rassegna la valvola aortica bicuspide · rianti della vab possano riconoscere embriogenesi...

1G ITAL CARDIOL | VOL 12 | MAGGIO 2011

La valvola aortica bicuspideStefano Nistri1, Cristina Basso2, Gaetano Thiene2

1Servizio di Cardiologia, CMSR Veneto Medica, Altavilla Vicentina (VI)2Sezione di Anatomia Patologica Speciale, Dipartimento di Scienze Medico-Diagnostiche e Terapie Speciali,

Università degli Studi, Padova

Bicuspid aortic valve (BAV) is the most common congenital heart disease, whose natural history is character-ized by the incidence of clinically relevant valvular (stenosis, regurgitation, endocarditis) and/or vascular com-plications regarding the thoracic aorta (dilation, aneurysm, dissection) and, rarely, intracranial and epiaorticarteries. BAV may be heritable, with an autosomal dominant pattern of inheritance with reduced penetrance;moreover, some data suggest that BAV and thoracic aorta aneurysm are independent manifestations of asingle gene defect. The prevalence of BAV and its susceptibility to valvular and aortic complications during thewhole life result into the need of strict clinical follow-up and appropriate therapies (medical as well as surgi-cal) to be addressed according to guidelines specifically designed for these patients.

Key words. Bicuspid aortic valve; Thoracic aortic aneurysm.

G Ital Cardiol 2011;12(5):319-326

La valvola aortica bicuspide (VAB) è la più comune cardiopatiacongenita (≈1% della popolazione) la cui storia naturale, soloin parte nota, talora condizionata dall’associazione con molte-plici cardiopatie congenite (Tabella 1), è caratterizzata da com-plicanze valvolari (insufficienza, stenosi, endocardite) e vascolari(dilatazione, aneurisma, dissezione), che possono realizzarsi vir-tualmente ad ogni età1-7. Per questo motivo, la VAB rappre-senta un problema clinico per un ampio gruppo di figure pro-fessionali mediche che comunemente si imbattono in pazienticon questa patologia durante la propria pratica clinica. Lo sco-po primario di questa rassegna è pertanto quello di fornire unasintesi delle conoscenze disponibili e delle linee guida che nederivano, lasciando tuttavia trasparire i numerosi quesiti irrisol-ti e le prospettive di ricerca clinica e di base.

ANATOMIA ED EMBRIOLOGIA

Rispetto all’anatomia della valvola aortica tricuspide (VAT) (Fi-gura 1) quella della VAB include la presenza di due cuspidi didimensioni variamente diseguali (principalmente correlata alla“fusione” di due cuspidi risultante in quella più ampia), conmargini usualmente lisci, eccetto che per il sovrapporsi di feno-meni degenerativi o post-endocarditici, e la presenza di un rafeche non è tuttavia presente nella totalità dei pazienti. Il rafe cor-risponde alla regione di fusione delle cuspidi, non contiene tes-suto valvolare e può variare in estensione (Figura 2). Sono di-sponibili diversi schemi di classificazione basati o sulle compo-nenti della cuspide “fusa” [entrambe le cuspidi coronariche (ti-po 1, il più comune), cuspide coronarica destra con cuspide non

coronarica (tipo 2), cuspide coronarica sinistra con cuspide noncoronarica (la variante più rara, pressoché assente in alcune ca-sistiche)] (Figura 3A) o sull’orientamento delle cuspidi (Figura3B), ai quali viene descrittivamente associata la presenza delrafe. Diversamente da quanto ritenuto in passato, la VAB è piùfrequentemente associata alla presenza di 3 seni di Valsalva (enon di 2), essendo pertanto la presenza di un triangolo intercu-spidale rudimentale, o l’assenza di uno dei 3 triangoli intercu-spidali, il vero marcatore anatomico della VAB (Figura 3C)8-12.

Dal punto di vista dell’imaging clinico cardiovascolare ladiagnosi di VAB si basa su approcci trasversali per visualizzarele cuspidi in sistole e in diastole (Figura 4). L’identificazione deitriangoli intercuspidali non è invece praticabile con le tecnichecomunemente in uso. Recentemente è stato sviluppato un ap-proccio con piani ortogonali con risonanza magnetica (RM)che consentirebbe di apprezzare la ridotta altezza del triango-lo intercuspidale rudimentale corrispondente al rafe di VAB ditipo 113 (Figura 5). Si deve quindi specificare che esiste unospettro continuo di VAB che varia dalla completa assenza diuna commissura, con evidenti solo 2 cuspidi e 2 seni di Valsal-va, fino al “sottosviluppo” di 1 o 2 commissure e delle cuspi-di relative, che si realizza nella maggioranza dei pazienti, pre-sentandosi spesso con un rafe. La diagnosi di VAB, pertanto,non è sempre agevole con ecocardiografia transtoracica an-che in pazienti senza degenerazione calcifica delle cuspidi. Inalcuni pazienti può quindi essere necessario l’utilizzo di eco-cardiografia transesofagea, RM o tomografia computerizzata(TC) per una corretta valutazione della morfologia della valvo-la aortica (Figura 6)13-15.

È stato recentemente descritto che le due più comuni va-rianti della VAB possano riconoscere embriogenesi diverse16. Iltipo 1 è l’esito di un difetto di settazione del tratto di efflussoembrionario, mentre il tipo 2 deriva da un difetto di formazio-ne dei cuscinetti endocardici che costituiscono il tratto di ef-flusso embrionario. Nell’embriogenesi della VAB tipo 1, un ruo-lo importante è stato riconosciuto alle cellule derivate dalle cre-ste neurali, mentre le anomalie di embriogenesi della VAB tipo

© 2011 Il Pensiero Scientifico EditoreRicevuto 11.07.2011; nuova stesura 03.10.2011; accettato 04.10.2011.Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi.Per la corrispondenza: Dr. Stefano Nistri Servizio di Cardiologia, CMSR Veneto Medica, Via Vicenza 204, 36077 Altavilla Vicentina (VI)e-mail: [email protected]

RASSEGNA

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2 sono state descritte in ceppi di topo knock-out per il genedell’ossido nitrico-sintetasi. Poiché alcuni studi hanno mostra-to differenze sul destino della VAB in termini di disfunzione val-volare, di funzione aortica e di degenerazione di parete aorticain base alla morfologia, futuri studi clinici e sperimentali do-vranno tenere conto della morfologia della VAB in virtù dellepremesse embriologiche sopra riassunte16.

FAMILIARITÀ E GENETICA

Numerose evidenze hanno suggerito una predisposizione ge-netica per la VAB17-19. La prevalenza della VAB nei parenti di pri-mo grado di portatori della malattia è del 9%, e l’ereditabilitàdella VAB è dell’89%. Interessante è inoltre ricordare che l’in-cidenza di VAB aumenta di oltre 4 volte nei parenti di primogrado di pazienti con malattie congenite del tratto di efflussodel ventricolo sinistro20. La modalità di trasmissione è autoso-mica dominante con penetranza variabile (Figura 7); tuttavia, lapredominanza maschile (rapporto maschi:femmine ≥2:1), el’aumento di incidenza in portatrici di sindrome di Turner, fapensare all’esistenza di un possibile meccanismo legato al cro-mosoma X2. Loci genetici specifici o loro prodotti responsabilidella formazione di una VAB devono essere ancora identifica-ti. Di particolare rilievo è la segnalazione che mutazioni nel ge-ne NOTCH1 (cromosoma 9) conducano ad anomalie di segna-le che possono essere responsabili della formazione della VABma anche del deposito di calcio accelerato su valvole aorticheindipendentemente dalla loro morfologia. Mutazioni nel geneACTA2 (cromosoma 10q), che codifica per l’α-actina delle cel-lule muscolari lisce vasali, sono state associate ad aneurismatoracico familiare e VAB2,4.

Recentemente 13 famiglie con almeno un paziente affettoda aneurisma dell’aorta toracica (AAT) associato a VAB sonostate studiate prospetticamente. Lo stato “affetto” era identi-ficato dalla presenza di VAB e/o AAT o dalla storia di dissezio-ne, rottura o riparazione chirurgica dell’aorta toracica19. In 6 diqueste 13 famiglie erano presenti almeno 2 soggetti affetti daVAB e AAT. In ciascuna delle 13 famiglie almeno un membro

CHIAVE DI LETTURA

Ragionevoli certezze. La valvola aorticabicuspide (VAB) è una sindrome comune, chepresenta un’ampia gamma di complicanzevalvolari e vascolari. È frequentemente aggregatain famiglie, con modalità di trasmissione piùspesso autosomica dominante a penetranzavariabile, in cui però la morfologia valvolare e lapatologia aortica aneurismatica possono esseretrasmesse in maniera indipendente. Lo screeningdei parenti di primo grado è pertanto necessario.La VAB è peraltro più frequente nei parenti diprimo grado di pazienti con patologie congenitedel tratto di efflusso del ventricolo sinistro. Ladiagnosi è fattibile nella maggioranza dei casi conecocardiografia transtoracica; tuttavia il ricorsoad altre metodiche di imaging (ecocardiografiatransesofagea, tomografia computerizzata,risonanza magnetica) è necessario in alcunipazienti per chiarire la morfologia valvolareaortica. Morfologia, segni di degenerazione edemodinamica valvolari vanno accuratamenteidentificati e seguiti nel tempo. È semprenecessario esplorare l’aorta toracica nella suainterezza sia al momento della diagnosi siadurante il controllo longitudinale con impiegoappropriato dell’imaging multimodale che èineludibile nei pazienti con dimensioni ≥4.0 cm,o con coartazione aortica o sindrome di Turner.Negli individui con valori ≥4.0 cm il controllodelle dimensioni aortiche va svolto annualmente,ed è ragionevole proporre un trattamentobetabloccante ed un’accurata prevenzionecardiovascolare globale, con strumenti terapeuticiadeguati al profilo di rischio rilevato. Iltrattamento chirurgico profilattico dell’aneurismaisolato è ragionevole a ≥5.0 cm di diametro o a>4.5 cm se è indicata la sostituzione valvolareaortica.Questioni aperte. Loci genetici specifici o loroprodotti responsabili della formazione di una VABdevono ancora essere identificati. La maggioreprevalenza di VAB nei maschi e nella sindrome diTurner rende inoltre plausibile una modalità ditrasmissione legata al cromosoma X almeno in unsottogruppo di pazienti. È dibattuto l’utilizzo didimensioni soglia dell’aorta inferiori a quellesuggerite per l’indicazione chirurgica, nellaprospettiva della maggiore incidenza di dissezioneaortica (anche dopo intervento di sostituzionevalvolare isolata) nei pazienti con VAB, ancheconsiderato il ruolo limitato delle dimensioniaortiche nel predire la dissezione: tuttavia gli studipiù recenti sembrano sostenere le indicazionifornite dalle attuali linee guida. La valutazionedella severità della dilatazione aortica può risultareproblematica in soggetti di piccola taglia corporea.

Sono stati proposti molteplici metodi perindicizzare le dimensioni aortiche: tuttavia nonsono disponibili studi prospettici di lunga durataper valutare il potere predittivo di ciascuno diquesti approcci. La progressione della valvulopatiaaortica nella VAB, partendo da pazienti condisfunzione assente o lieve, non è ben nota.Le ipotesi. L’eterogeneità clinica, funzionale eprognostica della sindrome della VAB suggeriscel’idea di un’eterogeneità genetica e biomolecolare.Il peso specifico di alcuni determinantianamnestici (familiarità, fattori di rischiocardiovascolari), della presenza e progressione diuna significativa alterazione emodinamicavalvolare, delle alterazioni funzionali oltre chedimensionali dell’aorta toracica, di fattori geneticie biomolecolari rispetto alla prognosi dei pazienticon VAB, dovrà essere l’obiettivo di futuri studiprospettici.


LA BICUSPIDIA AORTICA

era portatore di AAT senza VAB. Il 35% dei membri delle fa-miglie era pertanto portatore di AAT, associato o meno a VAB.Questo studio non solo conferma la modalità autosomica do-minante di trasmissione della VAB, ma suggerisce che VAB eAAT siano manifestazioni indipendenti di un difetto localizzatoin un singolo gene19. Dall’insieme di questi ed altri dati derivala raccomandazione allo screening ecocardiografico dei paren-ti di primo grado dei pazienti con VAB (Tabella 2)21-23.

COMPLICANZE VALVOLARI

La maggioranza delle conoscenze sulla disfunzione emodina-mica della VAB deriva da studi patologici24 e solo recentemen-te studi ecocardiografici hanno approfondito la conoscenza diquesto argomento. Se si eccettua la stenosi valvolare aorticacongenita (2-8% dei nati con cardiopatia congenita)2, si calco-

la che ≤2% dei bambini nati con una valvola aortica malfor-mata possa sviluppare una insufficienza o una stenosi signifi-cativa entro l’adolescenza.

Tabella 1. Cardiopatie congenite più comunemente associate con la valvola aortica bicuspidea.

Patologia Note

VAB, valvola aortica bicuspide; VAT, valvola aortica tricuspide.aper la coartazione aortica vedi apposito paragrafo nel testo.

Pervietà del dotto arterioso

Stenosi sopravalvolare aortica/sindrome di Williams

Difetto del setto interventricolare

Stenosi sottovalvolare aortica

Aneurisma del seno di Valsalva

Complesso di Shone

Anomalie coronariche

La prevalenza di questa associazione è maggiore nelle popolazioni pediatriche.

Circa il 60% dei pazienti con stenosi sopravalvolare aortica ha la sindrome di Williams-Beuren. La valvola aortica è anormale nel 35-50% dei pazienti con stenosi sopravalvolare aortica (VAB nel30%), con incidenza di reintervento maggiore nelle VAB che nelle VAT.

Associato a VAB in un’elevata percentuale (fino al 30%) di pazienti adulti.

Questa condizione si associa a VAB in circa un quinto dei pazienti. L’incidenza di insufficienzaaortica, complicanza legata al jet ad alta velocità nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro, nonsembra maggiore nei pazienti con VAB rispetto ai pazienti con VAT.

È un difetto raro, che può essere riscontrato incidentalmente ma può anche incorrere in rotturaimprovvisa che determina dolore toracico, compressione/danneggiamento delle strutture viciniori,scompenso cardiaco, morte improvvisa. La VAB è presente nel 15-20% dei pazienti con aneurismadel seno di Valsalva.

Cardiopatia congenita complessa che comprende una serie di lesioni ostruttive del cuore sinistro. La VAB è presente nel 60-84% di questi pazienti nei quali la valvulopatia aortica rappresenta unacomune indicazione al reintervento.

Il circolo coronarico è più frequentemente a dominanza sinistra nella VAB, spesso con un troncocomune più corto rispetto a quanto riscontrato nella VAT. Altre anomalie coronariche sono stateriscontrate nella VAB rendendo necessaria un’accurata definizione dell’anatomia coronarica primadi interventi cardiochirurgici elettivi.

Figura 1. Esemplare anatomico di valvola aorticatricuspide normoconformata: si noti la presenza di3 lembi semilunari, 3 seni di Valsalva e 3 triangoliintercuspidali. Le frecce indicano l’origine delle ar-terie coronarie dai seni di Valsalva destro e sinistro.

Figura 2. Anatomia della valvola aortica bicuspide. A: schemi cheevidenziano nella disposizione latero-laterale, l’origine delle coro-narie separata dai 2 seni di Valsalva corrispondenti e, nella disposi-zione antero-posteriore, l’origine delle coronarie dal seno anteriore.B: esemplare anatomico con disposizione latero-laterale dei lembisenza rafe. C: esemplare anatomico con disposizione antero-poste-riore dei lembi con rafe nella cuspide anteriore (asterisco). Si noti lapresenza in entrambi i casi di 2 triangoli intercuspidali. Le frecce in-dicano l’origine delle arterie coronarie dai seni di Valsalva destro esinistro in B, e anteriore in C.


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Figura 3. Schemi delle classificazioni della valvola aortica bicuspide secondo diversi au-tori: Sabet et al.12 (A), Roberts10 (B) e Angelini et al.9 (C). I determinanti principali, ma nonuniformi, per classificare la valvola aortica bicuspide erano la posizione delle cuspidi e delrafe, le dimensioni relative delle cuspidi, così come il numero dei seni e dei triangoli in-tercuspidali descritti sul versante del tratto di efflusso del ventricolo sinistro.Riprodotta con permesso da Sievers e Schmidtke, J Thorac Cardiovasc Surg 20078.

Figura 4. Esame ecocardiografico (approccio parasternale, pro-iezione asse corto, diastole: pannelli superiori, sistole: pannelli in-feriori): a sinistra le immagini in diastole e in sistole evidenziano3 cuspidi valvolari aortiche; a destra l’immagine in sistole, evi-denzia un aspetto “a bocca di pesce” che consente di formularela diagnosi di valvola aortica bicuspide. Si tratta dello stesso pa-ziente in cui una modesta inclinazione craniale della sonda eco-cardiografica consente di identificare correttamente la morfologiavalvolare.

Figura 5. Esame di risonanza magnetica in un paziente con val-vola aortica bicuspide tipo 1 (antero-posteriore). Nei pannelli su-periori è riprodotta la visualizzazione trasversale in diastole dellavalvola, sulla quale vengono pianificate due sezioni longitudina-li (linee tratteggiate), passanti per la commissura fra le cuspidi fu-se e la non coronarica (a sinistra) e per il rafe (a destra). Nei pan-nelli inferiori sono riportate le relative scansioni longitudinali chedimostrano l’inserzione (punta di freccia) e l’altezza (parentesiquadra) del triangolo intercuspidale normale (a sinistra) e di quel-lo rudimentale sub-rafe (a destra). Sono evidenti le rispettive dif-ferenze di impianto e di altezza.Per cortesia del dr. Alessando Della Corte.

Le alterazioni emodinamiche hanno un andamento correla-to con l’età2. In 167 VAB consecutivamente identificate in circa21 000 coscritti italiani, solo 48 (29%) erano normofunzionan-ti, mentre 110 (66%) erano insufficienti (con reflusso modera-to-severo in 20)25. Inoltre, in quella casistica, la stenosi aortica(SA) era presente solo nel 5% dei soggetti, dato che contrastacon la predominanza della SA nelle casistiche cardiochirurgiche(fino al 75%)12, sostenendo la raccomandazione che i fattori dirischio della degenerazione valvolare aortica debbano essereprevenuti, identificati e precocemente corretti nei portatori diVAB26 (Tabella 2). È interessante notare come in uno studio27 cheha analizzato la storia naturale di 212 pazienti con VAB normo-funzionante o con lieve disfunzione valvolare (età media 32 ± 20

anni) durante un follow-up di 20 anni, il 24 ± 4% dei soggettiincorreva in un intervento di sostituzione valvolare, con un’inci-denza maggiore nei 28 pazienti che presentavano significativadegenerazione valvolare, rispetto a quelli senza significativa de-generazione valvolare (75 ± 10 vs 17 ± 4%, p<0.001).

Nella SA calcifica isolata (Figura 8) la VAB incide fino al 50%dei pazienti adulti28, sottolineando come la genesi congenitanon debba essere esclusa in pazienti con SA calcifica (soprat-tutto se maschi) esclusivamente in base all’età, con importantipotenziali implicazioni sullo screening familiare e sulla scelta del-le strategie operatorie. La SA arriva a soddisfare i criteri di indi-cazione all’intervento chirurgico almeno 5-10 anni prima nei pa-zienti con VAB di quanto non avvenga nei soggetti con VAT.



Figura 6. Uomo di 48 anni con aneurisma dell’aorta toracica ascendente sospettato incidentalmente conradiografia del torace eseguita per patologia respiratoria. L’ecocardiografia transtoracica era in grado divalutare le dimensioni dell’aorta ascendente (5.2 mm) ma non di identificare con certezza la morfologiavalvolare (A). La risonanza magnetica consente sia la visualizzazione della morfologia valvolare aortica (B)che la valutazione dell’intera aorta (C).

Figura 7. Valvola aortica bicuspide (VAB) familiare. A: donna operata a 57 anni [superficie corporea (SC)1.46 m2] per stenosi valvolare aortica da VAB (reperto chirurgico) e a 62 anni per insufficienza mitralica;dopo 12 anni dal primo intervento si evidenzia un aneurisma dell’aorta ascendente di 47 mm (freccia dop-pia). La paziente è incorsa successivamente in endocardite infettiva della protesi aortica. B: sua sorella (62anni; SC 1.45 m2) presenta aneurisma dell’aorta ascendente (46 mm) (pannello superiore, doppia freccia)e stenosi valvolare aortica calcifica moderata, la cui morfologia bicuspide è identificabile solo con riso-nanza magnetica (pannello inferiore). C: la figlia di quest’ultima di 32 anni (SC 1.45 m2) con normale aor-ta ascendente (pannello superiore) in VAB (pannello inferiore).

L’orientamento antero-posteriore e l’eccentricità delle cuspidisembrano predire una più rapida progressione di malattia2. Ana-logamente, l’insufficienza aortica (15-20% delle indicazioni asostituzione valvolare aortica nella VAB)2,26 arriva all’interventoin età mediamente più precoce nella VAB rispetto alla VAT. In-sufficienza o stenosi aortiche moderato-severe costituiscono im-portanti determinanti della prognosi in pazienti con VAB29.

L’endocardite infettiva è una temibile complicanza valvola-re della VAB e può costituire l’occasione della diagnosi di VABin pazienti precedentemente asintomatici2,3,30 (Figura 9). La fre-quenza di complicanze e la necessità di intervento cardiochi-rurgico sono maggiori nella VAB rispetto alla VAT30. Il rischiocomplessivo di endocardite nella VAB è difficile da quantifica-re. Le recenti linee guida, che non sostengono più l’utilizzo del-la profilassi preprocedurale dell’endocardite infettiva nei pa-zienti con VAB se non in presenza di pregressa endocardite,sottolineano tuttavia l’importanza di un’accurata igiene orale e

di una migliore cura dentale nei soggetti con fattori predispo-nenti all’endocardite23.

COMPLICANZE AORTICHE

La VAB è associata con molteplici patologie dell’aorta toracica,che includono la dilatazione, l’aneurisma, la dissezione e la coar - tazione aortica (CoA)1-6, ma anche un aumento di incidenza dianeurismi cerebrali31 e di dissezione (familiare) dei vasi epi aor-tici32. La VAB è identificabile nel 25-75% dei pazienti conCoA33-38 dove è più comunemente di tipo 1 con 2 seni di Val-salva. La diagnosi di VAB in un paziente con CoA è cruciale poi-ché la sua presenza conferisce un aumento sostanziale del ri-schio di complicanze aortiche, inclusa la dissezione (Figura10)33,37, oltre che di complicanze valvolari nel follow-up a lun-go termine di pazienti sottoposti ad interventi di riparazionedella CoA33-38.


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Tabella 2. Estratto di alcune delle raccomandazioni riguardanti le linee guida internazionali relative alla valvola aortica bicuspide.

Raccomandazione Classea, Livellob Ref.

Screening familiareScreening ecocardiografico per la presenza di una VAB è raccomandato nei parenti di primo grado di pazienti I, B 21

con VAB.

Parenti di primo grado di pazienti con VAB, con insorgenza precoce di patologia dell’aorta toracica I, C 22in presenza di fattori di rischio minimi, e/o di forma familiare di aneurisma e dissezione dell’aorta toracica dovrebbero essere valutati per la presenza di una VAB e di patologia asintomatica dell’aorta toracica.

Imaging dell’aorta toracicaLa RM o la TC sono indicate nei pazienti con VAB quando la morfologia della radice aortica e/o dell’aorta I, C 23

ascendente non può essere accuratamente valutata con ecocardiografia.

Le dimensioni della radice aortica o dell’aorta ascendente in pazienti con VAB e dilatazione della radice aortica I, C 23o dell’aorta ascendente >4.0 cmc dovrebbero essere rivalutate con ecocardiografia o RM o TC annualmente.

Valutazione seriale con imaging dell’anatomia della radice aortica è raccomandata in tutti i pazienti con VAB I, B 21indipendentemente dalla severità. La frequenza delle valutazioni dipende dalle dimensioni aortiche alla prima valutazione: se <40 mm, dovrebbe approssimativamente essere rivalutata ogni 2 anni; se ≥40 mm dovrebbe essere rivalutata annualmente o più frequentemente se la progressione delle dimensioni lo suggerisce o quando si realizzi una variazione nei rilievi clinici o nella sintomatologia.

L’esecuzione di RM cardiaca o TC è ragionevole in pazienti con VAB quando viene identificata la dilatazione IIa, C 23della radice aortica con ecocardiografia per quantificare ulteriormente la severità della dilatazione e il coinvolgimento dell’aorta ascendente.

Raccomandazioni medicheDonne con VAB e diametro dell’aorta ascendente >45 mm dovrebbero essere avvisate rispetto al rischio I, C 21

in gravidanza.

Per tutte le donne gravide con dilatazione della radice aortica o dell’aorta ascendente, valutazioni I, C 22ecocardiografiche per identificare espansione aortica sono raccomandate mensilmente o ogni 2 mesi.

È ragionevole prescrivere betabloccanti in pazienti con VAB e radice aortica dilatata (diametro >4 cmc) IIa, C 21,23che non siano candidati per la correzione chirurgica e che non abbiano insufficienza aortica moderato-severa.

Può essere ragionevole trattare pazienti con VAB e fattori di rischio per aterosclerosi con statine con lo scopo IIa, B 21di rallentare le alterazioni degenerative della valvola aortica e prevenire l’aterosclerosi.

Terapia chirurgicaIn pazienti con VAB che devono essere sottoposti a sostituzione valvolare aortica a causa di stenosi o I, C 23

insufficienza aortica severad, la riparazione della radice aortica o la sostituzione dell’aorta ascendente è indicata se il diametro della radice e dell’aorta ascendente è >4.5 cmc.

La chirurgia riparativa della radice aortica o sostitutiva dell’aorta ascendente è indicata nei pazienti con VAB I, C 21,23se il diametro della radice aortica o dell’aorta ascendente è >5 cmc, o se la velocità di crescita delle dimensioni è ≥0.5 cm per anno.

Ref, referenza bibliografica; RM, risonanza magnetica, TC, tomografia computerizzata; VAB, valvola aortica bicuspide.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.cconsiderare valori soglia inferiori per soggetti di piccola statura, di entrambi i sessi.dper le indicazioni alla sostituzione valvolare aortica in presenza di stenosi o insufficienza aortiche severe, vedi le rispettive sezioni sulle attualilinee guida.

Dilatazione/aneurismaUn’ampia messe di dati ha dimostrato che, rispetto ai sogget-ti con VAT, la radice aortica è dilatata nei pazienti con VAB,precocemente, anche in età pediatrica, pur in assenza di si-gnificativa alterazione funzionale della valvola aortica, e co-munque in maniera maggiore nei pazienti con VAB ed altera-zioni dell’emodinamica valvolare rispetto a pazienti con VAT edisfunzione valvolare di entità comparabile1-7,21-23,25,39-46. Sonorelativamente pochi i dati prospettici sulla progressione delledimensioni aortiche nei pazienti con VAB, variazioni che risen-tono dell’età dei soggetti studiati, delle coesistenti anomalieemodinamiche valvolari associate, delle regioni aortiche stu-diate e dei criteri impiegati per definire la dilatazione. Recen-temente è stato descritto nelle VAB un rischio di formazione di

AAT del 26% a 25 anni, con un’incidenza di AAT (84.9/10 000anni-paziente) significativamente superiore a quella della po-polazione generale di Olmsted County (1.04/10 000 anni-per-sona, p<0.001)46. In quello stesso studio la presenza di SA ri-sultava predittore indipendente di formazione di AAT insiemecon diametro aortico ≥40 mm46. Il ruolo della SA come predit-tore di più rapida progressione delle dimensioni aortiche e diincidenza di complicanze è stato dimostrato anche in 514 pa-zienti con AAT non operato43. In quello studio le VAB mostra-vano più rapida velocità di progressione delle dimensioni aor-tiche rispetto alle VAT (0.19 vs 0.13 cm/anno, p=0.01) ma ana-logo rischio di complicanze aortiche, anche se il sottogruppodi VAB con SA mostrava un più elevato rischio di rottura, dis-sezione o morte prima dell’intervento rispetto ai VAB normo-funzionanti43.

La valutazione ecocardiografica delle dimensioni aortichedeve essere eseguita secondo le linee guida (Figura 11)46-48 edogni sforzo deve essere profuso per visualizzare i segmenti di-stali rispetto alla giunzione sino-tubulare5,49, peraltro frequen-temente interessati dalla dilatazione nei pazienti con VAB (Fi-gura 12). In termini generali, l’ecocardiografia è in grado di vi-sualizzare gran parte, ma non la totalità dei segmenti aortici46.Pertanto, ove la visualizzazione di tutti i segmenti aortici nonfosse ritenuta soddisfacente, o in presenza di dilatazione >4cm o di AAT, è fortemente raccomandato l’utilizzo della RM/TCper visualizzare l’aorta in tutti i suoi segmenti (Tabella 2). Ana-logamente, la prescrizione di betabloccanti è ragionevole insoggetti con dilatazione aortica >4 cm, non candidati per lacorrezione chirurgica, in assenza di insufficienza aortica mode-rato-severa (Tabella 2).

Nel valutare nel singolo paziente la progressione delle di-mensioni aortiche, e nel comparare le dimensioni acquisite conmetodiche di imaging diverse, si deve comunque tenere in de-bita considerazione il timing delle misurazioni (diastole o sisto-le), i punti di repere (e quindi la certezza che si parli realmentedello stesso segmento), la modalità di misurazione (inclusio-ne/esclusione della parete aortica), oltre che la variabilità in-



Figura 8. Stenosi aortica da distrofia calcifica di val-vola bicuspide: si noti la disposizione antero-poste-riore dei lembi con rafe nella cuspide anteriore.

Figura 9. Endocardite infettiva su valvola aortica bi-cuspide. A: vegetazioni nel versante aortico delle 2cuspidi semilunari disposte antero-posteriormente.B: colonie di cocchi gram positivi nel contesto del-le vegetazioni settiche.

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Età (anni)

No VAB VAB

Figura 10. Prevalenza di complicanze della parete aortica [aneurismadell’aorta (ascendente o discendente) con indicazione alla riparazio-ne elettiva; “flap” intimale da dissezione aortica (ascendente o di-scendente); pseudoaneurisma aortico in sede di coartazione o di suaprecedente riparazione; aneurisma micotico in sede di coartazione odi sua precedente riparazione; fistola aortica (bronchiale o cardiaca);rottura acuta dell’aorta con shock ipovolemico o morte improvvisa]in pazienti con coartazione aortica, una volta suddivisi in base a grup-pi di età ed alla presenza o meno di valvola aortica bicuspide (VAB).Modificata da Oliver et al., J Am Coll Cardiol 200437.

trinseca delle misurazioni e la necessità di eseguire le misuresecondo tagli perpendicolari al lume aortico22,46,47,49,50. Si deveperciò evitare di comparare l’ultimo esame acquisito esclusiva-mente con il precedente nel corso di osservazioni longitudina-li. L’aorta tende a dilatarsi lentamente e comparare solo i dueesami più recenti (così come eseguire esami troppo ravvicinati)può comportare una incapacità di cogliere crescite lente, mainesorabilmente progressive. Pertanto, è necessario compararel’ultimo esame eseguito con tutti gli esami svolti per meglio co-gliere velocità e reale entità di progressione della dilatazione50.

L’aortopatia descritta in un sottogruppo di soggetti affettida VAB viene ricondotta a molteplici alterazioni istopatologi-che a livello della tonaca media aortica. Studi istopatologicicondotti a livello della parte aortica rimossa all’intervento chi-

rurgico di sostituzione dell’aorta ascendente in soggetti conVAB rispetto a quelli con VAT hanno variamente dimostratoun’aumentata frequenza di apoptosi delle cellule muscolari li-sce, uno score di frammentazione e atrofia elastica più eleva-to, una distanza interlamellare elastica maggiore, ed alterazio-ni nella concentrazione tissutale di metalloproteinasi e dei loroinibitori endogeni. Tali quadri istopatologici a livello della tona-ca media aortica di frammentazione elastica, medionecrosi edegenerazione cistica, in genere valutati con uno score semi-quantitativo da 0 a 3, sono peraltro aspecifici, essendo riscon-trabili, anche se di entità variabile, in malattie eredo-familiaridel tessuto connettivo quali la sindrome di Marfan, laddove so-no in genere più spiccati, e nella patologia degenerativa dellaradice aortica in VAT1-5,51-54.

Si è a lungo dibattuto se la dilatazione aortica rappresen-tasse l’espressione precoce di una “aortopatia intrinseca” o sefosse secondaria ad un abnorme stress emodinamico attribui-bile, anche in assenza di anomalie propriamente dette dellafunzione valvolare, ad una disfunzione valvolare intrinseca-mente connessa alla alterazione geometrica della VAB. Re-centemente alcuni eleganti studi sulla funzione aortica, con-dotti sia in vitro che in vivo, hanno ricondotto l’attenzione sul-la genesi emodinamica dell’aortopatia associata alla VAB13,55,56.

Molteplici ragioni inducono a ritenere che l’aorta dei pa-zienti con VAB sia intrinsecamente anomala. Pure consideran-do le osservazioni basate sulla documentazione di anomalieemodinamiche56 l’incidenza – di grado variabile – di eventi aor-tici (dilatazione progressiva, aneurisma, rottura e dissezione)nei soggetti seguiti per lungo tempo dopo un intervento di so-stituzione/riparazione valvolare aortica57-61; la dilatazione deltronco della polmonare in soggetti con VAB44; l’aumento di in-cidenza di aneurismi cerebrali in pazienti con VAB31; la dimo-strazione di aggregazione in familiari di pazienti con AAT+VABdi AAT in assenza di bicuspidia19, costituiscono indizi in questadirezione. Inoltre, in VAB normofunzionanti e dilatazione aor-tica non aneurismatica è stata dimostrata l’aumentata rigiditàdella radice aortica (Figura 13)62,63, di cui è evidente l’eteroge-neità e l’indipendenza dalle dimensioni del vaso, evidenziandoche la rigidità è un predittore indipendente dello stato di


S NISTRI ET AL

Figura 12. Sportivo maschio di 39 anni, con valvola aortica bicuspide lievemente insufficiente edilatazione dell’aorta ascendente prossimale (39 mm in A), inviato per l’esecuzione di un’ecocar-diografia da sforzo. Dall’approccio parasternale sinistro, in espiro profondo, spostando la sondasuperiormente di uno spazio intercostale, è possibile visualizzare un tratto aneurismatico di aor-ta ascendente (51 mm in B), la cui presenza è confermata da angio-risonanza dell’aorta (C).

Figura 11. Le dimensioni della radice aortica vengono valutate inecocardiografia transtoracica dall’approccio parasternale in tele-diastole, perpendicolarmente all’asse longitudinale del lume aorti-co, a quattro livelli: I (anulus) che viene misurato al punto di cernieradelle cuspidi con metodo “inner-to-inner”; II (seni di Valsalva), III(giunzione sino-tubulare), IV (aorta ascendente) con metodo “lea-ding-to-leading”, in ossequio ai lavori originali dai quali sono statiderivati i valori normativi48. Alcuni autori sostengono che le misurepossano essere eseguite con metodica “inner-to-inner” per tutti ilivelli46.

VAB63. Infine, Biner et al.64 hanno dimostrato sia nei VAB chenei loro parenti di primo grado, un significativo incrementodella rigidità arteriosa rispetto ai normali, che era identificabi-le anche nei parenti di primo grado dei VAB e normali dimen-sioni aortiche.

Ciò premesso, concordiamo con chi ha recentemente sot-tolineato che teoria costituzionale (o genetica) ed emodinami-ca non siano mutuamente esclusive65. In presenza di un milieugenetico-molecolare (ancora da definire), fattori emodinamici,potenzialmente accentuabili dalla sovrapposizione di patologiadegenerativa delle cuspidi, modulati possibilmente da ulteriorifattori (ad es. lo stress ossidativo66), possono concorrere effica-cemente a determinare la velocità di progressione della pato-logia aortica in alcuni pazienti con VAB. Riteniamo che studifuturi debbano bene caratterizzare il peso relativo degli aspet-ti costituzionali e di quelli acquisiti nei vari gruppi di pazienti. Sind’ora, comunque, vorremmo sottolineare l’importanza clinica eprognostica di acquisire informazioni le più complete possibilisulla presenza di patologie dell’aorta e/o della valvola nei pa-renti di pazienti con VAB, oltre che di identificare precocemen-te e correggere qualsiasi situazione acquisita (quali ipertensio-ne, fumo, sindrome metabolica) che possa concorrere al dete-rioramento della funzione valvolare e/o che sia potenzialmen-te associata a patologia aortica.

DissezioneLa VAB è un riconosciuto fattore di rischio per dissezione aorti-ca (Figura 14), che risulta 5-10 volte più frequente nei soggetticon VAB anche in assenza di ipertensione, CoA, stenosi o insuf-ficienza valvolare1-4,7,23,29,67. In un recente studio di popolazione,l’incidenza di dissezione nei VAB era 3.1/10 000 anni-paziente ri-sultando in un rischio relativo di dissezione nelle VAB, aggiusta-to per l’età, di oltre 8 volte superiore a quello della popolazione

di Olmsted County (0.31/10 000 anni-persona; p=0.003). La dis-sezione avviene circa 10 anni prima nelle VAB che nelle VAT; al-cune situazioni (dimensioni aortiche, sesso maschile, storia fa-miliare, CoA, sindrome di Turner, stenosi valvolare aortica) sonoconsiderate fattori di rischio aggiuntivi di dissezione aortica.

È importante sottolineare come le dimensioni aortiche ab-biano un ruolo limitato nella predizione della dissezione, inquanto una percentuale cospicua di dissezioni avviene per di-mensioni aortiche lontane da quelle che attualmente costitui-scono indicazione all’intervento cardiochirurgico67,68. L’elevata



CONTROLLI Y=-3.38 + 2.92 (X) R2=0.476 (p<0.0001)BAV Y=-7.34 + 4.97 (X) R2=0.276 (p<0.0001)

0

5

10

15

20

25

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5

Dimensioni aortiche (cm)

Ind

ice

di r

igid

ità

aort

ica

CONTROLLIBAVCONTROLLIBAV

Figura 13. Relazione fra le dimensioni aortiche e indice di rigidità aortica. L’indice di rigidità aor-tica risulta significativamente correlato con le dimensioni aortiche sia nei soggetti normali sia neipazienti con bicuspidia (p<0.0001 per entrambi), tuttavia in presenza di un’ampia variazione diindice di rigidità aortica nei pazienti con valvola bicuspide. La correlazione fra indice di rigiditàaortica e dimensioni aortiche era significativamente diversa nelle bicuspidi rispetto ai controlli di-mostrando che le anomalie funzionali dell’aorta ascendente nelle bicuspidi non sono semplice-mente dovute alle dimensioni o alle differenze di pressione arteriosa.Riprodotta con permesso da Nistri et al., Eur Heart J 200863.

Figura 14. Dissezione aortica in valvola aortica bicuspide. A: brecciadi entrata nella porzione tubulare dell’aorta ascendente in valvolaaortica bicuspide normofunzionante con disposizione antero-poste-riore dei lembi. B: gravissima atrofia elastica della tonaca media del-l’aorta ascendente.

prevalenza della VAB nella popolazione generale, insieme conl’elevata incidenza di dilatazione in questi pazienti e l’aumen-tata frequenza di VAB nelle casistiche di dissezione, ha spintoalcuni autori a caldeggiare un intervento di sostituzione aorti-ca in VAB senza concomitante valvulopatia emodinamicamen-te significativa, a dimensioni inferiori a quelle attualmente sug-gerite dalla linee guida (cioè >5 cm) (Tabella 2)21-23. La spro-porzione recentemente descritta fra rischio a 25 anni di disse-zione (0.5%) e di AAT (26%) nella VAB suggerisce che il rea-lizzarsi della dissezione non sia semplicemente una questione didimensioni aortiche46. Una rivisitazione critica della relazionedimensioni aortiche/dissezione69 ha sottolineato l’importanzadel fattore “numeratore/denominatore”. Se è infatti vero chel’incidenza di dissezione a dimensioni <5 cm è allarmante, è al-trettanto vero che il numero di dissezioni (numeratore) debbaessere visto nella prospettiva della popolazione generale (de-nominatore), nella quale è la maggioranza delle persone adavere diametro aortico <5 cm, senza incorrere in alcuna com-plicanza aortica (Figura 15). Inoltre, considerata la prevalenzadella VAB dell’1%, e ammettendo una (pessimistica) incidenzadi dissezione del 5-10% nella VAB ed una prevalenza di disse-zione ≈10/100 000 persone nella popolazione generale, la pro-babilità di dissezione correlata a VAB sarebbe ≤0.1%. Ovvia-mente questo rappresenterebbe il rischio di evento nell’interapopolazione di VAB senza ulteriore stratificazione, ad esempioin base alle dimensioni. Sembra tuttavia evidente che ogni trat-tamento profilattico proposto in questo, come in altri ambiti,debba essere correlato ad un rischio procedurale inferiore aquello della patologia che si ritiene di prevenire69. La più re-cente ed estesa valutazione delle complicanze aortiche nellaVAB dimostra con chiarezza come, nonostante l’elevato rischiorelativo di dissezione in questi pazienti, l’incidenza assoluta didissezione sia bassa46.

La gravidanza è stata per lungo tempo ritenuta un fattoredi rischio di dissezione aortica, anche se la forza delle evidenzesulle quali questa considerazione è fondata è modesta. Una ri-valutazione di dati originali e della letteratura aveva suggeritoche nella VAB un diametro >4 cm si potesse associare ad un ri-schio considerevole di dissezione aortica in gravidanza70. Una

più recente valutazione di donne con VAB (216 gravidanze con186 parti, follow-up mediano di 12.3 anni) ha dimostrato as-senza di dissezione aortica, necessità di sostituzione valvolareaortica in 21 pazienti (associata ad intervento sull’aorta ascen-dente in 7) e di intervento di sostituzione isolata dell’aortaascendente in 3: tali eventi non erano tuttavia associati alla gra-vidanza71 dimostrando che la dissezione nelle donne con VABdurante la gravidanza è rara quando viene studiata nella po-polazione. È tuttavia necessario eseguire uno stretto monito-raggio ecocardiografico nelle pazienti con VAB durante la gra-vidanza e considerare a rischio le gravidanze di pazienti condiametro >4.5 cm (Tabella 2).

IL PROBLEMA DELLE INDICAZIONI ALL’INTERVENTO

Una disamina delle molteplici problematiche connesse con lescelte tecniche cardiochirurgiche in questo ambito è estraneaagli obiettivi di questa rassegna72. In questa sede ci preme so-lo riconsiderare alcuni punti relativi alle indicazioni all’interven-to come indirizzo per la pratica clinica quotidiana. In particola-re è opportuno sottolineare come le indicazioni alla sostituzio-ne valvolare aortica in pazienti con VAB non siano diverse daquelle della popolazione con VAT23. È tuttavia evidente chel’esecuzione di un intervento di sostituzione valvolare aorticain un individuo generalmente più giovane di quanto non av-venga nei pazienti con VAT, ponga rilevanti questioni in rela-zione alla scelta della protesi, alla necessità di anticoagulazio-ne, al desiderio di gravidanza, all’attività lavorativa e allo stile divita del paziente.

Un altro elemento di complessità, una volta stabilita l’indi-cazione appropriata alla sostituzione valvolare aortica, derivadalla scelta di intervenire o meno sull’aorta ascendente. Ci so-no state evidenze di complicanze aortiche nel follow-up di pa-zienti con VAB sottoposti ad intervento di sostituzione valvola-re aortica isolata57,58. Per questo motivo è stata proposta da al-cuni una politica “aggressiva” di sostituzione concomitante del-l’aorta ascendente. Un recente studio retrospettivo su 1286 pa-zienti con VAB sottoposti a sostituzione/riparazione valvolareaortica isolata ha dimostrato, durante un follow-up mediano


S NISTRI ET AL

<2.9 3.0-3.4 3.5-3.9 4.0-4.4 4.5-4.9 5.0-5.4 5.5-5.9 6.0-6.4 6.5-6.9 >7.0

Popolazione generale

Pazienti con dissezione acuta (Ø medio 5.3 cm)

=Rischio di dissezione aortica (per un dato diametro)

Figura 15. Frequenza di dissezione aortica rispetto al diametro. La parte superiore del diagram-ma (in rosso) evidenzia come una percentuale cospicua delle dissezioni occorra per dimensioni aor-tiche nettamente inferiori a quelle considerate come soglia di intervento. Tuttavia, considerata ladistribuzione delle dimensioni aortiche nella popolazione generale (in azzurro) il rischio relativo(rapporto fra numeratore/denominatore) rimane basso rispetto alla popolazione generale.Modificata da Sundt, Cardiovasc Surg 201069.

di 12 anni, che l’1% dei pazienti era incorso in dissezione aor-tica, che era stato necessario sostituire l’aorta ascendente nel-lo 0.9% dei soggetti, mentre il 9.9% aveva evidenziato unaprogressiva dilatazione aortica59. La dilatazione preoperatoriadell’aorta non costituiva un predittore di mortalità, ma era unodei predittori di eventi aortici insieme con il tempo intercorsodall’intervento, l’esecuzione di bypass aortocoronarico e il fumodi tabacco59. Questi dati sostanzialmente supportano quelli diBorger et al.72, ed aggiungono evidenza alla raccomandazionevigente di intervenire anche sull’aorta ascendente in pazienticon indicazione all’intervento di sostituzione valvolare in pre-senza di un aneurisma aortico >4.5 cm (Figura 16).

Per quanto riguarda l’indicazione all’intervento per AAT iso-lato in pazienti con VAB, bisogna porre una premessa. È notoche il cut-off per la popolazione normale con VAT nasce dallaconsiderazione che dimensioni ≥6 cm di aorta ascendente co-stituiscano un punto critico nella storia naturale degli AAT, de-rivando quindi la scelta del valore di 5.5 cm in base a criteri direlativa sicurezza. In questo ambito concettuale, patologie conaumentato rischio di dissezione aortica sono state allocate avalori soglia inferiori22,50. Attualmente, per pazienti con VABsenza indicazione primaria all’intervento di sostituzione valvo-lare aortica, l’indicazione all’intervento per AAT viene posto pervalori >5.0 cm, o per valori inferiori quando sia inequivocabile

la documentazione di una crescita rapida delle dimensioni aor-tiche (>0.5 cm/anno)21-23 o in presenza di sindrome di Tur-ner21,73. È tuttavia noto che le dimensioni dell’aorta dipendanodalle dimensioni corporee e dall’età del paziente48 rendendoplausibile una considerazione di valori inferiori in soggetti dibassa statura, indipendentemente dal sesso23. Diversi metodisono stati proposti per indicizzare le dimensioni dell’aorta22,23,74

anche se non sono disponibili studi prospettici di lunga duratasu ampie popolazioni che confrontino la relativa efficacia pre-dittiva di ciascuno di questi metodi. La decisione di interveniresull’aorta ascendente in pazienti con VAB (senza indicazioni al-l’intervento di sostituzione valvolare aortica) dovrebbe pertan-to equilibratamente contemplare molteplici valutazioni, che in-cludano le dimensioni, la loro progressione, l’obliterazione del-la giunzione sino-tubulare, la coesistenza di CoA, la presenza distoria familiare di AAT o di eventi aortici acuti75,76.

In conclusione, la sindrome della VAB, con la sua eteroge-neità clinica, funzionale e prognostica, suggerisce un’eteroge-neità genetica e biomolecolare39,62,77. Studi futuri dovranno per-tanto perseguire l’obiettivo di identificare i predittori di au-mentato rischio di dissezione nei pazienti con VAB, integrandola valutazione di aspetti clinici, strumentali (imaging), anamne-stici e familiari, genetici e biomolecolari in ampie popolazionicon adeguato follow-up, con il fine di migliorare l’indicazioneall’intervento di sostituzione dell’aorta ascendente nel gruppodi VAB a maggiore rischio di eventi aortici. Analogamente, do-vranno essere acquisiti dati prospettici su incidenza e progres-sione di alterazioni emodinamicamente significative e di calci-ficazioni valvolari26,46 con l’obiettivo di verificare l’esistenza dipolitiche preventive efficaci e di migliorare la personalizzazionedegli interventi terapeutici disponibili.

RIASSUNTO

La valvola aortica bicuspide (VAB) è la più comune cardiopatiacongenita, la cui storia naturale è caratterizzata dall’incidenza di ri-levanti complicanze valvolari (stenosi, insufficienza, endocardite) evascolari, riguardanti l’aorta toracica (dilatazione, aneurisma, dis-sezione) e, più raramente, vasi intracranici ed epiaortici. La VAB èereditabile con modalità di trasmissione autosomica dominante ea penetranza variabile; alcuni dati suggeriscono inoltre che la VABe l’aneurisma dell’aorta toracica siano manifestazioni indipendentidi un difetto localizzato in un singolo gene. La prevalenza della VABe la sua suscettibilità a complicanze valvolari e vascolari durantetutto l’arco della vita rendono necessaria una politica di stretto fol-low-up e di terapie appropriate (mediche e chirurgiche) da condurresecondo peculiari modalità e con specifici obiettivi in questi pazienti.

spide.



51 01 5 00

50

100

75

25<4 cm 78±6%4-4.5 cm 81±6%>4.5 cm 43±15%

a 15 anni, p<0.001

Anni dopo l’intervento di sostituzione valvolare

Lib

ertà

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Figura 16. Curve di Kaplan-Meier che riportano la libertà dall’end -point composito (aneurisma, dissezione, morte improvvisa), anni do-po l’intervento di sostituzione valvolare aortica in pazienti con valvo-la aortica bicuspide, in base a tre diverse classi di dimensioni aortiche(<4 cm, fra 4 e 4.5 cm, >4.5 cm). L’incidenza di eventi è significati-vamente maggiore per pazienti con dimensioni aortiche >4.5 cm.Modificata da Borger et al., J Thorac Cardiovasc Surg 200472.

1. Siu SC, Silversides CK. Bicuspid aorticvalve disease. J Am Coll Cardiol 2010;55:2789-800.2. Braverman AC. Aortic involvement inpatients with a bicuspid aortic valve. Heart2011;97:506-13.3. Ward C. Clinical significance of the bi-cuspid aortic valve. Heart 2000;83:81-5.4. Tadros TM, Klein MD, Shapira OM.Ascending aortic dilatation associatedwith bicuspid aortic valve: pathophysi-

ology, molecular biology, and clinical im-plications. Circulation 2009;119:880-90.Una revisione esaustiva sulla fisiopato-logia e biologia molecolare della dilata-zione aortica nella valvola aortica bicu-spide.5. Cecconi M, Nistri S, Quarti A, et al.Aortic dilatation in patients with bicus-pid aortic valve. J Cardiovasc Med 2006;7:11-20.Accurata rivisitazione clinica della dila-

tazione aortica nella valvola aortica bi-cuspide.6. Lewin MB, Otto CM. The bicuspid aor-tic valve: adverse outcome from infancy toold age. Circulation 2005;111:832-4.7. Bonow RO. Bicuspid aortic valves anddilated aortas: a critical review of theACC/AHA practice guidelines recommen-dations. Am J Cardiol 2008;102:111-4.Una rivalutazione critica delle linee gui-da sull’argomento.

BIBLIOGRAFIA

Parole chiave. Aneurisma dell’aorta toracica; Valvola aortica bicu-


S NISTRI ET AL

8. Sievers HH, Schmidtke C. A classifica-tion system for the bicuspid aortic valvefrom 304 surgical specimens. J Thorac Car-diovasc Surg 2007;133:1226-33.9. Angelini A, Ho SY, Anderson RH, et al.The morphology of the normal aortic valveas compared with the aortic valve havingtwo leaflets. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;98:362-7.10. Roberts WC. The congenital bicuspidaortic valve. A study of 85 autopsy cases.Am J Cardiol 1970;26:72-83.11. Brandenburg RO Jr, Tajik AJ, EdwardsWD, Reeder GS, Shub C, Seward JB. Accu-racy of 2-dimensional echocardiographic di-agnosis of congenitally bicuspid aortic valve:echocardiographic-anatomic correlation in115 patients. Am J Cardiol 1983;51:1469-73.12. Sabet HY, Edwards WD, Tazelaar HD,Daly RC. Congenitally bicuspid aortic valves:a surgical pathology study of 542 cases(1991 through 1996) and a literature reviewof 2715 additional cases. Mayo Clin Proc1999;74:14-26.13. Conti CA, Della Corte A, Votta E, et al.Biomechanical implications of the congeni-tal bicuspid aortic valve: a finite elementstudy of aortic root function from in vivo da-ta. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:890-6.14. Alkadhi H, Leschka S, Trindade PT, et al.Cardiac CT for the differentiation of bicus-pid and tricuspid aortic valves: comparisonwith echocardiography and surgery. AJRAm J Roentgenol 2010;195:900-8.15. Buchner S, Hulsmann M, PoschenriederF, et al. Variable phenotypes of bicuspid aor-tic valve disease: classification by cardiovas-cular magnetic resonance. Heart 2010;96:1233-40.16. Fernandez B, Duran AC, Fernadez-Gal-lego T, et al. Bicuspid aortic valves with dif-ferent spatial orientations of the leaflets aredistinct etiological entities. J Am Coll Cardiol2009;54:2312-8.17. Clementi M, Notari L, Borghi A, TenconiR. Familial congenital bicuspid aortic valve:a disorder of uncertain inheritance. Am JMed Genet 1996;62:336-8.18. Cripe L, Andelfinger G, Martin LJ,Shooner K, Benson DW. Bicuspid aorticvalve is heritable. J Am Coll Cardiol 2004;44:138-43.19. Loscalzo ML, Goh DL, Loeys B, Kent KC,Spevak PJ, Dietz HC. Familial thoracic aorticdilation and bicommissural aortic valve: aprospective analysis of natural history andinheritance. Am J Med Genet A 2007;143A:1960-7.20. Kerstjens-Frederikse WS, Du MarchieSarvaas GJ, Ruiter JS, et al. Left ventricularoutflow tract obstructions: should cardiacscreening be offered to first-degree rela-tives? Heart 2011;97:1228-32.21. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM,et al. ACC/AHA 2008 guidelines for themanagement of adults with congenital

heart disease: a report of the American Col-lege of Cardiology/American Heart Associa-tion Task Force on Practice Guidelines (Writ-ing Committee to Develop Guidelines onthe Management of Adults With CongenitalHeart Disease). Developed in collaborationwith the American Society of Echocardiog-raphy, Heart Rhythm Society, InternationalSociety for Adult Congenital Heart Disease,Society for Cardiovascular Angiography andInterventions, and Society of Thoracic Sur-geons. J Am Coll Cardiol 2008;52:e1-e121.22. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, etal. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diag-nosis and management of patients withthoracic aortic disease. A report of theAmerican College of Cardiology Founda-tion/American Heart Association Task Forceon Practice Guidelines, American Associa-tion for Thoracic Surgery, American Collegeof Radiology, American Stroke Association,Society of Cardiovascular Anesthesiologists,Society for Cardiovascular Angiography andInterventions, Society of Interventional Ra-diology, Society of Thoracic Surgeons, andSociety for Vascular Medicine. J Am CollCardiol 2010;55:e27-e129.23. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K,et al. 2008 focused update incorporated in-to the ACC/AHA 2006 guidelines for themanagement of patients with valvular heartdisease: a report of the American Collegeof Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines (WritingCommittee to revise the 1998 guidelines forthe management of patients with valvularheart disease). Endorsed by the Society ofCardiovascular Anesthesiologists, Societyfor Cardiovascular Angiography and Inter-ventions, and Society of Thoracic Surgeons.J Am Coll Cardiol 2008;52:e1-e142. 24. Giusti S, Cocco P, Thiene G. The bicus-pid aortic valve: a “minor” congenital car-diopathy at risk of serious complications. GItal Cardiol 1991;21:189-201.25. Nistri S, Basso C, Marzari C, Mormino P,Thiene G. Frequency of bicuspid aortic valvein young male conscripts by echocardio-gram. Am J Cardiol 2005;96:718-21.26. Rajamannan NM. Bicuspid aortic valvedisease: the role of oxidative stress in Lrp5bone formation. Cardiovasc Pathol 2011;20:168-76.27. Michelena HI, Desjardins VA, AvierinosJF, et al. Natural history of asymptomatic pa-tients with normally functioning or minimal-ly dysfunctional bicuspid aortic valve in thecommunity. Circulation 2008;117:2776-84.28. Roberts WC, Ko JM. Frequency bydecades of unicuspid, bicuspid, and tricus-pid aortic valves in adults having isolatedaortic valve replacement for aortic stenosis,with or without associated aortic regurgita-tion. Circulation 2005;111:920-5.29. Tzemos N, Therrien J, Yip J, et al. Out-comes in adults with bicuspid aortic valves.JAMA 2008;300:1317-25.

30. Tribouilloy C, Rusinaru D, Sorel C, et al.Clinical characteristics and outcome of in-fective endocarditis in adults with bicuspidaortic valves: a multicentre observationalstudy. Heart 2010;96:1723-9. 31. Schievink WI, Raissi SS, Maya MM,Velebir A. Screening for intracranialaneurysms in patients with bicuspid aorticvalve. Neurology 2010;74:1430-3.32. Schievink WI, Mokri B. Familial aorto-cervicocephalic arterial dissections and con-genitally bicuspid aortic valve. Stroke 1995;26:1935-40.33. Warnes CA. Bicuspid aortic valve andcoarctation: two villains part of a diffuseproblem. Heart 2003;89:965-6.34. Aboulhosn J, Child JS. Left ventricularoutflow obstruction: subaortic stenosis, bi-cuspid aortic valve, supravalvar aortic steno-sis, and coarctation of the aorta. Circulation2006;114:2412-22.35. von Kodolitsch Y, Aydin AM, BernhardtAM, et al. Aortic aneurysms after correctionof aortic coarctation: a systematic review.Vasa 2010;39:3-16.36. Oliver JM, Alonso-Gonzalez R, Gonza-lez AE, et al. Risk of aortic root or ascendingaorta complications in patients with bicus-pid aortic valve with and without coarcta-tion of the aorta. Am J Cardiol 2009;104:1001-6.37. Oliver JM, Gallego P, Gonzalez A, ArocaA, Bret M, Mesa JM. Risk factors for aorticcomplications in adults with coarctation ofthe aorta. J Am Coll Cardiol 2004;44:1641-7.38. Roos-Hesselink JW, Scholzel BE, HeijdraRJ, et al. Aortic valve and aortic arch pathol-ogy after coarctation repair. Heart 2003;89:1074-7. 39. Nistri S, Sorbo MD, Marin M, Palisi M,Scognamiglio R, Thiene G. Aortic root di-latation in young men with normally func-tioning bicuspid aortic valves. Heart 1999;82:19-22.40. Della Corte A, Bancone C, Quarto C, etal. Predictors of ascending aortic dilatationwith bicuspid aortic valve: a wide spectrumof disease expression. Eur J CardiothoracSurg 2007;31:397-404.41. Fedak PW, David TE, Borger M, VermaS, Butany J, Weisel RD. Bicuspid aortic valvedisease: recent insights in pathophysiologyand treatment. Expert Rev Cardiovasc Ther2005;3:295-308. 42. La Canna G, Ficarra E, Tsagalau E, et al.Progression rate of ascending aortic dilationin patients with normally functioning bicus-pid and tricuspid aortic valves. Am J Cardiol2006;98:249-53.43. Davies RR, Kaple RK, Mandapati D, et al.Natural history of ascending aorticaneurysms in the setting of an unreplacedbicuspid aortic valve. Ann Thorac Surg 2007;83:1338-44.44. Kutty S, Kaul S, Danford CJ, DanfordDA. Main pulmonary artery dilation in asso-ciation with congenital bicuspid aortic valve



in the absence of pulmonary valve abnor-mality. Heart 2010;96:1756-61.45. Basso C, Boschello M, Perrone C, et al.An echocardiographic survey of primaryschool children for bicuspid aortic valve. AmJ Cardiol 2004;93:661-3.46. Michelena HI, Khanna AD, MahoneyD, et al. Incidence of aortic complica-tions in patients with bicuspid aorticvalves. JAMA 2011;306:1104-12.Il primo studio di popolazione a descri-vere l’incidenza di dissezione aortica edelle altre complicanze aortiche nellabicuspidia aortica.47. Evangelista A, Flachskampf FA, Erbel R,et al. Echocardiography in aortic diseases:EAE recommendations for clinical practice.Eur J Echocardiogr 2010;11:645-58.48. Roman MJ, Devereux RB, Kramer-Fox R,O’Loughlin J. Two-dimensional echocardio-graphic aortic root dimensions in normalchildren and adults. Am J Cardiol 1989;64:507-12.49. Albano AJ, Mitchell E, Pape LA. Stan-dardizing the method of measuring byechocardiogram the diameter of the ascend-ing aorta in patients with a bicuspid aorticvalve. Am J Cardiol 2010;105:1000-4. 50. Elefteriades JA, Farkas EA. Thoracic aor-tic aneurysm clinically pertinent controver-sies and uncertainties. J Am Coll Cardiol2010;55:841-57.51. Della Corte A, Quarto C, Bancone C,et al. Spatiotemporal patterns of smoothmuscle cell changes in ascending aortic di-latation with bicuspid and tricuspid aorticvalve stenosis: focus on cell-matrix signal-ing. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:8-18.52. Roberts WC, Vowels TJ, Ko JM, et al.Comparison of the structure of the aorticvalve and ascending aorta in adults havingaortic valve replacement for aortic stenosisversus for pure aortic regurgitation and re-section of the ascending aorta for aneurysm.Circulation 2011;123:896-903.53. Nataatmadja M, West M, West J, et al.Abnormal extracellular matrix protein trans-port associated with increased apoptosis ofvascular smooth muscle cells in Marfan syn-drome and bicuspid aortic valve thoracicaortic aneurysm. Circulation 2003;108(Suppl1):II329-II334.54. Evangelista A. Bicuspid aortic valve andaortic root disease. Curr Cardiol Rep 2011;13:234-41.

55. Girdauskas E, Borger MA, Secknus MA,Girdauskas G, Kuntze T. Is aortopathy in bi-cuspid aortic valve disease a congenital de-fect or a result of abnormal hemodynam-ics? A critical reappraisal of a one-sided ar-gument. Eur J Cardiothorac Surg 2011;39:809-14.56. Hope MD, Hope TA, Meadows AK, etal. Bicuspid aortic valve: four-dimensionalMR evaluation of ascending aortic systolicflow patterns. Radiology 2010;255:53-61.57. Yasuda H, Nakatani S, Stugaard M, etal. Failure to prevent progressive dilation ofascending aorta by aortic valve replacementin patients with bicuspid aortic valve: com-parison with tricuspid aortic valve. Circula-tion 2003;108(Suppl 1):II291-II294.58. Russo CF, Mazzetti S, Garatti A, et al.Aortic complications after bicuspid aorticvalve replacement: long-term results. AnnThorac Surg 2002;74:S1773-S1776.59. McKellar SH, Michelena HI, Li Z, SchaffHV, Sundt TM 3rd. Long-term risk of aorticevents following aortic valve replacement inpatients with bicuspid aortic valves. Am JCardiol 2010;106:1626-33.60. Ashikhmina E, Sundt TM 3rd, DearaniJA, Connolly HM, Li Z, Schaff HV. Repair ofthe bicuspid aortic valve: a viable alterna-tive to replacement with a bioprosthesis. JThorac Cardiovasc Surg 2010;139:1395-401.61. Stulak JM, Burkhart HM, Sundt TM 3rd,et al. Spectrum and outcome of reopera-tions after the Ross procedure. Circulation2010;122:1153-8.62. Nistri S, Sorbo MD, Basso C, Thiene G.Bicuspid aortic valve: abnormal aortic elas-tic properties. J Heart Valve Dis 2002;11:369-73. 63. Nistri S, Grande-Allen J, Noale M, etal. Aortic elasticity and size in bicuspidaortic valve syndrome. Eur Heart J2008;29:472-9.La dimostrazione del carattere distinti-vo della rigidità aortica nella valvolaaortica bicuspide e della sua indipen-denza dalla dilatazione.64. Biner S, Rafique AM, Ray I, Cuk O,Siegel RJ, Tolstrup K. Aortopathy is preva-lent in relatives of bicuspid aortic valve pa-tients. J Am Coll Cardiol 2009;53:2288-95.65. Sievers HH, Sievers HL. Aortopathy in bi-cuspid aortic valve disease - genes or he-modynamics? or Scylla and Charybdis? EurJ Cardiothorac Surg 2011;39:803-4.

66. Phillippi JA, Klyachko EA, Kenny JP 4th,Eskay MA, Gorman RC, Gleason TG. Basaland oxidative stress-induced expression ofmetallothionein is decreased in ascendingaortic aneurysms of bicuspid aortic valve pa-tients. Circulation 2009;119:2498-506.67. Pape LA, Tsai TT, Isselbacher EM, et al.;IRAD Investigators. Aortic diameter ≥5.5 cmis not a good predictor of type A aortic dis-section: observations from the Internation-al Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD).Circulation 2007;116:1120-7.68. Neri E, Barabesi L, Buklas D, et al. Lim-ited role of aortic size in the genesis ofacute type A aortic dissection. Eur J Cardio-thorac Surg 2005;28:857-63.69. Sundt TM 3rd. Replacement of the as-cending aorta in bicuspid aortic valve dis-ease: where do we draw the line? J Tho-rac Cardiovasc Surg 2010;140(6 Suppl):S41-S44.Arguta e sintetica rivisitazione criticadell’argomento.70. Immer FF, Bansi AG, Immer-Bansi AS, etal. Aortic dissection in pregnancy: analysisof risk factors and outcome. Ann Thor Surg2003;76:309-14.71. McKellar SH, MacDonald RJ, MichelenaHI, Connolly HM, Sundt TM 3rd. Frequencyof cardiovascular events in women with acongenitally bicuspid aortic valve in a singlecommunity and effect of pregnancy onevents. Am J Cardiol 2011;107:96-9.72. Borger MA, Preston M, Ivanov J, et al.Should the ascending aorta be replacedmore frequently in patients with bicuspidaortic valve disease? J Thorac CardiovascSurg 2004;128:677-83.73. Matura LA, Ho VB, Rosing DR, BondyCA. Aortic dilatation and dissection in Turn-er syndrome. Circulation 2007;116:1663-70.74. Davies RR, Gallo A, Coady MA, et al.Novel measurement of relative aortic sizepredicts rupture of thoracic aortic aneurysms.Ann Thorac Surg 2006;81:169-77.75. El-Hamamsy I, Yacoub MH. A measuredapproach to managing the aortic root in pa-tients with bicuspid aortic valve disease.Curr Cardiol Rep 2009;11:94-100.76. Etz CD, Zoli S, Brenner R, et al. Whento operate on the bicuspid valve patientwith a modestly dilated ascending aorta.Ann Thorac Surg 2010;90:1884-92.77. Fedak PW. Bicuspid aortic valve syn-drome: heterogeneous but predictable? EurHeart J 2008;29:432-3.

rassegna la valvola aortica bicuspide · rianti della vab possano riconoscere embriogenesi...

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