Reabilitarea conservatoare estetic a unui pacient tnr cu amelogenez imperfectConservative Esthetic Rehabilitation of a Young Patient with Amelogenesis ImperfectabyAliasger Tunkiwala, BDS, MDS; andDanesh Vazifdar. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(3) March 2014. Copyright 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.Traducere, redactare i adaptare:Asist. Univ. Dr. Blanka PetcuRezumatManagementul conservator al pacienilor aduli tineri cu amelogenez imperfect, cu utilizarea materialelor i a tehnicilor contemporane este necesar n stomatologie. Aceti pacieni au smalul malformat ce tinde s se uzeze la o rat mai rapid dect smalul normal, fiind predispus la carie.Managementul convenional al acestor pacieni necesit devitalizarea tuturor dinilor implicai, urmat de reconstituirea bonturilor cu pivoi i alungirea i prepararea coroanelor pentru a oferi suficient spaiu n vederea realizrii unor restaurri cu contur total.Acest articol schieaz o metod minim invaziv de gestionare a cazurilor de acest fel. Prin creterea dimensiunii verticale de ocluzie i utilizarea unor preparaii foarte minime sau renunarea la preparaii, precum i fabricarea coroanelor de disilicat de litiu pentru a se ataa adeziv de structura dentar restant, aceti dini se pot salva de devitalizare, aa cum se demonstreaz n acest caz. Aceasta permite meninerea integritii structurii dentare, precum i a vitalitii.Amelogenesis imperfecta (AI)este o tulburare motenit a smalului, cu mutaii la nivelul a cinci geneAMEL, ENAM, MMP20, KLK4 i FAM83H i o gam larg de reprezentri clinice. Ea afecteaz structura i aspectul smalului tuturor dinilor, n dentiia primar i cea secundar deopotriv.1Dinii cu aceast problem tind s fie anormal de mici, colorai, cu gropie i striaiuni i sunt predispui la uzur rapid i fracturare. Prin compromiterea generalizat a smalului, se nregistreaz o pierdere a dimensiunii verticale, alturi de lipsa contactelor interproximale, ducnd la impactarea alimentelor i problemele asociate cu aceasta. n majoritatea cazurilor dezabilitatea estetic este izbitoare.Morbiditatea crescut pentru aceti pacieni prezint provocri restauratoare majore n cursul formulrii planului de tratament. Lipsa smalului matur pentru adeziune poate constitui un handicap important atunci cnd se implic protocoale terapeutice contemporane n stomatologia estetic. La pacienii care sufer de AI sunt necesare opiunile terapeutice conservatoare ce salveaz structura dentar, oferind totodat un tratament de durat.Autorii raporteaz cazul unui pacient n vrst de 21 ani care s-a prezentat cu coloraie sever i sensibilitatea uoar a dinilor (fig. 1). Dinii vizibili n timpul zmbetului erau foarte scuri, inestetici i nepotrivii pentru vrsta lui.Evaluarea clinicS-a efectuat un examen clinic minuios i o analiz pentru a evalua problemele estetice i funcionale ale pacientului (fig. 2-7).Istoricul medicala relevat leucodermia.Funcia articulaiei temporo-mandibulare (ATM) era n limite normale.Pentru evaluarea ocluziei s-au utilizat modele de studiu montate n articulator.Analiza faciala indicat un plan ocluzal maxilar nclinat i linia dentar median, de asemenea, nclinat.Analiza dento-labiala demonstrat c n repaus incisivii superiori nu erau vizibili n mod adecvat, o linie a sursului inversat, alturi de un zmbet larg cu afiarea a 12 dini. Rezultatele obinute din analiza fonetic au indicat c sunetele F i V sugerau scurtarea incizal superioar, pronunarea consoanelor M i S dezvluia o dimensiune vertical de ocluzie (DVO) diminuat, iar sunetele E demonstrau scurtarea sever a incisivilor.Analiza dentara evideniat un biotip gros, asimetrie i localizarea inadecvat a nivelurilor gingivale i a zeniturilor, nclinaiile axiale incorecte, un raport inestetic ntre lime/lungime i suprafee punctate pe majoritatea dinilor. La o serie de dini posteriori era evident caria interproximal, confirmat i de analiza radiografiilor. n fine, examenul ocluzal a indicat discrepan ntre intercuspidarea maxim (IM) i relaia centric (RC), precum i lipsa ghidajului anterior/a dezocluziei posterioare.Evaluarea riscurilorStrategiile de evaluare a riscurilor se utilizeaz pentru a aprecia posibilele dificulti n executarea tratamentului i pentru a nelege posibilul rezultat terapeutic. S-a folosit o abordare sistematic pentru analiza parodontal, biomecanic, funcional i dento-facial.3Din punct de vedere parodontal, pacientul prezenta un risc redus, pentru c exista o pierdere minim de os i nu sngera la sondare, aspecte conforme cu clasificarea Academiei Americane de Parodontologie.Din punct de vedere biomecanic, s-a considerat c pacientul prezenta un risc moderat, ntruct avea carii interproximale, iar structural lipsa smalului determina susceptibilitatea dinilor la legturi adezive mai slabe la restaurri.Funcional, pacientul prezenta risc moderat. Dei avea funcii acceptabile, IM nu era concordant cu RC i majoritatea dinilor manifestau uzur ocluzal. Deoarece suprafeele ocluzale ale tuturor dinilor aveau nevoie de tratament restaurator pentru redobndirea DVO, RC ar fi constituit punctul de ncepere a reconstruciei.n fine,dento-facialpacientul a fost clasificat cu risc moderat, pentru c dinii se afiau maxim i la fel i gingia marginal, datorit poziiei liniei sursului.Conceptul terapeutic comprehensivPlanul de tratament a fost conceput prin identificarea obiectivelor clinice realizabile care includeau stabilirea urmtoarelor: DVO corect; armonia dento-facial, fr a omite principiile de design al zmbetului; IM n armonie cu RC; i ghidaj anterior eficient pentru a asigura dezocluzia posterioar n armonie cu funcia anvelop.O observaie clinic n diverse cazuri cu reabilitare full-mouth i n cazurile cu AI const n faptul c nainte de restaurrile cu reconstituirea bontului cu pivot, clinicianul poate devitaliza pulpa prin efectuarea tratamentului endodontic la majoritatea dinilor.n unele cazuri poate fi necesar chirurgia de elongaie a coroanei, cu nlturarea osului, pentru a obine suficient structur dentar i form retentiv pentru restaurri i pentru a permite clinicianului s prepare dinii dup cum este necesar, cu scopul de a dobndi spaiu pentru materialul restaurator. Totui, aceast abordare duce, de asemenea, la slbirea structurii dentare.4O abordare contemporan a cazurilor cu AI const n deschiderea adecvat a DVO n limitele fiziologice ale esteticii i foneticii i utilizarea coroanelor retenionate adeziv cu minima preparaie a dintelui. Aceast abordare permite dinilor s i menin rezistena i vitalitatea original.Alegerea materialelor restauratoare i a design-uluintruct la AI smalul este defectuos n jurul tuturor dinilor, restaurrile cu acoperire total este alegerea ideal.Restaurrile din porelan parial lipite pot s nu ating o rezisten adeziv suficient n asemenea cazuri i pot lsa structura dentar defectuoas neacoperit, predispus la carie.Restaurarea metalo-ceramic (PFM) este cunoscut pentru rezisten bun i estetica rezonabil. Totui, PFM tradiionale necesit reducerea semnificativ a structurii dentare pentru a obine transparen i proprietile optice, necesitnd astfel intervenia endodontic a dinilor afectai de AI. De aceea, n acest caz restaurrile PFM nu au fost considerate o opiune restauratoare.Materialul restaurator de elecie n asemenea cazuri are buna abilitate de a oferi proprieti optice excelente i estetic, cu rezisten bun, rezonabil. Disilicatul de litiu este o opiune ideal. mbuntirile aduse n formulele disilicatului de litiu5 au dus la diminuarea structurii dentare ce trebuie ndeprtat, cu asigurarea unei bune estetici i rezistene n straturile mai subiri.Mai mult, cnd culoarea dintelui subiacent nu necesit o schimbare drastic a nuanei, aceste restaurri se pot fabrica cu margini supragingivale sau echigingivale, genernd astfel un rspuns biologic stabil din partea parodoniului. Cu preparaiile dentare globale, este conservat integritatea structural a dintelui, pentru a rezista la propagarea fisurilor.6Mai mult dect att, utilizarea disilicatului de litiu la formele monolitice ale suprafeelor ocluzale posterioare cu contur total ofer o rezisten mai bun dect stratificarea unui nucleu de disilicat de litiu cu porelan de faetare, eliminnd n acest fel ngrijorrile legate de ciobirea porelanului de faetare.n plus, abilitatea sa de a se ataa adeziv la substratul subiacent elimin necesitatea unei forme retentive n prepararea dintelui. Adeziunea la un smal bine dezvoltat este verificat clinic prin aspectul tipic al suprafeei de smal dup gravarea cu acid fosforic, de culoare alb cretoas. Totui, ntruct toi pacienii cu AI prezint un strat de smal redus ndeosebi n AI hipoplaziceste important i adeziunea la dentin, nu doar la smal.Este recomandat gravarea de scurt durat cu acid fosforic (gravarea total) sau aplicarea primerilor autogravani.7Studiile clinice recente care au investigat uzura smalului sub aciunea disilicatului de litiu monolitic au demonstrat c ea pare s se ncadreze n limitele uzurii normale a smalului.8Coroanele din zirconiu faetate cu porelan reprezint o alt opiune care se poate aplica n cazurile de AI. Cu toate acestea, literatura de specialitate a indicat o rat crescut de fracturare (3% 25%) a porelanului de faetare aplicat pe nucleii ceramici subiaceni puternici, precum cei din zirconia.9Pn la 90% din coroanele de zirconia faetate cu porelan eueaz prin ciobire, la un numr relativ redus de cicluri masticatorii i la fore mai reduse, n comparaie cu disilicatul de litiu monolitic.10n plus, opacitatea inerent a nucleilor de zirconia pot face mai dificil obinerea unei bune transparene, cu excepia cazurilor n care preparaia dentar se face agresiv pentru a permite spaiu amplu pentru porelanul transparent de faetare.Previzualizarea diagnostic a esteticiiPrimul pas n cadrul unui caz complex ca acesta const n crearea unei amprente a restaurrii finale sub forma unui wax-up diagnostic. Modelele se monteaz cu ajutorul unui arc facial ce ajut la reproducerea corect a orientrii maxilarului fa de craniu. Deprogramarea muchilor mandibulari i montarea modelului de studiu inferior cu o relaie centric stabilit la o DVO mai mare se face pentru a studia ocluzia fr interferene provenite din deplasarea condilului mandibular n afara RC complet stabile.Odat ce modelele sunt montate cu simularea precis a poziiilor maxilare, trebuie luat o decizie n ceea ce privete DVO i proporiile dinilor finali. Nu exist formule specifice pentru determinarea DVO. Aprecierea clinic se face cu utilizarea ctorva sau a tuturor instruciunilor de mai jos pentru a crete/restaura DVO11: analiza cefalometric; estetica (poziia buzei n repaus i n timpul zmbirii); fonetica (sunetele F, V, M, S); spaiul minim necesar pentru adaptarea materialelor restauratoare; radiografii ATM (incidene transcraniene /tomografie computerizat cu fascicul conic [CBCT]); spaiul freeway (care poate fi subiectiv i nesigur); i percepia de confort a pacientului.Grosimea stratului de smal ocluzal la molari este cuprins n general ntre 2-2,5mm.12n acest caz, ntruct lipsea ntregul strat de smal de la nivelul ambelor arcade dentare, s-a decis creterea arbitrar cu 4mm a dimensiunii verticale pe articulator. Aceasta era dimensiunea vertical la care s-a generat wax-up-ul.Determinarea poziiei muchiei incizalePunctul de plecare a reabilitrii const n determinarea poziiilor orizontale i verticale ale muchiei incizale la incisivii maxilari. Poziia vertical a muchiei incizale guverneaz lungimea incisivilor centrali i depinde de mai muli factori, inclusiv: anvelopa funciei; ghidajul anterior; poziiile buzei superioare n repaus/n cursul zmbirii; caracteristicile esuturilor moi; proporiile faciale; variaiile culturale; i fonetica (sunetele F, V, E). Poziia orizontal, pe de alt parte, guverneaz profilul incizal i orientarea sa vestibulo-oral.13 Poziia orizontal a muchiei incizale trebuie s se adapteze la anvelopa funciei pacientului.S-a realizat unmock-updirect n cavitatea oral a pacientului cu ajutorul rinii compozite fotopolimerizabile pentru a suplimenta lungimea muchiilor incizale ale dinilor frontali superiori. S-a verificat lungimea i profilul incizal n privina esteticii i a foneticii. Lungimea incizal restabilit a dinilor 1.1. i 2.1. a fost msurat de la marginea gingival la muchia incizal. Toate informaiile referitoare la poziia muchiei incizale au fost furnizate laboratorului n cursulwax-up-ului (fig. 8).Wax-up-ul urma s fie realizat dup corectarea nivelurilor gingivale i a zeniturilor dentare pe modelele de ghips. Nivelurile gingivale trebuie decise pe baza meninerii raportului lime/lungime al incisivilor centrali, apropiat de parametrul ideal de 0,8.14Odat ce s-a determinat nivelul gingival al incisivilor centrali, o tangenial marcat la linia trasat pe canini a permis vizualizarea nivelului gingival propus pentru canini. Cele mai mari corecii ale nivelurilor gingivale au fost necesare n regiunile canine i premolare superioare.S-au efectuat msurtori de la muchia incizal a caninilor pn la noile niveluri gingivale propuse pe modelele de ghips. Aceste msurtori s-au folosit la marcarea marginii gingivale canine propuse n cavitatea oral a pacientului. S-au realizat marcaje similare la toi dinii superiori, respectnd principiul meninerii la nivel egal a marginii gingivale a caninilor i incisivilor centrali i a unei margini gingivale mai coronare pentru laterali.15Repoziionarea estetic a esuturilor gingivaleDup administrarea anesteziei locale, s-a utilizat o sond parodontal pentru sondarea osului pe laturile vestibulare i interproximale ale dinilor superiori. n cazul caninilor i premolarilor, distana dintre marginea gingival liber propus i osul crestal era insuficient (< 3mm) (fig. 9). n asemenea circumstane, simpla scurtare a esuturilor gingivale fr modificarea osului poate duce la violarea limii biologice, cu complicaii asociate, printre care se numr i revenirea gingiei la nivelul su original.Astfel, n cazul acestor dini, s-a efectuat osteoplastie, mpreun cu rezecia gingival. La majoritatea celorlali dini, inclusiv dinii frontali i laterali inferiori, gingivectomia a fost suficient pentru a corecta nivelurile gingivale i raportul lime-lungime al dinilor.Un aspect al elongaiei coronare n cazurile cu AI const n pstrarea marginilor gingivale la jonciunea smal-cement (CEJ) a dinilor. Aceasta se face astfel nct orice smal defectuos sau ptat s fie expus i inclus n designul restaurator final. Imposibilitatea de a face acest lucru poate duce la probleme recurente de sntate gingival din cauza acumulrii de plac pe suprafeele punctate.n acest caz totui, la ridicarea lamboului mucoperiostal, s-a observat c CEJ lipsea ca rezultat al absenei totale a smalului. Astfel, marginile gingivale au fost plasate la nivelurile estetice dorite i suturate cu fire monofilament (fig. 10) i reevaluate dup o perioad de vindecare de 4 sptmni (fig. 11).Prima restaurare provizorie /mock-upS-a finalizatwax-up-ul la dimensiunea vertical empiric dorit i s-a verificat n privina tuturor parametrilor estetici i funcionali. S-a realizat o cheie din silicon chitos a ntregii arcade superioare i pe bazawax-up-ului arcadei inferioare. Pentru a nregistra i informaiile mai detaliate i texturawax-up-ului, cheia solid s-a rebazat cu un elastomer fluid (fig. 12).La 4 sptmni dup repoziionarea estetic a nivelurilor gingivale, pacientul a fost programat pentru fabricarea restaurrii provizorii. Mai nti s-au fabricat provizoriile maxilare. Toi dinii au fost curai cu past de profilaxie i gravai cu acid fosforic 37% timp de 3 sec. Dup o uscare delicat i izolare, pe dini s-a aplicat agentul adeziv i s-a fotopolimerizat 20 sec.Cheia obinut anterior s-a ncrcat cu compozit bisacrilic i s-a aplicat deasupra dinilor cu orientarea corect, care s-a verificat prin controlul aezrii complete a cheii. Trebuie evitat orice presiune nejustificat exercitat pe orice latur a cheii siliconice pentru a obine contururile corecte pentru restaurarea provizorie.Dup priza materialului, cheia s-a detaat de pe dini. Un index corect fabricat va prezenta o margine subire uniform de material n exces, care n acest caz s-a detaat cu o lam ascuit nr 12. Restaurrile pentru arcada mandibular s-au fabricat ntr-o manier similar.Dup ndeprtarea excesului grosier, pacientul a fost ghidat s nchid n IM, cu condilii ghidai spre RC. Contactele ocluzale s-au marcat i ajustat pn s-au obinut contacte uniforme de intensitate egal pe ambele laturi i pn ce ghidajul anterior era suficient pentru dezocluzia dinilor posteriori n toate poziiile mandibulare excentrice (fig. 13, 14).n acest context trebuie evaluat estetica, fonetica, DVO i toate celelalte macro- i microelemente15 desmile design. Orice modificri aditive sau substractive se pot efectua n cavitatea oral a pacientului. S-au realizat fotografii faciale complete i cele de prim plan, iar apoi s-au evaluat. Pacientului i s-a cerut s testeze restaurrile provizorii timp de cteva sptmni, pentru a permite efectuarea coreciilor necesare.n acest moment, se pot verifica chiar i aspectele funcionale, se pot efectua radiografii transcraniene sau o scanare CBCT pentru a verifica poziia condilului n fosa glenoid.Pacientul a fost rugat s utilizeze restaurrile provizorii timp de alte 6 sptmni. La finalul celor 12 sptmni de la momentul chirurgiei gingivale, pacientul a fost programat pentru amprentarea final.16Fabricarea restaurrilor finaleSuccesiunea restaurrii finale joac un rol important n simplificarea planului de tratament. Una dintre opiuni const n fabricarea simultan a tuturor restaurrilor. Aceasta necesit nregistrri exacte i utilizarea unui articulator semi-ajustabil care va permite simularea exact a deplasrilor mandibulare n protruzie i n excursiile laterale.Necesit, de asemenea, verificarea lungimilor dentare frontale i a contururilor necesare la modelarea formei dinilor posteriori, astfel nct dinii s se distaneze n cursul deplasrilor mandibulare excentrice. Prepararea tuturor dinilor i efectuarea simultan a amprentelor exacte este o procedur exigent din punct de vedere clinic.O alt opiune const n fabricarea mai nti a dinilor frontali superiori i inferiori, urmat de a celor laterali. Aceast alternativ impune din partea clinicianului s menin pe loc restaurrile provizorii posterioare n cursul amprentrii finale a dinilor frontali superiori i inferiori. Aceste provizorii posterioare vor ajuta la meninerea DVO dorite.n conformitate cu instruciunile estetice i fonetice, restaurrile finale anterioare sunt concepute pentru a menine dinii posteriori n dezocluzie n cursul deplasrilor maxilare excentrice. Dup adeziunea anteriorilor, se efectueaz amprentarea final a lateralilor, iar aceste restaurri se fabric conform ghidajului anterior stabilit.Aceast abordare ajut la simplificarea procedurii terapeutice, dar necesit mai mult timp i edine suplimentare pentru finalizarea cazului.Restaurrile finaleS-a decis s se urmeze cea din urm abordare cu efectuarea mai nti a restaurrilor finale anterioare.Restaurrile provizorii aprobate s-au ndeprtat cu ajutorul frezelor cu diametrul cunoscut astfel nct s se realizeze un spaiu de 0,5-1mm pe suprafaa vestibular i de 1,5mm la nivel incizal.Dup realizarea anurilor de ghidaj la nivelul restaurrilor provizorii frontale, s-a descoperit c structura dentar subiacent abia avea nevoie de preparaie. Dup detaarea complet a materialului provizoriu, s-a utilizat un disc cu granulaie medie pentru netezirea suprafeelor dentare (fig. 15).De obicei, n cazul acestor forme de restaurare se prepar n mod convenional o marginechamfer; totui, ntruct n regiunea cervical lipsea smalul, autorii au preferat s obin o margine cu grosime neglijabil precum lama de cuit plasat echigingival.Cheia solid obinut pe baza restaurrilor provizorii s-a scurtat i s-a verificat prezena unui spaiu suficient pentru restaurrile finale. Restaurrile au fost concepute pentru a nlocui stratul de smal pe dinii frontali i pentru a oferi totodat o CEJ clar.Plasarea marginii i managementul esuturilor s-a realizat conform protocoalelor conservatoare pentru controlul interfeei restaurareparodoniu.17 n anul gingival sntos s-a introdus un nur de retracie nr 000. Marginile s-au modificat astfel nct s fie plasate cu 0,5mm intracrevicular. S-au utilizat o lingur individual pentru efectuarea amprentelor finale cu polieter.S-a efectuat o nregistrare a ocluziei cu tij pentru a orienta modelul maxilar n articulator. nregistrrile centrice s-au efectuat prin interpunerea valurilor de cear ramolit doar ntre dinii frontali i prin nregistrarea ocluziei la DVO dorit. S-au fabricat noi restaurri provizorii cu ajutorul cheii obinute pe bazawax-up-ului.Restaurrile anterioare s-au fabricat din blocuri de disilicat de litiu cu transparen redus i s-a stratificat n jumtatea incizal pentru a oferi caracteristicile interne dorite n conformitate cu vrsta pacientului. Restaurrile frontale finale s-au testat i s-au verificat n ceea ce privete adaptarea marginal, estetica i fonetica.Dup aprobarea din partea pacientului, restaurrile s-au ataat adeziv cu ajutorul cimentului rinic cu priz dubl (fig. 16). ntruct n asemenea cazuri smalul este deja compromis, adeziunea este nepredictibil clinic.Pe dini s-a aplicat un primer autogravant, urmat de agentul adeziv care s-a polimerizat timp de 20 sec. ntreaga suprafa a coroanelor s-a preparat prin gravare cu acid fluorhidric 9% tamponat timp de 60 sec i apoi s-au silanizat pentru a obine legturi optime la cimentul rinic.18Apoi s-au nlturat restaurrile provizorii posterioare i s-au efectuat preparaiile finale la nivelul dinilor laterali (fig. 17, 18). A fost necesar o preparaie ocluzal minim, pentru c mrirea DVO a oferit spaiul ocluzal necesar. Plasarea marginilor era similar cu cea de la nivelul dinilor frontali lam de cuit i poziionat echigingival.Dup amprentrile finale s-a realizat nregistrarea cu arc facial pentru a orienta modelul de lucru superior cu preparaiile dentare posterioare. S-a nregistrat RC la DVO dorit, restaurrile anterioare finale oferind stopul vertical n cursul nregistrrii.Restaurrile finale s-au realizat n laborator din disilicat de litiu monolitic, apoi s-au probat n cavitatea bucal, verificndu-se estetica i funcia. S-au lipit cu ciment rinic cu priz dubl, respectnd acelai protocol ca cel descris la dinii frontali.Restaurrile finale au restaurat forma, funcia i estetica, cu o bun armonie a restaurrii i a parodoniului (fig. 19-25). IM era n armonie cu RC, iar excursia lateral dreapt i stng genera dezocluzia lateral cu ghidajul grupului frontal. Ortopantomografia (OPT) postoperatorie (fig. 26) prezint tratamentul efectuat, cu meninerea vitalitii dinilor frontali.ConcluziiAmelogeneza imperfect duce la malformarea smalului, care la rndul ei genereaz dini cu structur mai slab, predispus la carie. Mai muli membri ai echipei stomatologice pot fi solicitai pentru a oferi un tratament multidisciplinar n cazul acestor pacieni. Aa cum se raporta n acest articol, pentru a opri distrugerea ulterioar a dentiiei la pacienii aduli cu implicarea ntregii dentiii secundare, o abordare restauratoare conservatoare este esenial.Elementele cheie ale planificrii tratamentului conservator n aceste cazuri const n creterea DVO prin utilizarea preparaiilor dentare minim invazive, folosirea materialelor precum disilicatul de litiu la o grosime care va prezerva smalul, precum i aplicarea protocoalelor adezive pentru fixarea adeziv a restaurrilor.6 Obinerea esteticii responsabile19 fr a distruge dentiia existent va oferi beneficii semnificative acestor tineri pacieni cu tulburri dentare congenitale precum AI.MulumiriAutorii doresc s adreseze mulumiri urmtorilor membri ai echipei dentare: Sushrut Prabhudesai, MDS, pentru osteoplastie i procedura de elongaie coronar; i Bhakti Tunkiwala, MDS, pentru determinarea nivelului gingival asistat de laser i gingivectomia la nivelul frontalilor inferiori.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Figura 9

Figura 10

Figura 11

Figura 12

Figura 13

Figura 14

Figura 15

Figura 16

Figura 17

Figura 18

Figura 19

Figura 20

Figura 21

Figura 22

Figura 23

Figura 24

Figura 25

Figura 26