anamnese en onderzoek van patiënten met aandoeningen van ... · anamnese - algemene oriënterende...

Anamnese en onderzoek van patiënten met aandoeningen van

thorax en longen

Prof Dr Guy JOOS en Dr Katrien HERTEGONNE

Dienst Longziekten

Vakgroep Inwendige Geneeskunde

Gebaseerd op een tekst van J Kips en P Postmus, Leerboek Longziekten,Red. Hoogsteden, Dekhuijzen, Joos en Postmus, Elsevier/Bunge, 1999

• Anamnese

- algemeen

- specifiek

• Klinisch onderzoek

- algemeen

- inspectie, palpatie, percussie, auscultatie

Anamnese- algemene oriënterende informatie

• Beroep- cfr asbestose, pneumoconiose, beroepsgebondenastma

• Hobby’s- o.a. contact met scheikundige of dierlijkeproducten (bv duivenmelkerslong)

• Rookgewoonten- 1 packyear = het roken van 1 pakje sigaretten(20) per dag gedurende 1 jaar

• Familiale anamnese

European Lung White Book

Specifieke anamnese- pijn (1)

• Oppervlakkige pijn thv thoraxwand, toenemendbij bewegen, en bij lokale druk- vb. huid (bv herpes zoster), ribben (bv fractuur), spieren (bv spierscheur)

• Pleurale pijn, bij aantasting pleura parietalis. Scherpe, oppervlakkig gelocaliseerde pijn, toenemend bij diep inademen of hoesten (daardoorvaak oppervlakkig ademen = inhibitiedyspnoe). - vb. pleuritis, pneumothorax, pneumonie, longinfarct, subfrenisch abces

Specifieke anamnese- pijn (2)

• Pijn afkomstig van de mediastinale organen ismeestal diep gelokaliseerde doffe pijn, doorgaansniet ademhalingsgebonden.

- vb. myocardinfarct, pericarditis, longembolen, aneurysma dissecans, tracheitis, slokdarmspasmen

Specifieke anamnese- hoesten (1)

• Complex manoeuver, beschermt long tegeninademen van schadelijke stoffen en verwijdertovertollig bronchiaal secreet

• Reflex, met hoestreceptoren thv larynx, trachea en grote bronchi (maar ook thv uitwendigegehoorgang, neus en paranasale sinussen, pericard, diafragma, oesofagus, pleura en farynx)

• Productief of niet• Acuut of chronisch

Specifieke anamnese- hoesten (2)

• Acuut

- infectie, inademen van prikkelende dampen of aspireren vreemd voorwerp

• Chronisch

- roken (ook passief !), astma, postnasale drip, linker hartdecompensatie, bronchuscarcinoom

Specifieke anamnese- sputum

• Normaal wordt dagelijks 100 mL secreet gevormdin de lagere luchtwegen

• Sputum meestal gevolg van een acute of chronische ontsteking van de luchtwegmucosa(ook van bovenste LW of van longparenchym)

• Aspect- mucoidvs.purulent- hemoptoe (dd.haematemesis)

• Hoeveelheid

Specifieke anamnese- dyspnoe

• Subjectieve gewaarwording van een bemoeilijkteademhaling of tekort aan lucht.

• Meestal zal de patiënt zich niet kortademig voelenin rust, wel bij inspanning

• Kwantificatie: graad I-IV

• Orthopnoe: dyspnoe die toeneemt bij neerliggenen verbetert bij rechtzitten (li decompensatie)

• Nachtelijke dyspnoe: dyspnoe die vnl.‘s nachtsoptreedt (astma, li decompensatie)

Dyspnoe- classificatie (1)

• Graad I:normaal

• Graad II:de pt kan op vlakke weg meestappen met iemand van dezelfde leeftijd en geslacht, maar kan niet meer volgen bij beklimmen van een helling of bestijgen van een trap

Dyspnoe- classificatie (2)

• Graad III: de pt is niet meer in staat mee te stappen met de normale persoon op een vlakkeweg. Hij moet wandelen op eigen tempo en zelfsregelmatig stoppen.

• Graad IV: de pt is niet meer in staat zelf eenbeperkt aantal stappen te doen, zonder dat hijkortademig wordt. Dyspnoe treedt op bij de geringste inspanning, zoals het wassen of hetaankleden.

Dyspnoe- oorzaken

• Cardiale pathologie (li hartdecompensatie)

• Pulmonaire pathologie (obstructief en restrictieflonglijden, pleurapathologie met inhibitiedyspnoe)

• Thoraxwandpathologie (verminderdeexpansiemogelijkheden van thoraxwand tgvneurologische of musculoskeletale afwijkingen)

• Anemie

• Psychoneurotische oorzaken

• Anamnese

- algemeen

- specifiek

• Klinisch onderzoek

- algemeen

- inspectie, palpatie, percussie, auscultatie

Klinisch onderzoek- inleiding

• Onderzoekskamer:- temperatuur comfortabel, verlichting voldoende (bijvoorkeur daglicht), afscherming tov omgevingslawaai

• Onderzoekstafel, bij voorkeur enkel met hoofdeindetegen muur

• Bij onderzoek thorax dient bovenlichaam volledigontbloot. De onderzoeker mag geen koude handenhebben

• Stethoscoop:- lengte 25 cm, dubbelslangsysteem geeft betereweergave dan enkelslangstethoscoop

Bell = evaluation low-pitched soundsDiaphragm = more receptive to high-pitched (lung sounds)

Klinisch onderzoek- theoretische en anatomische achtergronden (1)

• Eenvoudig terug te vinden oriëntatieplaatsen op de thoraxwand:- angulus Ludovici- dorsaal: C7- horizontale lijn door angulus inferior van scapulae (lijn loopt op niveau Th 8)

• Oriëntatielijnen- ventraal: midsternale of mediane lijn, medioclaviculaire lijn, voorste axilaire lijn- dorsaal: spinale lijn, paravertebrale lijn, scapulairelijn (ventraal vanaf angulus inferior scapulae)

Klinisch onderzoek- theoretische en anatomische achtergronden (2)

Projectie van longen op thorax:• apex 2 – 4 cm boven het binnenste 1/3 van

clavicula• onderrand kruist 6e rib midclaviculair en 8e rib

midaxillair• dorsaal ligt onderrand van long meestal rond de

processus spinosus van wervel Th10 (rechtsmeestal 1-2 cm hoger dan links)

• longkwabben gescheiden door schuine fissuren: bij lokaliseren van afwijkingen enkel boven-, midden-, en onderveld te onderscheiden

Projectie van longen op thorax:1. Apex – 2 tot 4 cm boven mediane 1/3 clavicula2. De onderrand kruist de 6e rib midclaviculair en de 8e midaxillair

Projectie van longen op thorax:3. De onderrand ligt rond de proc spinosus van Th104. De onderrand kan afzakken tot Th12 na diepe inademing

Klinisch onderzoek- algemeen

Ga systematisch te werk• Inspectie / palpatie / percussie / auscultatie• Volg vast patroon dat thorax volledig bestrijkt (bv

van apex naar longbasis)• Vergelijk steeds Li en Re• Onderzoek van dorsaal gedeelte thorax best bij

zittende patiënt. Patiënt kruist armen, met handenop contralaterale schouders

• Onderzoek van voorzijde thorax gaat best bij eenzittende of liggende patiënt

Klinisch onderzoek- inspectie en palpatie (1)

• Kleur van de patiënt: cyanose ?Cyanose is een blauwachtige verkleuring van de huid, door een toegenomen hoeveelheidgereduceerd hemoglobine (> 5g/100 ml bloed). Let vnl op lippen en oorlellen.

• Vorm van vingernagels: clubbing ?Aanwezigheid van trommelstokvingers en horlogeglasnagels


• Observeer frequentie, ritme en gemak van ademen- normale AH frequentie: 14-20/min- uitademing normaal iets langer dan inademing(verhouding 6/5)- kortademigheid registreren: kortademig na hetuitkleden of reeds bij het praten ? Maakt patiëntgebruik van de hulpademhalingsspieren (m scalenus, pectoralis, sternocleidomastoideus) ?


• Vorm en symmetrie van de thorax- toegenomen voorachterwaartse diameter met horizontale stand van ribben is typisch voorhyperinflatie bij chronisch obstructiefbronchiaallijden- verminderde adembewegingen aan één zijdesuggereren meestal pathologie langs die kant

• Structurele afwijkingen:- kyfoscoliose / pectus carinatum / pectusexcavatum

Door het meten van de thoraxomvang bij in- en expiratie wordt informatie gekregen over de mate waarin thoraxexcursies belangrijk zijn

De beoordeling van adembewegingen kan goed gedaan worden wanneer de patiënt op de onderzoeksbank ligt en de onderzoeker aan het voetuiteinde staat


• Let op de aanwezigheid van oppervlakkigevenentekening op de ventrale thoraxwand, al danniet in combinatie met opzetting van de venaejugularis, armvenen en oedeem van de hals, gelaatof schouders.

� dit pleit voor een vena-cava-superior syndroom


Met behulp van palpatie:• wordt gezocht naar drukpijnlijke punten• evalueert men eerder opgemerkte abnormaliteiten• evalueert men thoraxexcursies tijdens het ademen

(evt met lintmeter)• onderzoekt men lymfeklierstations van oksel, hals,

en fossa supraclavicularis• gaat men de stemfremitus na

Door middel van palpatie kan worden gezocht naardrukpijnlijke punten

De thoraxecxursies kunnen goed gemeten worden door achter de patiënt te gaan staan en de handen in de flanken te leggen

Onderzoek van de lymfeklierstations in de oksel


Stemfremitus:• Het stemgeluid van de patiënt wordt als een

palpabele vibratie doorgeleid door hetbronchopulmonale systeem heen naar de thoraxwand. Deze vibratie wordt doorgaansgepalpeerd met de ulnaire zijde van de hand, terwijl men de patiënt met een diepe stem “99” laat zeggen

• NB: vrij ongevoelige techniek, enkel hetontbreken ervan aan één zijde is duidelijk teconstateren.

Bepaling van de stemfremitus door middel van de vlakke hand op symmetische plaatsen van de thorax

Klinisch onderzoek- percussie (1)

= het bekloppen van de thorax waardoor hetonderliggend weefsel gaat trillen, zodat geluid en vibraties worden opgewekt

• De ontstane tonen zeggen iets over het weefsel tot op ongeveer 5 tot 7 cm diepte

• Percussie gebeurt door het bekloppen van hetgestrekte distale of middenste interfalyngealegewricht van de linker middenvinger (die stevig op de thorax gedrukt wordt) met de tip van de rechtervinger, en dit door een soepele bewegingvanuit de rechterpols

Percussie van de thorax door met de middelvinger van de rechterhand te kloppen op de distale phalanx van de middelvinger (plessimetervinger) van de linkerhand, die vast tegen het lichaam van de patiënt rust

De clavicula wordt zonder plessimetervinger gepercuteerd


Percussietoon kan normaal (sonoor), mat (gedempt) of hypersonoor of tympanisch zijn

�Mat: over orgaan dat geen lucht bevat- bv overgang long-lever, boven hart

�Matte toon elders = long bevat minder lucht (zoals bij pneumonie, atelectase) of long wordtdoor vast weefsel van de binnenzijde van de thorax verwijderd (zoals door pleuravocht, pleuraverdikking)

�Hypersonoor: onderliggende organen bevattenmeer lucht dan normaal (zoals bij pneumothorax; bilaterale hypersonoriteit is meestal aan emfyseemte wijten)


• Vaststellen grenzen tussen organen (zgnbegrenzende percussie)- bv. ondergrens long bepalen en de

beweeglijkheid ervan voor en na maximaal diepeinademing (no 4 – 6 cm)

Verschuiving van de longgrens bij diepe inspiratie

Klinisch onderzoek- auscultatie

= het beluisteren van het door turbulentie in de trachea en bronchi ontstane geluid, voortgeleid via het tussenliggende weefsel naar de borstwand

Auscultatie omvat:• Luisteren naar ademgeruis• Detecteren van bijgeruisen (adventitia)• Bij vermoeden van abnormaliteiten: luisteren naar

de door de thorax voortgeleide stemgeluiden van de patiënt (bronchofonie)

Klinisch onderzoek- normale auscultatoire geluiden (1)

• normaal of vesiculair ademgeruis- dit wordt bij gezonde mensen over allelongvelden gehoord. - is een zacht geruis tijdens inademing, en nogzachter tijdens uitademing- de verhouding hoorbare inademing over uitademing is 3/1

Klinisch onderzoek- normale auscultatoire geluiden (2)

• bronchiaal ademgeruis:- de intensiteit van dit geruis is luider en scherper- het geruis is hoorbaar tijdens de volledigeinademing en uitademing (verhouding 5/6)- onder normale omstandigheden enkel te horenboven de trachea en de grote bronchi:� ventraal: driehoek met basis naar de hals en

punt langsheen rechter sternumwand, ± 3e

intercostaalruimte� dorsaal: tussen de schouderbladen

Diagrams of normal breath sounds

Tracheal

Bronchovesicular

Vesicular

IN EX

Thickness of line = intensity of the soundAngle between upstroke and horizontal line = pitch

Vesicular breath sound

Klinisch onderzoek- pathologische ademgeruisen

• Afwijkingen van de intensiteit, duur of lokalisatievan de normale ademgeruisen kunnen wijzen op onderliggende pathologie:- verscherpt (versterkt) expirium- verscherpt of afwezig ademgeruis- verlengd expirium- verlengd inspirium- bronchiaal ademgeruis is pathologisch indien hetbuiten gebied van trachea en hoofdbronchi wordtgehoord

Klinisch onderzoek- bijgeruisen (adventitia)

• Discontinue geruisen (crepitaties, crackles)

• Continue geruisen (rhonchi, wheezes)

• Het pleurawrijfgeruis


�Discontinue geruisen: crepitaties, crackles (1)- intermitterende, explosieve, kortdurende

geluiden- kan nagebootst worden door aan het oor eenplukje haar tussen de vingers te wrijven- worden inspiratoir waargenomen- ontstaan doordat aantal alveoli en kleineluchtwegen tijdens inspirium plots opengaan- fijne eindsinspiratoire crepitaties kunnen bijoudere, obese of bedlegerige mensen nog normaalzijn


�Discontinue geruisen: crepitaties, crackles (2)- fijne eindinspiratoire crepitaties bij beginnende

linksdecompensatie of pneumonie- grovere crackles die zich uitbreiden over de

gehele inademing kunnen wijzen op longfibrose- grove in- en expiratoire crackles (“Velcro

ronchi”) worden gehoord bij bronchiëctasieën


�Rhonchi- continue geruisen- piepende rhonchi of “wheezing” = droge

rhonchi met hoge frequentie, wijzend op luchtwegvernauwing- diffuse wheezes wijzen op diffuse

luchtwegvernauwing (bv astma), terwijlgelokaliseerde wheezing aan een gelokaliseerdevernauwing doet denken (bv tumor)- droge rhonchi met lage frequentie worden somsbrommende rhonchi genoemd. Kan gevolg zijnvan secreet in de luchtwegen; laat de patiëntkrachtig hoesten.


�Pleurawrijven- laagfrequente geluiden die in- en expiratoir

hoorbaar zijn- cfr over elkaar wrijven van 2 stukken leer of

wandelen in verse sneeuw- berust op het over elkaar wrijven van

pleurabladen met een pathologisch onregelmatigoppervlak (bv fibrinebeslag)

Klinisch onderzoek- voortgeleide stemgeluiden: bronchofonie

(1)

• Geluiden gegenereerd zoals stemfremitus, bijbronchofonie wordt geausculteerd in plaats van gepalpeerd, terwijl de patiënt 33 zegt (“auscultatievan de stem”)

• Normaal wordt dan met de stethoscoop eenonverstaanbaar gebrom gehoord.

• Verminderde bronchofonie wijst op de afwezigheid van luchthoudend longweefsel onderde stethoscoop, of een grotere afstand tussen long en stethoscoop.

Klinisch onderzoek- voortgeleide stemgeluiden: bronchofonie

(2)

• Versterkte bronchofonie kan optreden boven eengebied dat minder lucht bevat, maar wel nog open luchtwegen heeft (bv pneumonie). Bij extreme vormen, worden de woorden zelfs verstaanbaar, ook indien gefluisterd (“pectoriloquy”) (latenfluisteren, bv “66”)

Een correct en volledig klinisch onderzoek van de thorax vormt de basis voor de adequate diagnostiek

van tal van longaandoeningen

TABEL : Fysische bevindingen bij enkele frequente longaandoeningen

AANDOENING INSPECTIE PERCUSSIE AUSCULTATIE BRONCHOFONIE

* Pneumothorax (Licht)verminderde hypersonoor verminderd ademgeruis verminderd

beweeglijkheid van

aangetaste helft

* Pleuravocht idem gedempt verminderd verminderd

* Pneumonie Lichte tot ernstige (licht) gedempt crepitaties en bronchiaal versterkt

dyspnoe ademgeruis, evt ronchi

* Astma aanval Lichte tot zeer geen afwijkingen verlengd expirium geen afwijkingen

ernstige dyspnoe wheezing

Secundair AH-spieren

* Emfyseem Tonvormige thorax hypersonoor ademgeruis niet specifiek

laagstaande longgrenzn verlengd expirium

beweeglijkheid soms brommende ronchi

soms piepende ronchi

anamnese en onderzoek van patiënten met aandoeningen van ... · anamnese - algemene oriënterende...

Documents