ratlarda deneysel karın İçi yapışıklıkların Önlenmesinde bal ve karboksimetil selüloz...

8/7/2019 Ratlarda Deneysel Karn i Yapklklarn nlenmesinde Bal ve Karboksimetil Selloz (Seprafilm) Kullanmnn Etkiler

1/81

T.C.GAZ NVERSTES

TIP FAKLTESGENEL CERRAH ANA BLM DALI

RATLARDA DENEYSEL KARIN YAPIIKLIKLARINNLENMESNDE BAL VE KARBOKSMETLSELLOZ

(SEPRAFLM) KULLANIMININ ETKLERNN ARATIRILMASI

UZMANLIK TEZ

Dr. Arif EMRE

TEZ DANIMANIProf. Dr. aatay FTER

ANKARA-2007


2/81

Sayfa No

NDEKLER INSZ IIIKISALTMALAR IV1.GR VE AMA 12.GENEL BLGLER 4

PERTONUN YAPISI VE YLEMES 6PERTONUN MAKROSKOPK YAPISI 7PERTONUN MKROSKOPK YAPISI 9

PERTONUN FZYOLOJS 10

PERTONUN YLEMES 11

ADEZYON OLUUM MEKANZMASI 14

YAPIIKLIKLARIN NLENMESNDE GENEL PRENSPLER 20Cerrahi Stratejiler 21Farmakolojik Stratejiler 21

Fiziksel Bariyerler 23

ALIMADA KULLANILAN MEKANK BARYERLER 25

1.BAL 25

2.SEPRAFLM 333.MATERYAL VE METOD 35

PROSEDR VE GRUPLAMA 37 NTRAABDOMNAL ADEZYON SKORLAMASI 42

HSTOPATOLOJKNCELEME 44

4.BULGULAR 46MAKROSKOPK ADEZYON SKORU AISINDAN BULGULAR 47


3/81

NFLAMASYON SKORU AISINDAN BULGULAR 50

FBROZS SKORU AISINDAN BULGULAR 56

6.TARTIMA VE SONU 597.ZET 688.KAYNAKLAR 70


4/81

NSZ

Genel cerrahi uzmanlk eitimim srasnda,bilgi ve tecrbeleriyle

eitimimde byk katklar olan,her konuda destekve yardmlarn grdm

mesleklerinde samimiyet itenliklerine haz duyduum baarlarna imrendiim,

sayn hocalarm; Prof.Dr.Mustafa are, Prof.Dr.Erhan Onuk, Prof.Dr.Atilla

Engin, Prof.Dr.Ertan Tatlcolu, Prof.Dr.Mehmet Ouz, Prof.Dr.ekip

Kantarc, Prof.Dr.Erdal Ylmaz, Prof.Dr.Orhan Bayram, Prof.Dr.Zafer

Ferahke, Prof.Dr.kr Bozkurt, Prof.Dr.Emin Ersoy, Prof.Dr.Nusret

Akyrek, Prof.Dr.merakrak, Prof.Dr.Blent Ayta, Prof.Dr.Ercment Tekin,

Prof.Dr.Blent Mente, Prof.Dr.Ferit Taneri, Prof.Dr.Ekmel Tezel,

Do.Dr.Aydn Dalg, Do.Dr.Ziya Anadol, Do.Dr.Abdlkadir Bedirli retim

Gr.Osman Yksel, retim Gr.Blent Salman, retim Gr.Mustafa Kerem,

retim Gr.Sezai Leventoluna teekkr ederim.

Ayrca tez almam sresince bana yn veren tez hocamProf.Dr.aatay iftere ve yine almam sresince benden yardmlarn

esirgemeyen sevgili aabeyim retim Gr.Murat Akn ve retim Gr.pek

Ik Gnle teekkr bor bilirim.

Yine uzmanlk eitimim boyunca bilgi ve tecrbelerini benden

esirgemeyen baasistanlarm Uur Emre, Otay rkrc, Kenan Yusufzade,

Seda Bozkurt, lker Pala, Hande Demir, Aya Gltekin, Bahad

r Ege, Tolgaahin, Melike Karene ayrca teekkr ederim.

Birlikte almaktan onur duyduum ekdemlilerim Hasan Bostanc,

Cem Azl, Tugan Tezcaner ile dier asistan arkadalarma, genel cerrahi servis,

youn bakm ve ameliyathane hemire ve personeline asistanlm sresince

gstermi olduklar anlay ve hogrlerinden dolay teekkr ederim.

Uzun sren tp eitimim boyunca maddi ve manevi olarak desteklerini

her zaman yanmda hissettiim deerli aileme, tm hayatm boyunca bana


5/81

maddi manevi destek olan ve rehberlik eden sevgili aabeyim Do.Dr. smet

Emreye ve sevgili eim Rabia Emreye teekkr ederken, yeterince kendisiyleilgilenemediim kzm Elif Beyza Emreden de zr dilerim.


6/81

KISALTMALAR

ACE : Angitensin Converting Enzim

DPA : Doku Plazminojen Aktivatr

G..T.F : Gazi niversitesi Tp Fakltes

H&E : Hematoksilen Eozin

L-10 : nterlkin 10

:nternational niteLT B4 : Lkotrien B4

NaCI : Sodyum Klorr

N : Azot

O : Oksijen

PAA : Plazminojen Aktivatr Aktivitesi

PGE2 : Prostoglandin E2

SPSS : Statistical Package For Sicienses

TGF-B : Transforming Growht Faktr


7/81

1

1. GRVE AMA

Abdominal operasyonlar sonras oluan adezyonlar farkl

disiplinlerden cerrahlar iin sorun olmaya devam etmektedir. Cerrahide birok

yeni yaklam ve geliime ramen ameliyat sonras karn ii yapklklarnn

nlenmesi iin halen etkin bir yntem bulunmamaktadr. Adezyonlar karn

ameliyatlarna ve inflamatuvar deiikliklere ikincil olabildii gibi nadiren de

olsa konjenital olabilmektedir. ntraabdominal operasyon geiren hastalarda

oluan adezyonlarn baz serilerde %90larla baz serilerde %60larla ifade

edildii, ortalama %64-97 arasnda deitii, ak cerrahi giriimler sonras bu

oran

n laparoskopik giriimlere oranla artt

grlmtr (1,33).

Postmortem olarak 298 olguda yaplm bir almada, daha nce bir

kez karn ii operasyon geirmi olgularn %67sinde, birden fazla operasyon

geirilmi olgularn ise %93nde adezyona rastland bildirilmitir (82).

Farkl almalarda karn ii cerrahi giriimlerle adezyon oluumu

arasndaki dorudan iliki ortaya konmu ve gnmzde intestinal

obstrksiyonun en nemli nedeninin nceden geirilmi ameliyatlara bal

adezyonlar olduu belirtilmitir (72,90).


8/81

2

Yine kadn infertilitesinin de %30undan karn ii yapklklar

sorumlu tutulmaktadr. Adezyon gelimesi, rekonstruktif pelvik cerrahide

baarszln nde gelen bir nedenidir. Kadnlarda grlen kronik pelvik

arlarn da nemli bir ksmnn adezyonlara bal olabilecei gr birok

aratrmac tarafndan kabul edilmektedir (44,79,85).

Postoperatif adezyonlar, cerrahlar iin reoperasyon durumlarnda;

karn iine ulama sresini artrmas, abdominal kavitenin eksplorasyonunu

zorlatrmas ve abdominal organlarn yaralanma riskini arttrmas nedeni ile de

nemli bir sorundur. Adezyon oluumu ve komplikasyonlarnn tedavisinin

ABDde 1998 ylndaki maliyeti 1.6 milyar dolardr. Adezyonlara bal oluan

komplikasyonlara ynelik yalnz A.B.Dde ylda 400.000 adezyolizis

operasyonu uygulanmaktadr (18,47,64).

Bu nedenle adezyon oluumunu azaltmak amacyla bir ok deneysel

alma yaplm, adezyon nleyici olabilecei dnlen farkl maddeler

kullanlmtr. Aprotinin/metilen mavisi(33), heparin/hiperbarik oksijen(3),

standart heparin/dk molekl arlkl heparin/defibrotide(86), doku

plazminojen aktivatrleri(15), sodyum karboksimetilsellloz/dk molekl

arlkl heparin(79), hyaluronik asid hydrogels(85), interceed, amnion

membran, surgicel, goreteks cerrahi membran(4), fibrin glue, dekstran,

hyaluronik asid-cellulose(44), ferrik hyaluronat gel(17), bal(6,28,38,43), L-


9/81

3

Arginin(10), Vaskler endotelyal byme faktr(4), flavonoid(1,87),

metalloproteinase-9/transformik growth faktr beta(14), karbondioksit(59),

oktreotid(32), kimaz inhibitrleri(62), ACE inhibitrleri(9), kalsiyum kanal

blokrleri(4), pentoksifilin, Nonsteroid antiinflamatuvar ilalar(4), steroidler(4),

antihistaminikler(4), vitamin A ve fosfolipidlerin etkinlikleri birbirleriyle

karlatrlmtr (15).

Sonu olarak; bugn hibir ajann adezyon nlemede kesin ve tam

etkili olduu ispatlanamamtr.

Bu almadaki ama; gemite de yara iyilemesinde gvenle

kullanlan bir ajan olan baln adezyonu nleyici etkisini aratrmaktr. Bal; steril

olup, bakterilerin birounun oalmasn nler. Bu almada baln dk

pHs, hipertonisitesi, yara iyilemesindeki iyiletirici zellii ve fiziksel

zellikleri asndan yara iyilemesi sonras oluan postoperatif peritoneal

adezyonlarn nlenmesinde etkili olup olmadnn aratrlmas ve halen bariyer

etkisi nedeniyle klinikte kullanm olan karboksimetilselloz membran

(seprafilm) ile karlatrlmas amalanmtr.


10/81

4

2. GENEL BLGLER

Karn ii ameliyatlardan sonra komplikasyon olarak adezyonlarn

oluumu uzun sreden beri bilinmektedir. Karn ameliyat geirmi hastalarn

postmortem incelemelerinde %67 orannda adezyona rastlanmaktadr. Birden

fazla karn ii operasyon geirenlerde %93 orannda, daha nce karn ii

ameliyat geirmemi olan hastalarda ise %28 orannda intraabdominal

adezyona rastlanmtr.Ve bunlarn ounda geirilmi bir intraabdominal

enfeksiyon hikayesi vardr. Gnmzde antibiyotik proflaksisine bal

intraabdominal enfeksiyon orannda azal adezyon oluumunda ksmi bir

azalma salamtr (82).

Postoperatif intraperitoneal adezyonlarn geliiminin engellenmesi ya

da istenmeyen etkilerinin azaltlmas iin antibiyotik proflaksisine nem

verilmesi adezyon oluumunu azaltrken, cerrahi prosedrlerin ve

reoperasyonlarn sklnn giderek artnn neticesinde adezyon ve buna bal

komplikasyon oranlar deimemektedir (33).

Adezyonlar , zellikle intestinal obstrksiyonlarn neden olduu

morbidite ve mortalite nedeniyle genel cerrahlarn, kronik pelvik arlar ve

infertilite nedeniyle de jinekologlarn karsna sorun olarak kmaktadr (49).


11/81

5

Tm karn ameliyatlarnn %90dan fazlasnn adezyona neden

olduu tahmin edilmektedir (57-58). Cerrahi nedenlerle hastaneye bavuran

hastalarn %1-3nde adeziv obstrksiyon tespit edilmektedir ve bunlar cerrahi

departmanlarda yaplan laparatomilerin %1ini oluturmaktadr (56).

ngilterede her yl cerrahlar tarafndan yaplan intraabdominal

adezyonlara bal problemlerden dolay 12000 ile 14000 kadar hasta tedavi

edilmektedir (74). rlandadan tek merkezli prostpektif bir almada

intraabdominal adezyonlarn yol at problemler nedeniyle hastaneye bavuran

59 hasta iin 720.000 US dolar harcand bildirilmektedir (45). sko Ulusal

Salk Servisinin verilerine gre 1986 ylnda ak abdominal veya pelvik

cerrahiye giden hastalar 10 yl izlenmitir. Hastalarn %5,7si hastaneye tekrar

adezyonlarn yaratt problemler nedeniyle bavurmutur. Bunlarn byk

ounluu ince barsak obstrksiyonu nedeniyle ameliyat edilmitir (23). Benzer

bir alma 1994 yl iinde yaplmtr ve bu oran %5,6 olarak bulunutur. Her

iki alma arasnda belirgin bir fark tespit edilememitir. Yalnz son on ylda

laparaskopik ameliyatlarn rutine girmi olmas unutulmamaldr. Yllar

ilerledike artan laparoskopik ameliyatlara ramen adezyon nedeniyle doktora

bavuran hasta yzdesinde beklenen azalma olmamtr.

Karnn alt kadranlarna yaplan cerrahi giriimler adeziv ince barsak

obstrksiyonu yaratma asndan daha n plana kmaktadr. Bunun nedeni belki


12/81


13/81

7

bulundururlar, bunlar mezotelyal hcrelerin yzey alann byk lde arttrr.

Mikrovilluslarn dansitesi, tm periton kavitesi boyunca farkllk gsterir.

Mezotelyal hcre metabolizmasndaki deiiklikler ve hcre imesi, bu hcre

tabakas boyunca oluan difzyonu etkileyebilir.

Mezotelyal hcreler kubik ve yass hcreler olmak zere iki tiptir.

bunlardan komu kubik hcreler arasnda yarklar vardr, peritonitte bu yarklar

arasndaki ap artar. Mezotelyal hcrelerin altnda gevek kollojen fibrillerden

oluan bir bazal membran vardr; bu membran kk molekllerin difzyonuna

az bir diren gsterir. Bazal membrann zerini rtt ba dokusu ierisinde

kollojen ve dier ba dokusu proteinleri, elastik fibriller, fibroblastlar, ya

hcreleri, mast hcreleri, endotelyal hcreler, eozinofiller, makrofajlar ve

lenfositler bulunur. Kapillerler peritoneal deyici tabaka ierisinde dallanrlar

ve daha kk dallara ayrlrlar. Ayrca zengin bir lenfatik a mevcuttur(83).

Periton svs; periton serozasndan salglanr, lenfatik svnn zelliklerine

sahiptir. Diyafragmatik lenfatik kanallar, periton svsnn torasik kanal boyunca

venz dolama girii iin pasaj salar.

PERTONUN MAKROSKOPK YAPISI

Periton kavitesi; mezotelyal serz membran tarafndan snrlanan

potansiyel boluktur. Periton abdominopelvik duvar deyen ve karn ii


14/81

8

organlar saran serz bir membrandr. Yukarda diyafragmadan aada, en

kaudal ksmnda, pelvise kadar uzanr. Periton kavitesi n tarafta, n abdominal

kaslarn arka yzyle snrlanmtr. Arkada ise peritoneal deme; aorta, vena

cava, reterler ve bbrekleri de iine alan retroperitoneal organlar yzeyel

olarak rter. Anterior ve posterior periton tabakalarnn tmne pariyetal periton

denir. Karn n, arka ve yan duvarlarn, diafragma alt yzn ve pelvis tabann

kaplar. Karn ii organlarn ve mezenterlerin yzeylerini kaplayan peritona

visseral periton denir. Barsaklar rten periton barsaklarn serozasdr (42).

Peritonun genilii vcut yzeyine eittir. Peritoneal kavitede yaklak

50 cc transda karakterinde sv vardr. Periton svsnn dansitesi 1010, protein

konsantrasyonu 3 gr/dlden az ve lkosit miktar 3000/mm3 den azdr. Bu sv

peritonun normal kaydrc fonksiyonuna yardmcdr ve kompleman araclkl

antibakteriyel aktivitesi ve fibrinojensiz pht oluturma yetenei vardr.

Peritoneal ak yn pelvis tabanndan arlkl olarak diafragmann alt yznde

yer alan lenfatiklere dorudur (11,61).

Paryetal periton, visseral peritondan daha kalndr. Peritoneal deme

ierisinde youn birekilde incelerek dallanan, zengin bir kapiller aa sahiptir.

Bu damarsal destek pariyetal peritonun daha derin yaplardan, viabilitesi

deimeden kolaylkla serbestletirilmesini salar (42).


15/81

9

PERTONUN MKROSKOPK YAPISI

Periton bir bazal membran zerine yerlemi tek tabaka mezotelyal

hcrelerden olumutur. Bazal membrann altnda ise iyi vasklarize ba dokusu

vardr. Mezotelyum kubik hcreler ve basit squamz hcrelerden olumu bir

tabakadr. Fibroelastik dokudan oluan ve ince bir tabaka olan bazal membran

400700 A0

olup fibroblastlar, histiyositleri, mast hcrelerini ve lenfositleri

ierir (11,61). Mikroskopik dzeyde periton hcrelerinin ekirdek morfolojisi;

stoplazmalarnda bol miktarda granler endoplazmik retikulum ve ok gelimi

bir golgi cisimciine sahip olmas peritonun en nemli fonksiyonlarndan biri

olan sekresyon yeteneine iaret etmektedir. Sekrete edilen svnn temel

yapsn fosfolipitler oluturmaktadr. Dier komponentler albumin, globulin,

kolesterol, asit fosfataz, lipoproteinler, B glukronidaz ve hyaluronik asitten

olumaktadr. Yapsnda bulunan fosfolipitlerin balcalar fosfotidilkolin,

fosfotidiletanolamin ve sfingomyelindir. Ortak olarak kayganlk oluturma

zellikleri vardr. Fosfolipitler, prostoglandin ve lkotrien sentezi iin

substrattrlar. Ameliyathane lambalarnn lipit peroksidasyonu yoluyla

fosfolipitleri ykt bilinmektedir. Bu ykm cerrahi ilem esnasnda serozal

yzeylerin kurumasyla daha da hzlanr (27,30,31).


16/81

10

PERTONUN FZYOLOJS

Periton tek kat halinde mezotelyal hcrelerin rtt, vaskler yapdan zengin,

kollojen, lenfosit, fibroblast, makrofaj, plazma hcreleri ve mast hcreleri ieren

konnektif doku tabakasndan oluur. Erikin insanlarda peritonun ortalama

yzeyi 1,8 m2dir. nflamatuvar olaylar sonucunda (diffz peritonit), periton

kalnlnda 1 mmlik bir art yaklak 1.8 litre svnn birikimi ile sonulanr

(42). Peritonun yaklak 1m2lik ksm su, elektrolitler ve makromolekllere

kar pasif, yar geirgen bir zar gibi davranr. Svlarn peritoneal kavite ile

plazma arasndaki geii iki ynldr. Kk molekller peritondan difzyonla

geer. Transport daha ok pasif olmakla beraber aktif transportta vardr (70).

Normal artlarda periton ierisinde 50 mlden az, protein ierii ve younluu

dk olan, mm3te 3000in altnda hcre ieren, peritoneal kavitede dinamik

olarak dolaan sv bulunur (5,19). zoosmolar svlar 3040 ml/saat hzla

peritoneal kaviteden absorbe olurlar. Bu absorbsiyon hz gravitasyon (postr),

peritoneal svnn tonisitesi gibi faktrler tarafndan etkilenir (75).

Peritoneal emilim peritoneal kan akmndan pek etkilenmez ise de

intraabdominal basnta artma, s art, dehidtratasyon, ok, portal

hipertansiyon emilimi artrr (70). Travma veya peritonit sonras mezotelyal

tabakadaki mast hcrelerinden histamin ve dier vazoaktif aminler salnarak

vaskler permeabilite artna neden olur. Bu da periton boluuna proteinden


17/81

11

zengin plazma, fibrinojen, tromboplastin ve doku plazminojeni aktive edici

faktrlerin salnmna yol aar. Periton iritasyonundan sonra adezyon

oluumundan sorumlu tutulan fibrinojenin fibrine dnmnde zellikle doku

plazminojen aktivatrnn nemi byktr (52,81).

PERTONUN YLEMES

Peritoneal kavitedeki herhangi bir inflamatuar olay, lokal peritoneal

irritasyon ve mezotel hcrelerin kaybyla sonulanr. Mezotelyal demedeki

defektin, muhtemelen komu mezotelyal deyici hcrelerin metastaz ile

tamir edildii dnlmektedir. G eden mezotelyal hcrelerin kayna

bilinmemektedir. Ancak olas kaynak ne srlmtr. Birincisi mezotelyal

hcrelerle yer deistiren submezotelyal kk hcreleri, ikincisi periton svs

iindeki monosit ve makrofajlarn mezotelyal hcrelere farkllamas, ncs

ise yara kenarlarndaki ya da periton svs iindeki salam mezotelyal

hcrelerin oalmasdr (83). Peritoneal defektler heryerde e zamanl olarak

iyileir. Byk bir peritoneal defekt, kk bir defekt ile ayn zamanda iyileir.

Rat peritonunun normal iyilemesinin belirlendii almalarda

aadaki gelimeler meydana gelmektedir:

Doku hasarn takiben 12. saatte fibrin icikleri iinde ok sayda

polimorf nveli lkosit belirlenmitir. 2. gn yara yzeyi fibrin iskeletiyle


18/81

12

desteklenen tek tabaka makrofaj buna ek olarak ilkel mezenkim hcreleri ve

kk mezotel hcre kmeleri ile rtlmtr. 3. gn ilkel mezenkimal hcre

says artar. 4. gn birbirleriyle temas haline geerler. 5. gn yara tek tabaka

mezenkim hcreleriyle kapldr. Bazal membran ise 7. gn paral iken 8. gn

srekli bir tabaka halini alr. Periton yaralanma gerekletikten hemen sonra

hzla iyilemeye balar. Hayvan modellerindeki gzlemler peritoneal iyileme

hznn peritoneal yarann byklnden bamsz olduunu gstermektedir

(65,66).

Normal koullar altnda salam mezotelyal hcreler doku plazminojen

aktivatr salglayarak peritoneal boluk ierisinde fibrinolitik aktivite

gsterirler. Mezotelyal hcre hasar ve aktif inflamasyon olduunda plazminojen

aktivatr kaybna bal olarak lokal fibrinolitik aktivite suprese olur (36,68).

Peritoneal iyilemenin hz peritoneal yarann bykl ile

ilikisizdir. nsanlarda da hayvan deneylerinde olduu gibi remezotelizasyon

tm peritoneal yara boyunca simultane olarak balar. 3 gn ierisinden

konnektif doku hcreleri yaray sarar. 5. gnden sonra submezotelyal kk

hcrelerinden kken alan mezotelyal hcreler arasnda tam bir devamllk

oluur.8.gn bazal membrann devamllnn salanmas ile peritoneal yara

tamamen kapanm olur (67).


19/81

13

Periton iyileme peryodu drt basamak halinde zetlenebilir:

I-Peritoneal zedelenme zellikle, sekresyonu artan prostaglandin E2 ve

histamin araclyla damar permeabilitesinin artna yol aar.

II-Damar permeabilitesinin artna bal olarak peritoneal kavite

ierisine seroanginz, proteinden zengin bir eksuda birikir ve 3 saat ierisinde

phtlar. Oluan fibrinz yap zedelenme blgesine yaparak inflamatuvar

hcrelerce infiltre edilir.

III-Normal iyileme olacaksa bu fibrinz yap eritilir ve ykm rnleri

absorbe edilir. Bu absorbsiyon mekanizmas mezoteliyal ve submezoteliyal

vaskler yaplarda plazminojen aktivatr aktivitesinin (PAA) yeterli dzeyde

olmasn gerektirir. PAA inaktif plazminojeni fibrinolitik aktivitenin esas ajan

olan plazmin haline evirir. Plazmin fibrini sonuta absorbe olacak fibrin ykm

rnlerine dntrr. Fibrinolitik aktivite normalde peritoneal zedelenmeden 3

gn sonra balar ve 8. gnde en st seviyeye ular. Fibrinin tamamyla ykld

durumlarda normal iyileme oluur.

IV-Peritoneal iyileme zedelenmeden sonra 2-3 gn ierisinde balar,

mezotelyal hcreler 48 saat ierisinde zedelenme blgesinde belirir ve takip

eden 5 gn ierisinde defekt tek tabaka mezotelyal hcre ile rtlm olur.

yileme sreci tm defekt boyunca multifokal olarak oluur (29,40).


20/81

14

ADEZYON OLUUM MEKANZMASI

Peritoneal adezyonlarn oluum mekanizmas arasnda; intakt

peritonun mekanik, kimyasal, termal ajanlarla zedelenmesi, ve ameliyat

eldivenlerden dklen pudra gibi yabanc cisimler, enfeksiyon gibi faktrler

tarafndan etkilenmesi ve iskemi bulunmaktadr.

Peritoneal mezotelyal hcre yzeyinin hasar, alttaki konnektif dokuya

zarar verici etki yapar ve buray peritoneal sv ile temasl hale getirir. Bu

yaralanmalar esnasnda inflamatuar bir cevap meydana gelir. Hiperemi, sv

eksdasyonu, lkositlerin ve plateletlerin peritoneal kaviteye g balar. Bu

durum peritoneal svda LTB4 ve PGE2 seviyesinin artmas ve plazminojen

aktivatr aktivitesinin (PAA) inhibisyonu ile sonulanr. LTB4 ve PGE2

adezyogenezisi stimle ederken PAA inhibisyonu fibrin ykmn azaltr.

Sonuta denge; adezyon olumas lehine deiir.

Peritoneal yaralanma ayn zamanda tromboplastin (doku faktr)

salnmasna neden olan fibrin olumas ile sonulanan phtlama kaskadn

aktive eder. Degradasyon gerekleirse rejenerasyon adezyonsuz olarak

mezotelyal hcrelerce tamamlanr. Eer fibrin ykm yeterli olmaz ise bu fibrin

adezyon oluumu iin gerekli matriksi salar. Fibrin retimi fazla ise peritoneal

plazminin fibrin y

kma kapasitesi a

lm

olaca

ndan fibrz matriks oluur.


21/81


22/81


23/81

17

Postoperatif yapkllar periton ya da serozann yaralanmas ve mast

hcrelerinin aktivasyonu, histamin ve vazoaktif kininlerin salnm sonucu

oluurlar. Bu maddeler sonucunda kapiller permeabilite artar ve seranjinz

vasfta sv birikimi olur. Bu sv absorbe edilmedii zaman komu organlar

arasnda ya da peritoneal yzey ile organlar arasnda fibrz kprler oluur (39).

Laparoskopik total ekstraperitoneal yaklam ile peritonun karn

duvarndan diseksiyonu da intraabdominal adezyonlara neden olmaktadr.

Adezyon oluumu periton dokusunun kanlanmasnn bozulmas sonucu oluan

iskemi, inflamasyon ve basklanm peritoneal fibrinolitik aktivite ile

aklanabilir (35).

Sonu olarak; normalde peritoneal dokular, yaralanma sonras hzla

iyileir ve adezyona neden olmaz. Ancak bu normal dengenin bozulmas ile

adezyonlar oluur. Travma ve inflamasyonun visseral ve parietal peritonda fibrin

birikimine neden olduu bilinmektedir. Oluan bu fibrin tamamen absorbe

edilebilecei gibi organize olup fibrz adezyonlarn geliimine de yol aabilir

(23,24). Normal periton fibrin depozitlerini eritip yok etme kapasitesine sahiptir.

Peritonun mezotelyum ve submezotelyumunda plazminojen aktivatrleri

mevcuttur ancak aktivite, peritoneal travma ile basklanmakta ve adezyon

oluumu gelimektedir (8,36).


24/81

18

Yapklklklarn oluumunu nleyen en nemli doal korunma

mekanizmas fibronolitik sistem yani doku plazminojen aktivarr (DPA)

dr. DPA, mezotelyal hcrelerde bol miktarda bulunan inaktif plazminojeni,

aktif plazminojene evirir. Plazmin de fibrinjel matriksin fibrine ayrlmasn

salar ve bylece yapklk oluumu engellenir. Eer lokal fibrinolizis yeterli

ise, fibrinz yapklklar erir ve normal doku iyilemesi tamamlanr. Lokal

fibrinoliz yetersiz kalrsa, kalc yapklklar oluur. Fibrinolitik aktivitenin

azalmas ile yapkln artmas arasnda dorudan iliki bulunduu deneysel

olarak da gsterilmitir.

Yapklk oluum mekanizmasekil 1de zetlenmitir.


25/81

19

ekil 1 : Adezyon oluum mekanizmas


26/81

20

YAPIIKLIKLARIN NLENMESNDE GENEL PRENSPLER

Adezyon olumunun patofizyolojisi tanmladktan sonra patofizyolojide rol

alan farkl basamaklara etkili olabilen tedavi stratejileri gelitirilmitir. lk olarak

1942 ylnda Boys adezyonlarn azaltlmas iin be maddelik bir yaklam

nermitir,

1. Peritoneal travmann azaltlmas ya da peritonun korunmas

2. Serz eksuda phtlamasnn engellenmesi

3. Biriken fibrinlerin paralanmas

4. Mezotel regenerasyonu olana kadar yzeylerin ayr

tutulmas

5. nflamatuar reaksiyonun engellenmesi (7).

Aslnda 1942 ylnda nerilen yaklamlar aynekilde kalmtr ve

nemini srdrmektedir. Cerrahi sonras ortaya kan yapklklarn barsak

tkankl, infertilite ve kronik pelvik arlar, ikincil operasyonlara

gereksinmenin artmas ve bunun getirdii i gc ve ekonomik kayplar gibi

olumsuz etkileri bulunmaktadr (53,60).

Yapklklarn nlenmesi iin fibrinolitik ajanlar, antikoaglanlar,

anti-inflamatuar ajanlar, antibiyotikler, surfaktan gibi maddelerin kullanm


27/81

21

zerinde durulmu ve ok sayda alma yaplmtr. Bununla birlikte bu ve

benzeri ajanlarn ounun tek bana etkinlikleri olduka snrldr (13,53).

Cerrahi Stratejiler

deal olarak iyi cerrahi teknik; mmkn olduunca dokuyu koruyarak

(minimal invaziv), adezyojenik inflamatuar reaksiyonlar balangta

engellenmelidir. Peritoneal yzeyler yabanc cisimler ile az temas ettirilmeli,

organ maniplasyonlar en az dzeyde olmal, ok titiz ve dikkatli bir hemostaz

salanmaldr. Pudrasz eldiven kullanm, reaksiyonu az olan str

materyallerinin kullanm adezyon riskini azaltr.

Farmakolojik Stratejiler

Yapklklar nlemek iin kullanlan ilalar ya enflamatuar olaylara

yada oluturan etkenlere (enfeksiyon, endotoksin, eksda v.s.) yneliktir. la

kullanmnda baz sorunlar vardr. Etken maddenin en ok ihtiya olan yerde

olmas

gerekir. Yap

kl

a en yatk

n alanlar iskemik blgelerdir ve buralarda

kan akm kesilir. Ayn zamanda periton zarnn absorbsiyon gc fazladr ve

kullanlan ilalarn yar mr ksadr. lacn yapkla spesifik olup normal

yara iyilemesini etkilememesi gerekir ( 63,76).


28/81

22

Yapklklar nlemek iin kullanlan ilalarn banda nonsteroid

antienflamatuar ilalar gelir. Bunlarn arasnda ibubrofen, tolmetin ve

oxyphenbutazon en yaygn olarak bilinenleridir. Sistemik ve bazende

intraperitoneal kullanlrlar. Antienflamatuar ilalardan bir dier grupta

steroidlerdir. Klinik ve deneysel etkinlii kukulu olup, immnspresyon ve

yara iyilemesini geciktirme gibi yan etkileri vardr (20,71).

Transforming growth factor cerrahi sonras peritoneal adhezyon

oluumunda nemli bir rol oynar (12).

Medroksiprogesteron asetat, E vitamini, doku plazminojen aktivatr

(D-PA), antihistaminikler, interferon, dk molekl arlkl heparin,

transforming growht factor beta (TGF-B), pentoxphyilin, L10 galaktolipid gibi

birok ajan intraperitoneal yapkln oluumunun engellenmesi amacyla

kullanlmtr (2,41,48,54).

Fibrin birikintileri yapklk oluumunun bir parasdr. Bu nedenle

fibrinolitik ajanlarn kullanlmas iyi bir fikir gibi grnmektedir. Ancak

fibrinolitik kullanm yara iyilemesini bozarken, kanamaya da yol aabilir.

Yaplan bir almada sanlarda tek doz 50.000 IU intraperitoneal streptokinaz

uygulanm; intraperitoneal tek doz 50.000 IU streptokinaz kullanmnn


29/81

23

kanama, yara iyilemesinde gecikme gibi komplikasyonlara neden olmadan

yapklk geliimini engellemede etkili olduu bulunmutur (51).

Ayn zamanda kristalloid solsyonlar da yapklklarn nlenmesi

amacyla kullanlabilir (37).

Yaplan deneysel bir almada da barsak serozal yaralanmalarnda

fibrin glue uygulamasnn yapklk oluumunu azaltmad gsterilmitir (34).

Fiziksel Bariyerler

Yapklk oluumu mekanik olarak homojendir ve travmatize

peritonun dier peritoneal yzeyler ve omentum ile kar karya gelmesi

sonucunda oluur. deal fiziksel bariyeru zellikleri tamaldr;

Yara iyilemesini etkilememeli

Vcut tarafndan kabul edilebilirlii yksek olmal

Fibrozis oluumunu uyarmamal

Adezyonu oluumunun balang faznda stabil kalmal ve bu fazdan

sonra metabolize olmal

Szdran yzeylerde (Vcut svlar ve kan varlnda) etkili olabilmeli.


30/81

24

Kullanm kolay olmal

Bioresorbable olmal

Bakteriyal oalmaya engel olmal

Pahal olmamal

Laparoskopik olarak yerletirilebilmeli (88).

Ancaku anda ideal bir bariyer metodu gelitirilememitir.

Yapkl engelleyici fiziksel bariyerler iki ana gurupta toplanabilir:

1.Sv bariyerler

2.Membran bariyerleri

Postoperatif adezyonlarn engellenmesi amacyla bir ok mekanik bariyer

kullanlmtr. Bunlar;

Hyalronik asit ve karboksimetilselllozdan oluan membran(27,44,64)

Politetrafloroetilenden gelitirilen membran(89)

Okside edilmi rejenere selloz(surgicel)(44)

N, O - carboxymethyl chitosan(88)


31/81

25

Synvisc(47)

Polyethyleneglycol/polylactic acid films(73)

Human amniotic membran (83)

TNP-470(16)

Fibrin Glue (Fibrin sealant)(34)

PLLAPEG copolymer films (53).

ALIMADA KULLANILAN MEKANK BARYERLER

1. Bal

Eski tarihlerden beri bal birok kltrde tbbi zelliklerinden dolay

kullanlmtr. Gnmzde birok hastaln tedavisinde kullanldna dair

birok dergilerde bilgiler verilmektedir. Bilinmeyen zellikleri de mevcuttur.

Buna karn testlerle desteklenen tbbi raporlar azdr.

Baln kesin kompozisyonu, arnn z toplad bitki eitliliine baldr.

Fakat tm ballarn temel ierii ayndr. Baln ortalama bileimi;

Nem, rutubet: %7.2


32/81

26

Glukoz: %31.28

Fruktoz: %38.19

Sukroz: %1.31

Disakkarit (Maltoz) : %7.31

Yksekekerler: %1.5

Serbest glukonik asit: %0.43

Glukonolakton: %0.14

Total glukonik asit: %0.57

Toz: %0.169

Nitrojen: %0.041

Mineral ve vitamin olduka dktr. Baln %95inden fazlas

karbonhidrat yani katdr. Ayrca yksekeker karm vardr. Bunlar nektarda

bulunmaz ama olgunlama srecinde ve arnn depo enzimleriyle baln asitlerini

olutururlar. Balda baskn olan glukonik asittir. Olgunlama evresinde glukoz

oksidaz aktivitesi arlar tarafndan tm ballara verilir. Ve bu enzim bakteriyel

hareketi en aza indirir. Glukoz oksidaz olduka nemlidir. nk aktivitesi


33/81

27

sadece bozulmalara kar nektarn olgunlamasn stabilize etmekle kalmayan

mikrosidal etkiye de sahip hidrojen peroksit retimine neden olur(46).

Baln mikrosidal etkisi tartmaldr. nhibin denilen madde ile bakterileri

inhibe ettii bildirilmitir. Yine baln antibakteriyel aktivitesinden hidrojen

peroksidin sorumlu olduunu ileri srmtr(46).

Hem antibakteriyel aktivitesi hem de hidrojen peroksid kla paralanr.

White ve ark. baln glukoz oksidaz tarafndan retilen hidrojen peroksidazn

bakterilere kar inhibitr madde olarak hareket ettiini bildirmitir. Baln

kendisinde de bakterilerde olduu gibi katalaz aktivitesi bulunur ve bu hidrojen

peroksidi paralar. Ama katalaz yksek hidrojen peroksit konsantrasyonlar

nda

aktifken fizyolojik durumda aktivitesi dktr. Antimikrobiyal etkiyi inhibe

edecek olan katalaz miktar olduka yksektir. Antiseptik olarak kullanlan

hidrojen peroksitin etkinlii bal da bulunandan azdr. Hidrojen peroksit hzl bir

ekilde su ve oksijene yklr. retimi ve ykm sreklidir. Hidrojen peroksit

konsantrasyonu scaklk, eker konsantrasyonu gibi koullar altnda stabil kalr

ve zararl mikroorganizmalara kar onlarn metabolizmalarn bozan

biyokimyasal mekanizmalarla karlk verir. Ayn sistem ameliyatlar iin de

dnlmtr. Su ile dilue edilen bal uygulamas bu nedenledir. Bal yaralarn

(wound dressing) pansumannda mikrobisidal olarak baaryla kullanlmtr.


34/81

28

Lavie, balda B. subtilis, B.alvei, E.coli,P.pyocyanes, Salmonella ve S. aureusun

geliimi inhibe eden a hassas, sda stabil bir grup antimikrobiyal faktr

buldu. Bunun tersine Saccharomyces ve Zygosaccharomyces gibi eker tolerant

(osmofilik) funguslar balda yaayabilen mikroorganizmalardr (46).

znmeyen organik asitler, hcre membrannda znerek ve oksidatif

fosforilasyon ile hcresel geirgenlikte deiiklikleri indkleyerek baln

antimikrobiyal aktivitesinde rol oynarlar. Baldan antimikrobiyal kapasiteli

flavonoid gruba dahil bir madde ekstre edilmitir. Baln anti bakteriyel

aktivitesinden baln iek kaynann sorumlu olabilecei bildirilmitir (46).

Ticari olarak bal Apis mellifera trlerince retilir. Baz almalarda

Afrikan bal arlar (A. mellifera) ve Brezilyada Melliponinae tarafndan retilen

baln antibakteriyel aktivitesi ve fizikokimyasal zellikleri karlatrlmtr.

Her iki bal tipinde de %525 konsantrasyonlarnda 7 bakteri izolat test

edilmitir. Bacillus stearothermophilus ok hassas, E.coli en az hassas

bulunmutur. Baln snflandrlmas kayna olan iee baldr. Mimoza ve

Eucalyptus Afrikan bal arlar tarafndan retilen ballar daha geni antibakteriyel

aktiviteye sahiptir. Saf bal Salmonella ve Shigella enteropatojenikE.coli ieren

birok enteropatojenler zerinde bakteriyosidal aktiviteye sahiptir. n vitro

Helicobacter pylori izolatlarnn %20 bal solusyonuyla inhibe olduu

grlmtr. Bir klinik almada 30 ml bal gnlk diyetle 3 kez uygulanm ve


35/81

29

hastalarn % 66 snda etkili dzelme, % 17 sinde hastalkta gerileme,

bulunmutur. Kanszlk eken hastalarn %50sinden fazlasnda da dzelme

olmutur (46) .

Bir klinik almada ocuk yata grlen gastroenterit tedavisinde standart

elektrolit ieren glukoz oral rehidrasyon solusyonu ile 50 ml /L bal verilen

hastalarn iyileme srelerinin ksaldn bulunmutur. Baln Salmonella,

Shigella ve E.coli gibi mikroorganizmalarn neden olduu bakteriyel

gastroenteritlli hastalarda diare sresini ksaltt bulunmutur (Glukoz ve

fruktozun her biri 111 mmol/L olacakekilde). Baln yksekeker ieriinin

barsaklardan sodyum ve suyun emilimini artrmakta kullanabilecei nerilmitir

(46) .

Klinik ve hayvan almalar baln gastrik asit salgsn azalttn

gstermitir. lave olarak gnlk diet desteiyle baln kullanm gastrik lseri

tedavi etmitir. 600 gastrik lser hastasnn yaklak %80nin oral olarak bal

desteiyle tedavi edildii rapor edilmitir. Radyolojik denemelerle bal alan

hastalarn %59unda lserin iyileme gsterdii grld. Hayvan deneyleri, kg

bana 0,5 gr etanol ile birlikte baln sanlarn midesine verilmesinin alkolik

oksidasyonu artrdn gstermitir. Son hayvan almalar deri alt ya da oral

olarak alnan baldan nce oral olarak verilen etanoln, pH daki deiimi


36/81

30

indkledii ve gastrik lsere kar koruyucu etki yaptn gstermitir.

Kontroll klinik deneylerde akut alkol zehirlenmelerinin tedavisinde fruktoz

kullanm aratrlm kk bir miktarn kandaki etanol orannn dmesini

hzlandrd bulunmu ve fruktozun alkolik zehirlenme srecini ksaltmada

yararl olabilecei kararna varlmtr(91).

Islak ya da hafif nemli pansuman dokularn iyilemesini geciktirir. Kuru

pansuman ise yzeye yapma ve ac arya neden olur. Yal pansuman yzey

salglarn ve serbest kalar engeller ve komu deri yzeylere yaylma,

istenmeyen ya da toksik etkilere neden olabilir. Bal yaralarn iyilemesinde

etkilidir. nk sulu deil, non toksik, kendisinden steril, bakterisidal, besleyici,

kolayca uygulanr ve dier pansumanlardan daha kullanldr. Bal ile yaralarn

tedavisi uygulamadan sonraki 710 gn iinde olur. Bakteriyolojik olarak

sterildir ve dokularn salkl granulasyonunu salar. Vulva kanseri

operasyonlar sonras hastalara gnde iki kez saf balla tedavi uygulanm,

yaralarn 36 gn bakteriyolojik olarak steril olduu grlmtr. n vitro

bakteri kltr almalarnda dilue edilmemi baln bakteri geliimini

desteklemedii grlmtr. Proteus mirabilis, P.aeroginosavs. hepsi

hassastr(46).


37/81

31

Genel olarakslak yara ve apse oyuklarnn balla doldurulmas bazen hint

ya ile pansuman edilmesinin baz avantajlar vardr. Birincisi, sklkla

geleneksel tedavi yntemlerinde grlen apraz enfeksiyon, baln enfeksiyon

ajanlarna olan kimyasal bariyer ve mekanik formundan dolay engellenir.

kincisi, yama yaplan dokunun uyumunu hzlandrr. Buna kar antibiyotik

uygulanmasn takip eden doku uyumunda kararszdr. ncs tedavi sresini

ksaltr. Baln Pseudomonas ve Staphylococcusun baz trlerine kar olan

antibiyotik ve gentamisin gibi antibakteriyel ajanlardan daha etkili olduu

bulunmutur (46) .

Dekubitis lserli olup geleneksel tedavilere cevab dk olan 59 hastaya

bir almada 1530 ml taze bal gnlk dietle uygulanm, bu hasta yaralarndan

58 inden (E.coli, S.aureus, P.mirabilis) in vitro de bala hassas olan bakteriler

izole edilmitir. Bir dier bakteri P.pyocyanea in vitro testlerde tamamen lizis

(paralanma) olmam ama in vivo sterilize edilmitir. Mycobacterium ulcerans

ile enfekte bacak lserli bir hastada bal uygulamasnn in vitro testlerde etkili

olmad ve mycobakterilerin bala resistans olduu grlmtr. Bunun nedeni

bu bakterilerin hcre duvarlarndaki yksek ya ieriinin, baldaki sya ve a

deiken bakteriyosidal madde olan inhibinin penetrasyonunu ve bakterinin

dehidrasyonunu engellemesidir(91).


38/81

32

Baln kimyasal debridman zelliinin fournier gangreni ve dekubitus

lserinde byk avantajlar olduu rapor edilmitir.

Bir dier klinik almada antiseptik savlon ve baln kullanl yaral

(wound) 50 hastayla karlatrlm, bal ile temizlenen yaralarn %60 nn,

salvonla temizlenenlerin %36 snn ayn periyotta 6 gn iinde iyiletii

grlmtr. Yaradan P.mirabilis, Staphylococcus, , enterococci, E.coli,

Haemophilus, Pseudomonase, Klebsiellave koliform bakterilerileri izole

edilmitir (46) .

Son yllardaki ilgili raporlarda yara, lser, deri grefti korunumunda baln

sterilitesi ve kal

nt

lar

n

n medikal kullan

m

n

n nemi zerine Postmes ve ark.

dikkat ekmilerdir. Onlar pestisitle ya da ilalarla muamele edilmemi

patojensiz bal kovanlarndan alnan baln kullanlmasn nermilerdir. Bu

almada bal rneklerinin antibakteriyel zelliklerinin 1 yldan daha fazla stabil

kald bulunmutur(91).

Yaygn olarak baln antibakteriyel aktivitesinin tedavi amal

kullanmndan daha iyi deerlendirilebilecei nerilmektedir. Ancak bal

aktivitesinin dmesine karn ktan korumak gereklidir(91).

Diabetik diyette tatlandrclara gerek vardr. Fruktoz sindirim sisteminde

glukozdan daha yava emildii ve karacier tarafndan daha hzl tolere edildii


39/81

33

iin alnmndan sonra kan ekeri ok az miktarda art gsterir. Bornet ve ark

Tip II diabetiklerde kahvaltda bal ya da sukrozun ilave bir akut hiperglisemiye

ve isoglukosidik arta neden olmadn gstermiler. Ek olarak Katsilambros

ve ark. yal besinlere baln ilavesinin yksek trigliserit ve yksek insulin serum

konsantrasyonu ile sonuland iin baln Tip II diabetikler iin uygun bir

tatlandrc olabileceini iaret ettiler (46).

2.Seprafilm

Bariyer oluturmak iin kullanlan bir ajandr. Seprafilm absorbe

edilebilen bir membran yapsndadr. lk olarak 1996 ylnda piyasaya kmtr.

Hyaluronik asit ierir. Bu ba dokusu iinde, siynovial svda ve umblikal korda

bulunan glikozaminoglikan yapsnda bir maddedir. Hyaluronik asit ve

karboksimetilselllozun kimyasal modifikasyonu ile elde edilmi bioresorbable

bir membrandr. Fiziksel bir bariyer rol grr. Abdominal kaviteye

yerletirildikten sonra hzla yapkan bir jel haline dnr. eriindeki

hyaluronik asit 4 hafta sonra vucuttan atlr. Karboksimetilselloz daha hzl bir

ekilde vucuttan atlr.

Yaplan bir ok deneysel alma seprafilmin adezyon oluumunu anlaml

derecede azalttn gstermitir. Seprafilm ile ilikili iki nemli insan almas


40/81

34

yaplmtr. Bunlar jinekolojik cerrahi ve genel cerrahi ile ilgili almalardr.

Her iki almada da adezyonlarn azaltldn gsterebilmek iin second-look

laparoskopi yaplmtr. Toplam 183 hastay ieren bu almalarda hastalara

restoratif proktokolektomi yaplm ve ileal J po anastomoz ile birlikte

ileostomi almtr. almalarn sonucunda seprafilmin abdominal organlarn

karn n duvarna olan adezyonlarn nlemede olduka etkili olduu

bulunmutur ve herhangi bir yan etki ile karlalmamtr (27,42,78).


41/81

35

3. MATERYAL VE METOD

Bu alma Gazi niversitesi Laboratuar Hayvanlar Yetitirme ve

Deneysel Aratrmalar Merkezi (GDAM)nde yaplmtr. Projemiz Gazi

niversitesi Deney Hayvanlar Etik Kurulu tarafndan incelenmi etik kurul

ynergelerine uygun grlerek onaylanmtr (08.06.2007 / 559196).

Aratrmada Gazi niversitesi Deneysel Aratrmalar Merkezinde (GDAM)

yetitirilen ortalama arlklar 25020 gr arasnda deien 30 adet dii Wistar

Albino tipi rat kullanld. Hayvanlar standart rat yemi ve su ile yem ve su

devaml hazr olacakekilde (ad-libitum) beslendiler. Cerrahi ilemden nce

tm hayvanlar 12 saat sre ile a ve susuz brakldlar. Ratlar standart

polikarbonat kafeslerde bakld.

rn temini: Bu almada *+M31266410303*,

*801010804NP3993+* bandroll Seprafilm Single Site adhesion

barrier(resim 1) ve Medihoney (Europe) Ltd P.O.Box 66 Richlands QLD

Australia 4077 temin edilen bandroll antibakterial wound gel 20

gr kullanlmtr(resim 2).


42/81

36

Resim 1: almada kullanlan seprafilm.

Resim 2: almada kullanlan Antibakteriyel yara jeli.


43/81

37

PROSEDR VE GRUPLAMA

Otuz rat randomize olarak ortalama arlklar ve saylar eit olacak

ekilde onarl gruba ayrld. Gruplar aadaki gibiydi:

Grup 1:Kontrol (Adezyon) grubu ( 2ml/rat %0.09luk NaCl )

Grup 2:Adezyon oluumunu nlemek iin karboksimetilselloz

membran (Seprafilm) kullanlan grup (1.5 cm2/rat )

Grup 3:Adezyon oluumunu nlemek iin bal kullanlan grup (1.5gr

bal/rat)

12 saatlik alk sonras ratlar, 15.dk eter kabnda anestezi altna alnd.

Anestezi iin ketamin hydroklorid (alfamine %10, Alfasan nternational B.V,

Ege Vet) 75 mg/kg olacakekilde intramuskler uyguland. Anestezi etkin

olduktan sonra cerrahiye baland. Gruplara verilen madde dozlar literatrde

daha nce benzer almalarda kullanlan miktarlara gre belirlendi (6).

Hayvanlar gruplar halinde sras ile karn orta hatlar tra edildikten sonra

%10luk povidon iyot solsyonu ile temizlendi ve semisteril koullarda periton

boluuna 3 cmlik orta hat insizyonu ile girildi (Resim 3).


44/81

38

Resim 3: Deneklere uygulanan 3 cm.lik orta hat insizyonu.

lem esnasnda steril pudrasz eldiven ve cerrahi aletler kullanld. Terminal

ileum ve ekum mobilize edilip slak spanca yatrld (Resim 4).

Resim 4: Terminal ileum ve ekum (mekanik hasar ncesi).

.


45/81

39

Terminal ileumun 10 cmlik segmenti, ekum ve ekum proksimalinden

oluan segment sktrld ve slak spanc ile zerinde peteiler ve serozal

abrazyon oluturuldu (Resim5,6).

Resim 5 ve 6: Islak span ile ekum zerinde mekanik hasaroluturulmas.


46/81

40

Daha sonra ileoekal arter 1 dk boyunca geici iskemi iin klemplendi

(Resim 7).

Resim 7: ileoekal arterinin klemplenmesi.

Grup 1de serozal abrazyonu ve klemplemeyi takiben 2 ml serumfizyolojik (%0.9 NaCI) instilasyonundan sonra karn 3/0 prolen str

(Eticon,UK) ile iki tabaka kapatld (Resim 8).


47/81

41

Resim 8: Operasyon sonras karnn kapatlm hali.

Grup 2de serozal abrazyonu ve klemplemeyi takiben 1.5 cm2/rat

seprafilm terminal ileum, ekum ve ekum proksimalinden oluan segmentide

kaplayacakekilde barsaklarn zerine yayld. Ardndan 2 ml serum fizyolojik

(%0.9 NaCI) instilasyonundan sonra karn 3/0 prolen str (Eticon,UK) ile iki

tabaka kapatld.

Grup 3te serozal abrazyonu ve klemplemeyi takiben 1.5 gr bal/rat

terminal ileum, ekum ve ekum proksimalinden oluan segment dahil tm


48/81

42

intrabdominal yzeylere srld. Ardndan 2 ml serum fizyolojik (%0.9 NaCI)

instilasyonundan sonra karn 3/0 prolen str (Eticon,UK) ile iki tabaka

kapatld.

Cerrahi sonras hayvanlar ayr ayr gruplar halinde kafeslerine konuldu.

Hayvanlar daha sonra standart beslenme ve yaama ortamnda 7 gn takip

edildi.

NTRAABDOMNAL ADEZYON SKORLAMASI

7 gn sonra ratlar 75 mg /kg ketamin hydroklorid yaplarak anestezi

altnda ileme alnd. yi bir gr salayabilmek iin karn n duvarna ters-U

eklinde bir insizyon yaplarak karn n duvar kaldrld ve karn ierisindeki

tm adezyonlar incelenip kayt edildi ve snfland (Resim 9). Makroskobik

snflamada Mazuji snflamas kullanld(55). Oluan yapklklar zarar

verilmeden karlarak %10luk formalin solsyonu iinde tespit edilip

histopatolojik deerlendirme iin Gazi niversitesi Tp Fakltesi Patoloji

Anabilim Dalna gnderildi. rnekleme sonras anestezi altnda iken,

intrakardiak kan alnmas ile hipotansif kollaps sonucu ratlar sakrifiye edildi.

Yapklklarn skorlamas makroskopik olarak tablo1de grld gibi

Mazuji ve arkadalarnn nerdii 04 aras puanlanan yapklk skorlama

sistemi kullanlarak yapld (55).


49/81

43

Resim 9: Ters U insizyonu.

Ters U insizyonu


50/81


51/81

45

incelemede fibroblast hcre younluu (Tablo 2) ve inflamasyon skorlama

sistemleri (Tablo 3) kullanlarak incelendi (42).

Tablo 2: Fibrozis deerlendirme skorlamas (Hooker ve ark.).

Tablo 3:nflamasyon deerlendirme skorlamas ( Hooker ve ark.).

Skor Deerlendirme

0 nflamasyon yok

1 Byk hcreler, nadir dank lenfosit ve plazma hcreleri

2 Byk hcrelerle birlikte artm sayda lenfositler, ntrofil, eozinofil,

plazma hcreleri

3 ok sayda miks inflamasyon hcresi, mikroabse varl

Skor Deerlendirme

0 Fibrozis yok

1 Minimal ,gevek

2 Orta derecede

3 Florid,youn


52/81

46

4.BULGULAR

almada elde edilen bulgular deerlendirilirken, istatistiksel analizler

iin SPSS (Statistical Package for Social Sciences ) for Windows 11.0 program

kullanlmtr. alma verileri deerlendirilirken incelemeler iin tanmlayc

istatistiksel metod olan frekans saym ve yzde kullanlmtr.

Gruplar aras fark tespit etmede Kruskall-Wallis varyans analizi,

farkn hangi gruptan kaynaklandn tespit etmede de Mann-Whitney U

nonparametrik test kullanlmtr.

p


53/81

47

Makroskopik Adezyon Skoru Asndan Bulgular;

Makroskopik adezyon asndan inceleme sonucunda:

Adezyon grubunda; 5 (%50) denekte 4 skoru,

3 (%30) denekte 3 skoru,

2(%20) denekte 2 skoru gzlenmitir. Adezyon

grubunda sadece 2,3 ve 4 skorlarna rastland.

Seprafilm grubunda; 6(%60) denekte 1 skoru,

4(%40)denekte0 skoru gzlenmitir. Seprafilm

grubunda 2,3 ve 4 skorlarna rastlanmad.

Bal grubunda; 5(%50) denekte 2 skoru,

5(%50) denekte 1 skoru gzlenmitir. Bal

grubunda 0,3 ve 4 skorlarna rastlanmad.

Gruplarn makroskopik adezyon skorlarna gre dalm tablo 11de

bulunmaktadr.


54/81

48

Tablo 5: Makroskopik adezyon deerlendirme skorunun gruplar aras

dalm.

MAKROSKOP Adezyon

grubu

%(n=10)

Seprafilm

grubu

Bal grubu

0. Hi adezyon yok - 4(%40)

1.nce veya dar, kolaylkla ayrlabilen

adezyon

- 6(%60) 5(%50)

2.Bir alanda snrl kaln adezyon 2(%20) - 5(%

3.Kaln ve geni bir alana dalm

adezyon

3 (%30) -

4.Kaln ve geni adezyonlar,

organlarn n ve/veya arka karn

duvarna olan adezyonlar

5 (%50) -

TOPLAM 10(%100) 10(%100) 10(%100)


55/81

49

Resim 10: Bir alanda snrl kaln adezyon (Grade 2).

Grade 2 makroskopik adezyon

Resim 11: Kaln ve daha geni bir alana dalm adezyon (Grade 3).

Grade 3 makroskopik adezyon


56/81


57/81

51

1(%10) denekte 0 skoru gzlenmitir.Adezyon

grubunda sadece 2 skoruna rastlanmad.

Seprafilm grubunda; 2(%20) denekte 3 skoru,

1(%10)denekte2 skoru

3(%30) denekte 1skoru

4(%40) denekte 0 skoru gzlenmitir.

Bal grubunda ; 2(%20) denekte 3 skoru,

2(%20) denekte 2 skoru,



Gruplarn inflamasyon skorlarna gre dalm tablo 6da

bulunmaktadr.


58/81

52

Tablo 6:nflamasyon skorlarna gre gruplar aras dalm.

NFLAMASYON Adezyon

grubu

Seprafilm

grubu

Bal

grubu

0 nflamasyon yok 1 4 3

1 Byk hcreler,nadir,dank lenfosit ve plazma

hcreleri

2 3 3

2 Byk hcrelerle birlikte artm sayda

lenfositler,ntrofil,eozinofil,plazmahcreleri

- 1 2

3 ok sayda miks inflamasyon hcresi, mikroabse

varl

7 2 2

TOPLAM 10 10 10


59/81

53

Resim 12: Resimde seprafilm grubundan bir denein kesitinde hi

inflamasyon bulgusu izlenmiyor (skor 0).

Resim 13 : Bal grubundan bir denein histopatolojik kesitinde nadir

dank lenfosit ve plazma hcreleri (skor 1).


60/81

54

Resim 14: Bal grubundan bir denein histopatolojik kesitinde nadir

dank lenfosit ve plazma hcreleri (skor 1).

Resim 15: Bal grubunda bir denekte byk hcrelerle birlikte artm

sayda lenfositler, ntrofil, eozinofil, plazma hcreleri (Skor 2).


61/81

55

Resim 16: Bal grubuna ait bir kesitte ok sayda miks inflamasyon

hcresi (skor 3).

Resim 17: Adezyon grubuna ait bir kesitte ok sayda miks inflamasyon


62/81

56

hcresi (skor 3).

Mann-Whitney test sonularna gre seprafilm ve adezyon gruplarnn

karlatrlmasnda inflamasyon skoru p


63/81

57

2(%20) denekte 0 skoru gzlenmitir. Bu

grupta skor 3 e rastlanmad.

Bal grubunda; 1(%10) denekte 3 skoru,

1(%10) denekte 2 skoru



Gruplarn fibrozis skorlarna gre dalm tablo 7de bulunmaktadr.

Tablo 7: Gruplarn Fibrozis skorlarna gre dalm.

FBROZS Adezyon grubu Seprafilm grubu Bal grubu

0 Fibrozis yok 1 2 2

1 Minimal ,gevek 2 7 6

2 Orta derecede 4 1 1

3 Florid,youn 3 - 1

TOPLAM 10 10 10


64/81

58

Mann-Whitney test sonularna gre seprafilm ve adezyon gruplarnn

karlatrlmasnda fibrozis skoru p


65/81

59

6. TARTIMA VE SONU

Geirilmi ameliyatlara bal intraabdominal adezyonlar; yol at

reoperasyonlar, morbidite ve mortaliteyi arttrmasnn yan sra ek maliyet

getirmesi nedeniyle de nemli bir sorundur. Bu problemin zm iin

aratrmalar devam etmektedir, ancak birok olumlu sonu alnmasna

karn,henz kesin sonu alc bir yntem gelitirilememitir.

Yllar ilerledike cerrahi tekniklerdeki iyiletirmeler ve teknolojik

olanaklarn artna karn adezyon oluumu nlenememitir. Adezyonlarn

geliimi, ameliyat srasnda mmkn olduunca dokunun korunarak, organ

maniplasyonlar

en az dzeyde tutularak, ortamda bulunan yabanc

cisimlerin

peritonla temas azaltlarak, titiz ve dikkatli bir hemostaz salayarak, eldiven ve

sutur seimine dikkat edilerek en aza indirilebilir. Ancak, tm temel cerrahi

kurallarn tam uygulanmas yine de bu sorunu ortadan kaldramamtr.

Adezyon oluum patofizyolojisi daha ok karn iinde oluan

yapklklar iin aratrlm olmasna ramen btn cerrahi yapklklarn ayn

patofizyolojik olaylar sonrasnda gelitii kesin gibidir. Patofizyolojisi

belirlenen bu probleminin zmnn halen bulunamamas dndrcdr.

Adezyon olumadan nceki dnemde herhangi bir aamada etkili


66/81

60

olabilecek bir ajann adezyon nedeniyle oluan komplikasyonlar nlemede

salayaca yarar ok aktr.

Bu konuyu aratrmay tercih etmemizin nedeni; literatrde adezyon

oluumunu nlemek amacyla yaplan bir ok deneysel almada kesin bir

zmn elde edilememi olmasdr.

Biz bu almada; gemite de yara iyilemesinde gvenle kullanlan

bir ajan olan baln adezyonu nleyici etkisini aratrdk. Steril olup Gram(-) ve

Gram(+) bakteri oalmasn nledii gsterilen baln dk pHs,

hipertonisitesi, yara iyilemesindeki iyiletirici zellii ve fiziksel zellikleri

asndan iyileme sonras oluan postoperatif peritoneal adezyonlarn

nlenmesinde koruyucu etkisini halen bariyer etkisi nedeniyle kullanlmakta

olan karboksimetilselloz membran (seprafilm) ile karlatrdk. Seprafilm,

hyaluronik asit ve karboksimetilselllozun kimyasal modifikasyonu ile elde

edilmi bioresorbable bir membrandr. Oluturduu fiziksel bariyer nedeniyle

adezyon oluumunu engeller.Abdominal kaviteye yerletirildikten sonra hzla

yapkan bir jel haline dnr. eriindeki hyaluronik asit 4 hafta sonra

vcuttan atlr. Karboksimetilselloz daha hzl birekilde vcuttan atlr.

Yaplan bir ok deneysel alma seprafilmin adezyon oluumunu anlaml

derecede azalttn gstermitir.


67/81

61

Bal ile karboksimetilselloz membran (seprafilm)n

karlatrmamzn nedeni, seprafilmin adezyon nleyici etkisinin bir ok

almada gsterilmesine ramen kullanld alana lokal kalmas, buna karn

tm abdomene yaylabilen baln daha etkili bir ajan olabileceini dnmemiz

ve bu etkileri grmek istememizdi.

Daha nceden periton yapklklar oluturmak iin hasarl uterus

boynuz modeli, periton hasar modeli, ileal transeksiyon modeli, kolon

anastomoz modeli, bakteriyel peritonit modeli ve klempleme modeli gibi eitli

modeller oluturulmutur. Bizim almamzda uyguladmz klempleme

modeli bu alma iin uygun bir modeldir, nk oluturulan hasar iki

aamaldr. Birinci aama direkt span ile mekanik serozal barsak duvar hasar ,

ikinci aama ise damarn klempe edilip iskemik hasar oluturulmasdr. Biz bu

modeli, karndaki cerrahi yntemlere benzerlii nedeniyle tercih ettik.

eitli aratrclar yapklklar snflamak iin farkl kriterler

kullanmlardr. Biz Mazuji ve arkadalarnn kulland adezyonlar 0 ile 4 aras

skorlayan makroskopik adezyon skorlama yntemini, histopatolojik incelemede

Hooker ve arkadalarnn kulland 0 ile 3 aras skorlanan fibrozis

deerlendirme skorlamasn ve yine Hooker ve arkadalarnn kulland

inflamasyon deerlendirme skorlamasn kullandk. Bu yntemin basitlii ve


68/81

62

uygunluu tercih nedenimizdi.

Bu almada; Mann-Whitney test sonularna gre seprafilm ve bal

gruplarnn karlatrlmasnda adezyon skoru asndan anlaml fark vardr.

Seprafilm kullanm makroskopik adezyon oluumunu bal kullanm ile

karlatrldnda anlaml derecede azaltmaktadr. Bu farkn nedeninin,

oluturduumuz adezyon modelinden kaynakland dnlebilir.Baln klinik

kullanmnda antimikrobiyal etkisi n planda olduundan geliebilecek peritonit

gibi inflamatuvar bir olay varlnda adezyonu nlemede seprafilmden daha

etkin olup olamayacan bilmiyoruz. Bizim sonularmz ksa dnemde alnm

sonular olup baln uzun dnemde adezyon oluumu zerine etkileri farkl

olabilir. Daha uzun dnemli bir alma, bu etkilere k tutabilir.

Bu almada aratrlan dier konu ise adezyon grubu ve bal grubunun

karlatrlmasyd. ki grubun sonular arasnda anlaml fark vard. Bal

kullanm makroskopik adezyon oluumunu adezyon grubu ile

karlatrldnda anlaml derecede azaltmaktadr.Bunun nedeni baln

peritonun iyileme srecinde enfekiyon ajanlarna kar kimyasal bariyer

oluturmas olabilir. Baln iyileme srecinde, zedelenen periton yapraklar

arasnda fiziksel bir bariyer oluturmas da etken olabilir.

almamzda bir dier karlatrma seprafilm ve adezyon gruplar

arasnda yaplmt. Bu iki grup arasnda sonular bakmndan adezyon


69/81

63

asndan anlaml fark bulundu. Seprafilm kullanm makroskopik adezyon

oluumunu adezyon grubu ile karlatrldnda anlaml derecede

azaltmaktadr. Bu sonu, literatrde seprafilm ile yaplan almalarn

sonularyla uyumludur. Seprafilm grubunda grlen yapklklar daha ok

retroperiton ve karn iindeki dier organlar arasnda younlarken adezyon

grubunda karn n duvar ile abrazyon oluturulan ekum ve terminal ileum

arasndayd. Bu dikkat ekici gzlemden yola klaraku sonuca varlabilir;

seprafilm reoperasyon durumlarnda karn nduvar ile barsaklar arasnda oluan

adezyonlar engellediinden karna komplikasyonsuz ulam olasln

arttrabilir. Bu da klinikte nemli bir avantaj salayabilir.

Seprafilm ve adezyon gruplarnn karlatrlmasnda fibrozis skoru

asndan anlaml fark saptand. Bu sonu literatr bilgileri ile

uyumludur.Adezyon grubunda fibrozis skorunun % 70 inin skor 3 ve skor

2den oluurken seprafilm grubunda bu orann % 10 olmas adezyonlarn

maturasyonu asndan anlamldr.Bu durum seprafilm grubunda oluan

adezyonlarn maturasyonunu tamamlayamam olduunu gsteren anlaml bir

bulgu olabilir.

Seprafilm ve bal gruplarnn karlatrlmasnda fibrozis skoru

asndan istatistiksel fark saptanmamtr. Bu durum her iki ajann da mekanik

bariyer oluturarak peritoneal mezotelyal hcre yzeyinin hasar sonrasnda


70/81

64

alttaki konnektif dokunun peritoneal sv ile temasl hale gelmesiyle oluan

inflamatuar cevab engellediini dndrmektedir.

Adezyon ve bal gruplarnn karlatrlmasnda fibrozis skoru

asndan istatistiksel fark saptanmamtr. Makroskopik adezyonu oluumunu

adezyon grubuna nazaran etkin birekilde engellediini istatistiksel olarak

saptadmz baln, fibrozis geliimini engelleyememesi ilgintir.Oysa ki baln

hipertonitesi, higroskopisi ve dk Phs nedeniyle fibrinz jel matriks

oluumunu engelleyerek fibrozis geliimini azaltacan dnmtk. Bunun

deiik nedenleri olabilir. Bizim almamza en yakn aratrmalardan biri olan

Aysan ve ark. baln postoperatif adezyon geliimi zerine etkilerini aratrrken

makroskopik adezyon skorlamas ve ve morfolojik inceleme yapmalarna

ramen ayr bir fibrozis skorlamas yapmamlardr(6). Literatrde baln

postoperatif adezyon geliimine etkisi aratrlrken fibrozis skorlamas yaplan

baka bir almaya rastlamadk. Belki 7 gnlk sre baln fibrin azaltc

etkisinin balamas iin yeterli olmayabilir. Ya da kullanlan bal miktar yetersiz

olabilir.

Seprafilm ve adezyon gruplarnn karlatrlmasnda inflamasyon

skoru asndan anlaml fark vardr. Bu sonu literatrle uyumludur.


71/81

65

Seprafilm ve bal gruplarnn karlatrlmasnda inflamasyon skoru

asndan istatistiksel fark saptanmamtr. Her iki ynteminde bariyer yntemi

olmas inflamasyon oluumunu ayn mekanizma ile engellediklerini

dndrmektedir.Bu mekanizma periton svsnn hasarl mezotel hcrelerinin

altndaki konnektif dokuda bulunan inflamatuar hcrelerle temasn

engellemeleri sonucunda olabilir. zellikle mezotelyal hasar sonras gecirgenlii

artan bazal membranda yerlemi makrofajlardan sitokin salnmnn olmamas

neticesinde inflamasyon geliimi engellenmi olabilir.

Adezyon grubu ve bal grubunun karlatrlmasnda inflamasyon

skoru asndan istatistiksel fark saptanmamtr. Bu sonu belki pnin snrda

olmas ile aklanabilir ancak histopatolojik fark yine de istatistiksel olarak

anlaml deildir.

Mann-Whitney test sonularna gre seprafilm ve adezyon

gruplarnn karlatrlmasnda adezyon , inflamasyon ve fibrozis skorunda

anlaml fark olduundan seprafilm kulanmnn adezyon oluumunu engelleini

syleyebiliriz. Seprafilm kulanm ile ilgili birok aratrma da benzer sonu

vermitir (27,64).

Seprafilm ve bal grubunun karlatrlmasnda sadece adezyon

skorunda istatiksel olarak fark olup inflamasyon skoru ve fibrozis skorunda fark


72/81


73/81

67

7. ZET

ntraabdominal adezyonlar sklkla geirilen abdominal ameliyatlar

sonras oluan, abdominal organlar birbirine ve/veya karn duvarna balayan

fibrz bantlardr. yilemenin major bir komplikasyonudur. ntestinal

obsrksiyon, infertilite ve kronik pelvik arlar nedeniyle ciddi morbidite ve

mortalite olutururlar. Adezyonlar iin gerekletirilen reoperasyonlar ciddi

komplikasyonlarla sonulanma riski bulunan giriimlerdir. Her operasyonunriski bir ncekinden fazladr.

Adezyon oluumunu engellemek amacyla bugne kadar ok sayda

adezyon nleyici materyal aratrlm ve aratrlmaya devam edilmektedir.Bu

gn hibir ajann adezyon nlemede kesin ve tam etkili olduu

ispatlanamamtr.

Bu almadaki ama; gemite de yara iyilemesinde gvenle

kullanlan bir ajan olan baln postoperatif adezyonlarn nlenmesinde etkili olup

olmadn aratrmak ve halen bariyer etkisi nedeniyle klinikte kullanm olan

karboksimetilselloz membran (seprafilm) ile karlatrmaktr.

Bu alma Gazi niversitesi Tp Fakltesi Etik Kurulunun onay

alndktan sonra yaplmtr. 10arl 3 grup halinde toplam 30 adet WistarAlbino tipi (dii) rat kullanlm, tm ratlarda klempleme ve serozal abrazyon

modeli ile adezyon oluturulmaya allmtr.

Her grupta oluan adezyonlar Mazuji ve arkadalarnn kulland

adezyonlar 0 ile 4 aras skorlayan, makroskopik adezyon skorlama

ynteminiyle, histopatolojik incelemede Hooker ve arkadalarnn kulland 0

ile 3 aras skorlanan fibrozis deerlendirme skorlamasyla ve yine Hooker ve


74/81

68

arkadalarnn kulland inflamasyon deerlendirme skorlamasyla

deerlendirilmitir.

Sonu olarak; bal ve seprafilm tek bana kullanldklarnda

adezyon oluumunu azaltmaktadrlar.Ancak adezyon oluumunu seprafilm

grubunun bal grubundan daha fazla azaltt grlmtr. Buna ramen

seprafilmin yaplan dier almalarda olduu gibi barsaklarn kendi aralarnda

ve dier organlarla olan yapklklar tam olarak engellemedii bu almada

da gsterilmitir. Bal inflamasyon ve fibrozisi 7 gn iinde engelleyememitir.

Daha sonraki almalarda, enfekte bir karnda baln inflamasyon ve fibrozisi

nlemede daha etkin olup olmad aratrlabilir. Bu nedenle daha geni

kapsaml deneysel ve klinik almalara gereksinim vardr.

Anahtar Kelimeler: ntraabdominal adezyon, Bal, Seprafilm


75/81

69

8. KAYNAKLAR1. Alata E, Kafkasl A: Adezyonlarn oluumunun nlenmesinde intraperitoneal

Flavanoid (Daflon 500 mg) tedavisinin rol. Turgut zal Tp Merkezi Dergisi6;1-5, 1999

2. Alponat A, Lakshminarasappa SR, Teh M, Rajnakova A, Moochhala S, GohPM, Chan ST: Effects of physical barriers in prevention of adhesions: AnIncisional Hernia Model in Rats. J Surg Res 68;126-132, 1997

3. Arkan S, Adas G, Barut G, Toklu AS, Kocakuak A, Uzun H, Kemik O,Daduk Y, Aydn S, Purisa S: An evaluation of low molecular weight heparinand hyperbaric oxygen treatment in the prevention of intra-abdominal

adhesions and wound healing. Am J Surg 189;155-60, 20054. Arslan M, Pata , Erdem , Dilek U, Yazc G, amdeviren H, Kaplanolu

M, Dilek S: Vaskler Endotelyal Byme Faktrnn (VEGF) postoperatifadezyon oluumundaki yeri ve deneysel hayvan modelinde adezyonoluumunun nlenmesi. Trk Fertilite Dergisi 13;265-271, 2005

5.Autio V: The spread of intraperitoneal infection . Acta Chir Scand Suppl321;1-31, 1964

6. Aysan E, Ayar E, Aren A, Cifter C: The role of intra-peritoneal honeyadministration in preventing post-operative peritoneal adhesions.Eur J Obstet

Gynecol and Reprod Biol 104;152-5, 20027.Boys F. Lehman EP: Heparin in the prevention of peritoneal adhesions: report

of progres. Ann Surgery 112;969-74, 19428. Buckman RF, Woods M, Sargent L, Gervin AS: A unifying pathogenetic

mechanism in the ethiology of intraperitoneal adhesions. J Surg Res 20;1-5,1976

9. Bulbuller N, lhan YS, Kirkil C, Cetiner M, Gogebakan O,lhan N: Canangiotensin converting enzyme inhibitors prevent postoperative adhesions?. JSurg Res 125; 94-7, 2005

10. Cantrk NZ, Vural B, Cantrk Z, Esen N, Ycesoy S: L-Arginininntrofiller zerinden postoperatif adezyona etkileri. Ulusal Travma ve AcilCerrahi Dergisi 6;155-159, 2000

11. Carter D, True L, Otis CN: Serous membranes: Hystology for pathologists.Sternberg SS (Ed) Springer, New York 1992, s.499-514

12.Chegini N, Gold LI, Williams RS, Masterson BJ : Localization oftransforming growth factor beta isoforms TGF-beta 1, TGF-beta 2, and TGF-beta 3 in surgically induced pelvic adhesions in the rat. Obstet Gynecol83;449-54, 1994

13.Chen Y, Hills B.A.: Surg

cal Adhes

ons: Ev

dence for Adsorption ofSurfactant to Peritoneal Mesothelium. Aust. N.Z. J. Surg. 70;44347, 2000


76/81


77/81

71

27. Gemici K, ifter : Mide visseral periton hasar zerine bioresorbabl HAmembran uygulamasnn postoperatif adezyon oluumuna etkisi. Uzmanlktezi, Ankara, 2001

28. Gethin G, Cowman S: Case series of use of Manuka honey in legulceration.Int Wound J 2;10-5, 2005

29.Gomel V, Urman B, Gurgan T: Pathophysiology of adhesion formation andstrategies for prevention. J Reprod Med 41;35-41, 1996

30. Gotloib L: Anatomy of peritoneal membrane: Witching proceeding 1stcourse on peritoneal dialysis.1982, s.17-26

31. Graham GR, Tarchia MG,Dankevich KA, Ferguson JA: Surface activematerial in peritoneal effluent of CAPD patients. Bull Perit Dial 5:109-113,

198532. Gnal O, Deniz M, Aslaner A, Ghadouri S: Deneysel ameliyat sonras karn

ii, yapklk modelinde Oktreotidin portal ven ve periton svs sitokindzeylerine etkisi. J Med Sci 26;252-257, 2006

33.Gnay C, Salyan A, Yaman : Ratlarda deneysel olarak oluturulanintraabdominal adezyonlarn nlenmesinde aprotinin ile metilen mavisininetkinliinin karlatrlmas. Frat niversitesi Salk Bilimleri Dergisi19:51-55, 2005

34.Gnerhan Y, Kksal N, Gndz , Peker : Barsak seroza yaralanmalarnda

diki ve fibrin glue uygulanmasnn inflamasyon ve yapklk zerine etkisi.Klinik ve Deneysel Cerrahi 2;97-101, 200035.Halverson AL, Barrett WL, Bhanot P, Phillips JE, Iglesias AR, Jacobs LK,

Sackier JM : Intraabdominal adhesion formation after preperitonealdissection in the murine model. Surg Endosc 13:14-16 , 1999

36. Hau T, Payne WD, Simmons RL: Fibrinolytic activity of peritoneum duringexperimental peritonitis. Surg Gynekol Obstet 148;415-8, 1979

37.Hellebrekers BW, Trimpos-Kemper GC, van Blitterswijk CA, Bakkum EA,Trimbos JB : Effects of five different barrier materials on postsurgical

adhesion formation in the rat.Hum Reprod 15;1358-63, 200038. Henriques A, Jackson S, Cooper R, Burton N: Free radical production andquenching in honeys with wound healing potential: J Antimicrob Chemother58;773-7, 2006

39.Hill-West JL, Dunn RC, Hubbell JA : Local release of fibrinolytic agents foradhesion prevention. J Surg Res 59;759-763, 1995

40.Hiyama DT, Bennion RS: Peritonitis and intraperitoneal abscess: MaingotsAbdominal Operations. kinci bask. Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H (eds)Appleton&Lange, Stanford 1997, s.633-654


78/81

72

41.Holschneider CH, Cristoforoni PM, Ghosh K, Punyasavatsut M, Abed E,Montz FJ: Endogenous versus exogenous IL-10 in postoperativeintraperitoneal adhesion formation in a murine model. J Surg Res 70;138-43,1997

42.Hooker GD, Taylor BM, Driman DK: Prevention of adhesion formation withuse of sodium hyaluronate-based bioresorbable membrane in the rat model ofventral hernia repair with polypropylen mesh. Surgery 125;211-6, 1999

43. Ingle R, Levin J, Polinder K: Wound healing with honey- a randomisedcontrolled trial. S Afr Med J 96; 831-835, 2006

44. to T, Yeo Y, Highley GB, Bellas E, Benitez A, Kohane D: The preventionof peritoneal adhesions by in situ cross-linking hydrogels of hyaluronik acid

and cellulose derivatives. Biomaterials 28;975-983, 200745. Jeekel H : Cost implikations of adhesions as highlighted in European study.

Eur J Surg Suppl 579:43-45, 199746. Jeffrey AE, Echazarreta CM: Medical uses of honey.Rev Biomed 7:43-49,

199647.Johns DA, Ferland R, Dunn R: Initial feasibility study of a sprayable

hydrogel adhesion barrier system in patients undergoing laparoscopic ovariansurgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc 10;334-8, 2003

48.Kagoma P, Burger SN, Seifter E, Levenson SM, Demetriou AA : The effect

of vitamin E on experimentally induced peritoneal adhesions in mice. ArchSurg 120;949-51, 198549.Kligman I, Drachenberg C, Papadimitriou J, Katz E: Immunohistochemical

demonstration of nevre fibers in pelvic adhesions. Obstet Gynecol 82; 566-8,1993

50.Kotan , Gl A: Karn ii adezyonlarnn oluumu ve nlenmesi. Van TpDergisi 5:253-257, 1998

51.Kksal N, Matur R, Kurt R: ntraperitoneal tek doz streptokinazkullanmnn ameliyat sonras yapklk, koaglasyon ve yara iyilemesine

etkisi. Klinik ve Deneysel Cerrahi 3;117-21, 200052. Langer JC, Liebman SM, Monk PK, Pelletier GJ: Mast cell mediators andperitoneal adhesion formation in the rat. J Surg Res. 59;344-8, 1995

53.Lee JH, Go AK, Oh SH, Lee KE, Yuk SH: Tissue anti-adhesion potentialof ibuprofen-loaded PLLAPEG diblock copolymer films. Biomaterials26;671678, 2005

54.Liebman SM, Langer JC, Marshall JS, Collins SM: Role of mast cells inperitoneal adhesion formation. Am J Surg 165;127-30, 1993

55.Mazuji MK, Kalambaheti K, Pawar B: Prevention of adhesions withpolyvinylpyrolidone. Arch Surg 89;1011-5, 1964


79/81

73

56. Menzies D, Ellis H :Intestinal obstruction forms adhesions-how big is theproblem? Ann R Coll Surg Engl 72;60-3, 1990

57. Menzies D. Peritoneal adhesions. Incidence, cause and prevention. SurgAnnu 24;27-45, 1992

58.Menzies D, Parker M, Hoare R, Knight A : Small bowel obstruction due topostoperative adhesions : treatment patterns and associated costs in 110hospital admissions. Ann R Coll Surg Engl 83;40-6, 2001

59. Miyano G, Yamataka A, Doi T, Okawada M, Takano Y, Kobayashi H, LaneG J, Miyano T: Carbon dioxide pneumoperitoneum prevents intraperitonealadhesions after laparotomy in rats. J Pediatr Surg 41;1025-1028, 2006

60. Nyhus LM, Pollak R: Epigastric, umblical and ventral hernias: Current

Surgical Therapy kinci bask. Cameron JL., BC Decker(Ed), WB Saunders,Philadelphia, 1992, s. 536-554

61. OdarV:Anatomi Ders Kitab (Gne Kitabevi Ankara). 1997, s.25-2662. Okamoto Y, Takai S, Myazaki M: Significance of chymase inhibition for

prevention of adhesion formation. Eur J Pharmacol 484; 357-359, 200463.Oncel M, Kurt N, Remzi FH, Sensu SS, Vural S, Gezen CF, Cincin TG,

Olcay E: The effectiveness of systemic antibiotics in preventingpostoperative, intraabdominal adhesions in an animal model. J Surg Res101;52-5, 2001

64.Oncel M, Remzi FH, Senagore AJ, Connor JT, Fazio VW: Application ofAdcon-P or Seprafilm in consecutive laparotomies using a murine model. AmJ Surg 187;304-8, 2004

65. Raftery AT: Regeneration of parietal and visceral peritoneum: an electronmicroscopikal study. J Anat 115;375-92, 1973

66. Raftery AT: Regeneration of parietal and visceral peritoneum: a light andelectron microscopikal study. Br J Surg 60;969-75, 1973

67.Raftery AT: Regeneretion of parietal and visceral peritoneum in theimmature animal: a light and electron microscopical study. Br J Surg 60;969-

75, 197368. Raftery AT: Effect of peritoneal fibrinolytic actvity and intraperitonealadhesion formation. An experimental study in the rat. Eur Surg Res 13;397-401, 1981

69.Reijnen MM, Bleichrodt RP, van Goor H: Pathophysioloy of intra-abdominaladhesion and abscess formation, and the effect of hyaluronan. Br J Surg 90;533-41, 2003

70. Renvall SY: Peritoneal methabolism and intra-abdominal adhesionformation during experimental peritonitis. Acta Chir Scand supp 503;1-48,1980


80/81

74

71.Risberg B: Adhesion preventive strategies. Eur J surg 577:32-39, 199772.Risberg B: Adhesions Preventive strategies. Eur J Surg 577;32-39, 199773.Rodgers K, Cohn D, Hotovely A, Pines E, Diamond MP, diZerega G :

Evaluation of polyethylene glycol/polylactic acid films in the prevention ofadhesions in the rabbit adhesion formation and reformation sidewall models.Fertil Steril 69;403-8, 1998

74. Scot-Coombes DM, Vipond MN,Thompson JN: General Surgeons attitudesto the treatment and prevention of abdominal adhesions. Ann R Coll SurgEngl 75;123-8, 1993

75.Shear L, Swartz C, Shinaberger JA, Barry KG: Kineticts of Peritoneal fluidabsorption in adult man. N Engl J Med 272;123-127, 1965

76.Skinner KC, Colt MJ, Caever RC, Bur JW: The evaluations of HAL-Fbiresorbable membrane for prevention of post surgical adhesion formation intwo animal models. Proceedings of the 2nd International Symposium on PostSurgical Adhesions and Gynecologic Surgery. Palm Beach, Florida 1992,s.52

77.Solomkin SJ, Wittman W, West MA, Barie PS :Intraabdominal infections:Principles of Surgery 7.bask. Schwartz S.I (ed) McGraw-Hill Companies,New York 1999, S. 1515-1550

78.Szabo A, Haj M, Waxsman I, Eitan A: Evaluation of seprafilm and amniotic

membrane as adhesion prophylaxis in mesh repair of abdominal wall herniain Rats. Eur Surg Res 32;125128, 200079. ahin Y, Salam A, Turan R: Rat uterin horn modelinde sodyum

karboksimetilselloz ve dk molekl arlkl heparinin adezyon nleyicietkisi. Trkiye klinikleri J Gynecol Obst 2:201-204, 1992

80.Thompson J : Pathogenesis and prevention of adhesion formation. Dig Surg15;153-7, 1998

81. Thompson JN, Paterson-Brown S, Harbourne T, Whawell SA, Kalodiki E,Dudley HA: Reduced human peritoneal plasminogen activating

activity:Possible mechanism of adhesion formation. Br J Surg. 76:382-4,198982.Weibel MA, Majno G: Peritoneal adhesions and their relation to abdominal

surgery. Am J Surg 126:345-53, 197383. Wittman DH, Walker AP,Condon RE: Peritonitis and intraabdominal

infection: Principles of Surgery, 6. bask. Schwartz S, Shires G, Spencer F(eds) McGraw-Hill,New York 1991, S. 1449-1483

84.Wittman DH, Walker AP,Condon RE: Peritonitis and intraabdominalinfection: Principles of Surgery, 6. bask. Schwartz S, Shires G, Spencer F(eds) McGraw-Hill,New York 1991, S. 1449-1483


81/81

75

85. Yeo Y, Highley GB, Bellas E, Ito T, Marini R, Kohane S: In Situ Cross-linkable hyaluronic acid hydrogels prevent post-operative abdominaladhesions in a rabbit model. Biomaterials 27; 4698-4705, 2006

86. Yetkin G, Kaya A, Mihmanl M, gr A, Arkan Y: Postoperatif abdominaladezyonlarn nlenmesinde standart heparin , dk molekl arlklheparin,ve defibrotidenin karlatrlmas. Ulusal Travma ve Acil CerrahiDergisi 4:240-244, 1998

87. Yilmaz HG, Tacyildiz H, Keles C, Gedik E, Kilinc N: Micronized purifiedflavonoid fraction may prevent formation of intraperitoneal adhesions in rats.Fertil Steril 84;1083-8, 2005

88.Zhou J, Elson C, Lee TD: Reduction in postoperative adhesion formation

and re-formation after an abdominal operation with the use of N, O -carboxymethyl chitosan. Surgery 135;307-12, 2004

89.Zeren J, Neuss H, Ablassmaer B, Mller JM: Adhesions afterintraperitoneal mesh repair in pigs: Prolene vs. Vypro. J LaparoendoscAdv Surg Tech 12;249-52, 2002

90.Zorluolu A, Ylmazlar T, Koru N, Kaya E, avkn B , Kzl A: Adhezivincebarsak tkankl. Kolon ve Rektum Hastalklar Dergisi 1:1-5, 1991

91.Zostmes T, Van den Bougard AE, Hazen M. Honey for wounds, ulsers andscin graft preservation. Lancet 341;756-7, 1993

ratlarda deneysel karın İçi yapışıklıkların Önlenmesinde bal ve karboksimetil selüloz...

Documents