teleconference case

Teleconference Case Maharat Nakhon Ratchasima Hospital

Extern Khosit Pinmai Code 5502180 Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital,

Mahidol University

Patient History

หญงไทยค อาย 39 ป ภมล าเนา นครราชสมา

อาชพ ชางเสรมสวย

ระดบการศกษา มธยมปลาย (จบเสรมสวย)

นบถอศาสนาพทธ

สทธการรกษา ประกนสขภาพถวนหนา

www.themegallery.com

Chief complaint

ปวดไหลขวามา 7 วนกอนมา ร.พ.

Present Illness

9 วน PTA ปวดเมอยตามตว มไขสงหนาวสน ไมไอ ไมมน ามก หรอเจบคอ ไมมถายเหลวหรอมกเลอด ไมมปสสาวะแสบขด

8 วน PTA มไขสง ตาพรามวสองขาง ไปตรวจ CT ไมพบความผดปกต ไดรบยาละลายลมเลอด อาการตาพราดขน

7 วน PTA ปวดไหลขวามากขน บวม รอน ขยบไหลไดนอยลง ไปร.พ.แหงหนง admit ได ATB เปน ceftriazone 2g IV OD x 6 days, ceftriazone 2g IV q 12 hr x 2 days และ Clindamycin 600 mg IV q 8 hr x 1 day

อาการไมดข นจง refer มา รพ.มหาราช

ปฏเสธการลยน าย าดนโคลน การเขาปา การลยสวนหรอพงไม

ปฎเสธการเดนทางไปตางจงหวดหรอตางประเทศกอนหนาน

มเพศสมพนธกบแฟนคนเดยว แตไมไดใสถงยาง

ปฏเสธการใชยาเสพตดเขาเสน

Personal History

• ปฏเสธการแพยา แพอาหาร ภาวะภมแพ

• ปฎเสธการดมเหลา สบบหร และการใช

ยาหมอยาลกกลอน

• ปฏเสธโรคประจ าตว DM HT TB

Family History

• ปฏเสธโรคเรอรง DM HT DLP ในครอบครว

• ปฎเสธโรคทางพนธกรรมในครอบครว

• ปฎเสธอาการปวยในลกษณะเดยวกนของสมาชกในครอบครว

Systemic Review

• General: มไข แตไมมน าหนกลด ออนเพลย หรอไมมแรง

• Skin: พบแผลจดเลกๆสคล าบรเวณขางเทาซาย ปฏเสธผนแพแสง ผนทหนา แผลพพอง ผวหนงตดเชอ หรอผมรวง ปฏเสธการฉดยาเสพตดเขาเสน

• HEENT: Head: มประวตปวดศรษะไมเกรน ไมมอบตเหตทางศรษะ

Eye: ไมมอาการเจบตา ตาแดง น าตามาก แตมประวตการมองเหนทผดปกต คอมตามว เมอสปดาหทแลวหลงมไข 1 วน

Ear: การไดยนเสยงเปนปกต ไมมอาการเวยนศรษะ อาการเจบในห หรอมหนอง หแฉะ

Nose & Sinus: ไมมน ามกไหล ไมมเลอดก าเดาไหลหรอ ไซนสอกเสบ

Mount & Oral cavity: ไมมแผลในปาก ไมเจบคอ มอาการไอแหงบางตอนกลางคน

Throat: ไมพบกอนทคอหรอมตอมไทรอยด บวม เจบ ไมมอาการคอฝด หรอแขง

Systemic Review (cont.)

• Chest: ไมพบกอน การผดรปของทรวงอก หรอการบวมทผดปกต

• Respiratory: ไมรสกเหนอยหรอหายใจไมเตมอม ไมมหอบ ไมมเสมหะ ไมมไอเปนเลอด ไมมหายใจมเสยงหรอเจบหนาอก

• Cardiovascular: ไมมอาการใจสนหรอเจบหนาอก

• Musculoskeletal: มอาการปวดไหลขวา ขยบไดล าบาก แตไมมปวดยายขอ ปฏเสธประวตอบตเหตเกยวกบกลามเนอและกระดก

• KUB: ปสสาวะปกตไมมฟอง ไมมปสสาวะสแดง ไมมปสสาวะแสบขด

• Gastrointestinal: ปฏเสธทองผก ถายเหลว อจจาระมมกเลอด

• Gynecological: ปฏเสธตกขาวผดปกตหรอเปนหนอง

• Neurologic: ไมมเวยนศรษะ ชก อาการชา ออนแรง การเคลอนไหวหรอการเปลยนแปลงความรสกทผดปกต

• Hematologic: ไมเหนอยงาย ไมมเลอดออกงาย หรอจดจ าเลอด ปฏเสธการไดรบเลอด หรอวคซนกอนหนาน

• Endocrine: ไมมปญหาของตอมไทรอยด รอน หนาวผดปกต เหงอออกมาก หวบอย กระหายน าบอย กนจ ปสสาวะบอย

Physical Examination

• Vital Signs: T 38.2C, P 102 bpm, RR 20/min, BP 125/76 mmHg

Wt 40 kg, Ht 155 cm BMI= 16.65 kg/m2

• GA: Thai female, Age 39 year olds, Looking well, Active, Cooperative

• Skin: Ulceration wound at

Lt lateral foot, mild tender

• Eyes: no pale conjunctiva, anicteric sclerae, Pupil round and equal diameter 3 mm. Rt = Lt , RTL Both eyes

• Ear: Normal hearing, No abnormal looking, Ear canals are normal looking, No discharge, Tympanic membranes intact

• Nose: Symmetrical, No septal deviation, No visible blockage, No inflammation in the nostrils

Physical Examination (cont.)

• Oral cavity: no oral ulcer, No dental caries or gingivitis, Tongue not deviated, Pharynx not injected, Tonsils not enlarged, not injected

• Neck: Trachea in midline, Thyroid gland not enlarged, Jugular veins not engorged, Cervical LN not palpable

• Chest: Symmetrical chest wall, Normal breathing movement, Expansion full, Rt =Lt, Normal breath sound, no adventitious sound

• CVS: No cyanosis, No clubbing fingers, No heave or thrill, Peripheral pulses are equal, No carotid bruit, Normal S1 S2, no murmur

• Abdomen: No distension, no dilated veins, Normal movement, No scar, Bowel sounds normal, Soft, not tender, no mass, Liver and spleen can’t be palpated, No guarding, No rebound tenderness, No liver stigmata, Fluid thrill negative, Shifting dullness negative


• Extremities:

No pitting edema, no petechiae, no rash

Mild erythema Warmth Marked tenderness Mild swelling Limit ROM at Right shoulder due to pain (Joint immobility) (Passive & Active)


• Neurological: Fully conscious, Good orientation to time, place, person

Speech: normal

Cranial nerves: normal

Motor: grade V all extremities

Sensory: grossly intact

DTR: 2+ all

Stiffness of neck: negative

Problem lists

Acute fever

Right shoulder pain

1

2

Blurred vision of both eyes

R/O Septic embolic phenomenon

3

Differential diagnosis

Infectious arthritis (Septic arthritis)

Inflammatory arthritis

Crystal-induced arthritis

Systemic infection (Bacterial

endocarditis, HIV infection)

4

1

2

3


A

E C

D

F B

Investigation

G

H

Complete blood count (CBC)

• Hb 11.7 g/dL

• Hct 35.2 %

• MCV 89.8 fl

• MCH 29.8 pg

• MCHC 33.2 g/dL

• RDW 13.4

• WBC 7800 cell/mm3 – N 58

– L 30

– E 2

• Plt count 430,000 cell/mm3

Rt shoulder AP, transcapular

Joint fluid examination

• Color: Yellow

• Transparence: Cloudy

• Specific gravity: 1.020

pH: 9.0

RBC: 2000 cell/mm3

WBC: 28,960 cell/mm3

Neutrophil: 95%

Lymphocyte: 4%

Monocyte: 1%

Crystal: Not found

Electrolytes, BUN, Cr


• BUN 5.2 mg/dL

• Cr 0.45 mg/dL

• Uric acid 2.1 mg/dL

• Phosphorus 3.4 mg/dL

• eGFR 127 ml/min/1.73m2

• Na 137 mmol/L

• K 3.9 mmol/L

• Cl 98.2 mmol/L

• CO2 26.3 mmol/L

• Anion gap 16.6

ESR, CRP

• ESR 82 mg/L

• CRP 66.9 mg/L

Synovial fluid (Microscopic exam)

• Moderate WBC

• Many RBC

• Organism: Not seen

Synovial fluid (Aerobic Culture)

• No bacterial growth after 48 hr

Hemoculture after 48 hr

• H/C ขวดท 1

Organism: Staphylococcus aureus

Susceptible: Oxacillin Co-Trimoxazole Erythromycin

Clindamycin Tetracycline Fosfomycin

• H/C ขวดท 2:

Organism: Gram positive cocci in cluster

Anti HIV

• Anti HIV (ELISA) Neg

Plan of Managment

Cefazolin 1 g IV q 6 hr

Paracetamol (500) 1 tab po prn q 4-6 hr

Operative Note

Open arthrotomy Right shoulder

Serosanguinous fluid 2 ml, no pus,

no cartilage destruction

Additive treatment

การฟนฟสมรรถภาพ:

Isometric exercise Prevent muscle atrophy

ROM exercise Prevent joint stiffness

การรกษาประคบประคอง:

Fever & Pain relief

Dehydration: fluid hydration

Post-operative progression

• POD0: ปวดไหลพอสมควร มไข (38.5C)

• POD1:ปวดไหลนอยลง มไข (38.7C), Drain 20 ml, H/C: NG

Joint fluid: not seen org., mod.WBC

• POD2:ปวดไหล ps=2 มไข (37.8C), Drain 20 ml,

H/C: S. aureus, J/C: NG

• POD3:ปวดไหล ps=4 ไมมไข, Drain 0 ml

• POD4:ปวดไหล ps=3 ไมมไข ไมชา ไมบวม แผลด, Drain 0 ml

• POD5:ปวดไหล&แขนบางครง ไมมไข

• POD6:ปวดไหล ps=5 ไมมไข ไมบวม ขยบแขน ไหลไดมากขน คนแผล

• POD7:ปวดไหล ps=5 ไมมไข ขยบแขนได ไมชา คนแผล

ESR 100, CRP= 34.8

POST OP 1ST WK

Post-operative progression

• POD8:ปวดไหล ps=2 มไขต าๆ 1 peak (37.9C) ขยบแขนได ไมชา

• POD9:ปวดไหล ps=3 ไมมไข ขยบไหลแขนไดพอเดม

• POD10:ปวดไหลลดลง ไมมไข ขยบไหลแขนไดมากขน ไมมออนแรง

• POD11:ปวดไหลลดลง ไมมไข ยกแขนพอได ไมม ชา ออนแรง

• POD12:ปวดไหลลดลง ไมมไข ยกแขนไดมากขน (ROM active 30) ไมมชา ออนแรง

• POD13:ปวดไหลลดลง ไมมไข ยกแขนไดมากขน (ROM active 30, passive 120) ไมมชา ออนแรง

• POD14:ปวดไหลลดลง ไมมไข ยกแขนไดมากขน (ROM active 45, passive 120) ไมมชา ออนแรง, ESR 64, CRP= 7.93

POST OP 2nd WK

L/O/G/O

Septic Arthritis

General

• known as infectious arthritis, may represent a direct invasion of joint space by various microorganisms, most commonly caused by bacteria.

• key consideration in adults presenting with acute monoarticular arthritis.

• becoming increasingly common among people who are immunosuppressed and elderly persons.

• Of people with septic arthritis, 45% are older than 65 years; these groups are more likely to have various comorbid disease states.

• Septic arthritis due to bacterial infections is commonly classified as either gonococcal or nongonococcal.

Pathogenesis

• Because of the lack of a limiting basement plate in synovial tissues, the most common route of entry into the joint is hematogenous spread during bacteremia.

• Pathogens may also enter through direct inoculation (e.g., arthrocentesis, arthroscopy, trauma) or contiguous spread from local infections (e.g., osteomyelitis, septic bursitis, abscess).

• Once in the joint, microorganisms are deposited in the synovial membrane, causing an acute inflammatory response.

• Inflammatory mediators and pressure from large effusions lead to the destruction of joint cartilage and bone loss.

L/O/G/O

Approach to Septic arthritis www.themegallery.com

HISTORY

PHYSICAL EXAMINATION

• The physical examination should determine if the site of inflammation is intraarticular or periarticular, such as a bursa or skin.

• Intraarticular pathology results in severe limitation of active and passive range of motion, and the joint is often held in the position of maximal intraarticular space.

• Conversely, pain from periarticular pathology occurs only during active range of motion, and swelling will be more localized.

LABORATORY EVALUATION

• Serum markers, such as white blood cell (WBC) count, ESR and C-reactive protein levels, are often used to determine the presence of infection or inflammatory response.

• Patients with confirmed septic arthritis have been found to have normal ESR and C-reactive protein levels.

• When elevated, these markers may be used to monitor therapeutic response.

SYNOVIAL FLUID ANALYSIS

In synovial fluid, a WBC count of more than 50,000/mm3 (50 × 109 per L) and a polymorphonuclear cell count greater than 90 percent have been directly correlated with infectious arthritis, although this overlaps with crystalline disease.

IMAGING

• There are no data on imaging studies that are pathognomonic for acute septic arthritis.

• Plain films establish a baseline and may detect fractures, chondrocalcinosis, or inflammatory arthritis.

• U/S is more sensitive for detecting effusions, particularly in difficult-to examine joints, such as the hip.

• MRI findings that suggest an acute intraarticular infection include the combination of bone erosions with marrow edema.

• Imaging may allow guided arthrocentesis, particularly in difficult-to-examine joints (e.g., hip, sacroiliac, costochondral).

Organisms

• Almost any microorganism may be pathogenic in septic arthritis.

• Bacterial causes of septic arthritis include staphylococci (40%), streptococci (28%), gram-negative bacilli (19%), mycobacteria (8%), gram-negative cocci (3%), gram-positive bacilli (1%), and anaerobes (1%).

• There are various characteristic presentations depending on the pathogen, underlying medical conditions, or exposures.

Organisms

(Trauma in aquatic environment)

Organisms

• Elderly patients with UTI, skin breakdown G – rods (E.coli)

• Tick bite, erythema migrans, flu-like illness Borrelia burgdorferi

• Rheumatoid arthritis Staph. aureus

• เบาหวาน ไตวาย อยภาคอสาน/เหนอ Burkholderia pseudomallei

• SLE, HIV non-typhoidal Salmonella spp.

• ทารกแรกเกด β-Streptococcal group B

• เดก 1-2 ขวบ Haemophilus influenzae

• Pharyngitis & tonsillitis Arcanobacterium haemoliticum

• Human bite Eikenella corrodans

• Post-partum woman Mycoplasma hominis

and hypogammaglobulinaemia

L/O/G/O

Management www.themegallery.com

Management (Antibiotic Management)

Management (Adjunctive Therapies)

Drainage

• Removal of bacteria and inflammatory debris from the joint is an essential component of the management of infectious arthritis.

• The most effective method of drainage has yet to be clearly delineated given a paucity of quality studies.

• Closed needle aspiration has historically been the method used in less severe cases and in distal, smaller joints.

• It is less invasive than surgical drainage and may be associated with faster functional recovery, but it has not been associated with shorter length of stay or decreased mortality.

Management (Adjunctive Therapies)

Drainage

• Additionally, lysis of adhesions or drainage of loculated infection is not possible with needle aspiration.

• When surgical drainage is employed, one must consider arthroscopy versus open arthrotomy.

• There is no definitive evidence to recommend one over the other and most studies focus on a specific joint.

• Open arthrotomy is recommended under specific situations such as in joints with preexisting severe articular disease, associated osteomyelitis, or not easily accessible for needle aspiration.

Take home messages

• Septic arthritis is a medical emergency that requires rapid diagnosis and treatment to avoid morbidity and mortality.

• S. aureus is the most frequent causative pathogen, and MRSA is emerging as an important cause of community- and hospital-acquired septic arthritis.

• Joint drainage is paramount in the management of septic arthritis.

References

• The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy Version 1.9 for iTunes By Antimicrobial Therapy, Inc.

• Diane L Horowitz, et al. Approach to Septic Arthritis, Am Fam Physician. 2011 Sep 15;84(6):653-660.

• Katie A. Sharff, et al. Clinical Management of Septic Arthritis. Curr Rheumatol Rep.2013. 15:332

L/O/G/O

Y o u r B u s i n e s s C o m p a n y s l o g a n i n h e r e

teleconference case

Health & Medicine