Dr. JM Pérez-Castejón

Centre Sociosanitari El Carme Cap de Servei de Geriatría i Cures Pal.liatives

Jornada de dolor en el pacient ancià:

www.bsa.cat

Tractament farmacològic: aplicació clínica

GENERALIDADES DOLOR

Frecuencia

Valoración

Ventana terapéutica

HETEROGENEIDAD DE LA

POBLACIÓN ANCIANA

Comorbilidad

Dolor

Fragilidad

Blyth FM, Rochat S, Cumming RG, Creasey H, Handelsman DJ, Le Couteur DG,

Naganathan V,Sambrook PN, Seibel MJ,Waite LM.

Pain, frailty and comorbidity in older men: the CHAMP study. Pain 2008;

140: 224–30

N=1705

> 70

Clinical pharmacology of analgesic medicines in older people: impact of frailty and cognitive impairment. McLachlan AJ, Bath S, Naganathan V, Hilmer SN, Le Couteur DG, Gibson SJ, Blyth FM. Br J Clin Pharmacol. 2011 Mar;71(3):351-64. doi: 10.1111/j.1365-2125.2010.03847.x. Pain is highly prevalent in frail older people who often have multiple co-morbidities and multiple medicines. Rational prescribing of analgesics in frail older people is complex due to heterogeneity in drug disposition, comorbid medical conditions, polypharmacy and variability in analgesic response in this population. In the absence of rigorously controlled trials in frail older people and those with cognitive impairment a pharmacologically-guided approach can be used to optimize pain management which requires a systematic understanding of the harmacokinetics and pharmacodynamics of analgesics in frail older people with or without changes in cognition.

Dolor mas de seis meses 20%

Más Cirugía

Más dolor músculoesquelético

< Analgesia

Inadecuadamente tratado 45-85%

Landi F, Cesari M, Gambassi G, Bernabei R. Et al

Pain management in frail,community-living elderly patients.

Arch Intern Med 2001;161: 2721–4.

40% dolor diari 25%Analgesia

N 3046 Frail Elderly

Dolor y función

• La discapacidad es la gran preocupación. • Les repercusiones funcionales son independientes

de otras causas de incapacidad.

• Abordaje integral y personalizado de valoración y tratamiento

CONSECUENCIAS DOLOR PERSISTENTE

• Depresión:

– 13% ambas condiciones

• Disminución de la

socialización.

• Trastornos del sueño.

• Trastornos de la Marcha.

• Rehabilitación mas lenta.

Valoración Geriátrica (Recomendación evidencia A)

Imágenes propiedad de la SEGG

Reliability study in five languages of the translation of the pain behavioural scale Doloplus Pickering G, Gibson SJ, Serbouti S, Odetti P, Ferraz Gonçalves J, Gambassi G, Guarda H, Hamers JP, Lussier D, Monacelli F, Pérez-Castejón Garrote JM, Zwakhalen SM, Barneto D; Collectif Doloplus, Wary B. Eur J Pain. 2010. doi: 10.1016/j.ejpain.2009.08.004. Epub 2009 Sep 10. PubMed PMID: 19747865.

Reliability Study in Five Languages of the Translation of the Pain Observational Scale Algoplus. Pickering G, Monacelli F, Pérez-Castejón Garrote JM, Guarda H, Batalha L, Gibson S, Savas S, Odetti P, Gandolfo F, Pastorino E, Carrilho Mugeiro MJ, Dias IP, Kilavuz A, Macian N; Doloplus Team, Pereira B.

Pain Med. 2018 Feb 1;19(2):252-261. doi: 10.1093/pm/pnw356. PubMed PMID: 28340180.

TRATAMIENTO

FARMACOLOGICO

APLICACION

CLINICA

Imágenes propiedad de la SEGG

ESCALA ANALGESICA OMS.

No opioides

+/- coadyuvantes

Opioide fuerte. Morfina

+/- no opioide

+/- coadyuvantes

Opioide debil +

no opioide

+/- coadyuvantes

Si el dolor persiste o aumenta

Si el dolor persiste o

aumenta

1

2

3

CRITICAS ESCALA ANALGESICA OMS DOLOR POR CANCER

.

No opioides+

+ Op potente a dosis bajas

Si no mejora

Opioide potente a dosis bajas

mejor resultado

que opioides debiles a dosis altas

Son Opioides debiles

Mejor que AINES?

Si el dolor persiste o aumenta

Si el dolor persiste o

aumenta

1

2

3

1.- AINE para dolor leve ?

2.- Opioide > para dolor no

respuesta a AINE

Dolor crónico necesita otra aproximación

PARACETAMOL

• Paracetamol:

– Mecanismo de acción poco

conocido, seguridad a dosis

terapeuticas en cuestion.

– Efecto techo.

– Precauciones dosis

Roberts E, Delgado Nunes V, Buckner S, et al Paracetamol: not as safe as we thought? A systematic literature review of observational studies. Annals of the Rheumatic Diseases 2016;75:552-559.

Machado Gustavo C, Maher Chris G, Ferreira Paulo H, Pinheiro Marina B, Lin Chung-Wei Christine, Day Richard O et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials BMJ 2015; 350 :h1225

AINEs

AINE Inhibidores

COX 1 Inhibidores

COX 2

Toxicidad gástrica,

renal,

SNC,coagulación

Prostaglandinas

mediadoras

inflamación

Mortalidad

EFECTO TECHO

tejidos, mucosa

gástrica y plaquetas

endotelio vascular o

las articulaciones

durante la

inflamación

Management of pain in elderly patients with cancer. Bernabei et al. JAMA 1998;279:1887-1882.

Opioides y ancianos

4003 pacientes

> 65

24% >o = 85

Dolor diario 26% Morfina

Mayores

Demencia

Minoria étnica

Polifarmácia

Riesgo no analgésia

Opioides potentes

• Opioides:

• “start low go slow”.

• Morfina.

– Fentanilo, Metadona: No de primera elección

MORFINA FENTANILO OXICODONA BUPRENORFINA

MECANISMO Agonista puro µ

Agonista mayoritariamente puro µ

Agonista puro con afinidad: receptor µ mayor grado al қ.

Agonista µ

Antagonista

FARMACOCINETICA Glucuronizacion

M3G –M6G

4h

Oxidación

Renal 7h / 20-25h

Alta BD via oral. Metabolismo PP. Eliminación renal.

Primer paso hepático: 95%

Alta Lipofilia

Bajo riesgo interacción

SITUACIONES ESPECIALES

Uso cuidadoso ajuste dosis IR-IH

Uso Cauteloso

+ Impredecible Reducir según juicio clínico

Uso cuidadoso ajuste dosis IR-IH

En IR buena opción

ANCIANO Reducir dosis Reducir dosis TD

Iniciar dosis reduciendo al 50%

Efecto techo

Reducir dosis TD

TRAMADOL TAPENTADOL

MECANISMO

Efecto Dual, analgésico central & Agonista opioide

débil + IR neuronal 5HT NA

Agonista MOR-NRI Potente

FARMACOCINETICA

Interacciones ISRS,Warfarina, ADT,Mirtazapina

Contraindicado Epilepsia

90% Renal

Glucuronizacion

No Metabolitos Renal ISRS

SITUACIONES ESPECIALES

Dolor Moderado grave

No necesita ajuste IR Leve-Moderada,IH Leve

Dolor crónico intenso adultos que solo se puede tratar adecuadamente con opioides

ANCIANO Titulación cuidadosa Introducción lenta

Titular dosis bajas No necesario ajuste*

TRATAMIENTO

• Efectos secundarios predominantes en el

anciano:

– Estreñimiento.

– Sindrome Confusional.

– Retención de orina.

• Rotación de opioides: • Escasa información basada en

la evidencia, la disponible basada en experiencia y en estudios abiertos.

• Rotación implica evaluación integral.

• Mucha precaución con Metadona

• Valoración prudente.

• Nuevas opciones y otras vias

• Causa del problema

Pharmacological management of cancer pain in the

elderly. Mercadante S, Arcuri E.

Drugs Aging. 2007;24(9):761-76. Review. PubMed PMID: 17727305.

Coanalgésicos

• Bloqueo Canales Na y Ca

• Disminución excitabilidad neuronal

• Precaución Gabapentinoides anciano

• Gabapentina:

• Análogo GABA

• Disminuye liberación glutamato

• Mejor tolerado y mayor seguridad

• Pregabalina:

• Efectos similares

• Vida media más larga

Coanalgésicos

• Antidepresivos

DOLOR NEUROPATICO

MIOFASCIAL

ARTRITIS

REUMATOIDE

ARTROSIS

GI

FUNCIONAL

CEFALEAS

Magni G. The use of

antidepressants in the

treatment of Chronic pain.

Drugs 1991;42:730-748.

Dolor i Ferides Cròniques

Epidermis

Dermis

Grasa subcutánea

Músculo

Hueso

Pérdida total piel con lesión/necrosis de músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular).

A veces trayectos fistulosos

Dolor en cambios de apósito Dolor procedimental: desbridamiento Preanalgesia Analgesia tópica: Lidocaina 2% Gel

Imágenes propiedad de la SEGG

Conducta de dolor

amb el moviment

Conducta suggestiva

de dolor (no

moviment)

Premedicació.

Estratègies.

Confiança

Actitud vigilant

Revisar

necessitats bàsiques

Considerar tractament

anàlgesic empíric

necessitats bàsiques de

confort

cobertes?

Hi ha evidència de

patologia

Tractament causa

NO

N0

NO

NO

SI

SI

SI

SI

JAGS june 2002. Vol 50 nº 6, suplement

Aine/Paracetamol Nocicepción /Inflamación Periférica.

Opioides eficaces Nociceptivo (Somático/Visceral) Parcialmente Neuropático

Reevaluar tres meses Opioides en DCNO. Antidepresivos /Anticomiciales

De elección en Neuropático

Coanalgesicos* y Coadyuvantes** mejoran control. *Efecto analgésico por mecanismo de acción secundario

** Sin efecto analgésico mejoran síntomas acompañantes

Abordaje tratamiento

DCNO

Corticoides Antidepresivos Anticomiciales

Coanalgésicos

Ansiolíticos Laxantes Hipnóticos Coadyuvantes

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• …..”Cuando se trata de las realidades inevitables del envejecimiento y la muerte, lo que hace la medicina es, a menudo, lo contrario de lo que debería hacer”

• ….”Creemos que la medicina consiste en garantizar la salud y la supervivencia. Pero en realidad, es mucho más que eso. Porque quienes sufren una enfermedad grave tienen otras prioridades, al margen de prolongar su vida”.

Ser Mortal

Atul Gawande