskler) [20].

Patienter med risk för undernäring eller hög risk för komplikationer ska få råd från specialiserad dietist för att möjliggöra viss viktökning preoperativt genom intag på 1,3-1,5 ggr REE och 1,2-1,5 g

Maria Enge, Dietist Jakobsbergsgeriatriken

protein kg. Kosttillägg rekommenderas under en neoadjuvant period (1-2 telefonsamtal/ vecka) för att identifiera nutritionsproblem vikt, kontroll och v.b enteral nutritionstillförsel.

Vätskeintag får ske fram till 2 timmar före kirurgi och fast föda får intas fram till 6 timmar före operation. Preoperativ kolhydratladdning (Preop.dryck) rekommenderas och man har sett att det minskar törst, hunger och postoperativ insulinresistens.

Perioperativ jejunostomi kan behövas för sköra patienter (särskilt esofaguscancer). Dietisten bör följa upp 2 ggr/ vecka tills patienten skrivs ut. Efter utskrivning eller under adjuvant cancerbehandling bör uppföljning ske varje eller varannan vecka upp till 3 månader. Efteråt följs patienten och har regelbunden kontakt med dietist minst 1g/ månad under första året [21].

Det finns strategier för att minska risk för postoperativ ileus som inkluderar interventioner för att kontrollera salt- och övervätskning, undvika opioder, tidig enteral nutrition, men även kaffe och tuggummi som kan ha positiv inverkan. Vätskeansamling kan vara en delvis oundviklig konsekvens vid kirurgi. Septiska patienter kan samla på sig 12,5 l vatten de första två dagarna. Det kan ta upp till 3 veckor för att bli av med överflödigt vatten.

The ERAS approach in non-GI surgery

Gregg NELSON (Canada)

ERAS protokoll fungerar även vid annan kirurgi. Det finns utmaningar. Gregg Nelson uppmuntrar till att testa guidelines till andra kirurgiska patienter. Man behöver ett granskning system (EIAS). Föreläsaren uppmuntrade till att inte blir nedslagen av resultat utan hävdar att det bara är en start. Arbetar man med teamet kan man se ständiga förbättringar.

Sammanfattning ERAS

ERAS är ett mulitmodalt koncept som bygger på team-work där dietisten ska vara med! Processen är evidensbaserad och baseras på forskning, utbildning, nätverk, implementerings strategier, granskningar och guidelines som är centrala delar i konceptet.

Nutritionsbehandlingen vid ERAS går ut på att minska faktorer som ökar stressrelaterad katabolism och försämrar GI funktionen, optimera symtomkontroll, tidig mobilisering och screening och behandling för malnutrition.

Nutritionsbedömning ska göras före och efter större kirurgi. Perioperativ nutrition behövs för patienter som är undernärda eller har risk. Aktiv medicinsk nutritions terapi (EN/PN) ska också påbörjas om man tror att patienten inte kommer kunna äta på mer än 5 dagar och även till patienter som förväntas ha ett lågt intag och inte kan komma upp i 50% av rekommenderat intag på över 7 dagar. Evidens är låg och inte övertygande. Många begränsningar finns i studierna de bygger på men man rekommenderar ändå aktiv nutritionsbehandling!

Maria Enge, Dietist Jakobsbergsgeriatriken

Best practices to improve the quality standards in nutrition therapy

Quality indicators for nutrition support

Marinos ELIA (United Kingdom)

Health and Social Care Act är en lag där England har krav på kvalitetsstandarder utifrån NICE (National Institut for Health and Care Exelence). Det finns ett uppdrag att tillgodose patienters, de yrkesverksamma och allmänheten med robust och tillförlitlig guidning. Här inkluderas kostnadsanalys och kostnadseffektivitet för insatser. Det finns ett ramverk som tydligt beskriver hur man arbetar med t.ex. ökad livskvalitet, tillfrisknande från skada/ sjukdom, positiv patient upplevelse, säker miljö/ fri från skada.

Nice Quality Standards innehåller uttalanden och mått utvecklade tillsammans mellan NICE och NHS QS24, BAPEN (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition), BDA (British Dietetic Association), National Nurses Nutrition Group, Royal Collage of Nursing, PINNT (patientorganisation).

Kvalitetsindikatorn ska vara klar viktig/ prioritet, och valid/välgrundad. Kvalitetsstandarder och indikatorer är till för alla som vill förbättra hälso- och sjukvård: politiker, vårdgivare, användare, lagstiftare och NHA (National Health-Career Association i England).

Kvalitetsstandarder är inte omfattande uttalanden som specificerar tjänster. Kvalitetsstandarder prioriterar områden för kvalitetsutveckling, synliggör otillräcklig variation i vård. De ger inte specifika mål utan försäkrar ständig utveckling. De är inte obligatoriska. De kan användas för att planera och utvärdera bästa möjliga vård. De kan också bidra till certifikat och professionsutveckling. Kvalitetsstandarder ger en tydlig struktur som kan användas i olika sammanhang (sjukhus, i hem, osv). Ett exempel som presenteras är att patienter ska screenas för malnutrition genom ett validerat verktyg. Sedan beskrivs en struktur för hur det går till. En process beskriver proportionen som mäts. Resultatet beskrivs och man får kliniska referenser. Det finns krav på att arbetet tar hänsyn till jämlikhet och mångfald gällande språk, kultur, handikapp osv. Till skillnad från många andra kvalitetsstandarder kan nutritionsomhändertagande faktiskt spara pengar till samhället [22][23] [24] [25] [26].

Procedure for Quality Certification (ISO 9001) for a Nutrition Unit

Cristina VELASCO (Spain)

International Standard Organization (ISO) är en oberoende NGO (Non Governmental Organisation). Det finns 161 länder representerade. ISO är ansvariga för internationell utveckling inom nästan alla branscher. Huvudfunktionen består i att hitta standarder för produkter och säkerhetsstandarder för företag eller organisationer på internationell nivå.

Det finns många olika definitioner av vad som är kvalitet på vård (Council of Europe 1998, WHO 2000, Institut of Medicine 2001). QMS (Quality management system) är framtaget för att hantera kvalitetsfrågor i en organisation. Den inkluderar allt i organisationens kvalitet (produkter, tjänster, processer, operationer, kundnöjdhet) [26]. QMS bygger på PDCA cykel (Plan Do Check Act) Framsteg av QMS, stärker motivation hos anställda, säkerställer kundnöjdhet och effektivitet, berör alla processer i organisationen, förbättrar processer baserade på dokumenterad fakta, faktabaserat beslutsfattande som ger en välstrukturerad och effektiv dokumentation och åstadkommer externt

Maria Enge, Dietist Jakobsbergsgeriatriken

godkännande (certifiering).

När QMS tillämpas på en enhet som arbetar med nutrition identifierar man först vad man gör: mat på sjukhuset, nutritionsbedömning, nutritionsbehandling, rådgivning, HEN, utbildning, forskning t.ex. Sedan preciseras processinformation, syfte, ansvariga, begränsningar, faktorer som påverkar processen, tillvägagångssätt och kvalitetsindikatorer som kontrollerar process samt registrering. Det finns generella krav på dokumentation enligt ISO 9001:2015 och även specifikt för själva processen. Föreläsaren ger ett exempel på hur man kan gå tillväga i en process gällande kateter-relaterade infektioner.

Avslutningsvis framförs vad som är viktigt för att lyckas i detta arbete: Medvetenhet och engagemang hos all personal. Träna personal i hantering av systemet. Utse manager för QMS. Ta hjälp från experter i kvalitetsarbete och se till att få sjukhusledningens stöd.

Procedure for Quality Certification for a HPN Centre

Andre VAN GOSSUM (Belgium)

Inledningsvis definieras tarmsvikt enligt ESPEN guidelines on chronic intestinal failue in adults där dom beskriver att man ska arbeta evidensbaserat men också att man regelbundet ska analysera utfall mot standards för att försäkra sig om säkerhet och effektiviteten av HPN (Home Parenteral Nutrition) [27]. Principerna dom använde för att planera HPN i England för patienter med tarmsvikt inkluderade: kontrakt mellan ackrediterade HPN center och National Health Institut (NHI), årlig granskning och ersättning (300 euro per HPN pt och månad). För att ackrediteras som HPN center i Belgien ska man beskriva centret, antal nya patienter per vecka, underliggande sjukdom, indikation, HPN – pågående och avslutade, utbildningar, antal påsar/ vecka, kateterrelaterade infektioner, antal återinskriva på sjukhus, mortalitet och rehabiliterings-score.

Sammanfattning kvalitet

Kvalitetsindikatorer sätter en prioritetsordning för förbättringar inom hälso- och sjukvård. Flera utmaningar kvarstår som att: utveckla infrastruktur, utveckla samarbete med partners, använda klara och tydliga evidenskriterier som kan tillämpas.

Kvalitetssystem enligt ISO 9001 hjälper till att standardisera processer, optimera resurser på exempelvis en nutritionsenhet. Det kan hjälpa verksamheten att ha väl definierade ansvarsområden, kunskap om patientens förväntningar, kunskap om patienternas nöjdhet, hitta förbättringsmöjligheter, positiv stimulans, bättre tillgänglighet. Dock ger det mer administrativt arbete.

Maria Enge, Dietist Jakobsbergsgeriatriken

Sir David Cuthbertson Lecture

Protein for functional recovery in older adults: from the bench to the bedside

Elena VOLPI (United States)

Gånghastighet förutsäger förväntad livslängd hos äldre individer [28]. Styrka är en prediktor för mortalitet hos äldre. Kriterierna för sarkopeni är enligt European Working Group: låg muskelmassa dvs. muskelmassa som är 2 SD (standard avvikelser) under medel för 18-39 åringar och låg fysisk funktionsförmåga (gånghastighet under 8 m/ sek på 4 meters gångtest eller låg handgrip strength justerad för ålder och BMI) [29].

Föreläsaren beskriver muskelhomeostas som en balansgång mellan muskeltillväxt, proteinsyntes och att det egentligen är en komplex molekylär reglering. Åldrande är associerad med att skelettmuskulaturen får minskad känslighet för anabolisk stimulans via nutrition och styrketräning och man får en lägre muskelproteinsyntes [30]. Åldrandet leder också till en minskning i måltidsstimmulerad muskelproteinsyntes hos människor [31].

Muskelproteinsyntesen hos äldre är försämrad men kan förbättras radikalt vid högre proteinintag (30 g), leucin (2,8 g) och essentiella aminosyror (7 g). Effekten blir inte särskilt mycket bättre vid en ökning till 40 g protein, 3,2 g leucin och 18 g essentiella aminosyror. [32].

Måltidsmönstret hos äldre amerikaner visar att frukosten ger ca 14 g protein, lunch 16 g protein och middagen 32 g protein (i medel ca 1g/protein/ dag rapporterades). Om idealet är 1,3g/ kg föreslås att man skulle dosera 30g/ måltid vid tre tillfällen under dagen [33].

Elena Volpi beskriver också att muskelproteinsyntesen hos äldre är resistent till den anabola effekten av insulin [34]. Hon hänvisar även till att det sker en större muskelförlust vid inaktivitet hos äldre. En grupp med unga tappade ca 2% muskelmassa efter 28 dagars inaktivitet [35]. Äldre tappade 9% muskelmassa efter bara 10 dagar [36]. Sängliggande patienter minskar muskelproteinsyntesen även när essentiella aminosyror tillförs [37]. Ökat proteinintag (mat plus aminosyror) kan förbättra proteinsyntesen även 10 dagar.

Leucin och D-vitamin berikat proteintillskott (20 g vassleprotein, 3 g leucin och 800 IU D- vit) har visat förbättrat resultat gällande sarkopeni hos äldre. Studien visade effekt på muskelmassa, handgrip, chairstand och gånghastighet bla [38]. Tillskott med HMB (en metabolit av leucin) verkar också minska mortalitet och återinskrivningar till sjukhus inom 90 dagar [39]. En svaghet i studierna är att man uteslutit patienter med diabetes, hjärtsjukdom och KOL men man såg ändå att patienterna hade en starkare effekt ju sjukare dom var.

Anabolisk resistens till aminosyror och insulin är grundorsak till sarkopeni vid åldrande. Inaktivitet förvärrar anabolisk resistens och accelererar utvecklingen av sarkopeni. Aminosyror i dieten interagerar med träning för att stimulera skelettmuskelmassa, förbättra funktion och även i vissa fall muskelstorleken hos äldre.

Sammanfattning protein för återhämtning:

Ökat protein och näringsintag och/ eller optimerat intagsmönster kan maximera anaboliskt svar. Den anabola resistensen kan minska, förbättra muskel återhämtning efter inaktivitet och sjukhusvistelse och förbättra kliniska resultat.

Maria Enge, Dietist Jakobsbergsgeriatriken

Clinical Nutrition Symposium

The International Multicentric Study Group for Indirect Calorimetry (ICALIC): Preliminary results with the new indirect calorimeter

Claude PICHARD (Switzerland)

In-vivo validering av en ny indirekt kalorimetri produkt; Q-NRG mot Mass spectrometry i en simulerad mekanisk ventilator.

Claude Pichard berättade hur han jämfört olika produkter på marknaden; Q-NRG med Deltatac, Quark RMR, V MAX och E-COVX. Q-NRG är mycket snabbare (5 minuter istället för 20 minuter) jämfört med de flesta andra alternativ och mäter med stor säkerhet. Ingen uppvärmning, kalibrering en gång per månad, lätt att använda, väger inte så mycket och dom försöker pressa priset till 10 000 Euros även om den kan bli dyrare om den säljs i liten skala.

Effect of protocolized nutritional support in medical inpatients at nutritional risk: a randomized clinical trial

Philipp SCHUETZ (Switzerland)

EFFORT trial, Effect of early nutritional therapy on Frail Functional Outcomes and Recovery of malnourished medical inpatients Trial: the pragmatic, multicenter, randomized EFFORT trail.

I bakgrunden beskriver Schuetz undernäring med orsakssamband. Han hänvisar till flera studier, metaanalyser där man inte kan se resultat av nutritionsbehandlingarna på tex mortalitet och morbiditet men på viktökning där slutsatserna är att mer och bättre forskning behövs!

Denna randomiserade kontrollerade studie inkluderar patienter på medicinavdelningar (2032 st, multicenter) med risk för undernäring. Tidig individualiserad nutritionsbehandling av dietist enligt en egen tidigare publicerad algoritm (för att nå gällande rekommendationer med de nutritionsstöd som krävs) jämfördes med en kontrollgrupp som fick standard behandling och mat från köket som anpassats efter aptit. Forskarna följde upp patienterna dagligen för att optimera behandlingen. Patienterna i studiegruppen nådde energi- och proteinbehov i större utsträckning. Det var signifikant skillnad med minskade ogynnsamma utfall, Number Need to Treet (NNT 25)” och minskad dödligheten (NNT 37). Dom som hade störst nutritionsproblem (NRS 4-5) hade bäst effekt av individualiserad behandlingen. Det är dags för en individuell nutritionsbehandling ffa gällande patienter med grava nutritionsproblem.

Prevalence of low protein intake in older persons: a multi –cohort approach

Linda HENGEVELD (Netherlands)

80107 deltagare från olika länder studerades för att uppskatta prevalens av lågt proteinintag hos äldre (ej institutionaliserade) och fastställa variation i subgrupper med olika proteinintag. 21,5% hade lågt proteinintag mindre än 0,8 g/ kg aBW (adjusted Body Weight), 46,7 % mindre än 1.0 g/ kg/aBW och 70,8% mindre än 1,2 g/kg aBW. Kvinnorna hade i något större utsträckning högre prevalens med lågt proteinintag. Personer med dålig aptit hade sämre intag av protein jämfört med dom med bra aptit. Den poolade prevalensen för ett lågt proteinintag är vanligare hos kvinnor,

Maria Enge, Dietist Jakobsbergsgeriatriken

obesa och människor med låg aptit. Slutsatsen var att studien hade begränsad generaliserbarhet.

Resting energy expenditure equation in Amyotrophic Lateral Sclerosis, Creation of an ALS –specific equation

Pierre JESUS (France)

Amyotrofisk Lateral Skleros (ALS) är en neurologisk sjukdom som drabbar 2-3/100 000 människor varje år. Medelåldern vid debut är 65 år. Median överlevnad är 25-30 år efter sjukdomens debut. Ökad Meassured Resting Energy Expenditure (mREE) hypermetabolism finns hos 50-60% . Studien skulle fastställa tillförlitligheten av beräknad vilometabolism jämförd med mREE genom indirekt kalorimetri. Syftet var även att fastställa om det är nödvändigt att formlerna anpassas till ALS patienter med en ny framtagen formel och är den lämplig att använda i klinisk praktik där man inte har indirekt kalorimetri. 315 patienter mättes med indirekt kalorimetri och jämfördes med Harris och Benedict 1919 och 1984, World Schofile, De Lorenzo, Johnstone, Mifflin, WHO/FAO, Owen, Fleisch, Wang and Rosenbaum. Statistisk analys genomfördes.

De flesta beräkningar underskattade energiförbrukningen. Specifik ny ALS-formel hade en högre överensstämmelse i 65% av fallen. Lägre underskattning av energibehov förekom i 17,5% av fallen. Begränsning är att 35% av mätningarna inte hade någon bra överensstämmelse, gissningsvis pga vissa patienters hypermetabolism.

Protein, leucine and vitamin D enhancing rehabilitation PRO- Leader) in patients with Parkinson´s disease or Parkinsonism: a randomized clinical trial

Emanuele CEREDA (Italy)

Tremor i ena handen är en tidig manifestation av Parkinson liksom svårighet att göra enkla uppgifter (knäppa knappar). Utveckling av symtom sker ofta enligt följande:

Steg 1: Ensidigt engagemang, tomt ansiktsuttryck, påverkad arm är böjd med tremor, patienten lutar mot opåverkad sida.

Steg 2 Bilateralt engagemang.

Steg 3 Uttalade gångsvårigheter och moderat generaliserad nedsatt förmåga, instabil kroppshållning med tendens till fall.

Steg 4 Signifikant funktionsbortfall, begränsad gång med assistans

Steg 5. Komplett invalidisering. Patienten är sängliggande eller sittande i stol. Kan inte stå eller gå med stöd.

Långtidseffekten av träning hos patienter med Parkinsons sjukdom är studerad. Progressiva styrke- och aerobisk- uthållighetsträning har positiv effekt minst 12 veckor. Utökad progressiv styrketräning förbättrar muskelmassa upp till 24 månader och aerobisk träning ökar gångkapacitet 6-16 månader. Balansträning ökar balans, gång och mobilitet och minskar fall upp till 12 månader efter träningens avslut. Gångträning förbättrar gångförmåga upp till 6 månader efter träning, Tai chi och dans förbättrar balans och minskar fallfrekvens upp till 6 månader efter träning. En träningsperiod som varar minst 6 månader är effektiv för att nå kliniska förbättringar [40].

Det finns flera studier som visar hur nutritionsstöd med näringsämnen som D-vit, leucin berikat vassleprotein kan påverka muskelmassan. Proteinintag på minst 1,2 g kg/ dag, 25-30 g per måltid, innehållande 2,5-2,8 g leucin har testats. Hög proteinkvalitet (vassle) har varit viktigt liksom

Maria Enge, Dietist Jakobsbergsgeriatriken

tillräckligt med D-vitamin pga synergieffekt med leucin och protein för muskelanabolismen [39].

I Espen guidelines för Neurology föreslås att patienter med Parkinson förutom att ta levodopa 30 minuter före måltid, rekommenderas dom som har motor fluktuationer (och dyskenesi) att försöka följa en proteinomfördelad diet för att maximera levodopa absorption och effekt (Grad B) [6].

Här presenterar föreläsaren sin studie som ska publiceras i september som hade som syfte att undersöka potentiella fördelar av muskel inriktat nutritionsstöd till icke sarkopena patienter. Studien utvärderar effekt på funktionsförmåga hos Parkinsonpatienter som genomgår multidisciplinär intensivt rehabiliteringsprogram under 30 dagar (MIRT). MIRT består av strukturerad träning aerobisk, motor-kognitiv, intensiv och målbaserad rehabilitering med bevisad effekt. Patienter randomiserades till en kontrollgrupp med bästa lokala diet eller en interventionsgrupp där de fick tillägg av Fortifit powder (20 g vassle protein, 2,8 g leucin, 800 IU vit D och 500 mg Ca)/ dag. Man såg signifikant förbättringar gällande gånghastighet (m/s), timed up and go test (s), skelettmuskelmassa (kg) men även kaloriintag, proteinintag, och vitaminstatus.

Sammanfattning Parkinson

Patienter med Parkinsons sjukdom kan få förbättrad effekt av rehabiliteringen om man samtidigt använder proteintillskott med vitamin D och leucin. Särskilt god effekt gällande funktion i nedre extremiteter och bevarad muskelmassa. Fördelarna av nutritionsintervention var oberoende av förändring av muskelmassan. Användning av muskelfokuserat nutritionstillskott är säkert och föreslås till patienter som en integrerad del av MIRT.

The PROMOTE Trial: A Multicenter, Randomized, Double-Blind Trial Evaluating the Efficacy and Safety of Ulimorelin and Metoclopramide in the Treatment of Critically Ill Patients with Enteral Feeding Intolerance.

Matthew SCOTT HARRIS (United States)

Enteral nutritionsintolerans är ett vanligt problem hos patienter med kritisk sjukdom. Det leder till minskat näringsintag, färre respiratorfria dagar, fler dagar på IVA och högre mortalitet [41].

Metoclopramid (Primperan), anses som standardbehandling men har begränsad effekt. Biverkningar till Metoclopramid kan vara agitation, delirium, dyskenesi (onormala, ofrivilliga rörelser), kramper och plötslig död t.ex. 2013 rekommenderade EMA (European Medicine Agencies) att Metoclopramid ska begränsas och inte användas mer än 5 dagar.

Ghrelin (hormon som produceras i fundusdelen av magen och påverkar aptiten) kan ha en positiv inverkan vid kritisk sjukdom. Teoretiskt skulle Ghrelin kunna verka anti-inflammatoriskt, ge minskad insulinresistens i muskeln, minskar katabolism, ökar Growth Hormon (GH) och IGF1 sekretion och ökar magsäckstömning. Ulimorelin är ett läkemedel som beskrivs som selektiv agonist till Ghrelin med potent effekt på magsäcktömningen.

Studiens mål var att utvärdera effekt och säkerhet gällande Ulimorelin jämfört med Metoclopramid i behandling av kritiskt sjuka, mekaniskt ventilerade patienter med enteral nutritionsintolerans. En randomiserad multicenter studie på 120 kritiskt sjuka på 23 olika områden (USA, Canada, Spanien och Nederländerna). Enteral nutritionsintolerans dokumenterades om GRV (gastric residual volume) var 500 ml eller mer vid kontinuerlig matning. Patienterna randomiserades till att ta respektive läkemedel under 30 minuters infusion var åttonde timme i 5 dagar.

Sondmaten innehöll 125-133 kcal/ dag och 6,2-7 g protein/100 g. Energibehov beräknades till minst 25 kcal och proteinbehovet på 1,2 g/ kg (mer om medicinskt motiverat). P-glukos monitorerades och behandlades för att vara på ca 10 mmol/L. Hastigheten på tillförseln

Maria Enge, Dietist Jakobsbergsgeriatriken

presenterades inte.

Sammanfattning

Ulimorelin var inte mer effektivt än Metoclopramid för att förbättra proteinintaget. Dom flesta patienter nådde mål oberoende av behandlingen. Incidensen av kräkning, uppstötningar var låg och fördröjda magsäcktömningen förbättrades raskt av behandling. Säkerhetsprofilen gällande de båda preparaten var de samma. Patienter med enteral nutritionsintolerans kan tolerera volymbaserat matningsprotokoll och uppnå mål med Ulimorelin och Metoclopramid. Studien inkluderade dock inte placebo och tog inte hänsyn till att patienter spontant förbättras även utan medicinering.

Maria Enge, Dietist Jakobsbergsgeriatriken

Arvid Wretlind Lecture

What has occurred in clinical nutrition since the days of Arvid Wretlind?

Tommy Cederholm (Sweden)

Tommy Cederholm inleder med att beskriva termer och diagnoserna inom undernäring. Malnutrition/ Undernäring, Sarcopeni och Frailty, Övervikt och Obesitas, Mikronutrient abnormaliteter och Refeeding syndrome [42]. Han beskriver en överlappande problematik med liknande biologi. Svält som inte är sjukdomsrelaterad, har mycket gemensamt med sjukdomsrelaterad undernäring utan inflammation, sjukdomsrelaterad undernäring med inflammation samt med sarkopeni och frailty [43] [44].

Vid sjukdomsrelaterad undernäring utan inflammation (som t.ex. vid stroke, demens, Parkinson, anorexi, depression och malabsorption) minskar fett- och muskelmassa. Medicinsk nutritions terapi (EN, PN och kosttillägg) har god effekt vid undernäring utan inflammation. Medicinsk nutritionsterapi ersätter tidigare begrepp ”Artificiell nutrition” [44].

Definitionen av kakexi bygger på viktförlust, minskad muskelmassa och fettmassa. Evans et al. definierar kakexi enligt kriterierna; viktförlust på över 5 % sista 12 månaderna, BMI under 20 och 3 eller fler av: minskad muskelmassa, minskad muskelstyrka, fatigue, anorexi, förhöjt CRP/minskat albumin [45]. Fearon et als definition bygger liknande på viktförlust på över 5% sista 6 månaderna, BMI under 20, minskad muskelmassa, cancer med systemisk inflammation [46]. Vid sjukdomsrelaterad undernäring beror katabolismen i stor utsträckning på inflammationen, (anorexi med minskat intag, ökat proteolys, minskad anabol hormonaktivitet,) sjukdomsbörda relaterat till andning (KOL) och toxisk ackumulering (vid njursvikt och cancer). Förändrad/ försämrad mångfald i tarmflora som ses vid t.ex. leaky gut. Effekten av Medicinsk nutrionsterapi är ofta sämre vid kakexi då anabol resistens förekommer pga kronisk inflammation/cytokinemi, insulinresistens, oxidativ stress, dysfunktionell autofagi, rubbad tarmflora [47].

Energi- och proteintillskott hos patienter på sjukhus är undersökt i The Nourish study (dubbelblind RCT). En multicenter studie som inkluderade 652 undernärda, patienter med hjärtsvikt, KOL, pneumoni etc. Interventionsgruppen fick tillskott på 350 kcal, 20g protein 160 IU D-vitamin, 1,5 HMB 2 ggr/ dag jämfört med placebo. Mortalitet sjönk till hälften efter tre månaders behandling, från 10-5% [48].

Det finns olika substanser man tror kan ha effekt på inflammationsdriven malnutrition. Omega 3, Medicinsk behandling som teoretiskt skulle kunna ha effekt: Megasterol acetat, Beta- blockerare, NSAID, ACE-inhibitioner (ännu inte god effekt i studier). På senare tid väcker man frågan om Ghrelin agonister, Enobosarm och Myostatin inhibitorer kan ha gynnsam effekt. Ghrelin agonist (HGS) är studerat på lungcancer och man har sett positiva effekter på muskelmassa, minskad anorexi och bättre allmäntillstånd [49].

Sarkopeni (ICD 10-CM code M62.84 (2016) definieras som en sjukdom. Muskelmassan minskar 30-50% från 20-80 års ålder och 1,2% per år efter 50. Muskelstyrkan minskar 15% /10 år mellan 50-70 år och 30% /10 år efter 70 års ålder. Sarkopeni beskrivs som ett syndrom med progressiv förlust av muskelmassa och styrka och risk för ogynnsamma effekter [50].

Gällande frailty föreslår Linda Fried symtom som viktförlust men ffa svaghet, uttröttbarhet, långsamhet, låg fysisk aktivitetsnivå. Har patienten tre eller fler är patienten frail, 1-2 pre-frail [51]. Det finns också Frailty Index och Clinical Frailty Scale.

Medicinsk nutritionsbehandling kan påverka alla fem tillstånden. För att veta hur ska tillstånden

Maria Enge, Dietist Jakobsbergsgeriatriken

ska angripas behöver vårdgivaren göra en omfattande bedömning av variabler: viktförlust, BMI, muskelmassa, handgrip/ chair stand och gång hastighet. Etiologiska variabler som matintag, inflammation/CRP ger dom fem diagnoserna.

Maria Enge, Dietist Jakobsbergsgeriatriken

Special Lecture New international Criteria of Malnurition (GLIM report)

Background of the GLIM process.

T Cederholm (Sweden)

En gemensam aktion av ASPEN, ESPEN, FELANPE, PENSA: Global Leadership Initaitive on Malnutrition (GLIM) där de gjort ett schema för diagnostisering av undernäring för vuxna på sjukhus. Grupperna har tittat på NRS 2002, SF MNA, MUST, ESPEN, ASPEN/AND, SGA EVANS PEW och Fearons screening och bedömning. Vilka faktorer beaktar dom och vad kan man därav identifiera.

The Way Forward: Consensus Global Malnutrition Criteria

G Jensen (USA)

Det finns ett starkt stöd för en tvåstegs approach för att komma fram till malnutritionsdiagnoserna.

Steg 1. Screening för malnutrition genom tillgängligt standardiserat verktyg.

Steg 2 Bedömning av vilken diagnos för malnutrition och särskilj viken svårighetsgrad

Undernäring kräver minst ett etiologiskt kriterium och en fenotypiskt kriterium.

Fenotyp kriterium Etiologiskt kriterium

Viktförlust (%) Lågt BMI (kg/m2) Minskad muskelmassa

Minskat intag eller upptag

Inflammation

>5% viktförlust på 6 månader eller >10% över 6 månader

<20 om <70 år < 22 om>70 år Asien: < 18,5 om <70 år < 20 om > 70 år

Reducerad mätt genom validerad kroppsammansätt-ningsmätning

<50% av behov>1 v, eller vilken minskning som helst över 2 v., eller vilken kronisk GI besvär som påverkar näringsupptaget negativt

Akut sjukdom/ skada eller kronisk. sjukdomsrelaterad

Gradering

Fenotyp kriterier

Viktförlust Lågt BMI Minskad muskelmassa

Steg 1 Moderat Malnutrition (kräver 1 fenotyp )

5-10% senaste 6 månaderna eller 10-20% sista 6 månaderna

< 20 om < 70 år < 22 om > 70 år

Mild eller moderat minskning (validerat verktyg)

Steg 2 Grav Malnutrition (Kräver 1 fenotyper)

> 10% sista 6 månaderna eller >20% över 6 månader

< 18,5 om < år < 20 om > 70 år

Svår/ grav minskning (validerat verktyg)

GLIM har tagit fram diagnostiskt schema. Risk fångas genom screening - Bedömning av fenotyp och etiologi ger Diagnos – Gradering preciserar svårighetsgrad

Sammanfattning:

Ett schema för diagnos av malnutrition hos vuxna produceras för global skala. Nästa steg blir att utarbeta stöd från ledande nutritionssammanslutningar för att identifiera överlappningar med syndrom som liknar kakexi, sarkopeni för att stödja spridning, valideringsstudier och feedback. Detta ska vara klart om 3-5 år. Det finns fri tillgång till konsensusrapport [52].

Maria Enge, Dietist Jakobsbergsgeriatriken

ESPEN-ONCA-MNI Joint Session Sharing good practices across borders: Also for educational purposes!

Optimal nutrition care for all. Supports implementation of your scientific work into daily helath care practice

Frank DE MAN (Netherlands)

Optimal nutrition care for all är en sammanslutning från 18 länder där man arbetar tillsammans med olika aktiviteter för att implementera det vetenskapliga arbetet i daglig verksamhet. Samarbetet går ut på att inspirera och underlätta för de deltagande länderna att implementera ”Optimal Nutritional Care for All” där goda erfarenheter delas över Europa och man mäter framstegen. André Van Gossum uppmanar oss att börja använda deras samlade kunskap för lärande till så väl, profession, studenter och patienter på European-nutrition.org

Improving patient care across borders: The need for patient- centered guidelines and patient involvement

Nicola BEDLINGTON (United Kingdom)

European Patients Forum (EPF) är en paraply organisation för NGO s som bildades 2003. Organisationen representerar patienternas röst på EU nivå. Visionen är att alla patienter med kronisk sjukdom i Europa har tillgång till högkvalitativ, patientcentrerad hälsorelaterad vård. Exempel på aktiviteter som dom är involverade är t.ex. en bok 2013/14 ”Patienters perspektiv inom Nutrition”. EPF är en partner vid olika kampanjer, deltar i EU patientsgruppskonferens för nutrition, 2018 publicerades Nutrition guidelines och en enkel sammanfattande skrift för allmänheten bland annat.

Mål för EPF är att koordinera patienternas perspektiv på information om nutrition och förstå vikten av meningsfullt patientengagemang. Organisationen vill visa på vikten av informerade patienter och informationsbaserat beslutsfattande gällande nutrition. Patienters och professionens partnerskap poängteras. Dom vill synliggöra tillkortakommanden gällande nuvarande policys och lagstiftning utifrån patienternas perspektiv.

Bedlington presenterar några exempel på arbeten som gjorts. 2017 publicerades Europeiska Cancer Patient Coalisation (ECPC) en sammanfattning där 907 patienter med cancer intervjuats om nutrition. 90% av dom svarande patienterna hade inte fått någon information om viktförlust och cancerkakexi från sin vårdgivare. En slutsats är att varje individ och varje patientförening behöver bli delaktiga och informerade. Arbetet resulterade i en informationsfolder; Living Well During Cancer Treatment [53].

Varför är det viktigt att involvera patienter i vården. Det är rätt (”inget om mig, utan mig”). Människor har rättigheter och skyldigheter att delta individuellt och kollektivt i att planera och implementera deras sjukvård [54]. Det ger flera fördelar för både patient och samhälle och det är en viktig princip för EUs hälsosystems principer [55]. Hon visar även på verktyg som finns gällande Värde-modellen. EPF ser att patientorganisationer kan bidra inom alla områden inom vården.

Sammanfattning patientengagemang

Nutrition är en nödvändighet och en livsviktig del av sjukvården. Patienten är en aktiv och jämlik partner. Tidig och meningsfull involvering i nutritionsomhändertagande genom utvecklande av

Maria Enge, Dietist Jakobsbergsgeriatriken

kliniska nutritionsriktlinjer och enkla sammanfattningar för allmänheten är delar av ett systematiskt arbetssätt för att huvudpersonerna ska bli mer delaktiga. Meningsfullt patientengagemang måste planeras noga och få tillräckliga resurser.

Better care through better nutrition: Value and effects of medical nutrition & award of the 2018 MNI

Grant Tim MEYERHOFF (Germany)

MNI består av företag inom den Medicinska Nutritions Industrin och bildades 2005 för att representera industrins perspektiv på internationell nivå. Visionen är att åstadkomma bättre nutrition för alla åldrar inom alla områden inom hälso- och sjukvård. Missionen är att förbättra kvaliteten i nutritionsinterventioner och tjänster. MNI eftersträvar rättvis tillgänglighet till medicinska nutritionsprodukter för att tillgodose behovet hos patienter i världen. I år har dom t.ex. tagit fram en Medical Nutrition Dossier [56] som beskriver nutritionsproblem, prevalens och orsaker likväl som hälsoekonomi och fördelarna med alla typer av medicinsk nutritionsbehandling.

Background and planned activities of the 2018 MNI Grant Winning Initiative

Miguel León (Spain)

Dr Miguel Leon ordförande på SENPE (Sociedad Espanol de Nutrition Parenteral y Enteral) som tar emot 2018 MNI Grant beskriver sitt arbete hur dom utvecklat och validerat ett kostnadsekonomiskt verktyg för att hantera nutritionsrelaterad mortalitet i Spanien och han visar på exempel hur användningen av olika kostinterventioner kan spara pengar [57]. Projektet är tänkt att bidra till en nollvision för sjukdomsrelaterad undernäring genom förändring av klinisk verksamhet. Praktisk implementering av policies, engagera stakeholders (intressenter) i utvecklandet av kvalitetsindikatorer, adaptera resultaten till varje region för att visa på graden av malnutrition i regionen och möjliga vinster.

Sammanfattning MNI

Det finns förväntningar från SENPE om förbättrad hälsovårdskvalitet och minskade kostnader genom att skapa medvetenhet bland beslutsfattare, vårdpersonal, patienter och samhället i allmänhet om sjukdomsrelaterad malnutrition och kostnaderna. Ett validerat kostnadsekonomiskt verktyg för nutritionsrelaterad mortalitet ska leda till en förändring i klinisk vardag.

Maria Enge, Dietist Jakobsbergsgeriatriken

Nutrition and the Brain

Brain Function and Nutrition Basic Mechanism.

S Laye (France)

Föreläsaren beskriver utvecklingen från de essentiella fettsyrorna 18:2 n6 (Linolsyra) som finns i solros, majs och jordnötter, de lite längre derivaten från kött och processade livsmedel jämfört med 18:3 (Alfa-linolensyra) i valnötter, linfrö och rapsfrö samt de längre derivaten som finns fisk och mikroalger (EPA och DHA). Laye inleder med att beskriva hur fleromättat fett ackumuleras i hjärnan i den perinatala perioden av livet.

Det finns forskning på humör och kognitiva sjukdomar/nedsättningar och fleromättade fettmetabolismen. Det finns ett motsatt samband mellan fiskintag och prevalens av depression och kognitiv försämring. Man har sett minskade nivåer av N-3 fettsyror i blodet och i hjärnan hos deprimerade äldre patienter med nedsatt kognition. I djurmodeller har man sett att beteende och minne förändras om n-3 minskar [58]. Föreläsaren presenterar signalsystem i hjärnan och flera studier på möss där man jämfört balanserad diet med (n6/n3 =5) jämfört med en bristande diet. Dom tittar även på minne, oro, stress och depression hos mössen.

Dietary Intervention In Early Alzheimer´s Disease

T Hartmann (Denmark)

Den danske forskaren presenterade resultat från de första 25 månadernas behandling i LipiDiDiet [59]. I bakgrunden beskriver hon Alzheimer´s sjukdom där de prekliniska symtomen kan komma ca 30-40 år innan det sena skedet av sjukdomen då stora funktionsbortfall i hjärnan visar sig. Milda symtom som inte längre kan kompenseras för framträder efter 20-30 år. Grava demenssymtom framträder i slutskedet. ”Point of no return” infaller ca 9 år innan terminalt stadium.

Det finns inte någon bot mot Alzheimers sjukdom. De interventioner som man använder idag består av olika mediciner som tillfälligt kan öka signalerna i synapserna men dessa har inte någon effekt på sjukdomens progress. 1/3 av patienterna svarar på dagens behandling. Ny forskning på sjukdomsmodifierande behandling inriktar sig på sjukdomens process genom att modifiera riskfaktorer för att förlångsamma förloppet. Tidigare forskning har visat att Fortasyn Connect (Souvenaid) visade fördelar progressen av Alzheimer´s demens. LipiDiDiet utredde Fortasyn Connects effekt på kognition och relaterade mått på processen av sjukdomen [59].

Hjärnan har väldigt specifika krav på näring. Hjärnan står för ca 2% av den totala kroppsvikten. Hjärnan består av ca 60% fett, typen av fett påverkar cellmembranens funktion. Hjärnan innehåller ca ¼ av kroppens kolesterol men använder inte kolesterol, I motsats så används ffa fleromättat fett, särskilt DHA. Brist på omega 3 är relaterat till humör, beteende, stress och depression. B-vitaminbrist är vanligt vid neurologiska sjukdomar [60].

Epidemiologiska studier föreslår att vissa kostmönster kan minska risken för AD: Medelhavsdiet [61], Dash- diet [62] MIND [63] NORDIC/ Finnish diet [64]. Det finns många studier på enskilda näringsämnen som N-3 fleromättat fett, B-vitaminer, Vitamin E och olika antioxidanter, Vitamin D och Ginko biloba. Teorin för studierna bygger på att behandla; neuroinflammation, oxidativ stress, membran formation etc. Det finns många olika sätt att påverka. Man tror att det finns en synergieffekt av att ge flera olika näringsämnen. Fortasyn Connect innehåller EPA, DHA, kolin, Urdine monofosfat, B12, B6, folsyra, Vit E, vit C och Selen [ 59].

Maria Enge, Dietist Jakobsbergsgeriatriken

Innovative Nutrition To Preserve Brain Function

C Stanton (IE)

Diet och mentalhälsa är nära länkat. Flera näringsämnen bidrar till utveckling och funktion i CNS. Högt intag av ohälsosam mat korrelerar med depression beskrivs inledningsvis. Hon presenterar SMILES depressionsstudie där drabbade personer randomiserades till modifierad Medelhavskost eller socialt stöd. Man såg en betydande förbättring i psykiskt mående i gruppen som åt Medelhavskost efter 3 månader [65]. Samme forskare har publicerat forskning som visar att ett högt intag av ohälsosam mat hos mödrar under graviditeten kan öka risken för beteendestörningar hos barnen. Barn som under uppväxten äter ohälsosam mat har också en ökad risk för beteendestörningar [66].

Tarmfloran och immunförsvaret utvecklas tidigt i livet. Hjärnan utvecklas inte normalt utan tarmfloran. Brain- Gut Microbiota Axis är mycket viktig. Tarmfloran behövs för att utveckla immunförsvaret, matsmältning av komplexa kolhydrater och producera hälsosamma metaboliter. Man vet att det är viktigt med en mångfald av tarmbakterier för hälsan. Störd/rubbad tarmflora ses vid inflammatorisk tarmsjukdom, IBS, obesitas, diabetes, autism och depression [67].

Tarmfloran påverkas om födseln sker vaginalt eller med kejsarsnitt, diet, sjukdom och antibiotikabehandlingar samt påverkas av åldrandet. Tarmfloran utvecklas mycket dom första åren och är vanligen ganska stabil i medelåldern till att förändras/ försämras i äldre ålder [68]. Det finns olika strategier för att påverka Brain-Gut Microbiota Axis för att i sin tur påverka depression. Diet, probiotika, antibiotika, omega 3 fett och feces transplantation omnämns.

Sammanfattning näring för hjärnan

Fleromättatfett och essentiella fettsyror ackumuleras i hjärnan. Det finns forskning på humör och kognitiva sjukdomar/nedsättningar och fettmetabolismen. Man har sett en synergieffekt av att ge flera näringsämnen inom nivån av Recommended Dietary Allowence (RDA). I resultaten ses multipla neuroprotektiva aktiviteter och signifikant minskat hjärnatrofi. Signifikant fördel på sjukdomsutveckling och funktion och kognition. En moderat sjukdomsmodifierande process kan dokumenteras men effekten påverkas av hur tidigt behandlingen sätts in.

Brain-Gut Microbiota Axis spelar en viktig roll i regleringen av stress-svar. Dietmodifiering med påverkan av tarmfloran har potential att hantera stressrelaterade tillstånd och förbättra kognition. Hög kvalitativa dieter med omega tre förbättrar hjärnans funktion och tarmflorans komposition

Maria Enge, Dietist Jakobsbergsgeriatriken

ESPEN GUIDELINES

ESPEN Guidelines Consensus 1: Home enteral nutrition

Loris PIRONI (Italy), Stephan BISCHOFF (Germany)

Denna session var en arbetsprocess för att komma till koncensus gällande den kommande riktlinjen om Home Enteral Nutrition (HEN). Det fanns ca 20 uttalanden som man inte kommit överens om vid ”Delphi rond”. Arbetsgruppen hade bestått av mellan 23-30 deltagare. Det fanns 17 PICO frågor som resulterat i 59 rekommendationer. Det delades ut ca 80-90 mentometerknappar. Dom uppmanade till att mentometrarna skulle skötas av medlemmar i ESPEN och ledningen uppmanade representanter från industrin att inte delta. Det var inte någon kontroll på vilka som röstade. Det fanns ca 5 minuter för diskussion för varje fråga. Vissa frågor formulerades om efter diskussionen och vissa uttalanden lades till. Efter denna process kommer arbetsgruppen att se över fraserna och evidensgradera. Espen guidelines för HEN beräknas vara klar vid årsskiftet. Espen guidelines on Home Parenteral Nutrition kommer att arbetas fram i vår. Nedan presenteras några exempel där det med kursiv text är nya formuleringar:

Om livslängden förväntas vara kortare än en månad, ska HEN vanligen (läggs till) inte påbörjas (istället för utföras) (GPP)

När PEG stomat har läkt (efter ungefär en vecka) ska PEG:en roteras och flyttas in 2-10 cm (GPP/ O)

Vidare diskussioner om monitorering, protonpumpshämmare, ”modifierad formula” vid diabetes, och om det är säkert eller inte att använda hemgjorda eller industritillvekade mixer/blandningar både ur ett hygieniskt och näringsmässigt perspektiv fördes.

Efter detta möte kommer arbetsgruppen åter bedöma vilken gradering uttalandet faktiskt fick och fylla i vilken procent konsensusgraden uppfyllde. Nya guidelines för HEN beräknas vara klar vid årsskiftet.

ESPEN Guidelines

Stephan C Bischoff (Germany)

Första rundan av ESPEN guidelines gjordes 2006-2009 och baserades på tyska riktlinjer. Andra rundan 2010-2015; Demens, CIF, Cystisk Fibros och Onkologi, tredje rundan 2015-2018; Etiska aspekter, Terminologi, IBD, Kirurgi, Polymorbiditet, Neurologi, Pediatrik och nu i dagarna Geriatrik och IVA som presenteras här nedan. Man passar även på att bjuda in till Koncensus konferensen om HPN (Home Parenteral Nutrition) och Pankreas som hålls i Frankfurt april 2019.

För att förbättra spridningen av Espen guidelines har man bestämt sig för att arbeta fram kortversioner, översätta kortversionerna till nationens språk, ta fram Appar och ta fram ”lekmans” version för patienter. Espen tar emot förslag eller intresseanmälningar om man vill vara med och arbeta med översättningar. I så fall kan man kontakta: guidelines-office@espen.org

ESPEN Guidelines on Clinical Nutrition and Hydration in Geriatrics

Dorothee Volkert

Ny guideline bygger till stor del på Clinical Nutrition in Geratrics som German Society for

Maria Enge, Dietist Jakobsbergsgeriatriken

Nutritional Medicine publicerade 2013 [69]. Riktlinjerna sammanfattar ESPEN guideliens on Enteral Nutrition 06, Parenteral Nutrition 09 och berör även kosttillägg och hydrering.

ESPENS arbetsprocess beskrivs utförligt. Jämfört med tidigare riktlinjer finns det allt större utsträckning rekommendationer med svagt vetenskapligt underlag. Gradering 0 bygger på studier med låg kvalitet (level 3 och 4) medan Good practice point (GPP) baseras på bästa kliniska kunskap. När det saknas stark evidens blir konsensus uttalanden allt viktigare.

Volkert beskriver vad som karaktäriserar en äldre person; funktionell försämring, multipla hälsoproblem, polyfarmaci, kognitiv försämring, sociala förändringar, ”anorexia of ageing”, minskad stresstålighet och minskad adaptiv och regenerativ kapacitet. Detta leder till ökad risk för malnutrition. Malnutrition förekommer upp till 50% i den geriatriska patientgruppen. Dehydrering är beskrivet hos upp till 33% bland de sköra äldre och obesitas förekommer bland 18-30% av befolkningen över 65 år. Syftet med guidelines är att ge evidensbaserade rekommendationer för klinisk nutrition och hydrering hos äldre för att förebygga och behandla malnutrition och dehydrering så långt det är möjligt. Att beskriva om viktminskningsinsatser är lämpliga för överviktiga eller obesa äldre.

I dokumentet beskrivs rekommendationer som rör hur nutritionsomhändertagandet ska organiseras gällande screening, bedömning och operativa procedurer. Det finns beskrivet i guidelinen hur det ska utföras; individualiserat, omfattande, multimodal, multidisciplinära interventioner. Författarna beskriver även hur man ska eftersträva att eliminera orsaker till nutritionsproblemen.

Den nya guidelinen lyfter att kostrestriktioner kan begränsa intaget och vara potentiellt skadliga och ska därför undvikas (GPP). För patienter med risk för/ undernäring finns rekommendationer kring stödjande interventioner (måltidshjälp, måltidsmiljö, utbildning), rådgivning för både för patienter och deras vårdgivare. Råd ska ges av kvalificerad dietist vid flera individanpassade tillfällen under längre tid (GPP) över 8 v. Riktlinjen beskriver att kosttillägg på minst 400 kcal, 30 g protein bör användas minst 1 månad. Uppföljning av följsamhet, acceptans till smak och tolerans av kosttillägg bör ske. EN/ PN är aktuellt om personen i fråga har tillräckligt god prognos och om intag förväntas vara omöjligt upp till 3 dagar eller under 50% av energibehov över 7 dagar trots insatser.

Det finns rekommendationer för olika sjukdomar som t.ex. nutrition vid höftfraktur och ortopedisk kirurgi, delirium, depression, trycksår, diabetes, övervikt och obesitas. Vid övervikt ska viktminskande dieter undvikas för att förebygga förslut av muskelmassa och efterföljande funktionsförlust (GPP). Vid obesitas och viktrelaterade hälsoproblem, kan viktminskningsdieter bara övervägas efter noggrann individuell vägning av för och nackdelar (GPP). Energirestiktionen ska i så fall vara moderat (GPP) och kombinerad med fysisk aktivitet (A).

Rekommendationer för att förebygga, identifiera och behandla dehydrering hos äldre är ett nytt tillägg. Här finns frågor med rekommendationer som gäller hur mycket och vad man ska dricka. Vilka personer som riskerar ett lågt intag/ dehydrering. Hur man ska screena och identifiera lågt intag/ dehydering. Hur ska det behandlas och hur det kan förebyggas. Man nämner även hur man kan identifiera och behandla volymförlust/ hypovolemi.

Ett intressant exempel som omnämns är hur mycket en äldre kvinna ska dricka. Det finns tydligen evidens att äldre kvinnor ska erbjudas minst 1,6 l vätska varje dag medan äldre men ska erbjudas minst 2 l dryck/ dag om det inte finns ett kliniskt tillstånd som kräver annan approach (B). För att identifiera lågt intag och dehydrering ska direkt mått på serum- eller plasmaosmolalitet användas (B).

Maria Enge, Dietist Jakobsbergsgeriatriken

Nutrition in the ICU

Pierre SINGER (Israel)

Singer beskriver hur arbetet gått tillväga. Det finns många frågor men få bra svar i litteraturen. För denna guideline gällande intensivvård kom man fram till 25 PICO frågor och 372 referenser. Metaanalyser av artiklar efter 2000 talet valdes då vården förändrats mycket sedan dess. Få av studierna delade upp vården i tidig och sen fas vilket skulle varit värdefullt. Nedan framförs ett urval av rekommendationerna:

Medicinsk nutritionsbehandling ska övervägas för alla patienter som stannar på IVA, i huvudsak längre än 48 timmar (GPP).

Om oralt intag inte är möjligt ska tidig EN inom 48 timmar initieras/ utföras hellre än fördröjd EN (B).

Om kontraindikationer finns till enteral nutrition, ska PN implementeras inom 3-7 dagar (B).

Tidig och progressiv PN kan tillföras istället för ingen nutrition om kontraindikationer för EN finns hos allvarligt undernärda patienter (O).

Om prediktiva ekvationer används istället för indirekt kalorimetri, ska hypokalorisk näring (upp till 70% av behov) föredras framöver isokalorisk nutrition (70% eller mer av beräknat behov) om patienten är i tidigt skede. För högt intag ger risk för refeeding syndrome (hypokalemi, hypomagnesemi, tiaminbrist, salt och vattenretention) som kan ge allvarliga eller dödliga konsekvenser. Hos patienter med hypofosfatemi (< 0,65mmol/l eller en sänkning med > 0,16 mmol/l, ska elektrolyter mätas 2-3 ggr/ dag och supplementeras om det behövs) (GPP).

Till patienter med refeeding och hypofasfatemi ska energitillförseln sänkas (med 50%) i 48 timmar innan den gradvis ökas.

Patienter med brännskador över 20% av kroppsytan bör få extra glutamin (0,3-0,5 g/ kg/ dag) under 10-15 dagar så snart EN påbörjas (B).

Höga doser av omega 3-berikad formula ska inte ges rutinmässigt (B).

Parenterala nutritionslösningar berikade med EPA och DHA (fiskolja 0,1-0,2 g/ kg/d) kan användas till patienter med PN (0).

För att möjliggöra substratmetabolism ska mikronutienter tillföras dagligen med PN (B)

Antioxidanter i högdos monoterapi ska inte administreras om det inte finns en brist (B).

Isokalorisk nutrition med mycket protein kan administreras till obesa patienter värderat genom indirekt kalorimetri och kväveförluster i urin. (0). Om inte indirekt kalorimetri används bör beräkning ske från justerad kroppsvikt. Om kväve i urin inte kan fastställas beräknas behov på 1,3 g/ kg (aBW) (GPP).

I guidelines saknas individualiserade rekommendationer. Det saknas information om hur vården ska ske efter IVA och det saknas klara distinktioner mellan faser av kritisk sjukdom Tyvärr saknas rekommendationer för långtidsuppföljning och överrapportering gällande nutritionen då det saknas studier.

Det finns inte någon information om vad som är optimal balans mellan kolhydrater, fett och protein.

Monitorering finns i separat artikel [70].

Maria Enge, Dietist Jakobsbergsgeriatriken

Nu börjar implementeringsarbetet med denna riktlinje. Uppdateringar finns på ESPENS websida

Sammanfattnings ESPEN guidelines

ESPEN kommer släppa fyra nya guidlines under året. Framöver kommer nya koncept med översättningar, kortversioner och Appar.

Uppdaterade versionen om Geriatrisk nutrition och hydrering är den mest omfattande guideline som gjorts med 82 evidensbaserade rekommendationer. Effektiva interventioner och tillgängliga metoder för att bibehålla eller förbättra nutritionsstatus och förbättra klinisk tillstånd eller livskvalitet.

En uppdaterad version om nutrition på IVA publiceras under september månad med intressanta uttalanden.

Maria Enge, Dietist Jakobsbergsgeriatriken

Referenser 1. Arsawa Etam Murat. Pathophysiology, Diagnosis and Medical Management of Dysphagia, in Nutrition in

Neurologic Disorders. Springer. 2017 https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2F978-3-319-53171-7.pdf (läst 2018-09-23)

2. Medea et al. Sarcopenia is an independent risk factor of dysphagia in hospitalized older people. Geriatr Gerontol Int 2016;16 (4):515-21

3. Sporns et al. Atrophy of Swallowing Muscles is associated with Severity of Dysphagia and age in patient with acute stroke. J Am Med Dir Assoc. 2017; 1;18(7):635.e1-635.e7

4. Wirth R et al. Oropharyngeal dysphagia in older persons- from pathophysiology to adequate intervention: a review and summary of an international expert meeting. Clinical Intervention in Ageing. 2016

5. Burgos R et al. Espen guideline clinical nutrition in neurology. Clinical Nutrition 2017; ;37(1):354-396

6. Kraauhebga SA. Oral Oncol 2015:51;781-794

7. Skoretz SA, Chest. The incidence of dysphagia following endotracheal intubation: a systematic review.Chest. 2010;137:665-73

8. Clave P. Dysphagia: current reality and scope of the problem. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015;12:259-270.56

9. Nishioca S. Malnutrition risk predicts recovery of full oral intake among older adult stroke patients undergoing enteral nutrition: Secondary analysis of a multicenter survey (the APPLE study). Clin Nutr. 2017;36:1089-1096

10. Lee JSW, Protein malnutrition is adversely associated with swallowing recovery in tube-fed older people. JAM Geriat Soc, 2004

11. Hannawi Y, Hannawi B, Rao CP, Suarez JI, Bershad EM. Stroke-associated pneumonia: major advances and obstacles. Cerebrovasc Dis 2013;35:430-443

12. Sorenson EJ, Crum B, Stevens JC. Incidence of aspiration pneumonia in ALS in Olmsted County, MN. MN Amuyotrop Lateral Scle 2007:8.87-9

13. Kawai S al. Risk factors for aspiration pneumonia after definitive chemo radiotherapy or bio-radiotherapy for locally advanced head and neck cancer: a monocentric case control study. BMC Cancer. 2017;17:59

14. Chitero JA et al. The Need for International Terminology and Definitions for Texture. Modified Foods and Thickened Liquids Used in Dysphagia management: Foundation of a Global Initiative. Swallowing disorders. Curr Phys Med Rehabil Rep. 2013; 24;1:280-291

15. Rommel and Hamdy. Dysfagia: manifestation and Diagnosis. Nature Reviews Gastroenterology Hepatology, 2015

16. MA Healy et al. Surgeon Variation in Complications With Minimally Invasive and Open Colectomy JAMA Surg. 2017;152(9):860-867

17. Fearon et al. Enhanced recovery after surgery: A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 2005; ;24(3):466-77

18. Ljungqvist O. ERAS--enhanced recovery after surgery: moving evidence-based perioperative care to practice. JPEN 2014; 38(5):559-66

19. Weiman A, et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr 2017; ;36(3):623-650

20. Skipworth RJ, et al. Cancer cachexia and fatigue. Clin Med 2006;6(2):140-3.

21. Lighart Melis GC, et al. Dietician-delivered intensive nutritional support is associated with a decrease in severe postoperative complications after surgery in patients with esophageal cancer. Dis Esophagus 2013 ;26(6):587-93

22. Nice Quality standards, Process guide published by Nice; 2016 https://www.nice.org.uk/process/pmg31/chapter/introduction (läst 2018-09-23)

Maria Enge, Dietist Jakobsbergsgeriatriken

23. Nice: standards and indicators (NICE website) http://nice.org.uk/standards-and indicators läst 2018- 09-23

24. Nice. QS24 Quality Standard for nutrition support in adults. Http://nice.org.uk/guidance/gs24chapter/about-this-quality-standard (läst 2018-09-23)

25. The MUST Report http//www.bape.org.uk/pdfs/must/must-report.pdf (läst 2018-09-15)

26. ISO 9000:2015 Quality mangement systems. Fundametals and vocabulary https://www.iso.org/standard/45481.html (läst 2018-09-15)

27. Lori Pironi, et al. ESPEN guidelines on Chronic intestinal failure in adults. Clin Nutr. 2016; 35 (2); 247-307

28. Studentski S et al. Gait speed and survival in older adults. JAMA 201;5;305(1):50-8

29. Cruz-Jentoft et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing 2010 ;39(4):412-23

30. Fry et al. Ageing impairs contraction-induced human skeletal muscle mTORC1 signaling and protein synthesis. Skeletal Muscle, 2011;1; 11

31. Guillet et al. Ghrelin levels in obesity and anorexia nervosa: effect of weight reduction or recuperation. J Clin Endocinol Meab, 2004 ;144(1):36-42

32. Volpi et al. The response of Muscle Protein Synthesis to doses of amino acids impaired in older adults. AJCN, 2003

33. Paddon-Jones, Rasmussen. Dietary protein recommendations and the prevention of sarcopenia. Curr Op Clin Nutr Meab Care. 2009

34. Rasmussen et al. Insulin resistance of muscle protein metabolism in aging. FASEB J 2006;20(6):768-9

35. Paddon- Jones et al. Essential amino acid and carbohydrate supplementation ameliorates muscle protein loss in humans during 28 days bedrest. J Clin Endocrinol Meab 2004;89(9):4351-8

36. Korebein et al. Pathways change in expression during replicative aging in Saccharomyces cerevisiae. J Gerontology. 2008;63(1):21-34

37. Drumond et al. Bed rest impairs skeletal muscle amino acid transporter expression, mTORC1 signaling, and protein synthesis in response to essential amino acids in older adults. Am J Physiol Endocinol Metab 2012.

38. Buer et al. Effects of a vitamin D and leucine-enriched whey protein nutritional supplement on measures of sarcopenia in older adults, the PROVIDE study: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. JAMDA 2015;16(9):740-7

39. Deutzz et al. Readmission and mortality in malnourished, older, hospitalized adults treated with a specialized oral nutritional supplement: A randomized clinical trial. Clin Nutr. 2016 ;35(1):18-26

40. Mak MK et al. Long-term effect of exercise and physical therapy in people with Parkinson disease. Nature Reviews Neurology 2017 13(11):689-703

41. Prevalence, risk factors, clinical consequences, and treatment of enteral feed intolerance during critical illness. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 201;39(4):441-8.

42. T. Cederholm et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr 2017;36(1):49-64

43. Volkert D et al: ESPEN guidelines on clinical nutrition and hydration in geriatric patients. Clin Nutr 2018;18. pii: S0261-5614(18)30210-3

44. Gomes F et al ESPEN guidelines on nutritional support for polymorbid internal medicine patients. Clin Nutr 2017 37(1):336-353.

45. Evans et al. Cachexia: a new definition. Clin Nutr. 2008;27(6):793-9

46. Fearon et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol. 2011;12(5):489-95.

47. Di Girolamo F Situlin R, Biolo G.What factors influence protein synthesis and degradation in critical illness? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2017;20(2):124-130

Maria Enge, Dietist Jakobsbergsgeriatriken

48. Deutz et al. Readmission and mortality in malnourished, older, hospitalized adults treated with a specialized oral nutritional supplement: A randomized clinical trial. Clin Nutr. 2016 ;35(1):18-26.

49. Temel et al. Anamorelin in patients with non-small-cell lung cancer and cachexia (ROMANA 1 and ROMANA 2): results from two randomised, double-blind, phase 3 trials. Lancet Oncol. 2016;17(4):519-531

50. Cruz-Jentofft et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010;39(4):412-23.

51. Fried L et al. Frailty in older adults: evidence for phenotype. J Gerontol 2001;56(3):M146-56

52. Jensen GL et al. GLIM Criteria for the Diagnosis of Malnutrition: A Consensus Report From the Global Clinical Nutrition Community. Wiley online library. 2018; https://doi.org/10.1002/jpen.1440 läst 2018-09-26

53. The European cancer patient coalition. Living well during cancer treatment. 2018 http://www.ecpc.org/images/Nutrition_Booklet-Living_well_during_Cancer_Treatment.pdf läst 2018-09-23

54. Alma Ata Declaration. Principle IV (1978). http://www.who.int/publications/almaata_declaration_en.pdf läst 2018-09-16

55. Council Conclusions on common values and principles in European Union Health Systems. 2006. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=CELEX%3A52006XG0622%2801%29 läst 2018-09-16

56. MNI Better Care through Better Nutrition: Value and benefits of medical nutrition https://medicalnutritionindustry.com/medical-nutrition/medical-nutrition-dossier/ läst 2018-09-21

57. Elia A et al. A systematic review of the cost and cost effectiveness of using standard oral nutritional supplements in community and care home settings. Clin Nutr. 2016 ;35(1):125-37

58. Bazinet and Layé. Polyunsaturated fatty acids and their metabolites in brain function and disease. Nat Rev Neurosci. 2014;(12):771-85.

59. Soininen H et al. 24-month intervention with a specific multinutrient in people with prodromal Alzheimer's disease (LipiDiDiet): a randomized, double-blind, controlled trial Lancet Neurol. 2017;16(12):965-975.

60. Bourre JM. Effects of nutrients (in food) on the structure and function of the nervous system: update on dietary requirements for brain. Part 2: macronutrients. J Nutr Health Aging. 2006;10(5):386-99.

61. Scarmeas N et al. Mediterranean diet and risk for Alzheimer´s disease. Annol Neurol 2006, 59:912-21

62. Tangey CC, et al. Relation of DASH and Mediterranean-like dietary patterns on cognitive decline in older persons. Neurology 2014;83:1410-6

63. Morris MC, et al. MIND diet associated with reduced incidence of Alzheimer’s disease. Alzheimer´s and Dementia 2015; 22 1007-1014

64. Åkesson A, et al Health effects associated with foods characteristic of the Nordic diet. Food Nutr. Res 2013; 52, 10 3402

65. Jacka F et al. A randomized controlled trial of dietary improvement for adults with major depression (the 'SMILES' trial). BMC Med 2017 Jan 30;15 (1):23

66. Baskin R et al. The association between diet quality and mental health during the perinatal period. A systematic review. Appetite. 2015;91:41-7

67. Sommer F, Bäckhed F. The gut microbiota--masters of host development and physiology Nat Rev Microbiol. 2013;11(4):227-3

68. Power et al. Intestinal microbiota, diet and health. Br J Nutr. 2014;111(3):387-402.

69. Volkert D et al Clinical Nutrition in Geriatrics. Aktuel Ernaehr Med 2013;38 e1-e48

70. Berger MM et al. Monitoring nutrition in the ICU. Clin Nutr. 2018 20. pii: S0261-5614(18)31211-