rastreamento e diagnóstico dmg megale 10 10 2008
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Reflete a importência de rastrear e diagnosticar DMG, além de propor um forma reprodutível em ambiente privado e público.TRANSCRIPT
Why Screen and Diagnosis GDM?
• GDM is relatively common being found in 1% to 14%• GDM being related to poor outcomes including
– maternal (eg, later type 2 diabetes, hypertension)– obstetrical (eg, stillbirth, cesarean delivery, shoulder dystocia,
preeclampsia)– neonatal (eg, brachial plexus injury, hypoglycemia), – second generation (eg, type 2 diabetes, obesity) complications.
• GDM is not a suitable for S&G– there is more than one diagnostic test and no agreed upon gold-
standard– there are several threshold criteria for the tests that are currently used– no agreement on which criteria best identifies women at risk of poor
outcomes
• The ongoing debate and controversy related to screening and diagnosing GDM is fueled by the paucity of good quality evidence
Temas
• Introdução
• Revisão da literatura– Tratamento DMG vs Resultado Perinatal– Como rastrear DMG– Como diagnosticar DMG
• HAPO Study
• Fluxograma UNIFESP
• Mensagens finais
Definição DMG
• Intolerância a carboidratos de gravidade variável, que se iniciou ou foi diagnosticada durante a gestação atual.
• A definição inclui as pacientes que se tratam com ou sem insulina, aquelas que continuarão diabéticas depois da gravidez, e não exclui a possibilidade da paciente ter intolerância a carboidratos antes da gravidez, sem diagnóstico.
ADA 2006
DM pré-existente
DM tipo1
A. auto-imune
B. idiopático
DM tipo 2
Outros tipos específicos
A. defeito genético função célula Beta (MODY)
B. defeito genético ação insulina
C. doenças pancreáticas (trauma, pancreatite, neo, hemocromatose, fibrose cística ...)
D. Endocrinopatias (acromegalia, Cushing, feocromocitoma, hipertiroidismo ...)
E. Induzido por drogas (glicocorticóide, hormônio tiroideano, diazóxido, beta-miméticos, tiazídicos, interferon ...)
F. Infecções (rubéola, CMV ...)
G. Sindromes genéticas (Down, Klinefelter, Turner, porfiria, Prader-Willi ...)
Diabetes Mellitus Gestacional
déficit absoluto insulina
• resistência à insulina• déficit secreção
Classificação Etiológica
ANTES
normal
?
DMIGT/IFG
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
DMIGT / IFG
Alterado
6-12 semanasDEPOIS
GTT 75 g
PREV-AGT
Normal
Categoria Jejum GTT 75g, 2h
Normal: < 100 e < 140
IFG : 100 a 125 e < 140
IGT: < 100 e 140 - 199
DM: > 126 ou > 200
ADA, atualizado 2008OMS, atualizado 2003
IFG: Impaired Fasting Glucose (Jejum alterado)
IGT: Impaired Glucose Tolerance (Intolerância à Glicose)
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DM (não-gestantes)
Qual o teste melhor identifica a
toxicidade da glicemia para o feto?
Pettitt DJ, Jovanovic L. Do we know how to find Gestational Diabetes Mellitus? Clin Chem 2006; 52:1633-4
Hiperglicemia Materna
Hiperglicemia Fetal
Hiperinsulinismo Fetal
Macrossomia
Distócia
Tocotraumatismo
Mal formações
Hipoglicemia
Polidrâmnio
Hipóxiaradicais livres
Prematuridade
SDR
Retardo na maturação pulmonar
Hemoglobina glicosilada
> Afinidade por O2
eritropoiese
Poliglobulia
Icterícia
Trombose
Morte Perinatal
RN
FETO
Hipo Mg ++
Hipo Ca ++
FISIOPATOLOGIA
Tópicos
• Diagnosticar e tratar DMG melhora os resultados perinatais?
• Qual é o melhor método para rastrear DMG?
• Qual o melhor teste/estratégia/critério diagnostica DMG?
Russel MA, Carpenter MW, Coustan DR. Clin Obstet Gynecol 2007; 50:949-58
Diagnosticar e tratar DMG melhora os resultados perinatais?
• 2 estudos clínicos randomizados– Não se observou diferença significante no resultados perinatais com
acompanhamento especializado– Os estudos não tinham poder de amostragem
Garner 1997; Bancroft 2000
• ACHOIS Australasian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnancy• Estudo clínico randomizado duplo-cego• 1000 gestantes - Austrália e Inglaterra• Critério diagnóstico da OMS• Objetivo 1o - composição de Eventos adversos sérios: 1 ou +
– Morte perinatal– Distócia bisacromial – Lesão nervosa– Fratura óssea Crowther 2005
Russel MA, Carpenter MW, Coustan DR. Clin Obstet Gynecol 2007; 50:949-58
Tratamento ativo DMG & Resultados perinatais
Tabela elaborada a partir de Crowther CA et al. NEJM 2005; 352: 2477-86
RR: Risco relativo* amostragem pequena para adequada análise estatística
% mudança RR Ajustado IC 95% pEventos adversos sérios 67% 0,33 0,14 - 0,75 0,04Macrossomia 53% 0,47 0,34 - 0,64 < 0,001Pré-eclâmpsia 30% 0,70 0,51 - 0,95 0,02Indução de parto 31% 1,31 1,10 - 1,56 0,003Cesariana - 0,96 0,80 - 1,16 0,98Distócia Bisacromial 64% * * *
Limitações ACHOIS
• Resultado não pode ser generalizado para diferentes contextos sócio-culturais e etnias
• Não se pode determinar qual intervenção levou às melhorias:– Mudanças dietéticas– Monitorização glicêmica– Terapia insulínica– Mais visitas médicas– Indução do parto
• Não houve amostragem para análise estatística: – OF– Mortalidade neonatal– Lesão de Plexo Braquial
Crowther CA et al. NEJM 2005; 352: 2477-86
RastreamentoFatores de risco
• Maternos– Idade materna, raça/etnia, obesidade, ganho excessivo de peso, DMG
prévio, antecedentes familiares de DM• Fetais
– Suspeita de macrossomia, polidrâmnio, macrossomia prévia, OF, Óbito Neonatal, anomalia congênita
• Doenças crônicas– Hipertensão, dislipidemia, Síndrome dos Ovários Policísticos
• Sensibilidade 50% - 82% • Especificidade 64% - 84%
• Limitações– Estudos são observacionais com possíveis fatores confundidores– Núliparas não apresentam um grupo de fatores de risco
Russel MA, Carpenter MW, Coustan DR. Clin Obstet Gynecol 2007; 50:949-58
RastreamentoGlicemia jejum
• Melhor reprodutibilidade• Menor sensibilidade que TTOG-S 50g
Glicemia de Jejum (mg/dL) Sensibilidade (%) Especificidade (%)acima de 73 92 44acima de 86 81 76acima de 88 88 78
Blayo A, Mandelbrot L. Diabetes Metab 2004; 30:575-80
RastreamentoTTOG-S 50
• Teste de Tolerância Oral à Glicose 1h após sobrecarga de 50g
• 24 a 28 semanas
• 10% das gestantes têm resultado entre 130 e 140mg/dL• Dependendo da prevalência tem magnitude para
diagnóstico
Russel MA, Carpenter MW, Coustan DR. Clin Obstet Gynecol 2007; 50:949-58
Valor (mg/dL) Sensibilidade Especificidadeacima 130 80% 90%acima 140 90% 60%
RastreamentoMétodos Alternativos
• Glicemia plasmática ao acaso
• Glicemia capilar seriada
• Teste de tolerância a café-da-manhã padrão
• Bala de goma (jelly beans)
Russel MA, Carpenter MW, Coustan DR. Clin Obstet Gynecol 2007; 50:949-58
Qual a melhor forma de diagnosticar DMG?
Curva Glicêmica 75g• 1-step• OMS• Não se aplica TTOG-S• EUA – pop. alta prevalência• ADA endorsa
Curva Glicêmica 100g• 2-step• Principalmente EUA• Utilizado após TTOG-S
Russel MA, Carpenter MW, Coustan DR. Clin Obstet Gynecol 2007; 50:949-58
75 vs 100g
• Prevalência de DMG varia de acordo com o critério utilizado
• Pacientes comparando 75 vs 100g na mesma paciente– Maior diagnóstico de DMG
• Não há estudo clínico randomizado comparando 1-step 75g GTT com 2-step 100g GTT ou comparando os vários desfechos
• Estudos observacionais – avaliação limitada
Russel MA, Carpenter MW, Coustan DR. Clin Obstet Gynecol 2007; 50:949-58
HAPO Study
• Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes
• Estudo coorte prospectivo – 15 centros em 9 países– Julho 2000 a Abril 2006– 25.505 gestantes– 23.316 gestantes com dados cegos analisados– GTT 75g na 24 – 32 semanas
The HAPO Study Cooperative Research Group. N Engl J Med 2008; 358:1991-2002
HAPO Study
• Objetivos 1os
– Peso ao nascer ≥ P90– Primeira Cesariana– Hipoglicemia neonatal– Peptídeo-C sérico ≥ P90 no sangue de cordão
• Objetivos 2os
– Prematuridade– Distócia de bisacromial– Necessidade de UTI Neonatal– Toco traumatismo Fetal– Hiperbilirrubinemia– Pré-Eclâmpsia
The HAPO Study Cooperative Research Group. N Engl J Med 2008; 358:1991-2002
HAPO Study
The HAPO Study Cooperative Research Group. N Engl J Med 2008; 358:1991-2002
Categoria Glicemia de jejum Glicemia 1h Glicemia 2h1 < 75 < 105 < 902 75 - 79 106 - 132 91 - 1083 80 - 84 133 - 155 109 - 1254 85 - 89 156 - 171 126 - 1395 90 - 94 172 - 193 140 - 1576 95 - 99 194 - 211 158 - 1777 > 100 > 212 > 178
Valores em mg/dL
HAPO Study – Objetivos 1os
The HAPO Study Cooperative Research Group. N Engl J Med 2008; 358:1991-2002
Categoria Glicemia de jejum Glicemia 1h Glicemia 2h1 < 75 < 105 < 902 75 - 79 106 - 132 91 - 1083 80 - 84 133 - 155 109 - 1254 85 - 89 156 - 171 126 - 1395 90 - 94 172 - 193 140 - 1576 95 - 99 194 - 211 158 - 1777 > 100 > 212 > 178
Valores em mg/dL
HAPO Study – Objetivos 1os
The HAPO Study Cooperative Research Group. N Engl J Med 2008; 358:1991-2002
Categoria Glicemia de jejum Glicemia 1h Glicemia 2h1 < 75 < 105 < 902 75 - 79 106 - 132 91 - 1083 80 - 84 133 - 155 109 - 1254 85 - 89 156 - 171 126 - 1395 90 - 94 172 - 193 140 - 1576 95 - 99 194 - 211 158 - 1777 > 100 > 212 > 178
Valores em mg/dL
HAPO Study – Discussão
The HAPO Study Cooperative Research Group. N Engl J Med 2008; 358:1991-2002
The individual measures from the oral glucose-tolerance tests were not highly correlated, and no single measure was clearly superior in predicting the primary outcomes. When adjusted for potential confounders, relative increases in each glucose measure were similarly predictive of birth weight above the 90th percentile. When the glucose measures were analyzed as continuous variables, each was a significant predictor of primary cesarean delivery, with 1-SD increases in glucose level being associated with an increase of 8 to 11% in the odds of delivery by cesarean section. Clinical neonatal hypoglycemia was infrequent (overall incidence, 2.1%), and when adjusted for confounders, only the 1-hour plasma glucose level remained a significant predictor of this outcome. All three measures of plasma glucose were highly predictive of cord-blood serum C-peptide values, with the fasting plasma glucose level being the strongest predictor.
Rastreamento DMG
• Quem? – TODAS as gestantes (UNIVERSAL)
• Como?– 1ª consulta: história + glicemia jejum
• Alto Risco: pedir exame diagnóstico já• Baixo Risco : aguardar 24 semanas
– 24ª semana: teste 50 g• Alterado: pedir exame diagnóstico • Normal: encerrar rastreamento
Alto Risco: pedir exame diagnóstico já
Glicemia de jejum
• NORMAL: < 85 mg/dL
• SUSPEITA: 85-125 mg/dL
• DIABETES: > 126 mg/dL, duas vezes.*
* ADA 2008, OMS 2003
Gestantes de Alto Risco
• Pai, mãe, irmãos com DM• SOP• Antecedente de:
– DMG anterior– RN ≥ 4Kg– MF– Polidramnio– OF sem causa
• Obesidade (IMC pré-gest ≥ 30)
• Idade ≥ 35 anos• Glicemia jejum 85 -125 mg/dL
Exame Diagnóstico:GTT 75 g
Curva glicêmica (GTT) 75 g
• Dieta irrestrita em carboidratos por 3 dias (150g/dia)• Jejum 8 - 12 horas• Ingerir glicose em até 15 minutos• Repouso durante exame• Não fumar
• Drogas hiperglicemiantes em gestantes:– corticóides– beta-miméticos– tiazídicos
GTTFALSO
POSITIVO
1ª consulta
FR e GJ
< 85 mg/dL E
Ausência FR
86 – 125 mg/dL OU
Presença FR
> 126mg/dL
2 valores
Curva glicêmica
75g
Encaminhar Encaminhar ao Centro ao Centro
de Diabetesde Diabetes
24a semana
Jejum < 126 mg/dL
E
2h < 140mg/dL
NORMAL
Jejum ≥ 126 mg/dL
E / OU
2h ≥ 140 mg/dL
DIABETES
Fluxograma
FR = fatores de risco
GJ = glicemia de jejum
Mensagem Final
‘‘although much has been written about the harmful
effects on pregnancy of diabetes and its earlier stages,
there is disagreement about the diagnostic criteria. The
answer to this situation is complicated by problems of
definitiony and hindered by lack of well-documented
longitudinal studies with the available diagnostic tools,
which are, unfortunately far from ideal.’
O’Sullivan JB. Gestational diabetes. Unsuspected, asymptomatic diabetes in pregnancy.
N Engl J Med. 1961; 264:1082
Mensagem Final
• Diagnosticar DMG: melhora nos resultados perinatais
• Rastreamento e Diagnóstico de DMG são baseados:– Dados observacionais– Opinião do especialista
• Uniformidade no diagnóstico DMG é necessária para podermos comparar os resultados das pesquisas
• Estudos em andamento trarão dados para uniformizar o diagnóstico
Por que rastrear DMG?
• Pq é freqüente
• Pq passa despercebido sem investigação
• Pq tem impacto mat-fetal significante se não detectado
• Pq existe tratamento benefícios
• Pq existe método disponível simples e de baixo custo
7% das gest.
Sim.
Sim.
Sim.
Sim
Rastreamento24ª sem
Grupo de BR
Negativo Positivo
1ª consulta de pré-natal
DMG
Grupo de AR
Exame Diagnóstico
Normal
Aguardar24ª sem
Rastreamento DMG - UNIFESP
• Quem? – TODAS as gestantes (UNIVERSAL)
• Como?– 1ª consulta: história + glicemia jejum
• Alto Risco: pedir exame diagnóstico já• Baixo Risco : aguardar 24 semanas
– 24ª semana: teste 50 g• Alterado: pedir exame diagnóstico • Normal: encerrar rastreamento
Rastreamento24ª sem
Grupo de BR
Negativo Positivo
1ª consulta de pré-natal
DMG
Grupo de AR
Exame Diagnóstico
Normal
Aguardar24ª sem
Gestantes de AR para DMG
• Pai, mãe, irmãos com DM• SOP• Antecedente de:
– DG anterior– RN ≥ 4Kg– MF– Polidramnio– OF sem causa
• Obesidade (IMC pré-gest ≥ 30)
• Idade ≥ 35 anos• Glicemia jejum 85 -125 mg/dL
Exame Diagnóstico:GTT 100 g
Glicemia de jejum na gestação
• NORMAL: < 85 mg/dL
• SUSPEITA: 85-125 mg/dL
• DIABETES: > 126 mg/dL, duas vezes.*
* ADA 2008, OMS 2003
Curva glicêmica (GTT) 100 g
• dieta rica em carboidratos por 3 dias (150 g/d)• ambulatorial (atividade física)• jejum 8-12 horas• ingerir glicose em até 15 minutos• repouso durante exame• não fumar
Drogas hiperglicemiantes em gestantes:• corticoides• beta-miméticos• tiazidicos
GTTFALSO POSITIVO
Rastreamento do DMG começa na 1ª consulta:
Fatores de risco Fatores de risco Glicemia jejum Glicemia jejum
Na 1ª consulta:
OUOUGlicemia jejum: Glicemia jejum: >>85 -125 mg/dL85 -125 mg/dL
Rastreamento POSITIVO
Fatores de risco: Fatores de risco: SimSim
Na 1ª consulta:
OUOU
Glicemia jejum: Glicemia jejum: 85-125 mg/dL85-125 mg/dL
Rastreamento POSITIVO
Fatores de risco: Fatores de risco: SimSim
• jejum: 95 •1 hora: 180•2 horas: 155•3 horas: 140
0 pontos:Normal
2 ou + pontos:Diabetes
Gestacional
1 ponto:????
Exame Diagnóstico:GTT 100 g
Mulheres de AR na 1ª consulta
2 ou + pontosDMG
Grupo de AR
GTT 100 g
0-1 ponto
Aguardar24ª sem
novoexame
Na 1ª consulta:
EE
Glicemia jejum: Glicemia jejum: < 85 mg/dL< 85 mg/dL
Fatores de risco: Fatores de risco: NãoNão
Rastreamento NEGATIVO
Aguardar 24ª sem
Rastreamento do DG com 24-28 sem:
Teste com 50 g (GLT)Teste com 50 g (GLT)
< 130 mg/dL:Normal > 130 mg/dL:Anormal
Cessar Pesquisa Exame Diagnóstico:GTT 100 g
DMG
Rastreamento24ª sem
Grupo de BR
Negativo Positivo
Exame Diagnóstico
1ª consulta de pré-natal
Normal
Cessar pesquisa
Cessar pesquisa
•Sinônimos: GLT (Glucose Loading Test), GLT 50, TTOG 50, Teste
de Sobrecarga de 50 g, Curva simplificada.
•Como é feito: qualquer horário, sem preparo anterior, 50g glicose,
glicemia após 1 hora.
•Valor de corte: sensibilidade
140 mg/dL → 80% leva a GTT 15% das gest.
130 mg/dL → 90% leva a GTT 25% das gest.
Teste Tolerância Oral à Glicose 1 hora após Sobrecarga de 50 g
O teste de 50 g pode substituir o GTT 100 g?
Lanni et al, 2004 , N=1972, 10 anos– Resultado GLT 50 g versus resultado GTT 100 g
Resultado GLT 50 g VP Positivo (GTT 2 pontos +)
> 180 mg/dL → 45%
> 200 mg/dL → 54%
> 220 mg/dL → 62%
> 240 mg/dL → 61%
> 260 mg/dL → 66%
Lanni S. J Matern Fetal Neonatal Med 2004;15(6): 375-9
O teste de 50 g pode substituir o GTT 100 g?
Conclusion:
•“GDM cannot be diagnosed with the 1 h. oral glucose test;
predictive values are low.”
•“A cut-off of 200 mg/dL predicts only 47-54% of GDM cases
corectly, and may lead to over-diagnosis.”
•“It is innappropriate for GDM to be diagnosed based on the
1 h. oral glucose test. ”
Lanni S. J Matern Fetal Neonatal Med 2004;15(6): 375-9
O teste de 50 g pode substituir o GTT 100 g?
Mas glicemia > 200 em qualquer horário não faz diagnóstico de DM?