rapport pays mauritanie - humanitarianresponse.info · en ce qui concerne les accouchements,...
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AFRIKCONSULTING
Duradeve Consulting Sonder, Mesurer, Évaluer
Déterminants socio-culturels de l’accès et l’utilisation des services
de santé maternelle et néonatale dans la région du Gorgol
(MAURITANIE)
Étude socio–anthropologique Sahel
Programme AFD-Sahel
Rapport pays MAURITANIE
Sylvain Faye
Février 2013 Photo couverture : Africa - Freedigitalphotos.net
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Les points de vue exprimés dans ce rapport sont ceux des auteurs. Ce rapport ne reflète pas nécessairement la position de la Croix-Rouge française et celle-ci ne peut être tenue pour responsable de l’exactitude des informations présentées. Reproduction autorisée avec mention obligatoire de la source. »
Sommaire
Sommaire ......................................................................................................................... 2
Liste des abréviations ....................................................................................................... 4
I. Introduction Générale ................................................................................................. 5 1. Contexte de la santé maternelle et néonatale en Mauritanie ................................................................. 5 2. Actions de l’État pour améliorer la santé maternelle et néo-natale.................................................... 5 3. Opportunités pour le projet «Amélioration de la santé maternelle et néonatale» ....................... 6 4. Questions de recherche ......................................................................................................................................... 7 5. Intérêt d’une étude socio-anthropologique pour la mise en place de ce projet ............................. 8 6. Objectifs de la recherche ....................................................................................................................................... 9
II. Méthodologie de la recherche .................................................................................... 9 1. Zones d’investigation et échantillonnage ....................................................................................................... 9 2. Cibles des investigations ..................................................................................................................................... 11 3. Outils de collecte administrés ........................................................................................................................... 11
Focus-group de discussion avec les bénéficiaires communautaires ...............................................................11 Entretiens individuels semi-structurés .........................................................................................................................12
4. Biais relatifs à la conduite de l’étude sur le terrain ................................................................................. 12
III. Utilisation des services de santé maternelle et néonatale dans la région du Gorgol .... 13 1. Situation des indicateurs de santé maternelle et néo-natale au Gorgol .......................................... 13 2. Les Mutilations Génitales Féminines ............................................................................................................. 13 3. La Planification Familiale.................................................................................................................................... 13 4. La surveillance de la grossesse ......................................................................................................................... 14 5. L’accouchement ...................................................................................................................................................... 14 6. La néonatalogie et la consultation postnatale ............................................................................................ 14
IV. Les construits socio-culturels autour de la santé maternelle et néonatale dans la région du Gorgol........................................................................................................................ 15 1. Perceptions et attitudes relatives à la planification familiale .............................................................. 15 2. Constructions sociales relatives à la pratique des Mutilations Génitales Féminines ................ 17 3. La grossesse : un moment de joie et de risque dont la perception varie selon la parité de la femme .................................................................................................................................................................................. 18 4. Perceptions, attitudes et pratiques de gestion relatives à l’ante-partum et l’accouchement . 20 5. Perceptions et attitudes relatives au suivi du post-partum et la période post-natale .............. 21
V. L’absence d’une stratégie de communication au niveau communautaire crée des rumeurs relatives aux SSMNN ......................................................................................... 22 1. Une communication « de bureau » qui n’est pas propice à une « négociation » pour le changement de comportements ............................................................................................................................... 22 2. Un dispositif inexistant de relais communautaires ................................................................................. 23 3. Les volontaire du CRM : un modèle d’organisation pas toujours propice à la promotion de la santé au niveau communautaire............................................................................................................................... 23 4. Quelle stratégie de communication optimale pour arriver à changer les comportements de gestion de la santé maternelle et néonatale ?...................................................................................................... 24
VI. La qualité perçue de l’offre de soins par les femmes oriente les modalités de l’utilisation des SSMNN ................................................................................................... 25
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1. L’ethnicisation des services de santé n’est pas propice à sa fréquentation par les autres ...... 25 2. Le comportement du personnel soignant détermine aussi les modalités d’utilisation des services ................................................................................................................................................................................ 26 3. La présence masculine dans l’offre de services de santé maternelle et néonatale n’est pas appréciée et peut freiner leur utilisation .............................................................................................................. 27 4. Disponibilité de matériels pour l’offre de services influence la perception de la qualité des soins de santé maternelle et néonatale .................................................................................................................. 27
VII. La formation à l’ENSP de Nouakchott : des limites et contraintes qui influencent les pratiques professionnelles des soignants ........................................................................ 28 1. Une organisation de la formation en santé maternelle et néonatale qui ne facilite pas une bonne capacitation des sortants ............................................................................................................................... 28 2. Des besoins de formation non couverts ....................................................................................................... 29 3. Faible dimension pratique de la formation initiale ................................................................................. 30
VIII. L’accessibilité des services de santé maternelle et néonatale dans la région du Gorgol ....................................................................................................................................... 31 1. Malgré le forfait obstétrical, le défaut d’accessibilité financière est un facteur explicatif de la non utilisation des SSMNN .......................................................................................................................................... 31 2. La difficile accessibilité géographique aux structures de maternité ne motive pas les femmes à les utiliser........................................................................................................................................................................ 32
IX. Recommandations ..................................................................................................... 33
X. Quelques grandes lignes à prendre en compte pour les enquêtes CAP ......................... 35
XI.Références Bibliographiques ....................................................................................... 36
......................................................................................................................................................
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Liste des abréviations ACT
AECI
Artémisinine CombinatedTherapy
Agence Espagnole de Coopération Internationale
AFD Agence Française de Développement
AT Accoucheuses Traditionnelles
ATS Agents Techniques de Santé
CCC
COSAN
Communication pour le Changement de Comportement
Comité de Santé
COGES Comité de Gestion
CPN Consultation Pré Natale
CPON Consultation Post Natale
CRF Croix Rouge Française
CRM Croissant Rouge Mauritanien
CS Centres de santé
DIU Dispositif intra-utérin
DS Districts Sanitaires
DRAS Direction Régionale des Affaires Sanitaires
ENSP École Nationale de Santé Publique
FAP Femmes en Age de Procréer
FBR Financement basé sur les résultats
FICR
FNUAP
Fédération Internationale des sociétés de la Croix Rouge et du Croissant Rouge
Fonds des Nations Unies pour le Population
GPF Groupement de Promotion Féminine
HD Hôpital de District
HG Hôpital Général
HR Hôpital Régional
IDE Infirmier Diplômé d’État
IEC Information, Éducation et Communication
MCD Médecins Chefs de Districts
MGF Mutilations Génitales Féminines
MICS Enquête à Indicateurs Multiples
ONG Organisation Non Gouvernementale
OMD Objectifs du Millénaire pour le Développement
PF Planification Familiale
PS Poste de Santé
PTME Prévention de la Transmission Mère Enfant (du VIH)
SF Sages-femmes
SONU Soins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence
SR
SMNN
Santé de la Reproduction
Santé Maternelle et NéoNatale
SSMNN Services de Santé Maternelle et Néonatale
TDR Test de Diagnostic Rapide
ZR Zones de Responsabilité
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I. Introduction Générale
1. Contexte de la santé maternelle et néonatale en Mauritanie
Le niveau de mortalité maternelle, infantile et néonatale est particulièrement préoccupant en Afrique
Sub-saharienne. En effet, alors que 20% seulement des naissances dans le monde surviennent en
Afrique Sub-saharienne, 45% des décès des enfants de moins de cinq ans y sont recensés. Par ailleurs,
alors que dans les pays développés, le risque à la naissance pour une femme de mourir pendant une
grossesse reste très élevé (Hogan et al, 2010).
La Croix-Rouge française (CRF) a pu constater dans certains des pays où elle intervient des taux
inquiétants de mortalité maternelle et infantile : Mauritanie, Mali, Niger, Tchad. Ces pays ont la
particularité aussi d’être dans des contextes socio-politiques difficiles, avec des ressources limitées et
des compétences techniques peu nombreuses, dans le domaine de la santé.
En ce qui concerne la République Islamique de Mauritanie, la situation de la santé de la mère et du
nouveau-né reste préoccupante avec un ratio de Mortalité Maternelle à 550 décès pour 100 000
naissances vivantes et un taux de mortalité néonatal à 43 pour 1000. Le taux de mortalité infantile
(avant 1 an) s’élève à 77 pour mille, alors que la probabilité de mourir avant cinq ans est de 122 pour
mille (taux de mortalité infanto-juvénile). Les probabilités de décès des nourrissons et des enfants de
moins de cinq ans sont plus élevées dans le milieu rural (respectivement 80 pour mille et 127 pour
mille) que dans le milieu urbain (respectivement 72 pour mille et 114 pour mille). La mortalité
néonatale représente plus de la moitié de décès attribuables à la première année de vie. Les causes
sont intimement liées à la qualité de la prise en charge de l’accouchement, des soins administrés au
nouveau-né. Il s’agit principalement des asphyxies néonatales, des infections néonatales et des petits
poids de naissance » (Ministère de la Santé, 2009). Les deux principales causes de décès maternels
sont l’hémorragie de l’ante et du post partum et la pré éclampsie/ éclampsie.
Ces taux inquiétants sont liés à des pratiques et des comportements d’utilisation des services de santé
maternelle et néonatale dérisoires (Multiple Indicators Cluster Survey MICS, 2007).Sur 100
naissances, environ 75 ont fait l’objet, au moins une fois, de consultations prénatales dispensées par un
personnel qualifié de santé. Le taux de couverture des soins prénataux est plus élevé dans le milieu
urbain (88%) que dans la zone rurale (66%). Pour près de huit grossesses sur dix (81%), les femmes
enceintes qui ont accouché ont reçu des soins prénataux au moins une fois pendant la grossesse.
En ce qui concerne les accouchements, environ cinq sur dix (48%) au cours des deux dernières années
se sont déroulés dans une formation sanitaire, alors que 61% des mères ont bénéficié de l’assistance
d’un personnel qualifié.
Les accouchements assistés par un personnel qualifié de la santé sont plus fréquents à Nouakchott (94
%) que dans les autres wilayas. Le taux global de prévalence contraceptive est de 10,3% dont 8%
concernent les méthodes modernes. Celle-ci est plus pratiquée par les femmes mariées des centres
urbains (14%) que celles qui résident dans les zones rurales (3%).La prévalence de la mutilation
génitale chez les femmes de 15-49 ans est de 72%. Le pourcentage des femmes qui ont subi une
excision est plus élevé en milieu rural (84%) qu’en milieu urbain (60%).
Enfin, les données issues du programme national de santé de la reproduction montrent des disparités
régionales très importantes notamment entre la capitale et les régions, certaines régions comme celle
du Gorgol ont des indicateurs très bas.
2. Actions de l’État pour améliorer la santé maternelle et néo-natale
Faisant suite à ces constats d’une faible utilisation des services de santé, un effort a été fait par
l’Étatdepuis 2008 concernant les activités liées à la santé maternelle et néo-natale. De nombreux
documents (institutionnels, normes et guides pratiques) ont été élaborés et diffusés dans les formations
sanitaires ; cette diffusion s’est accompagnée d’un renforcement des capacités des personnels de santé
concernés. Ces activités ont été menées avec l’appui du Fonds des Nations Unies pour la Population
(FNUAP) et de l’Agence Espagnole de Coopération Internationale (AECI) et, dans une moindre
mesure, de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et de l’UNICEF.
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Afin de diminuer les barrières financières aux soins obstétricaux, des initiatives pour améliorer
l’accessibilité et la qualité des prestations ont été expérimentées et sont en cours d’extension (soins
obstétricaux et néonataux d’urgence, forfait obstétrical, micro assurance santé, caisses
communautaires, etc.). À l’initiative de la Coopération française et aujourd’hui de l’Agence Française
pour le Développement (AFD), le forfait obstétrical a été initié en novembre 2002, expérimenté dans
la capitale puis dans trois régions rurales. Il prend en charge la surveillance de la grossesse et de
l’accouchement (qu’il soit eutocique ou dystocique) et est en voie de généralisation en Mauritanie.
Le forfait obstétrical ou « forfait grossesse » constitue un système original de recouvrement des coûts
initié dans le cadre du programme «Maternité sans risque ». Il donne la possibilité à la femme enceinte
de s’inscrire dans un circuit de couverture sanitaire lui offrant des prestations (y compris les examens
para cliniques) depuis le début de sa grossesse jusqu’à la période postnatale. Pour une somme de 12
Euros (5000 ouguiya), l’ensemble des frais inhérents à la grossesse et à l’accouchement sont pris en
charge, y compris une échographie, la référence et les complications de la grossesse et de
l’accouchement (y compris la césarienne).
Les recettes sont utilisées au réapprovisionnement en médicaments, au fonctionnement des formations
sanitaires prestataires, au versement de primes au personnel et 10% est réservé à l’alimentation d’un
fonds pour les indigents.
Dans les zones où il a été expérimenté (Nouakchott et trois zones rurales), les résultats du forfait
obstétrical sont incontestables en termes de nombre de Consultations Pré-Natales (CPN) et
d’accouchements assistés par du personnel qualifié. C’est un engouement spontané puisque plus de
90% des femmes adhèrent au forfait avec un taux d’impayé très faible, inférieur à 0,1%.
3. Opportunités pour le projet «Amélioration de la santé maternelle et
néonatale »
Aux côtés du gouvernement, certains bailleurs comme l’AFD se sont engagés pour améliorer les
compétences des prestataires de soins qualifiés, pour faciliter l’accessibilité géographique et financière
aux services de santé. La situation sanitaire dans ce pays sahélien requiert des interventions de qualité
dans les domaines de la formation paramédicale initiale et continue, des sages-femmes et des
accoucheuses traditionnelles, du renforcement des services de santé de la reproduction, et enfin de la
sensibilisation communautaire, notamment à l’utilisation des services.
L’intervention de la CRF dans le cadre de son projet d’ « Amélioration de l’accès des femmes en âge
de procréer à des soins de qualité dans le domaine de la santé maternelle et néo-natale dans les
Régions du Gorgol (Mauritanie), de Zinder (Niger), Bamako (Commune 1, Mali) et de Batha (Tchad)
rentre dans ce cadre. Le choix de ces régions est justifié par le fait que la CRF y mène des programmes
de lutte contre la malnutrition, depuis Juillet 2007 en collaboration avec le Croissant Rouge
Mauritanien (CRM). L’objectif de ce projet est de contribuer à la réduction durable de la mortalité des
enfants de 6 à 59 mois liée à la malnutrition aigüe. Dans le cadre de cette action, la CRF et le CRM
mettent en oeuvre des activités intégrées au niveau de 27 structures sanitaires de l’État et dans l’unité
de soins thérapeutiques nutritionnels de l’Hôpital de Kaédi. Ils ambitionnent d’y développer les projets
d’amélioration de la santé maternelle et néonatale.
Le projet AFD-Sahel en Mauritanie est localisé dans la région du Gorgol, dans les départements
de Kaedi, Maghama, Mbout et deMonguel. Il vise à améliorer l’accès des femmes en âge de
procréer à des soins de qualité dans le domaine de la santé de la reproduction, de la santé
maternelle et néo-natale. Les thèmes pris en compte dans le projet sont : la Planification Familiale
(PF), les Mutilations Génitales Féminines (MGF), le suivi de la grossesse et du post partum,
l’accouchement assisté par du personnel qualifié, les soins au nouveau-né. De manière opérationnelle,
ce projet vise à intervenir à trois niveaux :
- Au niveau de l’offre par un renforcement de l’offre de soins maternels et néonataux au niveau
des formations sanitaires incluses dans le projet, sur un plan quantitatif et qualitatif ;
7
- Au niveau de la demande par l’amélioration des connaissances et la modification des
comportements des femmes en âge de procréer et des hommes en matière de santé maternelle
et néo-natale,
- Au niveau de la formation initiale par l’appui à la mise en place d’un module sur la prise en
charge du nouveau-né à l’École Nationale de Santé Publique (ENSP) de Nouakchott.
4. Questions de recherche
Comme indiqué auparavant, le projet vise à améliorer la qualité de l’offre de soins de santé maternelle
et néonatale (par la formation, une meilleure qualité technique) et à renforcer son utilisation par la
promotion du changement de comportement. L’atteinte de ces objectifs passe par l’identification et la
documentation préalable des attitudes, perceptions et pratiques de gestion de la santé de la mère et de
son nouveau-né,adoptées par les populations, les soignants et le niveau institutionnel.
L’analyse exploratoire de la demande faite par la Croix-Rouge française permet de noter que malgré
quelques avancées (bonne utilisation des CPN et des accouchements, surtout dans les zones du forfait
obstétrical) les femmes utilisent peu les services de planification familiale et ne donnent quetrès peu
d’attention au nouveau-né au cours des premiers jours de sa vie (en matière de nutrition, de suivi etc.)
dans la région du Gorgol.Afin d’orienter les activités du projet et d’adapter les interventions de la
CRF/CRMpour une meilleure atteinte des objectifs d’amélioration, il est nécessaire de comprendre
d’abord les déterminants de ces modes d’utilisation des services de santé maternelle et néonatale.
Un des premiers déterminants les plus évoqués dans la littérature concerne l'accessibilité des services
de santé, celle-ci étant souvent géographique et financière (Werner J.F,1993 ; Cissé, 2003). Il est vrai
que le coût financier des recours biomédicaux est assez prohibitif et ne permet pas un recours rapide
au dispensaire pour la plupart de ces familles avec des moyens financiers limités (Franckel, 2002).
Cependant, dans la région du Gorgol, le forfait obstétrical mis en œuvre dans certains districts
améliore certainement l’accès des populations.L’absence de recours ou la consultation tardive en
structure sanitaire, l’abandon de traitement sont aussi le résultat d’un certain nombre de contraintes
liées à la religion, la culture, le contexte social, aux réalités des institutions sanitaires. Il faut prendre
en compte les déterminants sociaux et culturels afin de comprendre les modes d’utilisation des
services de santé maternelle et néonatale (SSMNN), d’autant plus que la grossesse, l’accouchement, la
naissance ne sont pas seulement des événements médicalisés mais aussi des événements à forte teneur
sociale et culturelle dans les pays africains (Prual, 1999).
Cette présente étude questionne les facteurs socioculturels expliquant l’utilisation des services de santé
maternelle et néonatale, dans l’objectif d’identifier des actions concrètes, d’orienter et d’adapter les
interventions du projet de la Croix-Rouge. La problématique de l’utilisation des services de santé
maternelle et néonatale est appréhendée ici dans le cadre du modèle des 3 retards, développé par
Thaddeus et Maine (1994). Nous voulons savoir, aux différents niveaux de retard, comment celui-ci
s’exprime et quels sont les facteurs pertinents explicatifs de cette situation :
au niveau de la prise de décision : qui sont les décisionnaires de la prise en charge des
femmes enceintes, parturientes, nouveaux nés ? Qui décide de la planification familiale?
Comment les populations pensent la PF, l’accouchement, la période postnatale et quelle est
l’influence sur le choix du type de service à utiliser ? Quel est leur niveau de connaissance des
différentes normes et recommandations de la prise en charge de la SMN ? Quels sont les
aspects socio-familiaux, communautaires, socio-culturels et religieux qui entravent ou
favorisent la décision du recours aux services de santé maternels et néonatals ? (Basso et al,
1997).
au niveau de l’accessibilité : est-ce que les services sont disponibles dans les environnements
de vie ? est-ce que les populations peuvent y accéder facilement ? Le coût des soins favorise t-
il ou rend il difficile l’utilisation des services ? Y a t-il des initiatives de gratuité ou de
financement de l’accès aux SSMNN ? Ces initiatives sont-elles de nature à en améliorer
l’accès ? En reprenant les travaux de Béninguissé, Nikiema et Fournier (2004), nous voulons
savoir si les types de services offerts sont perçus comme adaptés aux besoins et attentes des
bénéficiaires ?
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au niveau des structures de santé : nous analysons du point de vue de la demande (et non de
l’offre), la manière dont les bénéficiaires perçoivent leurs interactions avec les soignants et la
qualité des soins reçus. La manière dont ils perçoivent les compétences du soignant, les actes
médicaux, est assez déterminante de la probabilité à recourir à ces services (Olivier de Sardan,
Moumouni, Souley, 2006, Dujardin, 2003). il est aussi important de comprendre les attitudes
et pratiques professionnelles des soignants relatives à la gestion de la grossesse, de
l’accouchement, de suivi de l’ante et du post-partum, de prise en charge du nouveau-né, de
même que leurs modes d’interactions avec les soignés. La relation soignant/patient est
essentielle tant sur la prévention que sur le suivi des recommandations données par les
soignants. Une mauvaise communication peut entrainer une mésinterprétation des consignes
ou de l’importance du suivi ou d’accoucher en centre de soin, tout comme un discours
culpabilisateur des soignants peut entrainer des abandons de soins. La documentation de ces
questions peut permettre d’améliorer l’interface avec les populations et de renforcer la qualité
des soins, qui ne se limite pas seulement aux aspects techniques, mais prend en compte ceux
relationnels et communicationnels, l’accessibilité sociale et culturelle du soin.
Le renforcement de la formation par l’introduction d’un module de néonatologie est certes crucial.
Cependant, il est aussi important de discuter avec les prestataires de soins engagés dans l’offre de
soins, afin de comprendre comment ils apprécient la formation à l’ENSP, les défis, les contraintes et
les opportunités de la formation reçue. Ces derniers ont le recul nécessaire pour discuter l’adéquation
de la formation reçue et préciser les aspects, nécessaires à leur pratique professionnelle, qui
mériteraient une meilleure considération. Au niveau de l’école de formation, il est aussi utile
d’interroger les responsables sur l’organisation de la formation, les modes de définition du curricula et
les déterminants de la mise en œuvre de ce dernier.
Notre démarche s'inscrit dans une logique de recherche-action. Cela signifie que les résultats de la
recherche doivent permettre de déboucher sur une proposition d’actions concrètes et recommandations
données par les populations elles-mêmes pour l'amélioration des comportements. L’expérience acquise
en termes de recherche sur les demandes sociales ou individuelles de santé maternelle et néo-natale
amène donc à distinguer différents niveaux d’approche concernés par ce travail :
• Analyse des construits socioculturels autour de la PF, la grossesse, l’accouchement, la période
post-natale, des pratiques socioculturelles habituelles de la gestion ;
• Documentation des connaissances et appréciation par les Femmes en Age de Reproduction
(FAR) des séquences standardisées de la prise en charge, des recommandations concernant la
PF, la grossesse, l’accouchement et la nouvelle naissance ;
• Analyse du processus décisionnel, des catégories de personnes impliquées dans la prise de
décision ;
• Analyse de la disponibilité des soins de santé maternelle et néo-natale : paquet de services
disponibles au niveau communautaire : CPN, accouchement assisté par un personnel formé,
PF, Consultations Post-Natales (CPON);
• Analyse des perceptions par les patients de la qualité des SSMNN : points de vue sur les
soignants, sur l’accueil, attentes vis-à-vis des soignants et des services ;
• Analyse des activités pertinentes en termes d’accompagnement au changement des
comportements (CCC, IEC) adaptées aux spécificités sociocommunautaires, outils, canaux
usuels jugés légitimes pour véhiculer une information au niveau communautaire ; messages
jugés plus pertinents.
5. Intérêt d’une étude socio-anthropologique pour la mise en place de ce
projet
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L’idée qui structure ce projet est que pour améliorer la santé maternelle et néonatale, il faut certes
renforcer l’offre de soins et la formation initiale, mais il faut aussi intervenir sur la demande de soins,
la comprendre dans ses différentes rationalités, afin de mettre en place des activités pour arriver à
changer les comportements.
C’est pourquoi, la CRF, en collaboration avec le CRM, a souhaité, préalablement à la mise en œuvre
du projet, la réalisation d’une étude socio-anthropologique qui doit permettre d’identifier en début de
programme, les comportements de la population concernant la santé de la mère et du nouveau-né, afin
d’orienter au mieux les activités et d’agir sur les déterminants socioculturels qui influencent entre
autres la prise en charge des mères et des nouveau-nés, la non-utilisation de la planification familiale,
et les raisons des accouchements à domicile.
L’accompagnement socio-anthropologique du programme est utile pour permettre une meilleure
adéquation des activités à réaliser, mais aussi pour renforcer, la capacité à comprendre les contextes
communautaires socio-politiques et économiques tant locaux que nationaux.
6. Objectifs de la recherche
L’objectif principal est l'identification et l’analyse des déterminants socioculturels qui influencent
les comportements liés à la santé de la mère et de son nouveau-né, afin d’orienter au mieux les
activités et de prendre en compte les événements socioculturels décisifs pour la prise en charge
globale de la population cible.Plus spécifiquement, il s’agit :
d’identifier les déterminants socioculturels d’accès aux services de santé maternelle et
néonatale ;
d’identifier les barrières financières à l’accès aux soins par les mères et les enfants et les
groupes défavorisés/indigents ;
d’analyser les contraintes d’accès (géographiques ou financières) aux services de santé par les
populations défavorisées (indigents) ;
d’analyser les dispositifs techniques et organisationnels des services de santé maternels et
néonataux;
De définir les actions concrètes à mener et de donner des recommandations pour la
communication pour le changement de comportements.
II. Méthodologie de la recherche
1. Zones d’investigation et échantillonnage
Le Gorgol fait partie des régions (Wilaya) de la RépubliqueIslamique de Mauritanie. La société
mauritanienne est constituée de plusieurs communautés : notamment les Maures blancs, les Maures
noirs, les Peuls, les Soninkés et les Wolofs. Les langues parlées en Mauritanie sont principalement
l’arabe et le français, ainsi que les langues nationales : hassaniya, al-pulaar, soninké, et wolof. Les
communautés majoritaires dans le Gorgol sont les Peuls, installés depuis longtemps, les Soninké et
les Maures, sédentarisés généralement plus récemment. Les activités des populations se
concentrent sur l’agriculture (décrue, sous pluie, irriguée), l’élevage (bovins, ovins), la pêche (fleuve,
barrage) et les métiers de l’artisanat et du commerce (teinture).
Le chef lieu de la Wilaya (Région) du Gorgol est Kaédi, ville de plus de 44 000 habitants. La Wilaya
du Gorgol est découpée en 4 Moughatas : Kaédi, Maghama, de Moungel et de M’bout.C’est dans ces
moughata qu’intervient la CRF en collaboration avec CRM depuis des années, dans le cadre du projet
de lutte contre la malnutrition et qu’elle compte aussi mettre en œuvre le projet d’amélioration de la
santé maternelle et néo-natale. Pour donner une cohérence à l’ensemble des activités qui seront
menées dans ce cadre, les sites d’intervention du projet seront introduits dans le projet au rythme de
l’introduction du forfait obstétrical dans ces sites. En conséquence, le projet démarrera par les sites de
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la Moughata de Kaédi et les trois sites d’implantation des Centres de Santé des autres Moughata. Afin
de faire une analyse situationnelle et un diagnostic participatif dans toute la région, nous avons décidé
de faire un échantillonnage raisonné à deux degrés, en prenant le district sanitaire comme porte
d’entrée.
À un premier degré, nous avons considéré les 4 districts sanitaires comme des strates. Nous
avons sélectionné trois strates, de manière raisonnée, principalement en fonction du critère ethno-
culturel. Les deux districts sanitaires que nous avons choisi permettent de représenter l’ensemble des
ethnies majoritaires dans la région du Gorgol : les peuls, les pulaar, les maures blancs, les soninkés, les
Haratine. Il faut bien préciser que dans chaque localité, toutes les ethnies importantes sont en général
représentées. Il est difficile de ne retrouver qu’une seule ethnie dans une zone. Cependant, il y en a
toujours une qui est majoritaire.
1. la strate de Kaedi : c’est une zone où on retrouve plus spécifiquement les Haratine, les pulaar
et les soninké. C’est aussi la zone de concentration du projet SMNN dans la première année et
elle abrite aussi la plupart des services socio-sanitaires et étatiques, en raison de son statut de
chef lieu de région. Enfin, ce district est le seul qui connaisse la mise en œuvre du forfait
obstétrical dans la région du Gorgol, avec le district de Maghama. Nous n’avons pas retenu ce
dernier parce qu’il présente les mêmes caractéristiques que Kaedi, en termes d’accessibilité
des services, de mode de vie et sur le plan ethnique.
2. La strate de Monguel : c’est une des zones où se retrouvent plus les maures blancs et les peuls.
Nous avons retenu cette strate pour pouvoir prendre en charge l’ethnie peule.
3. La strate de Mbout est une zone où on retrouve les Maures blancs, les Peuls, les Haratines.
Cette strate a été tirée pour enquêter les maures blancs. Par ailleurs, le choix de Mbout se
justifie par le fait que ce soit une zone où on rencontre beaucoup de problèmes liés à la santé
maternelle et néonatale, comme les accouchements à domicile.
A un second degré, nous avons sélectionné dans chaque strate deux localités, de manière
raisonnée, en mettant en avant le critère ethnique et la disponibilité ou non de structures
sanitaires :
1. Dans le district sanitaire de Kaedi, nous avons retenu :
a. Djeol, chef-lieu de communauté rurale (situé à 18 kms de Kaédi), localité composée
de Soninké, Pulaar et disposant d’un centre de santé ;
b. Natirgol, zone de résidence des Haratine, ne disposant pas de poste de santé.
2. Dans le district sanitaire de Monghel, nous avons choisi la localité deJatol, zone des peuls,
qui ne dispose pas de service de santé. Nous avons aussi enquêté Monguel centre, où se trouve
le centre de santé.
3. Dans le district sanitaire de Mbout, nous avons retenu FoumGleita, localité
majoritairement peuplée par des Maures blancs, disposant d’un poste de santé.
Tableau 1 : Récapitulatif de l’échantillon des villages à enquêter par district sanitaire
District sanitaire
(Moughata)
Localités choisies
Ethnies
Existence ou non de
service de santé
KAEDI
Djeol Soninké, Pulaar Centre de santé
Natirgol Haratine
MONGUEL
Jatol 1 Peuls
Monguel Peuls, maures Centre de santé
11
MBOUT
FoumGleita
Maures Blancs
Poste de santé
Dans les localités sélectionnées, les personnes à enquêter ont été identifiées en fonction du critère
principal d’inclusion : avoir au moins un enfant de moins de cinq ans, une expérience récente de
maternité dans les ménages et résider dans le village, soit de manière temporaire ou définitive.
2. Cibles des investigations
Le principe de cette enquête communautaire est de se focaliser sur les bénéficiaires au niveau
communautaire (femmes allaitantes ou mères d’enfants, maris, grands-mères), afin d’analyser
leurs croyances socio-culturelles et religieuses, attitudes, pratiques relatives à la PF, les MGF, la
grossesse, l’accouchement, le suivi post-partum et les soins aux nouveau-nés et les rationalités qui les
sous-tendent.
Secondairement, nous avons aussi ciblé d’autres catégories concernées par les questions de santé
maternelle et néo-natale, de manière à refléter la pluralité des points de vue :
Le personnel chargé de la santé de la reproduction (SR) au niveau du district sanitaire
(point focal de la santé maternelle et néonatale) ;
Le personnel soignant (infirmiers, sages-femmes, accoucheuses auxiliaires) des centres et
postes de santé qui polarisent les localités enquêtées ;
les acteurs communautaires (accoucheuses traditionnelles) qui jouent aussi un rôle
fondamental pour les changements de comportement des populations cibles dans le cadre des
MGF et de la planification familiale ;
les leaders communautaires et religieux (imams, chefs de village, chefs coutumiers) qui sont
des personnes influentes et dont les points de vue méritent d’être largement documentés ;
Le directeur des études/programmes ou responsable de la formation au niveau de
l’École Nationale de Santé Publique (ENSP) de Nouakchott.
Nous n’avons pas défini un nombre précis de personnes cibles à interroger par région, puisque dans le
cadre de la recherche qualitative, le principe de la représentativité statistique importe peu. Nous avons
plutôt mis en avant le principe de diversification. Il est impératif que dans chaque localité ou région, la
diversité des acteurs ciblés soit prise en compte.
3. Outils de collecte administrés
Focus-group de discussion avec les bénéficiaires communautaires
Dans chaque localité tirée, nous avons organisé 3 focus-group, en prenant en compte les critères d’âge,
de sexe, afin de respecter le principe de l’homogénéité:
1. un focus-group avec les femmes allaitantes mères ou gardiennes d’enfants. En particulier,
nous avons ciblé les accouchées récentes de moins de six mois afin de prendre en compte
l’expérience récente de la gestion de la grossesse et de l’accouchement. Un autre critère de
choix a été la parité : nous avons fait le choix, pour le groupe des femmes de mêler aussi bien
des primipares que les multipares pour une meilleure confrontation des points de vue.
2. Un focus-group avec les hommes mariés, ayant au moins un enfant de moins de cinq ans
(souvent oubliés par les stratégies d’amélioration de la SMN et qui sont pourtant des acteurs
incontournables). Pour mieux diversifier, nous avons exclu les maris dont les femmes ont déjà
été ciblées dans les focus. Pour éviter les biais liés à l’âge, nous avons choisi des hommes âgés
de 25 à 45 ans.
3. un dernier avec les grands-mères. Nous avons abordé les mêmes thématiques que celles que
nous avons précisées pour les mères ou gardiennes d’enfants.
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En prenant en compte ces différents critères, nous avons constitué des groupes de six à 8 personnes
respectant les principes d’inclusion. Les discussions ont permis de faire émerger la diversité des points
de vue contradictoires sur les déterminants de l’utilisation des SSMN. Elles se sont déroulées dans les
langues locales et ont été conduite par une équipe d’enquêteurs mauritaniens, natifs de Kaedi et de
formation sociologique.
Entretiens individuels semi-structurés
Nous avons aussi mené des entretiens individuels avec les catégories de bénéficiaires concernées par
les focus-group : les femmes allaitantes, les maris, les belles-mères. Ces discussions se sont focalisées
sur les représentations relatives à la grossesse, l’accouchement et la période postnatale, la perception
du risque autour de ces périodes, les modalités de gestion de ces risques.
Nous avons aussi construit un guide d’entretien individuel semi-directif pour le personnel de soins, les
acteurs communautaires. Ces entretiens ont permis d’analyser avec eux les enjeux et contraintes de
l’offre de services de santé maternelle et néonatale au niveau communautaire.
Les responsables de l’ENSP de Nouakchott et les leaders communautaires, coutumiers, religieux ont
aussi été interrogés dans le cadre d’entretiens individuels. Dans la mesure où ce sont des modèles et
des personnes très influentes dans les communautés, il est nécessaire de documenter la manière dont
ils pensent eux-mêmes les questions de santé maternelle et néonatale, en particulier la planification
familiale et l’excision.
Par ailleurs, leurs appréciations de la position de la religion sur ces questions, sur les déterminants de
l’utilisation des SSMN sont utiles, pour mieux orienter les stratégies communication en direction de
ces catégories quoi sont très influentes dans les localités.
Tableau 2 : Récapitulatif des entretiens et focus réalisés dans chaque aire de santé échantillon
Mougha
tas
Villages Focus EI
femmes
EI
hommes
EI
belles-
mères
EI
accoucheus
estradit.
EI soignants
(IMS, SG,
AA)
EI leaders
(imam, Chef
village)
Total
EI
KAEDI
Djeol 3 4 3 2 1 1 11
Natirgol 3 4 4 4 - - 2 14
MBOUT
FoumGleita
2
4
2
-
2
1
9
DRAS 2 2
MONG
UEL
Jatol
3
3
3
2
1
1
10
Monguel 2 3 1 1 5
TOTAL 13 15 15 8 2 6 5 51
Au total, 13 focus-groups et 51 entretiens individuels ont été réalisés. Les données ont été exploitées
par la technique de l’analyse de contenu manuel. Pour minimiser les biais liés à l’interprétation, nous
avons utilisé le principe de la triangulation des outils et des personnes interrogées. Par ailleurs, nous
avons organisé quotidiennement des ateliers d’analyse en présence de tous les membres de l’équipe.
4. Biais relatifs à la conduite de l’étude sur le terrain La principale contrainte à laquelle nous avons du faire face en Mauritanie est relative à la faible durée
de l’enquête de terrain. Elle a empêché la possibilité d’un meilleur approfondissement des données
collectées. Il serait utile que pour de prochaines enquêtes, la durée soit plus longue, afin de
permettre de réaliser un des principes de validité de l’enquête qualitative : l’itération.
Un des points forts de l’étude a été de disposer d’une équipe locale composée d’étudiants en
sociologie, ayant donc une solide formation en enquête de terrain. Par ailleurs, les différents
enquêteurs avaient une maîtrise des différentes langues parlées. Ne comprenant pas les langues
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locales, nous avons dû faire usage de la traduction simultanée, avec le risque de distorsion entre les
idées exprimées par les répondants et ce que restituent les traducteurs. Cependant, nous avons tenté de
minorer l’importance de ces biais, en faisant travailler les enquêteurs par binôme. Durant les ateliers
de synthèse quotidienne, nous avons procédé à une confrontation de la traduction et de l’interprétation.
III. Utilisation des services de santé maternelle et néonatale
dans la région du Gorgol
1. Situation des indicateurs de santé maternelle et néo-natale au Gorgol
Nous avons présenté dans les passages précédents, les indicateurs de la santé maternelle et néo-natale
au niveau national en Mauritanie. Dans la région du Gorgol, ces indicateurs y sont plus
problématiques que ceux observés au niveau national. Les données disponibles pour 2010 permettent
de constater qu’en général, les femmes suivent les CPN de manière favorable (60%), presque dans les
mêmes proportions qu’au niveau national (66,34%). Si les femmes ne sont pas suffisamment
surveillées durant leur grossesse, au niveau national, (53,52 %),à peine plus de moitié (33, 23%)
accouchent avec du personnel qualifié dans la région du Gorgol. Si la prévalence des MGF est de
72% au niveau national, 94% des femmes du Gorgol sont mutilées. Les méthodes contraceptives
modernes sont très peu utilisées : seul 10% des femmes en âge de procréer les emploient sur
l’ensemble de la Mauritanie, et elles concernent moins de 2% de ces mêmes femmes dans le Gorgol.
Nous analysons dans ce qui suit, de manière plus détaillée, la situation des indicateurs, concernant les
5 domaines dans lesquels le projet d’amélioration de la santé maternelle et néonatale souhaite investir.
2. Les Mutilations Génitales Féminines
Les MGF représentent un problème particulièrement grave dans la région du Gorgol du fait de leur
fréquence (94,71%), mais également de l’étendue des mutilations qui y sont pratiquées. Une étude
socio anthropologique réalisée en septembre 2010 par l’UNICEF sur les déterminants des MGF en
Mauritanie montre que les raisons religieuses ou coutumières sont les plus fréquemment citées : « La
majorité des personnes enquêtées pense que la raison principale de cette pratique est liée à la religion
et que son abandon éventuel serait d’ordre religieux suite à une fatwa claire et sans équivoque ».
L’étude montre par ailleurs que « la décision est exclusivement féminine, prise par la mère, suivie de
la décision conjointe de la mère et de la grand-mère, mais un accord de principe est généralement
obtenu auprès du père ». Cependant, au-delà des arguments religieux, il est utile d’approfondir la
compréhension des rationalités autour de cette pratique.
3. La Planification Familiale
Le taux de prévalence contraceptive dans le Gorgol est très bas. Au niveau de la Direction Régionale
des Affaires Sanitaires (DRAS) Il y a de nombreuses ruptures des intrants de la PF. Ces ruptures sont
délétères car elles ne permettent pas de fidéliser les femmes qui, si elles veulent poursuivre leur
contraception, doivent acheter leur pilule en pharmacie.
Nos investigations ont permis aussi de noter qu’au niveau de la région du Gorgol, les statistiques ne
reflètent pas forcément la situation de l’utilisation de la contraception. En effet, les soignants n’ont pas
l’habitude de noter lorsqu’ils approvisionnent certaines femmes, ce qui fait qu’elles sont inconnues
des statistiques. Par ailleurs, le fait de ne pas noter renvoie et cache, selon les enquêtés, une pratique
de détournement, les produits étant revendues à des pharmacies. Si cela a été possible, c’est parce que
jusqu’à maintenant, le réapprovisionnement des services de santé en produits SR par la DRAS n’a
jamais été assujetti à un rapport prouvant les modes d’utilisation des produits PF.
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Ces dernières ont pignon sur rue, parce qu’elles sont rarement en ruptures. Par ailleurs, dans certains
services de santé, il y a de longues files d’attente qui découragent les femmes et les obligent à se
tourner vers les pharmacies pour se réapprovisionner.
Il n’existe pas non plus de système de suivi et de relance des femmes sous contraception. Il est
essentiel de mieux comprendre les pratiques de prescription des contraceptifs par les soignants et leurs
effets sur l’accessibilité et l’acceptabilité des femmes.
Par ailleurs, au niveau communautaire, on évoque souvent l’Islam qui n’est pas favorable à une
contraception qui aurait pour but de ne pas avoir d’enfants, par contre on souhaite l’espacement des
naissances nécessaire au bien-être des enfants et de leur mère. En Mauritanie on ne parle pas de
planification familiale, mais d’espacement des naissances. Il existe certainement d’autres déterminants
à la non utilisation des méthodes contraceptives modernes qu’il faudra identifier.
4. La surveillance de la grossesse
Plus de 60% des femmes se déplacent dans une formation sanitaire pour au moins une consultation
prénatale. Ce chiffre est encourageant mais il cache quelques problèmes liés à la complétude. Moins
de la moitié de ces femmes reviennent pour une seconde consultation et très peu ont consulté quatre
fois. Cette tendance est retrouvée dans toutes les formations sanitaires que celles-ci soient tenues par
des hommes, des femmes ou des sages-femmes.
Par ailleurs, les postes de santé ne disposant pas de laboratoires, les personnels de santé sont obligés
de délivrer une ordonnance pour les examens complémentaires. Ces examens ne peuvent être faits
qu’à Kaédi pour un coût prohibitif (déplacement + examen complémentaire). Dans la zone de Kaédi
où le forfait obstétrical a été mis en place, les choses se sont beaucoup améliorées et la couverture en
CPN est bien supérieure aux autres zones. S’il ne semble pas y avoir de frein particulier à la CPN, il
est utile de comprendre pourquoi les femmes ne reviennent pas pour honorer les autres rendez-vous.
5. L’accouchement
34,73% des accouchements sont assistés dans le Gorgol (Ministère de la Santé, Programme National
de Santé de la Reproduction, éà&à). Ce taux varie selon la zone, plus élevé à Kaédi, plus bas en zone
rurale. Dans cette dernière, bien que les femmes aient eu un contact avec la formation sanitaire au
cours de la CPN, plus des ¾ des accouchements ont lieu à domicile et quelque soit le type de structure
sanitaire de la zone (Poste de Santé avec un accoucheur auxiliaire ou Centre de Santé avec sage-
femme). À titre d’exemple, dans le CS de Monguel, environ 100 femmes sont actuellement
correctement suivies en CPN (avec 3 ou 4 consultations) mais seulement 18 accouchent au CS.
Quant à la mortalité maternelle, très peu de cas sont répertoriés dans les formations sanitaires. Les dix
femmes décédées à la maternité de référence de Kaédi et les cinq autres répertoriées dans les autres
formations sanitaires de la région n’expliquent pas le fort ratio de mortalité maternelle. Ce ratio est
défini à partir d’enquêtes auprès de la population (et non des formations sanitaires), ce qui voudrait
dire que la majorité des décès maternels surviennent lorsque ces femmes accouchent à domicile.
6. La néonatalogie et la consultation postnatale
Il n’y a pas de statistiques sur la mortalité néonatale dans la région du Gorgol, mais au niveau national,
ce sont 4% des enfants qui meurent avant 28 jours et 2% qui meurent dans les huit premiers jours de
leur vie (Ministère de la santé, Programme National de la Santé de la Reproduction, 2010). Peu de
décès de nouveau-nés sont déclarés dans les formations sanitaires, les nouveau-nés meurent donc
souvent à domicile. La majorité des femmes accouchent à domicile et les formations sanitaires ne sont
pas informées du devenir de l’enfant.
Il est aussi noté dans le Gorgol que les femmes qui accouchent dans une structure sanitaire la quittent
dans un délai de 2 à 5 heures après l’accouchement avec le bébé vivant, sans que le personnel sanitaire
ne le leur autorise. Cette attitude, peu propice au suivi de l’enfant, mérite d’être documentée, aussi
bien du côté de la mère que de celui du personnel soignant. Dans la région du Gorgol, seules ¼ des
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mères qui ont été vues en CPN reviennent en CPON. Les sages-femmes, par contre sont beaucoup
plus sensibilisées à cette consultation et obtiennent de bons taux de retour en CPON pour les femmes
qu’elles ont suivies en CPN ou qu’elles ont accouchées.
III. Les construits socio-culturels autour de la santé
maternelle et néonatale dans la région du Gorgol IV.
De manière générale, nos résultats indiquent qu’il y a une différence ethnique dans l’importance
accordée aux construits socio-culturels autour des SSMNN. Les maures blancs se distinguent par une
référence importante à la Sunna et la religion pour penser les questions de santé maternelle, en
particulier la PF et les MGF. En revanche, les Négro-africains (Soninké, Peuls, Pulaar, Haratine)
évoquent certes les référents religieux, mais associent des aspects sociaux et culturels, qui ont une
influence sur la manière dont ils se représentent les SSMNN. Par ailleurs, tout en évitant une
catégorisation rigide, on peut dire, de l’avis des soignants interrogés, que les maures blancs ont des
attitudes plus positives vis-à-vis des services de santé qu’ils fréquentent plus que les négro-africains.
1. Perceptions et attitudes relatives à la planification familiale
L’attitude face à la PF est intimement liée à l’importance accordée à la procréation et aux
considérations religieuses. Dans la logique de santé publique, la PF est une stratégie pour à la fois
limiter les naissances et aussi les espacer.
Dans les localités, on se rend compte que ce discours n’est pas intégré positivement dans son
intégralité. Les populations ont une perception négative de la PF, lorsqu’elles la comprennent comme
un moyen d’empêcher ou de limiter les naissances. A leur avis, ceci est contraire à la volonté divine.
« Décider de limiter les naissances, ou d’arrêter de faire des enfants, c’est un grave péché.
C’est dire non à Dieu. En tout cas, moi je ne pourrai jamais le faire. Ma religion me
recommande de faire des enfants, donc je ne vois pas pourquoi je devrai faire le contraire.
Mais aussi, vous avez un enfant est important, il ne faut jamais le refuser ou lui interdire
d’arriver » (Homme, Natirgol).
Ce point de vue est partagé par toutes les ethnies, qui évoquent des justifications religieuses et celles
relatives à l’importance de l’enfant pour rejeter cette pratique.Chez les Maures blancs, si l’enfant est
important dans le couple, il n’y a pas de focalisation sur une nécessité d’en avoir beaucoup. Dans cette
ethnie où le mariage précoce se pratique peu, les femmes ne souhaitent pas avoir beaucoup d’enfants
et aiment se conserver. Cependant, malgré tout, l’enfant ne se refuse pas, parce que ce seraitcontredire
une décision divine. Cette idée est développée plus par les hommes (par exemple à FoumGleita), qui
justifient leur position en invoquant la religion : Dieu recommande de faire des enfants, pour
contribuer à l’agrandissement et à la perpétuation de sa famille. Ce point de vue est aussi assez courant
chez les Haratine, les Soninke, les pulaar:
« La PF est contraire aux recommandations divines,. Vous savez, dans le coran, il y a des
haddith (passages) qui disent ceci : «mariez-vous avec des femmes qui procréent, pour que ma
Umma (communauté) soit plus majoritaire que les autres au jour dernier ». (Imam, Natirgol)
Cette idée est d’ailleurs très diffuse dans le village, ce qui nous fait penser que le point de vue de ces
religieux influence fondamentalement les attitudes des communautés.
Cependant, il y a aussi les arguments sociaux avancés en particulier par les négro-africains, pour
justifier le refus de la PF entendue comme un moyen de limitation des naissances. Les ethnies négro-
africaines sont composées de populations agro-pastorales qui valorisent les mariages précoces et la
forte natalité.
« Vous savez, nous sommes ici dans une zone d’agriculture et d’élevage, nous avons besoin de
bras ; Qui peut mieux que les enfants peuvent nous aider dans nos travaux. Les enfants sont
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importants, si tu en possèdes beaucoup, tu peux être sûr que ta culture ou tes activités vont
bien marcher. » (Homme, Djéol).
L’enfant est souhaité, parce qu’il vient élargir la main d’œuvre dont les parents ont besoin pour leurs
travaux agricoles dans les périmètres rizicoles (surtout dans la zone vallée du fleuve) ou pour les
activités pastorales (peuls). Par ailleurs, il contribue à la construction identitaire de la féminité et de la
masculinité, chez les Haratine, une idée qu’on retrouve chez les autres ethnies négro-africaines. Une
famille se marie pour faire des enfants et plus elle en a, plus elle bénéficied’un prestige social fort.
Toutefois, la force d’influence de ces présupposés religieux et socio-culturels varie selon la parité et la
nature des événements génésiques des femmes. Si les primipares sont fermées à l’idée de limiter les
naissances et même de les espacer, les multipares considèrent mieux cette éventualité. Un autre
moment où les femmes sont convaincues de l’arrêt de la procréation, c’est quand leur fille est enceinte
et commence à avoir des enfants. Socialement, il est considéré chez les négro-africains qu’il est
socialement mal vu pour une femme de procréer en même temps que sa fille. En définitive, tout ceci
permet de comprendre que, contrairement à la pensée courante, il y a des possibilités d’intégration de
l’idée de la limitation des naissances et que les aspects religieux ne deviennent que des verrous
pouvant sauter.
Si les maris et les femmes sont contre la limitation des naissances, l’espacement est une pratique
approuvée. Les populations évoquent beaucoup d’avantages :bonne santé des enfants, bonne santé de
la mère, inconvénients liés aux grossesses rapprochés sont connus et évoqués. En effet, l’espacement
des naissances est bien compris et intégré comme un moyen qui permet à la femme de se reposer et de
se reconstituer. Cette éventualité n’est pas rejetée par les hommes, qui souhaitent le bien-être de leurs
femmes. Chez les Maures blancs en particulier, la valorisation de l’espacement des naissances rentre
dans le cadre d’une meilleure gestion du corps de la femme, dont la forme est un élément
d’appréciation important :
« Une femme doit se reposer entre les grossesses pour refaire son corps, sinon, elle va vite
vieillir. Si elle se repose pendant quelques temps, elle retrouvera son corps et pourra mieux
enfanter, si elle le veut. » (Femme maure, FoumGleita)
Espacer les naissances contribue à permettre au corps de la femme, de se régénérer et de se
reconstituer. Culturellement, la femme maure blanche aime prendre soin de son corps et ne souhaite
pas (avec son mari) avoir plus de 4 enfants, ce qui est à l’opposé des pratiques des négro-africaines.
Pour espacer les naissances, certaines femmes peuvent utiliser des méthodes modernes, lorsque celles-
ci correspondent à leurs préférences. Cependant, les méthodes traditionnelles sont plus évoquées par
les femmes : un gris-gris qu’on met à la taille : « pibol » chez les Pulaar, les Peuls et « tape » chez les
Soninke.
En dehors des considérations religieuses et sociales, certaines femmes ont une opinion négative de la
planification familiale du fait de rumeurs négatives basées sur des expériences malheureuses qu’elles
ont connues : par exemple, dans la région du Gorgol, il est courant de penser que la PF peut tuer une
femme, elle peut rendre stérile. Ces préjugés sont surtout développés par les hommes et renouvellent
l’idée de l’importance de la procréation dans les liens du mariage.
Par exemple, la plupart des femmes interrogées rejettent les injections qui perturbent les menstrues :
aussi bien à Djéol, à Natirgol, qu’à FoumGleita, les femmes qui connaissent les produits, qui y ont
accès, et qui souhaitent les utiliser, ne le font pas parce que soit, elles ont eu l’expérience de
perturbations de règles, soit leur voisine en a fait l’expérience. Or la menstruation est socialement
valorisée comme un rite de purification : le mauvais sang doit être régulièrement expulsé, pour extraire
les impuretés. Si ce sang n’est pas évacué, on considère que la femme est impure. D’ailleurs, certaines
belles-mères nous ont expliqué qu’il est facile de reconnaître une femme qui prend des injections pour
la PF :
« une femme qui fait prend des piqûres ? On la reconnaît, elle a souvent de mauvaises
senteurs, parce que ses règles sont perturbées et le sang n’est pas expulsé. Le sang qui ne sort
pas du corps de la femme fait qu’elle a régulièrement de mauvaises senteurs. » (Belle-mère,
Natirgol)
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Cette situation peut créer un inconfort et décourager les femmes. Il faut souligner que ces points de
vue sont contredits par les femmes peules de Jatol 1 qui pensent plutôt que la PF permet de réguler les
menstruations : si une femme a des règles perturbées, la PF lui permet de retrouver des menstruations
normales.
Toujours à Jatol, les femmes évoquent les effets secondaires de la PF et les expériences malheureuses
rattachées à cette pratique pour expliquer son rejet et son arrêt.
« dans ce village, avant on utilisait des produits contraceptifs modernes. Mais nous avons
constaté que celles qui les utilisaient avaient toujours un problème pour retomber enceintes
quand elles le voulaient. Depuis, nos maris nous ont interdit de le faire » (Femme, Jatol 1)
L’autorisation du mari est importante pour faire la PF, sinon cela devient « haram » (un péché). Ces
doutes ont aussi été prolongés par les belles-mères peules :
« Les femmes d’aujourd’hui n’accouchent plus comme avant, il y a trop d’avortements et de
problèmes pur avoir beaucoup d’enfants. Si vous regardez dans le village, beaucoup de
femmes ont deux enfants et ont du mal à retomber enceinte, c’est dû aux produits contraceptifs
qu’on leur propose à Monghel. » (Belles-mères, Jatol 1).
Ces points de vue des maris et des belles-mères n’ont pas manqué d’influencer les femmes peules qui
reconnaissent d’ailleurs qu’elles ont des problèmes pour avoir une progéniture importante. On voit
bien ici qu’il y a beaucoup d’incompréhensions et de problèmes qu’on attribue systématiquement à la
PF. Il serait utile de bien communiquer pour lever ces équivoques. Or on se rend compte qu’il n’y a
pas de dispositif de communication existant qui permette de convaincre les populations.
De la même manière, les femmes considèrent que les comprimés ont aussi des effets secondaires
négatifs : ils occasionnent une abondance des règles (sang). Par ailleurs, elles mentionnent le risque de
l’oubli qui, selon elles, rend le produit inefficace. Les préférences des femmes sont plutôt tournées
vers les méthodes de longue durée comme les implants :
« Moi, si je devais utiliser les produits PF, j’aurai préféré les injections ou les implants, même
si j’ai peur que cela ne disparaisse dans mon corps. Mais c’est plus discret ici, surtout quand
ton mari n’est pas là, est en voyage et que tu veuilles le faire, sans éveiller des soupçons. »
(Femme, Djeol)
Ces méthodes sont à leur avis, plus discrètes, régulent mieux les menstrues et sont plus confortables
pour la femme (contre l’oubli). Malheureusement, dans les services de santé, elles ne sont pas toujours
offertes et disponibles, soit du fait des difficultés d’approvisionnement (Kaedi, Mbout), soit à cause de
l’incapacité des prestataires à les poser (exemple de la sage-femme de Djéol).ÀMonguel, les produits
PF sont vendus à 300 MRO, au lieu d’être distribués gratuitement. Ceci pousse les femmes à parler du
racket dans les services de santé et à ne pas solliciter la PF.
Il faut souligner que recourir à la PF est mal vu lorsqu’il s’agit de femmes dont les maris sont en
migration. Au contraire, la PF serait plutôt une incitation à l’adultère, en l’absence du mari. Cette
situation a une influence fondamentale sur la pratique contraceptive : en fait, les femmes pensent qu’il
ne faut pas faire la PF, car le mari peut venir à tout moment et il faut en profiter pour faire des enfants.
Donc, si la migration des maris est une forme de contraception naturelle pour la femme, elle doit être
disposée à enfanter à tout moment, lorsque son mari est temporairement de retour.
2. Constructions sociales relatives à la pratique des Mutilations Génitales
Féminines
La pratique de l’excision est assez courante et répandue dans la région du Gorgol : elle existe aussi
bien chez les Soninkéque chez les Pulaar, les Haratine, les Peulset les Maures blancs. Chez les
Maures, ceux du Sud la pratiquent, ce qui n’est pas le cas dans le Nord.
Cette pratique de l’excision est majoritairement valorisée, les raisons variant d’une ethnie à une autre.
Chez les Maures blancs, on évoque un argument typiquement religieux : le Coran est la source de
légitimation de la pratique de la mutilation génitale chez les filles.
« L’islam n’interdit pas l’excision au contraire, il l’encourage. La seule limitation qu’il
impose, c’est la profondeur de la coupure : couper un peu. » (Imam, FoumGleita)
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Pour les maures, une fille non excisée vit dans un état de souillure, de saleté qui ne permet pas
l’agréation de ses prières. Ces discours sont véhiculés par les hommes, sur l’influence des imams.
Ceux que nous avons rencontrés pointent clairement des « haddiths » dans le Coran pour justifier
l’importance ce cette pratique :
« Une fille non excisée ne doit pas servir de l’eau à un étranger car elle est impure. De la
même manière un garçon non circoncis ne peut pas égorger un mouton, en raison de son
impureté. La viande ainsi offerte n’est plus « halal ». (Homme, Jatol)
Chez les Haratine, les pulars, les Peuls et les Soninké, cet argument religieux est aussi largement
évoqué : c’est une obligation religieuse : « sunna mu akad ». Toutefois, à la justification religieuse, on
associe un argumentsocio-culturel:l’excision est nécessaire, parce qu’elle permet une maîtrise de la
sexualité de la jeune fille :
« Je veux que toutes mes filles soient excisées. Chez nous les soninkés, une fille non excisée est
un déshonneur, elle ne peut pas trouver de mari, elle va faire la risée des voisins, elle sera
constamment insultée, de même que sa mère. C’est un déshonneur, en plus elle est vue comme
une fille facile, qui cherche le sexe, une fille impure. » (Femme, Djéol).
Ces idées sont surtout véhiculées par les femmes qui, souvent, décident de la pratique, les hommes
étant peu visibles dans le processus de décision. S’il en est ainsi, c’est parce qu’elles s’inquiètent
beaucoup de l’avenir de leurs filles qui risquent de ne pas trouver un mari. Par ailleurs, elles sont
tenues pour responsables par la communauté et vont aussi faire l’objet de railleries et d’insultes.Chez
les Peuls, les belles-mères sont plus impliquées dans la valorisation de l’excision. Elles sont d’ailleurs
principalement celles qui mettent en œuvre le recours, se chargent de trouver une exciseuse.
Par ailleurs, de manière unanime dans toutes les ethnies (en particulier chez les maures blancs de
FoumGleita), l’excision est aussi comprise comme un rite de féminisation, ce qui la rend nécessaire et
incontournable : à la naissance le garçon et la fille ont des attributs sexuels qui peuvent être assez
proches. Le clitoris de la femme est appelé à grandir et peut ressembler au pénis, lorsqu’il est
développé. C’est pour éviter cette confusion qu’il est utile de marquer de façon identitaire la jeune fille
en réduisant le clitoris.
« Si l’excision n’est pas réalisée, la jeune fille ne peut être reconnue comme une femme. Sion
ne réduit pas le clitoris, ce dernier va se développer, grandir et à l’âge adulte peut venir
boucher le sexe de la femme et empêcher l’accouchement normal. » (Belle-mère, Natirgol)
L’excision devient ainsi un moyen de gestion du risque d’un accouchement difficile. Si elles ne
parviennent pas à réaliser l’excision, les femmes maures utilisent le « mounass » : ce sont des écorces
d’arbres pilées. La poudre est ainsi appliquée régulièrement sur le clitoris de la fille afin d’empêcher
son développement.
Dans le district de Kaedi, il y a eu une stratégie agressive de communication : implication des imams,
menaces d’emprisonnement pour ceux qui continueraient cette pratique, explication des conséquences
néfastes sur la santé de l’enfant (pratiques porteuses de maladies). Tout ceci a conduit les populations
haratinesà avoir peur et à se conformer à l’interdiction, ne serait-ce que dans les discours. Elles ont
connaissance de la loi interdisant l’excision. Cependant, les femmes, qui déclarent avoir abandonné
cette pratique, considèrent et sont convaincues de sa nécessité et de son importance pour la
construction identitaire de leurs filles. Chez les Peuls, les belles-mères disent être prêtes à aller en
prison, mais elles vont continuer la pratique, tant qu’elles le pourront.
3. La grossesse : un moment de joie et de risque dont la perception varie
selon la parité de la femme
De manière générale, la grossesse est un moment de joie pour presque toutes les ethnies : avoir un
enfant est valorisé pour la femme, son mari et le couple. C’est une consécration pour les parents de
réussir à faire des enfants, car l’une des finalités du mariage, c’est la procréation. C’est pourquoi, la
joie est importante. Celle-ci est beaucoup plus grande chez les jeunes couples et pour les femmes
primipares, de manière unanime dans tous les groupes ethniques.
« Une femme qui vient de tomber enceinte pour la première fois, elle est contente, car elle
réalise ce qu’elle voyait chez les autres. Si elle ne tombe pas enceinte, son couple n’a pas de
19
sens et son mari ne sera pas content. Une maison sans enfant n’est pas une maison. Tout ceci
peut faire qu’à la longue son mari la divorce » (femme, Jatol)
La grossesse, c’est aussi un moment d’inquiétudes pour les femmes, en raison du risque perçu :
«Les peuls ont l’habitude de dire qu’une femme en grossesse est un mort qui regarde. D’un
moment à un autre, elle peut fermer les yeux et mourir. Les Soninkédisent que la tombe de la
femme est ouverte 40 jours avant l’accouchement et 40 jours après. Ca veut dire qu’elle vit un
danger qui est plus important durant la période avant et après l’accouchement. » (Homme,
Djéol)
On voit bien ici que l’ante-partum et le post-partum sont les deux moments de risque les plus
identifiés. Ce point de vue permet certainement de comprendre pourquoi la focalisation sur la
parturition et après l’accouchement, l’importance accordée à la femme. Cette peur constante pour la
femme est sans doute liée au discours des soignants et à des expériences de décès après
l’accouchement.
Si la grossesse est considérée comme une période de risque, la nature de ce risque varie d’une ethnie à
une autre : en effet, nous avons remarqué que chez les Haratine et les Maures blancs, on évoque plus
le risque médical. Contrairement à d’autres ethnies, le moment de la grossesse n’est pas entouré d’un
secret. La femme haratineou maure montre sa grossessedès le début :
« être en état de grossesse, c’est une joie, la femme est fière, elle le montre à tout le monde.
Par exemple, elle s’habille en faisant tout pour que les autres voient son ventre. Elle noue
aussi le pagne de manière à le faire rerssortir. Quand les voisines le voient, on la taquine et
elle est fière » (Femme, Natirgol)
Tout est donc mis en œuvre pour que les autres sachent qu’elle est enceinte et que tout le monde en
parle. Cette valorisation et mise en valeur de la grossesse renvoient à la fierté et au gain en prestige
pour cette dernière et son couple. En revanche, chez les Soninkés, et lesPulaar, on met en avant
beaucoup plus le risque social : le début de la grossesse reste entouré d’une certaine prudence et d’un
secret, pour se préserver du mauvais œil et des mauvaises langues. Ceci explique d’ailleurs pourquoi
le recours à la CPN, lorsqu’elle se réalise, est assez tardif : les femmes veulent préserver la grossesse,
évitent d’aller faire les CPN, de fréquenter les cérémonies, ou les lieux « publics ».
En dehors de la perception différenciée du risque selon les ethnies, on se rend compte que la parité
joue aussi sur l’évocation des risques et les inquiétudes des femmes : si globalement la grossesse
est un moment à plusieurs équationsà résoudre, cette inquiétude est plus forte chez les primipares, en
raison de leur manque d’expérience :
« Quand on devient enceinte pour la première fois, on n’a pas d’expérience, on ne sait pas si
ce qu’on a dans le ventre est un humain ou pas, on cherche à le préserver, on souhaite qu’il
naisse dans de bonnes conditions ». (Femme, Monghel)
Ces préoccupations expliquent certainement pourquoi les femmes que nous avons interrogées se
représententpositivement les CPN, qu’elles perçoivent comme un moyen de gestion, de suivi de
l’évolution de la grossesse.En effet, les femmes connaissent bien l’utilité de la CPN, et sont
convaincues de la nécessité de l’utiliser : chez les Haratine et les Maures blancs, la forte évocation du
risque médical et le peu de préoccupations relatives au risque social semblent être en phase avec le
besoin important de suivre la CPN. Chez les Soninké, les Peuls aussi, même si le risque social perçu
en début de grossesse peut retarder le recours à la CPN, ce service reste considéré comme essentiel
pour mieux suivre l’enfant et la femme : elle permet de connaître la position du bébé, depréparer à
l’accouchement, de suivre l’évolution de la grossesse et d’anticiper les éventuelles complications.
Cependant, si les femmes pensent que les CPN sont utiles pour s’assurer de la bonne évolution de la
grossesse, certaines s’y rendent pour être connue de la sage-femme, ce qui va faciliter leur prise en
charge si elles arrivaient à venir accoucher dans le même service, de même que l’obtention d’un
certificat d’accouchement pour l’établissement de l’état-civil.
Dans la mesure où la grossesse induit un risque à la fois médical et social, la CPN n’est pas la seule
modalité de sa gestion. Les femmes mettent en œuvre d’autres moyens afin de s’assurer une bonne
grossesse : il s’agit de l’observance des normes alimentaires et des recommandations relatives aux
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activités physiques : éviter les travaux pénibles, éviter de trop se courber. Sur ce point on note que si
les maures blancs valorisent l’arrêt de toute activité physique quand la femme est enceinte, les Pulaar
et les soninkés préconisent son allègement, mais son arrêt n’est pas envisagé. L’activité physique est
nécessaire pour faciliter la parturition et rendre l’accouchement moins douloureux.
4. Perceptions, attitudes et pratiques de gestion relatives à l’ante-partum et
l’accouchement
La période du travail de la parturiente est socialement marquée, en particulier par les ethnies négro-
africaines et moins chez les Maures blancs.
Pour la gérer, il est usuel, aussi bien chez les Haratine, les Peuls, les Pulaars que chez les Soninké,
d’envoyer la femme chez ses parents, en « exil » ou en attente : Rentaade (Hal pulaar) =être en attente,
être en exil ; Allah duggi (soninke)= attendre Dieu en exil chez ses parents. Ces deux rites, nommés
différemment, consistent en un même rituel : la femme doit retourner chez les siens pour attendre son
accouchement, entouré de tous ses parents. Cette ritualisation illustre l’importance de la présence du
groupe socio-familial au moment de l’accouchement, ce qui pourrait expliquer que lorsque les services
d’accouchement ne parviennent pas à satisfaire ce besoin, ils ne soient pas utilisés (Béninguissé et al,
2004). Elle renseigne aussi sur une mobilité des femmes avant l’accouchement qui ne facilite pas leur
suivi et qui en fait des perdus de vue ou de potentiels « accouchées à domicile ».
Si ce rite est commun à la plupart des ethnies négro-africaines, la perception et les attitudes de gestion
de la période de parturitionne sont pas les mêmes, d’une ethnie à une autre. Chez les Haratine, la
douleur, inhérente à l’accouchement doit être exprimée par la parturiente. La seule recommandation
qui est donnée, c’est de crier en évoquant le nom de Dieu, pour demander son assistance. En revanche,
chez les Pulaar, la douleur ne doit pas être exprimée. La femme doit maîtriser la douleur. Plus elle en
est capable, mieux elle accouche et plus elle gagne en féminité et en prestige social.Afin d’aider la
femme à gérer la douleur au moment du travail et pendant l’accouchement avec courage, un ensemble
de rites sont recommandés :
Prendre des feuilles de Lalali ou Padi, les tremper dans de l’eau, filtrer et mélanger avec du
lait frais. Donner à la parturiente, afin d’aider à endurer la douleur ;
Mettre de l’eau dans une cuillère en bois, donner au berger pour qu’il récite des incantations,
ensuite faire boire l’eau à la femme. Faire passer la cuillère au-dessus de la tête de la
parturiente et faire descendre par le dos. Par analogie, ce mouvement doit faire descendre
l’enfant et permettre l’accouchement ;
Couper quelques cheveux de la femme, les brûler et utiliser comme fumigation ;
Faire boire à la femme un verre de thé très fort sans sucre.
Il faut souligner que les deux derniers rites sont aussi utilisés lorsqu’après un accouchement à
domicile, le placenta ne sort pas.
Dans cette logique, la femme qui a supporté la douleur et a accouché sans assistance gagne plus en
honneur et en prestige social. A Mbout et à Jatol, la femme parturiente estmise à l’écart, sous un arbre,
pour endurer les douleurs, en silence. L’intervention de la belle-mère ne se réalise que lorsque la sortie
de l’enfant est proche. Cette ritualisation exprime la nécessité de la femme, de traverser des difficultés,
de les gérer et d’arriver à les résoudre en accouchant. Par ailleurs, pour les femmes, accoucher sous un
arbre est plus facile que lorsqu’elles se rendent dans les maternités :
« Il y a des enfants qui sont têtus et qui n’aiment pas les foules. Si vous accouchez seule sous
un arbre, ils viennent rapidement. Mais si vous allez à l’hôpital, vous pouvez faire des heures
là-bas, ils ne se décident pas à sortir » (Femme, Mbout).
Toutes ces considérations expliquent sans doute pourquoi les accouchements à domicile sont
importants dans le district sanitaire de Mbout et de Monguel. Mais il faut signaler que les femmes
21
dans les villages peuls sont d’autant plus disposées à accoucher à la maison que l’accessibilité
physique aux structures sanitaires est très difficile.
En ce qui concerne l’accouchement, les répondants sont convaincus de l’importance d’accoucher à
l’hôpital et de ses avantages : bénéficier d’une assistance qualifiée, avoir un bon suivi de la femme et
du bébé, disposé de médicaments à prendre, disposer facilement de l’état civil de l’enfant. Toutefois,
malgré cette connaissance, les populations ont aussi d’autres préoccupations socio-culturelles à
l’accouchement. C’est un moment particulier où le respect de certaines recommandations sociales et
culturelles est déterminant pour la santé de la femme et du nouveau-né.
Par exemple, la femme ne doit pas soulever la tête (Soninké) ou poser la tête sur un coussin
(Pulaar), car ceci fait remonter le sang, ce qui peut causer une maladie mentale ;
elle ne doit pas se coucher sur le côté droit, car l’enfant va se situer toujours du côté opposé
(gauche), qui est un côté maudit.
Ces recommandations rendent nécessaire la présence des belles-mères lors de l’accouchement. Or on
sait que dans les services de santé, leur présence n’est souvent pas acceptée par les sages-femmes.
Ceci conduit souvent à accoucher à domicile. Par ailleurs, les femmes à Monghel (Jatol) ne vont pas
accoucher dans la maternité en raison de l’absence de discrétion des lieux : les nombreuses entrées et
sorties incontrôlées ne permettent pas de bien protéger la femme et le nouveau-né, surtout contre les
personnes mal intentionnées. En d’autres termes, ce n’est pas un lieu sûr, discret, contrairement à la
maison où on peut avoir la discrétion et être entouré et protégé par les siens.
5. Perceptions et attitudes relatives au suivi du post-partum et la période
post-natale
Après l’accouchement, il y a des rites qui sont valorisés, mais qui sont particulièrement orientés vers
l’accouchée récente, et moins vers l’enfant. Les préoccupations post-partum sont focalisées autour de
la femme et peu d’attention est accordée à l’enfant, surtout lorsque ce dernier ne présente aucune
pathologie. En effet, une telle attitude est justifiée par le fait que les familles ne disposent pas de
connaissances relatives aux différents risques médicaux pouvant s’exprimer dans sa vie future. Quand
l’enfant naît, s’il n’a pas de problème, on se préoccupe peu de lui : on se focalise plus sur la mère. Au-
delà de la méconnaissance, il faut noter que cette attitude est influencée par celle des soignants qui
n’ont pas aussi la connaissance et ne communiquent pas sur la nécessité des soins postnataux. Il est
courant d’entendre dans la région du Gorgol, les soignants indexer les populations :
« Ici, nous ne pouvons pas faire le suivi des femmes et les soins postnataux convenablement
parce que les femmes ont toujours une envie pressante de rentrer à la maison. Dès qu’elles
accouchent, elles veulent rentrer à la maison, donc nous on ne peut pas les retenir, nou
sommes obligées de les laisser partir. Pour au moins pouvoir les suivre au moins une fois, on
retient le certificat d’accouchement et on leur dit que ce dernier leur sera remis si elles
viennent à la prochaine consultation. » (Sage-femme, Djéol)
Toute la préoccupation des sages-femmes, c’est d’arriver à suivre la mère. C’est pourquoi à Djéol,
elles refusent de délivrer les certificats d’accouchement. Elles donnent rendez-vous aux femmes pour
les vaccinations de l’enfant pour la remise du certificat, une manière de s’assurer que les femmes
seront bien présentes. Elles vont ainsi profiter de ce contact pour consulter les femmes.
Cependant, le personnel soignant au niveau de la DRAS de Kaédi constate que les sages-femmes
valorisent plus le suivi de la femme que celui de l’enfant :
« Une femme ne peut pas quitter le service de santé sans l’aval d’un soignant. La vraie raison,
c’est que les soignants sont négligents et n’ont ni compétences, ni de culture des soins
postnataux. Il m’est arrivé de détecter des perforations anales chez des nouveau-nés à J40.
Ceci indique qu’elles n’ont pas été diagnostiquées, soit parce que les soignants n’ont pas la
compétence, soit parce que l’examen n’a pas été réalisé» (Pédiatre, Hôpital Kaédi)
22
En d’autres termes, les soignants ne font pas la promotion du suivi de l’enfant, parce qu’ils n’ont pas
les compétences en néonatologie. Même lorsque les femmes accouchent à la maison et se rendent le
lendemain au niveau des maternités pour le suivi, les enfants sont oubliés par les soignants qui les
reçoivent.
« La dernière fois que j’ai accouché à la maison, je suis partie après au service de santé, mais
quand je suis arrivé, la sage-femme m’a demandé si l’enfant allait bien ; Je lui ai dit oui. Elle
ne l’a pas touché. Elle m’a surtout ausculté. Elle ne m’a donné aucun conseil concernant ce
que je dois faire pour l’enfant. Avant de partir, je lui ai posé la question, elle m’a juste dit que
si l’enfant a des problèmes, il faut que je le ramène à l’hôpital. »(Femme, Djéol)
L’absence de culture de suivi des enfantschez les soignantsa fini de convaincre les femmes que si
l’enfant se porte bien à la naissance, il n’y a pas besoin de recourir à nouveau aux services de santé, le
risque sanitaire n’étant pas perçu.Cependant, cette idée est aussi socialement et culturellement
construite :
« chez les Peuls et les Soninkés, quand un enfant décède, on a l’habitude de dire : « la
calebasse s’est inclinée, mais l’eau ne s’est pas versée». (Belle-mère, Djéol)
La calebasse représente ici la mère et l’eau constitue sa capacité reproductive. On perçoit ici à la fois
l’importance de la femme et aussi le fait que la mort d’un enfant peut être compensée par l’arrivée
d’un autre, tant que la vie de la femme est préservée.
Pourtant, cela ne veut pas dire que les familles ne s’occupent pas de leurs enfants. Elles ont un
ensemble de pratiques de gestion sociale du nouveau-né, assumées par des « pédiatres
communautaires » : Yummumsukaabe (Pulaar), Lemunuma (Soninke). Ce sont les « mères des
enfants », qui jouent un rôle important dans la gestion des soins post-nataux.Elles « surveillent » les
enfants et peuvent directement intervenir auprès des familles pour donner des conseils et recommander
une conduite pour la santé de l’enfant. Elles sont aussi sollicitées par les femmes, dès qu’elles
constatent des anomalies liées à l’enfant. Lorsque l’enfant a des problèmes (dentition, fontanelle qui
ne bouge pas), on préfère plus aller voir ces personnes, qui sont reconnues comme ayant des
compétences importantes dans la gestion des problèmes des nouveau-nés. Il est alors utile de
comprendre le rôle de ces catégories de « mères des enfants » qui existent presque dans tous les
villages de la région du Gorgol, de les mettre à contribution pour une meilleure gestion de la période
postnatale.
En définitive, on constate qu’il y a certes des constructions culturelles autour des questions de santé
maternelle et néonatale, mais les rumeurs, les interprétations à partir de l’islam ou des expériences
antérieures et les incompréhensions autour de l’offre de services, autour de la santé de la mère et de
l’enfant sont nombreux. Ces derniers occupent une place importante dans les discours, une place
laissée vacante, du fait de la quasi-absence d’une stratégie de communication communautaire.
V. L’absence d’une stratégie de communication au niveau
communautaire crée des rumeurs relatives aux SSMNN
1. Une communication « de bureau » qui n’est pas propice à une
« négociation » pour le changement de comportements
En effet, le premier constat à faire, c’est que les prestataires de soins se déplacent peu ou presque pas
dans les villages pour organiser des visites à domicile ou des mobilisations sociales sur les questions
de PF, de grossesse, d’accouchement et de santé de l’enfant. Généralement, ces questions sont
abordées avec les femmes particulièrement, lorsqu’elles se présentent dans les services de santé durant
leur grossesse.
Normalement, les soignants doivent organiser des séances d’IEC avant toute activité de soinspour
informer les femmes, les éduquer sur les bonnes pratiques en matière de gestion de leur santé, celle de
leur enfant. Mais leur importante charge de travail fait qu’elles n’ont pas le temps de le faire. Les
discussions très sommaires deviennent plutôt des moments d’évocation de quelques messages clés,
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que les femmes ne retiennent pas dans la plupart des cas. Par ailleurs, les femmes signalent que si elles
ne posent pas de questions, la soignante se limite à les ausculter et à leur prescrire une ordonnance
qu’elles vont aller acheter. Dans certains cas, même la posologie des médicaments que les femmes
enceintes doivent prendre leur est expliquée par les auxiliaires qui gèrent la pharmacie. Dans la mesure
où le processus de communication dans les services de santé n’est pas performant, les femmes
essaient des réponses aux questions qu’elles se posent légitimement, soit dans le voisinage, auprès des
belles-mères ou auprès des femmes qui ont déjà connu l’expérience de la grossesse et de la maternité.
Cette situation est favorable au développement des rumeurs, des interprétations personnelles des
différentes informations relatives à la santé maternelle et néonatale.
Par ailleurs, le fait de ne partager l’information qu’avec les femmes qui viennent au niveau des
services de santé n’est pas une approche pertinente pour promouvoir le changement de comportement.
On sait que dans les différents villages où nous avons enquêtés, les hommes, les belles-mères sont
assez présentes dans la gestion des questions de santé maternelle et néonatale, or ils sont« oubliés » et
ne peuvent être atteints par une communication qui se déroule dans le bureau de la sage-femme où ils
n’ont pas accès.
2. Un dispositif inexistant de relais communautaires
Selon le schéma du district sanitaire dans lequel la Mauritanie s’est engagée, le personnel soignant
bénéficie de l’appui du personnel communautaire (relais) pour la promotion de la santé au niveau
communautaire. Ce personnel volontaire doit s’impliquer dans la conduite d’activités de
sensibilisation et de communication au niveau des villages. Dans la réalité, nous avons remarqué
qu’en dehors des volontaires du Croissant-Rouge, cette catégorie d’acteurs communautaires n’est pas
fonctionnelle, du fait du problème de la motivation financière. Selon les recommandations de l’OMS,
le relais communautaire est un bénévole qui donne de son temps libre au système de santé et pouvant
bénéficier des actions incitatives tel que la motivation morale et/ou matérielle (Tee_shirt, Botte, vélo,
etc.) (Faye, 2012). Cependant, le volontariat est devenu une utopie, la plupart des acteurs s’engageant
dans cette activité, avec la prétention de gagner de l’argent. Or, les ressources financières disponibles
au niveau régional, des districts et des postes de santé, ne permettent pas de tels investissements.
S’il est utile de mettre en place le corps des relais communautaires pour promouvoir la santé, cela doit
s’accompagner en Mauritanie, d’un appui financier. Sans moyens et sans appui logistique, ces acteurs
seront démotivés et ne mèneront pas des activités importantes de communication sanitaire dans les
villages.Par ailleurs, une des difficultés de la stratégie des relais se situe dans les modalités de leur
désignation, dans une société multiethnique, où les appartenances politiques et les inégalités sociales
sont décriées. Il faut penser aux modalités de désignation de ces membres, de manière à ce qu’ils aient
une légitimité sociale, une acceptabilité et une certaine crédibilité, nécessaires à l’exercice de la
fonction. Ce problème est déjà évoqué en ce qui concerne les volontaires du CRM.
3. Les volontaire du CRM : un modèle d’organisation pas toujours propice à
la promotion de la santé au niveau communautaire
La seule catégorie de travailleurs communautaires rencontrée dans la région du Gorgol concerne les
volontaires du CRM. Dans les zones d’intervention, chaque service de santé dispose de 4 à 5
volontaires qui sont chargés des activités de nutrition : dépistage et prise en charge. Dans le schéma de
leurs activités, il n’y a pas d’activités de sensibilisation communautaire, comme cela se passe au
Tchad : les activités de dépistage se passent dans les villages et les volontaires doivent aussi réaliser à
cette occasion une sensibilisation. Les volontaires mauritaniens sont positionnés au niveau des
structures de santé où ils réalisent les dépistages et la prise en charge. S’il leur arrive de sortir des
services de santé, ils se limitent aux villages situés dans un rayon de 5 kms autour de la structure
sanitaire.
Cette approche pose problème dans la mesure où toutes les activités de prise en charge sont organisées
au niveau du service de santé qui est la zone opérationnelle. Si les femmes habitant dans les villages
proches sont susceptibles de bénéficier des soins et de l’information qui circule, celles des autres
villages sont laissées de côté.
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Un autre problème évoqué sur le terrain concerne la légitimité et la crédibilité des volontaires du
CRM. Les populations considèrent que ces acteurs ne doivent leur place qu’au clientélisme politique.
Ces considérations les amènent à douter de leurs compétences. Il est vrai que cette situation n’a pas
forcément un impact fort sur la conduite des activités de dépistage et de prise en charge de la
malnutrition. Cependant, si on veut utiliser ces acteurs pour convaincre les populations de changer de
comportements, il serait utile de bien réfléchir à propos des conditions de recrutement des volontaires.
Notre expérience de cette recherche nous permet de considérer que selon les milieux, il faut tenir
compte des différences ethniques (Maures blancs, Haratine, Soninké, Peuls, Pulaar) et impliquer les
autorités religieuses et coutumières dans l’identification et la nomination de ces agents, afin de leur
donner une meilleure légitimité sociale.
4. Quelle stratégie de communication optimale pour arriver à changer les
comportements de gestion de la santé maternelle et néonatale ?
Il est possible, en Mauritanie, de se baser sur le corps des volontaires du CRM, qui jouent ce rôle de
relais dans un esprit de polyvalence, afin que toutes les actions communautaires leur soient confiées.
Cependant, la responsabilisation de ce personnel communautaire doit aussi s’accompagner,
incidemment, d’une réflexion sur le volontariat, qui dans l’esprit de ces acteurs, n’est qu’une utopie.
Par ailleurs, il est utile de nommer dans chaque village ou groupe de village, un volontaire sous la
responsabilité des chefs locaux, ce qui lui donnerait plus de légitimité aux yeux des populations.
Il est clair que les acteurs communautaires peuvent faciliter la communication pour le changement de
comportements, dans un contexte d’insuffisance du personnel soignants et de difficultés logistiques. Il
faut s’inspirer du modèle des volontaires, issus des villages, choisis par les chefferies locales, en
prenant le soin, dans la mesure du possible, de tenir compte du niveau d’instruction.Ces acteurs
peuvent être impliqués dans les activités de mobilisation sociale et de communication interpersonnelle,
mais cela nécessite un appui financier et logistique important.
L’activité de communication doit être l’œuvre des communautés elles-mêmes, c’est-à-dire elle doit se
mener en étant confiée aux différentes catégories modèles dans les villages.Au Togo, des clubs mères
ont été créés dans les communautés, ce qui permet à certaines femmes, qui sont des modèles de
conduite dans la localité et ont une certaine reconnaissance sociale, de sensibiliser leurs paires du
groupe ou du club aux problèmes de santé communautaires(Croix-Rouge Togolaise, 2008).Cette
expérience montre qu’il est possible d’assurer une promotion dela SMNNen confiant certaines des
tâches du programme aux habitants du village. Ce type d’approche communautaire est intéressant dans
la mesure où les populations, notamment, les femmes sont plus à-mêmes d’entendre les consignes et
changer leur comportement lorsque le conseil leur vient d’un pair qui partage les mêmes valeurs et
culture.
Si les leaders d’opinion (les chefferies locales ou chefs coutumiers, les chefs religieux) sont des
personnes qui exercent une forte influence sur les autres membres du groupe et qu’il faut impliquer,
les organisations communautaires de base, qui assurent une certaine dynamique dans les villages ou
quartiers, doivent être les piliers de cette stratégie de communication à base communautaire. Les
associations de femmes ou de jeunes (religieuse, sportive et culturelle etc.), es groupements de
promotion féminine peuvent mobiliser les femmes, en faveur de la santé maternelle et néonatale. Ces
associations pourraient donc être mises à contribution, en prenant les précautions d’un renforcement
de leurs capacités en techniques de communication et de gestion des activités.
De l’avis du pédiatre, les radios communautaires se sont beaucoup développées et sont accessibles
dans presque dans tout le pays. Il est aussi utile de bâtir une stratégie de communication sur
l’utilisation des mass média, qui sont beaucoup écoutées en Mauritanie.
En définitive, on peut retenir qu’en raison des contraintes de financement que nous avons évoquées
plus haut, la meilleure stratégie de communication est celle qui associe les activités des relais
communautaires, à celles de mobilisation sociale et les mass média.
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VI. La qualité perçue de l’offre de soins par les femmes oriente
les modalités de l’utilisation des SSMNN
Dans le cas des soins obstétricaux, Béninguissé et ali (2004) montrent que la décision à utiliser les
services de maternité est déterminée par leur capacité à permettre la présence réconfortante de
l’entourage familial, le bénéfice de soins traditionnels tels que les massages d’après délivrance, l’accès
aux suites de couches (cordon, placenta) après l’accouchement, la préservation de l’intimité de la
femme par l’éloignement de toute présence masculine et l’utilisation non collective des salles de
séjour et du matériel d’interventions obstétricales. Ce sont autant d’éléments dont l’exclusion
influence négativement la qualité perçue et peut constituer une entrave à l’utilisation des services.
En Mauritanie,il y a certaines réalités communautaires qui influencent la manière dont les populations
pensent les services de santé, leur qualité, les acceptent et sont disposées à les fréquenter ou non.
1. L’ethnicisation des services de santé n’est pas propice à sa fréquentation
par les autres
Dans la commune de Djeol, la sage-femme se plaint de la désertion de sa structure sanitaire par les
femmes soninkés en particulier :
« Depuis que j’ai été affectée, je n’ai jamais reçu une femme soninké du village pour un
accouchement, et même pour les CPN. Les femmes soninkés ne veulent pas fréquenter le
centre de santé. Selon elle, ces dernières préfèrent aller retrouver leur parente Guindo, sage-
femme soninké qui se trouve à Touldé (Kaédi centre) ». (Sage-femme, Djéol)
Cette attitude décriée trouve son explication dans les distinctions et disparités ethniques assez fortes
dans cette commune :
« Le centre de santé a été construit dans le cadre d’un partenariat de la commune de Djéol,
avec celle de Noisy-Le-Sec (France), initié par les ressortissants de Djéol établis dans cette
commune. Ces derniers sont essentiellement des Hal Pulaar. De ce fait, les Soninké ne se
retrouvent pas dans ce centre qu’ils considèrent comme étant celui des Pulaar. L’ethnie
soninké, établie au niveau du village de Gory, a produit beaucoup de médecins installés en
Mauritanie, au Sénégal, en France et ailleurs. Pratiquement chaque grande famille a un fils
médecin. Ceci crée une sous-estimation du personnel installé dans le centre de santé. Les
femmes sont disposées à faire 18 kms pour aller retrouver Guindo. Ce recours fréquent est
aussi expliqué par le fait que Guindo est le le tampon entre l’association des Médecins
soninké originaires de Djéol et leurs familles restées au village. Chaque année, ces médecins
organisent une caravane de soinsgratuits dans leur village. Des médicaments collectés par
différentes voies, sont mis à la disposition de Guindo pour prendre en charge les Soninké.
Pourtant, ils auraient dus être mis à la disposition du centre de santé de la commune, mais les
Soninké considèrent que ce centre n’est pas le leur. » (Ancien Major CS Djéol).
Cette ethnicisation du soin rend difficile l’acceptabilité des services proposés et orientent donc les
comportements de recours aux soins. L’équipe soignante de Djéol pense que c’est le fait de partager la
même ethnie qui explique une telle attitude. Dans le focus group, les femmes soninkés ont dit être plus
à l’aise chez Guindo :
« R4 : ce n’est pas parce que c’est notre parente. Mais au moins elle, on comprend ce qu’elle
dit, on parle la même langue, elle se fait comprendre plus facilement. Mais aussi, elle nous
comprend mieux, elle connaît nos besoins, elle permet certaines choses que les autres ne
voudraient pas permettre.
E/ Quelles choses ?
R4 : par exemple, certains rites avant et après l’accouchement
L’ethnicisation ne renvoie pas seulement au fait d’avoir confiance en un soignant de la même ethnie.
Elle permet une facilitation de la relation de soins, une meilleure compréhension des messages
transmis. Enfin, elle facilite la prise en compte des dimensions culturelles relatives à la gestion de la
parturition et de l’accouchement, auxquelles un soignant de la même ethnie peut être plus sensible.
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Cela veut dire que les soins proposés par Guindosont appréciésparce qu’accessibles au plan social et
culturel.
2. Le comportement du personnel soignant détermine aussi les modalités
d’utilisation des services
ADjéol et à Natirgol, la propension à aller faire les CPN ou accoucher chez Guindo est l’expression
d’une grande confiance que les femmes ont relativement à ses compétences et sa pratique
professionnelle.
« J’apprécie beaucoup Guindo. Elle fait attention à nous. Une fois, je devais prendre dans son
bureau un médicament, mais je devais manger avant. Elle est sortie, elle a rapidement
préparé quelque chose pour moi. Ça m’a beaucoup touchée, parce que c’est différent des
autres soignants. Elle accueille bien et prend le temps de discuter avec les femmes. » (Femme,
Natirgol)
Ce n’est donc pas toujours la question de la parenté, c’est plutôt l’appréciation que les populations ont
du soignant, qui détermine leur volonté à utiliser ses services. Cette analyse rejoint celle de la qualité
perçue des soins : la question de la confiance et de la compétence s’avère constamment évoquée à
Kaedi pour justifier le recours ou la non utilisation des services de santé maternels et néonatals
disponibles.
A Djéol, les femmes n’apprécient pas la manière dont les sages-femmes les prennent en charge, ce qui
les conduit à les considérer comme des « incompétentes » :
« Quelques fois, quand tu viens en consultation, elles te posent des questions, elles ne te
touchent même pas et te prescrivent des ordonnances. Elles sont très fortes pour prescrire des
ordonnances en tout cas » (Femme, Djéol)
Les femmes tiennent beaucoup au contact physique, qui devient un élément par lequel on apprécie la
qualité des soins.« Être touché » est apprécié, parce que cela montre que le soignant est compatissant
et qu’il a au moins établi le diagnostic avant de prendre une décision médicale.
Par ailleurs, les femmes n’apprécient pas l’absentéisme fréquent du personnel de santé : dans les
centres de santé, les majors et les sages-femmes sont souvent absents, ce qui limite l’offre de services
dans ces circonstances. Par ailleurs, lorsqu’ils sont sur place, ils ne restent pas au niveau du service de
santé. Il faut aller les chercher chez eux, au cas où il y aurait une urgence (la garde n’étant quelques
fois pas assurée).
Un autre comportement qui est décrié par les femmes est le manque de discrétion des soignants, qui ne
favorise pas le recours aux services de PF, surtout lorsque le mari n’est pas au courant. Il faut aussi
noter que la configuration des structures sanitaires n’est pas souvent propice à une discrétion : quand
une personne est entrain d’être consultée, la porte n’est soit pas fermée, soit d’autres personnes
rentrent. Les cris des femmes sont entendus de tous au moment de l’accouchement, ce qui amène
quelques fois les femmes à ne plus avoir envie d’utiliser ces services.
Ces différents comportements ne correspondent pas à ce que les populations attendent d’un bon
soignant, ce qui conduit à un rejet de ces services de santé. Les femmes en arrivent aussi à douter de la
compétence de ce personnel et à déserter le centre de santé, en mettant en question leur niveau de
formation, leur expérience, leur âge. Du côté des soignants, on remet en cause le niveau de la
formation initiale et l’absence de la supervision par le district sanitaire :
« Normalement, l’ECD doit superviser tous les postes de santé de sa zone de responsabilité
tous les mois. Le problème est que cette équipe n’existe pas dans les districts sanitaires. Le
niveau régional déroule une supervision tous les trois mois, mais s’arrête au niveau des
centres de santé. Même cette activité, ne sert pas à grand chose : on liste des problèmes, on
les identifie, mais on n’apporte pas les solutions et il n’y a aucun feed-back. » (Superviseur
SR, DRAS, Kaédi)
Les soignants ont ainsi le sentiment d’être laissés à eux-mêmes, ce qui démotive certains. Pour les
autres, l’absence de supervision pousse à s’installer dans une certaine impunité et une légèreté au
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travail. En ce qui concerne la santé maternelle et néonatale, on remarque que les soignants se limitent
juste à offrir les services, sans grande conviction et sans se situer dans l’esprit du district sanitaire,
dont la gestion est censée être axée sur les résultats : dans certains postes et centres de santé, il n’y a
pas de dossiers pour les malades, on ne prend pas les statistiques, ou on attend que ce soit demandé
pour les établir. Ceci interroge d’ailleurs la qualité des statistiques produites à l’échelle régionale et
nationale.
3. La présence masculine dans l’offre de services de santé maternelle et
néonatale n’est pas appréciée et peut freiner leur utilisation
Par ailleurs, le fait que dans certains postes de santé, l’infirmier soit aussi celui qui s’occupe des
accouchements n’est pas accepté par les femmes (en particulier les Maures blanches) qui refusent de
s’y rendre pour les CPN et/ou pour accoucher. ÀFoumGleita, ce sont surtout les hommes qui
expriment l’inconfort lié à la présence masculine dans les services de santé maternelle et néonatale.
Or, le poste de santé ne dispose pas d’une sage-femme, l’infirmier étant obligé de faire le travail de
CPN et d’accouchements. Les femmes mères et les belles-mères interrogées évoquent beaucoup la
honte, la pudeur, pour justifier leur refus d’être accouchée par un homme, ou par une femme qu’elles
ne connaissent pas. L’incapacité des services de santé à satisfaire ce besoin social pousse les femmes à
ne pas utiliser ces services.
4. Disponibilité de matériels pour l’offre de services influence la perception
de la qualité des soins de santé maternelle et néonatale
Nos investigations permettent de noter que le problème de l’utilisation des services est intimement lié
à la manière dont les populations apprécient le plateau technique disponible dans ces derniers. L’état
de certaines infrastructures n’inciterait pas les femmes à venir y accoucher :
ÀDjéol, les femmes pensent que le service de la maternité n’est pas suffisamment doté en matériels
techniques pour gérer les soins :Il n’y a pas d’échographie dans ce centre santé, qui devrait, selon les
populations, en être doté, ni d’ambulances.
« Dans notre centre de santé, certaines femmes ne veulent pas y accoucher et préfèrent aller à
Kaédi. Elles évoquent l’insuffisance de notre matériel technique pour justifier leur
comportement ». (Sage-femme Djéol)
« moi je ne veux pas aller accoucher dans ce centre. Quand tu y vas, ils n’ont pas de salle où
restent les femmes après leur accouchement. Elles sont mises dans les couloirs, il n’y a pas de
salle pour se reposer après accouchement, pas de lit d’hospitalisation, pas de salle
d’observation. Après l’accouchement, les femmes sont installées dans le couloir où il y a trop
de moustiques. C’est pourquoi elles n’ont pas envie d’y rester une heure de plus quand elles
accouchent » (femme, Djéol).
La faible qualité de l’offre ne donne pas envie de rester après l’accouchement et quelques fois même
de venir accoucher dans ce service. Les populations jugentaussi la qualité des services, de l’offre de
soins, de la disponibilité des médicaments : les ruptures importantes (réelles ou supposées)
fréquemment évoquées par les soignants amènent les populations à douter de la qualité des services et
aussi à ne plus avoir la volonté de les fréquenter. Par ailleurs, la prescription généralisée
d’amoxicilline .est devenue pour les femmes le signe d’une incompétence du soignant et d’une faible
qualité des soins
L’absence de dispositif de prise en charge du post-partum et d’offre de soins postnataux participe à la
construction des représentations et attitudes de gestion de cette période par les soignants et par les
familles concernées au premier chef. Si les soignants négligent les questions de santé néonatale, c’est
parce qu’il n’y a aucun dispositif dans ces services pour prendre en charge les problèmes de
néonatologie.
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« Par exemple, au niveau de l’hôpital régional de Kaedi, il n’y a qu’un seul pédiatre, moi.
Ensuite, un chirurgien, qui est en même temps le directeur. Il n’y a pas de gynécologues. Il est
alors difficile de faire comprendre aux autres soignants l’importance de la prise en charge de la
santé maternelle et néonatale, si l’État ne met pas les moyens et ressources humaines nécessaires
pour ça. Dans les Moughatas, il n’y a qu’une seule sage-femme. Les postes de santé ne disposent
pas de ce personnel et c’est l’infirmier qui est chargé de faire les CPN et les accouchements, une
situation qui n’est pas toujours acceptée socialement (surtout chez les maures blancs). Dans toute
la Mauritanie, il y a trois pédiatres en dehors de Nouakchott : un à Kaedi, un à Boutilimit et un à
Kiffa. Pourtant, on ne peut pas parler d’une crise des ressources humaines, car il y a beaucoup de
sages-femmes et de pédiatres qui ont été formés. Le problème est qu’il y a une concentration de ce
personnel à Nouakchott. Les personnes affectées à l’intérieur du pays ne veulent pas y exercer, et
avec la complicité des autorités politiques, la majorité des sages-femmes recrutées est
actuellement en poste dans la capitale, alors qu’il y a un besoin important de ce personnel dans
les régions. » (Pédiatre, Hôpital Kaédi).
La crise des ressources humaines peut par contre être envisagée dans le sens où les agents en service
dans les structures sanitaires n’ont presque pas été formés en néonatologie, une insuffisance qu’ils
traînent depuis leur formation initiale à l’ENSP de Nouakchott.
VII. La formation à l’ENSP de Nouakchott : des limites et
contraintes qui influencent les pratiques professionnelles des
soignants La démotivation au travail et les comportements professionnels des soignants, qui n’agréent pas les
populations et les amènent à déserter les services de santé, sont certes dus à des considérations
institutionnelles (État), mais une bonne part est intimement liée à la nature de la formation reçue au
niveau de l’ENSP de Nouakchott. En effet, tous les soignants interrogés ont reconnu que si la
formation est correcte, elle est générale, n’est pas complète et ne donne pas les capacités suffisantes
pour gérer les questions de SMNN dans les services de santé d’affectation.
1. Une organisation de la formation en santé maternelle et néonatale qui ne
facilite pas une bonne capacitation des sortants
L’ENSP de Nouakchott est la première école de formation des infirmiers d’État, des sages-femmes et
des infirmiers médico-sociaux du pays. Il y a certes des écoles régionales ouvertes à Kiffa, Nema,
Rosso et Sélibabi. Cependant, les enseignants formés par l’ENSP de Nouakchott n’ont pas voulu
rejoindre ces régions pour y assurer les enseignements. Ceci pose un problème de décentralisation qui
est aussi connu au niveau de Nouakchott.
Au niveau de Nouakchott, la formation concerne les sages-femmes, les infirmiers d’état et les
infirmiers médico-sociaux et dure trois ans. L’entrée se fait par voie de concours national. Pour les
deux premiers corps de métier, la formation se passe en tronc commun durant la première année. C’est
à la deuxième année que les spécialisations se passent. L’organisation de cette formation soulève
quelques inquiétudes de la part des responsables interrogés :
« D’abord, le programme de formation est constitué d’enseignements généraux et avec un
nombre pléthoriques de modules. On donne certes des connaissances, mais les soignants n’ont
pas besoin de certaines d’elles, une fois qu’ils sont affectés dans les structures sanitaires.
Parce qu’il y a beaucoup de cours théoriques,les enseignements sont peu orientés vers les
aspects plus pratiques, qui seraient plus utiles pour la pratique professionnelle. Par ailleurs,
il nous est difficile aujourd’hui d’envisager aujourd’hui la possibilité d’en intégrer de
nouveaux, sans rebâtir le programme de formation. » (Directeur des Programmes, ENSP,
Nouakchott).
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Plus particulièrement, les enseignements de néonatologie sont faits dans un format qui n’est pas
adapté : si des cours en néonatalogie existent, les composantes de la néonatologie sont enseignées dans
des modules différents, ce qui fait qu’on ne leur donne pas suffisamment d’heures.
« Ceci donne l’impression aux étudiants que ce domaine serait moins important que ceux pour
lesquels des modules leur sont consacrés. Du fait de cette séparation et de la lourdeur du
programme de formation, les enseignants ne donnent que des notions générales sur la
pédiatrie, la gynécologie, la néonatalogie. En revanche, ces domaines ne sont pas pratiqués,
ce qui fait que lorsqu’ils achèvent leur cursus, les lauréats affectés dans les services de santé
ne peuvent pas prendre en charge ces questions. »» (Directeur des Programmes, ENSP,
Nouakchott).
La directrice des stages reconnaît que la formation telle que donnée est responsable de cette situation :
« Jusqu’à une date récente, la formation s’est toujours intéressée à la prise en charge de la
femme, mais les soins du nouveau-né n’ont pas fait l ‘objet d’une insistance. On s’arrêtait
juste à enseigner la conduite à tenir durant les premières heures de la naissance. Mais, on ne
s’est pas intéressé à la prise en charge et au suivi de la santé de l’enfant de la première à la
sixième semaine de naissance. On ne s’est pas aussi intéressé aux soins que la mère devait
donner à la maison, aux signes d’alerte, de danger et d’urgence et à la conduite à tenir. Les
soignants n’ont pas été formés sur les conseils à donner aux mères. Nous reconnaissons que
tout ceci explique donc pourquoi, dans la pratique professionnelle, ils ne donnent pas de
conseils aux mères (parce que ne disposant pas de l’information). » (Directrice des Stages,
ENSP, Nouakchott).
Par ailleurs, malgré les efforts menés à l’école et le nombre important de promotions sortantes, la
question de la couverture sanitaire en sages-femmes n’est pas encore réglée dans les Wilaaya.
« lessages-femmes sortantes refusent d’aller servir dans les capitales régionales et
départementales. Lorsqu’elles y sont affectées, il y a beaucoup de pressions politiques qui font
qu’elles sont redéployées dans la capitale. Il y a aujourd’hui une centaine de sages-femmes à
l’hôpital de Nouakchott et une pléthore d’équipes de gardes. Par exemple, certaines équipes
peuvent rester deux semaines sans travailler. Pourtant le besoin reste important dans les
régions où il y a des centres de santé qui n’ont pas de sages-femmes. La même situation est
notée, en ce qui concerne les gynécologues et les pédiatres. » Directeur des programmes,
ENSP, Nouakchott
À son avis, c’est l’organisation du recrutement des entrants qui est en cause : plutôt que de faire un
concours national, il serait plus utile de donner des quotas pour chaque région ou d’y organiser les
concours (niveau régional), en précisant aux admis qu’ils devraient nécessairement servir au niveau de
leur Wilaaya d’origine à la fin de leur formation.
En définitive, le problème de la formation réside dans son caractère généraliste. Beaucoup
d’enseignements occupent des heures de cours, sont assez théoriques et ne sont pas essentiellement
tournés vers une dimension pratique. Par ailleurs, la néonatologie n’est pas un module offert dans le
programme de formation. Toutefois, il y a des enseignements qui s’y rapportent, qui sont dispensés
dans le cadre de plusieurs modules. Cette dispersion ne permet pas une bonne capacitation des
professionnels de santé.
2. Des besoins de formation non couverts
Beaucoup de limites évoquées par les soignantssont relatives à leur formation. S’ils sont satisfaits du
niveau théorique, ils trouvent que le contenu n’est pas adapté à ce dont ils ont besoin comme
compétences pour exercer dans les services de santé. Il y a d’abord un problème de complétude de la
formation, les soignants ayant identifié quelques domaines non couverts, nécessaires pourtant pour
prendre en charge la santé maternelle et néonatale :
soins obstétricaux et néonataux d’urgence (SOU et SONU): consultations gynécologiques,
échographie, néonatologie, réanimation. Les sages-femmes considèrent que lorsqu’elles
arrivent dans les services de santé, elles ne peuvent pas offrir ou prendre en charge certains
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cas, parce qu’elles n’ont pas la connaissance, les compétences ou l’expérience pratique. Elles
réfèrent vers Kaedi, ce qui décourage les femmes. Pourtant, l’offre de ces services est attachée
à leur fonction. Cette situation diminue leur estime de soi et conduit même certaines femmes
à douter de leurs compétences et à ne plus leur faire confiance ;
Techniques d’Information, d’Éducation et de Communication (IEC) :il faut remarquer que la
plupart des sages-femmes rencontrées dans les Moughatas du Gorgol sont d’anciennes
infirmières. Elles ont donc l’expérience des interactions avec les femmes et les communautés.
Cependant, elles expriment un besoin d’être formées dans les techniques de communication,
surtout pour parler aux femmes de questions de sexualité, de MGF, de planification familiale
etc. Il serait d’autant plus utile de faire cet enseignement que les sages-femmes font souvent
face à la question de l’annonce qu’elles gèrent à leur manière. Étant pratiquée sans réelle
formation et sans adaptation au contexte particulier, la communication des soignants n’est pas
facile et débouche souvent sur un manque de respect du secret médical ;
Techniques de PF : les sages-femmes avouent avoir des connaissances théoriques sur la
planification familiale, mais n’ont pas reçu de formations pratiques sur les techniques de
PF comme le DIU. Dans ces conditions, lorsqu’elles sont affectées dans les services de santé,
elles sont limitées dans leur travail, parce qu’elles n’ont ni les connaissances, ni les
compétences pour le faire. Par ailleurs, leur incapacité à poser ces actes limite l’offre des
services de planification familiale, alors que de plus en plus les besoins des femmes sont
tournés vers les méthodes longue durée qui ont plus de discrétion et de sécurité (pas de
possibilité d’oubli).
Dans le cadre de l’amélioration de la formation initiale à l’ENSP, le FNUAP et l’UNICEF ont entamé
un appui, en investissant particulièrement dans la formation des formateurs (en survie de l’enfant) et
dans le renforcement du programme par l’introduction d’un module de néonatologie. Dans le même
temps, le ministère de la santé a instruit les responsables de l’école pour une introduction des
enseignements en Soins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence (SONU). Toutes ces initiatives sont
salutaires et montrent qu’il y avait effectivement un manque dans ce domaine. Le projet AFD Sahel
veut aussi contribuer à l’amélioration de la formation, particulièrement celle dispensée en
néonatalogie. Il est utile de mettre en place une concertation entre ces différents acteurs afin d’éviter
les doublons et permettre une rationalisation des investissements.
Si le problème de la formation initiale est posé, on peut aussi évoquer celui de la formation continue
qui n’est pas possible parce que la supervision formative ne fonctionne pas. S’il est utile d’améliorer le
curricula de formation au niveau de l’ENSP, il est nécessaire qu’au niveau des districts, les équipes
cadre soient mises en place et que la supervision formative soit possible. Par ailleurs, il faut organiser
des sessions de recyclage des sages-femmes et des infirmiers sur les questions de santé maternelle et
néonatale, en insistant sur les domaines ci-dessus énumérés, qui manquent à leurs formations. Il faut
aussi cibler les infirmiers, les accoucheuses auxiliaires pour renforcer leurs compétences, ces derniers
étant les véritables bras armés de la prise en charge de la santé maternelle et néonatale.
3. Faible dimension pratique de la formation initiale
Par ailleurs, les soignants que nous avons rencontrés regrettent le fait que leur formation ne soit pas
aussi pratique que cela devrait l’être. Il est vrai que des stages pratiques sont prévus pour une
meilleure capacitation des soignants et le renforcement de leur expérience. Mais dans la réalité, ces
derniers sont des cruches vides.
« Les stages pratiques posent problème, elles n’y apprennent presque rien. Elles peuvent
rester durant toute la période de stage sans avoir échangé ou avoir été encadrées par les
sages-femmes responsables. Ce sont plutôt les accoucheuses auxiliaires dans les services de
stage à Nouakchott qui partagent le plus avec les stagiaires, des connaissances sur le
tas.Certaines sages-femmes formées à l’ENSP, ayant subi des stages et actuellement affectées
dans des centres de santé du Gorgol ne savent pas poser le spéculum. Cette situation est
expliquée, à son avis, aussi bien par les insuffisances de la formation initiale et de
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l’inadéquation des stages pratiques, que par l’absence de stratégie de compensation au
niveau régional. Lorsque les sortants de l’école sont affectés, il serait nécessaire qu’ils
passent au moins six mois à l’hôpital régional pour renforcer la pratique et leur permettre de
gagner en expérience et en autonomie, nécessaires pour gérer leurs services. Le problème est
que les infirmiers, les sages-femmes sont parachutés directement dans les services et ces
derniers, n’ayant pas renforcé la pratique, ont des difficultés pour gérer certaines questions. »
(Point Focal SR, DRAS, Kaédi)
Au niveau de l’ENSP, les responsables de la formation sont aussi conscients des problèmes posés par
les stages.
« Normalement, les stages se passaient dans des régions pilotes où les encadreurs recevaient
une certaine motivation financière. Cependant, nous avons remarqué que ces acteurs ne se
sont pas impliqués dans le suivi des stagiaires, les laissant à eux-mêmes. Du fait de
l’augmentation du nombre d’élèves, ces derniers sont envoyés aussi dans les autres régions,
mais sur place ils ne sont pas suivis et l’école n’a pas toujours une vue sur ce qui a été fait.
C’est pourquoi depuis cette année, des cahiers de stage sont mis en place, avec le système du
monitorat pour changer les choses. Nous pensons que cela va changer les choses ».
(Directrice des stages, ENSP, Nouakchott).
Certes, l’initiative du cahier est bonne, puisqu’elle permet de préciser les objectifs de stage aux
encadreurs, de noter ce qui a été fait ou non et surtout de faire que le directeur des stages et celui des
programmes puissentmonitorer et suivre ce qui a été fait. Cependant, cela ne suffit pas. Il faut que les
dispositions soient prises pour que les encadreurs fassent réellement le travail demandé.
VIII. L’accessibilité des services de santé maternelle et
néonatale dans la région du Gorgol
1. Malgré le forfait obstétrical, le défaut d’accessibilité financière est un
facteur explicatif de la non utilisation des SSMNN
De manière générale, la question de l’accessibilité financière des soins est posée comme un des
déterminants de la sous-utilisation des services de santé, aussi bien pour les communautés qui
bénéficient du forfait obstétrical que les autres qui n’en disposent pas.
Contrairement à d’autres pays, la majorité des SSMNN offerts dans les structures sanitaires en
Mauritanie sont payants, à l’exception des produits PF. En effet, les pilules et les préservatifs sont
normalement distribués gratuitement. Mais, les CPN sont payantes : la femme doit s’acquitter des frais
d’obtention du carnet, elle doit acheter les gants que la sage-femme va utiliser pour la consulter, et
aussi les médicaments essentiels. Tout ceci peut revenir à environ 800 Um. Cependant, ce prix peut
tripler lorsque la femme a des complications comme des infections vaginales, qui de l’avis des sages-
femmes de Djéol, Kaédi et Mbout, sont assez courantes chez les femmes qu’elles reçoivent en
consultation. Les accouchements sont aussi payants dans la région du Gorgol.
Le fait que la femme soit obligée de débourser de l’argent pour recourir aux services peut certainement
être un frein à leur utilisation, surtout lorsqu’elle est indigente. Mais le problème ne réside pas
seulement dans le fait de payer ; il est surtout relatif au coût quelquefois élevé, variable d’un moment à
un autre et non standardisé entre les différents services de santé. Ceci conduit à un soupçon de racket,
ce qui décourage les femmes et les incite à ne plus utiliser les services. Ce sentiment de racket, est
renforcé par le fait que certains médicaments connus par les populations comme devant être distribués
gratuitement aux femmes (produits PF vendus à 300 MRO, SPpour la femme enceinte), sont en réalité
vendues. Cette situation peut être explicative (en partie) de la non continuité de l’utilisation de certains
services comme les CPN.
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Le même constat peut être fait en ce qui concerne l’accouchement en maternité. Si les femmes
accouchent en dehors des structures sanitaires, c’est d’abord en raison de la question de l’accessibilité
financière, même dans les localités où le forfait obstétrical est normalement de mise.
Dans les localités où le forfait obstétrical n’est pas appliqué (Mbout, Monguel), les femmes évoquent
la cherté de l’accouchement en maternité qui les décourage. À cela s’ajoute le sentiment d’un manque
de compassion des soignants, car lorsque les femmes n’ont pas la somme demandée, elles ne sont pas
prises en charge par les soignants. Pour éviter d’être ridiculisées par ces derniers, les femmes préfèrent
rester accoucher à la maison. C’est pour lutter contre ces pratiques que le forfait obstétrical a été mis
en place. En effet, on pensait que le forfait obstétrical rend impossible ce « racket », là où il est
implanté, les femmes devant accoucher beaucoup plus souvent dans les formations sanitaires et ne rien
payer de plus que les 5500 Um cotisés. Mais dans la réalité, il a été constaté que les adhérentes au
forfait doivent encore débourser de l’argent pour acheter des médicaments, en raison des ruptures de
stocks évoquées par les prestataires de soins.
ÀNatirgol, la complétude de la cotisation est imposée par les soignants comme une condition pour
bénéficier des CPN, ce qui n’est pas conforme à l’esprit du forfait :
« j’ai fait la première CPN, mais je n’ai pas suivi le reste parce que la sage-femme m’a dit
que j’avais cotisé que 3000 MRO et que je devais venir avec les 2500 MRO restant pour
compléter la cotisation forfaitaire et pouvoir continuer à bénéficier des srvices. » (Femme,
Natirgol)
Cette situation illustre des pratiques des soignants qui s’écartent des recommandations données dans le
guide d’utilisation du forfait : la seule obligation de la femme est de compléter son forfait au moment
de l’accouchement. En dehors de ça, elle peut bénéficier des services sans payer directement. Les
soignants ne maitrisent pas bien le guide d’utilisation et de gestion du forfait. Mais, si le non-respect
du forfait peut être lié à une non maitrise de ses modalités par les soignants, il peut aussi être
intentionnel. Les pratiques de racket sont une réalité dans les SSMNN : on vend des médicaments que
les femmes auraient dû recevoir gratuitement, on évoque une rupture de médicaments et on prescrit
d’autres qu’on peut vendre aux femmes. S’il en est ainsi, c’est parce que les soignants, laissés à eux-
mêmes, gèrent les questions de soins à leur guise, dans la mesure où il y a peu de contrôle et pas de
supervision.En effet, la Mauritanie s’est engagée dans la politique du district sanitaire. Les régions ont
érigé dans les départements des districts sanitaires, sans le noyau opérationnel qui est l’équipe cadre de
district. Ceci fait que le médecin chef de district ne dispose d’aucune équipe pour faire le travail de
monitoring, de suivi des activités sur le terrain, de formation continue des acteurs. Lui-même ne se
rend pas souvent au niveau des services de santé qui sont de sa zone de responsabilité. Les soignants,
laissés ainsi à eux-mêmes, ne sont pas toujours motivés par la hiérarchie pour faire leur travail. Par
ailleurs, ils prennent les décisions et orientent l’action de santé publique à un niveau local, selon leur
propre vouloir. L’écart à la norme devient ainsi la règle, puisque la sanction n’existe pas (en raison de
l’absence de supervision).
2. La difficile accessibilité géographique aux structures de maternité ne
motive pas les femmes à les utiliser
La distance entre le domicile et la formation sanitaire souvent importante surtout en zone rurale. On
peut imaginer qu’une femme qui perd les eaux, surtout la nuit, préfère rester chez elle pour accoucher
plutôt que de risquer d’accoucher sur le trajet qui la mènera à la formation sanitaire.En Mauritanie, la
création des postes de santé ne respecte pas les normes de couverture, mais est conditionnée par les
appartenances politiques. A Mboute et Monghel, les villages peuplés qui ont le plus besoin de services
de santé n’en sont pas dotés, pendant que de petites agglomérations vont en bénéficier, du fait qu’un
homme politique fort soit de la localité. Ceci crée de fortes disparités dans l’accès physique aux
services de santé, ce qui ne favorise pas leur utilisation.
Dans la majorité des localités enquêtées, ne disposant pas de services de santé, on évoque l’état des
routes surtout durant l’hivernage et le manque de moyens de transports adéquats pour aller accoucher
dans des maternités qui se situent à plusieurs kilomètres.Dans le district de Monguel, il n’y a pas
d’ambulance, ce qui rend difficile le transfert et les évacuations des femmes. Ces dernières sont alors
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obligées de rester accoucher à domicile. Il faut aussi noter que le manque d’ambulance influence la
manière dont les populations apprécient la qualité des services
Le problème de l’accessibilité géographique est aussi un déterminant fort de la mise en œuvre des
activités à base communautaire : les infirmiers ne se rendent pratiquement pas dans les localités
polarisées pour y mener des activités d’offre de soins décentralisées, ni d’activités de communication.
Les problèmes de moyens de transport sont aussi évoqués par ces derniers.
IX. Recommandations Cette étude a permis d’analyser les déterminants de l’utilisation des services de santé maternels et
néonataux dans la région du Gorgol et doit servir à informer le projet d’amélioration que la CRFdoit
mettre en place en collaboration avec le CRM. Les résultats obtenus permettent aussi de tirer quelques
enseignements et de donner des recommandations dans les trois domaines dans lesquels le projet AFD
Sahel en Mauritanie souhaite s’investir :
1. Dans le domaine de l’offre de services
Améliorer les équipements des structures de soins, en particulier pour les maternités :
infrastructures, matériels de travail et pour le séjour des accouchées récentes ;
Expérimenter une stratégie d’offre de services de santé maternelle et néonatale au niveau
communautaire pour réduire la barrière de l’accessibilité géographique
Renforcer la qualité des soins par la mise en place de la supervision formative ;
Aider la DRAS à mettre en place les équipes-cadres de district et appuyer dans le
renforcement des capacités ;
Aider à mettre en place un cadre de supervision et de suivi-évaluation au niveau des
districts sanitaires
Améliorer la qualité de la relation soignants/soignés et de l’accueil des malades par le
plaidoyer et la motivation du personnel ;
Mener des audits périodiques des services des prestataires afin que la qualité de l’offre soit
conforme aux attentes des populations. La «confiance » des populations serait ainsi
restaurée ;
Réorganiser la communication et la gestion du forfait obstétrical : approvisionnement des
médicaments
Dans les zones sans forfait, promouvoir des initiatives communautaires comme les caisses
communautaires pour les urgences obstétricales ;
Adapter l’offre de produits contraceptifs aux besoins des femmes et veiller à sa gratuité. Il
est aussi nécessaire d’aider à mettre en place un dispositif de gestion statistique des
intrants (produits PF) dans les postes de santé afin de suivre les prescriptions et dotations
de médicaments, pour réduire les rackets et détournements de produits signalés ;
Renforcer les connaissances et les pratiques des soignants relatives à la CPON et surtout la
prise en charge des enfants lors des consultations post-natales J0-J8, J9-J15 et J16-J42.
Ces progrès doivent être orientés dans la disponibilité des coins du nouveau né, des unités
kangourous. Ceci ne peut s’accompagner que par un renforcement du personnel, une
amélioration et une consolidation de la formation du personnel.
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2. Promotion de la demande en santé maternelle et néonatale par la communication pour le
changement de comportements
Les districts sont très faiblement impliqués dans le déroulement de la communication sur le terrain, ce
qui pose la question fondamentale du suivi et du contrôle des activités sur le terrain par les structures
de l’État. Les mécanismes d’une communication participative impliquant de manière active les
membres des communautés ne sont pas très développés. C’est pourquoi nous recommandons :
La mise en place par district d’un plan intégré de communication et d‘un cadre de
coordination du dispositif de communication au niveau national afin d’harmoniser les
stratégies et procédures de communication sur la SMNN ;
Ne pas se limiter à informer, mais communiquer pour négocier le changement de
comportements et convaincre ;
Adapter davantage les messages communicationnels aux construits socio culturels afin de
mieux prendre en compte les demandes des populations dans l’offre desSSMNN (PF,
CPN, Accouchements, CPON, PTME) ;
Prendre en compte les spécificités ethno-culturelles dans les construits socio-culturels
dans les messages à véhiculer, de même que les distinctions sociales de groupe
Se baser sur les expériences vécues, les bonnes pratiques et les expériences malheureuses
évoquées par les populations pour communiquer afin de convaincre ;
Mettre l’accent sur le processus de décision à travers une prise en charge de la dimension
genre et une implication des belles mères et des maris dans la prise en charge de la santé
de la mère et de l’enfant. Cette implication devrait débuter depuis l’analyse de la situation
jusqu’à l’élaboration des recommandations et conseils à prodiguer aux femmes ;
Impliquer les leaders communautaires et chefs religieux dans la communication ;
Développer une stratégie de communication ciblée et soutenue, plurielle associant les
mobilisations sociales, les mass média et la communication interpersonnelle par les
travailleurs communautaires.
3. Dans le domaine de la formation
Nouer un partenariat avec l’ENSP pour l’accompagner dans l’amélioration des
programmes de formation des sages-femmes ;
Aider l’école à renouveler les programmes de formation, à les repenser afin d’en alléger le
contenu et de l’adapter au contexte actuel des besoins des prestataires dans les services de
santé ;
Réformer la formation en privilégiant l’approche par compétence qui insiste plus sur l’acquisition de
savoir-faire que sur le volume horaire de cours dispensés préconisé par le système pédagogique en
vigueur ;
Améliorer le module intégré en néonatologie et éviter la démultiplication des
enseignements parallèles ;
Faire un plaidoyer auprès des autorités sanitaires pour changer le format des examens et
permettre une meilleure représentation des régions ;
Faire un plaidoyer auprès du ministère de la fonction publique / ministère de la santé pour
le redéploiement du trop plein de sages-femmes affectées au niveau de l’hôpital de
Nouakchott ;
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Aider l’école à redynamiser les écoles régionales de formation et l’encadrement des
stages ;
Créer un cadre régulier de concertation avec les partenaires (FNUAP, UNICEF etc.) qui
appuient l’ENSP afin d’harmoniser les interventions et rationaliser les investissements ;
Pour les formations continues, organiser des sessions de recyclage des sages-femmes, des
infirmiers qui exercent déjà dans les services de santé ;
Renforcer la formation du personnel de l’hôpital régional en néonatologie.
X. Quelques grandes lignes à prendre en compte pour les
enquêtes CAP
a. Connaissances relatives à la santé de la femme Surveillance de la grossesse
Signes et facteurs de risque
Signes de complication de la grossesse
Signes de complications du travail et de l’accouchement
Connaissances cycle menstruel de la femme
Sources d’acquisition des connaissances
b. Connaissances relatives à la santé de l’enfant Connaissance en suivi du nouveau-né
Connaissance de la surveillance du nouveau-né
Connaissance modalités de gestion du nouveau-né
Sources d’acquisition des connaissances
a. Prise de décision
Sources de revenus des ménages et priorisation de leur utilisation dans les dépenses
part du pouvoir économique en matière de prise de décision pour l’utilisation des services.
Catégories de personnes impliquées dans la décision d’utiliser les différents types de
SSMNN
Définition schéma prise de décision en matière de santé dans la concession
Variations selon les ethnies
Approche genre : poids des hommes et des femmes dans la décision et la gestion des
différentes questions relatives à la SMNN
b. Attitudes de gestion des différents domaines SSMNN
Analyse des attitudes et pratiques profilées selon les ethnies
c. Utilisation des SSMNN
profil type d’utilisatrices pour chaque type de SSMNN
informations reçues lors de l’utilisation des services
c. Offre de services Cartographie des besoins spécifiques des usagers par type de SSMNN
cartographie des besoins de formation des soignants
cartographie des besoins en matériels ou intrants de premières lignes
36
XI.Références Bibliographiques
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