valoración neurológica del paciente con tce
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Valoración neurofisiológica del
paciente con traumatismo craneal
“El amor es la
Medicina que cura
todos los males”
VALORACION NEUROLOGICA
EN UCI
La mayoría de enfermedades y lesiones del
SN. Provocan cambios funcionales
característicos.
Las condiciones del pcte de la Uci no facilitan
la realización de una extensa valoración.
Evaluación neurológica
Nivel de Conciencia
Respuesta Motora
Respiración (Patrones de Respiración)
Posición de Globos Oculares
Pupilas
MUERTE CEREBRAL
ESCALA DE GLASGOW
Fue desarrollada por Jenett y Teasdale (1977)
Fue inicialmente desarrollada para pacientes
con trauma craneoencefálico; Hoy en día
escala de coma se emplea para estados
neurológicos de causas metabólicas y
vasculares.
La escala de Glasgow que mide la respuesta
verbal, respuesta motora y apertura de
párpados se utiliza para valorar el estado de
conciencia.
Electroencefalograma
Introducción
Registra la actividad eléctrica de la corteza
cerebral, refleja los potenciales sinápticos
excitatorios/inhibitorios
El padre es el psiquiatra alemán Hans Berger
(1929)
El neurofisiólogo inglés Edgar Douglas
Adrian (1934) demostró su utilidad clínica
Se utilizan electrodos (Au, Ag) sobre el cuero
cabelludo con pasta conductora que
amplifican la señal (20-40 min)
A las señales se les evalúa principalmente la
frecuencia (Hz), el voltaje (mV) y su distribución de
acuerdo a la edad y estado de sueño-vigilia…etc
Con base a la Hz y mV: ondas beta, alfa, theta y
delta
Solo cuando el EEG de superficie no revela el sitio
epileptogeno, casi exclusivamente para localizar regiones
para cirugía de epilepsia
Los electrodos se colocan de acuerdo al
sistema estándar internacional 10-20
Ritmos de base (ondas)Ritmo Frecuencia Voltaje Observaciones Lobulo
Beta >14 Hz 5-30 mV Pensamiento activo,
alerta, resol. de
proble.
Frontal y Parietal
Alfa 8-13.5 Hz >20 mV Relajación, actividad
mental leve
Occipital (ansiedad,
act. Mental intensa)
Theta 4-7.5 Hz >20 mV Sueño REM,
meditación
----------------------------
Delta 0.1-3.5 Hz variable Sueño profundo ----------------------------DESPIERTO: bajo voltaje y alta frecuencia.
DORMIDO: alto voltaje y baja frecuencia
CRISIS CONVULSIVA: alto voltaje y alta frecuencia.
Bloqueo del alfa
Maniobras de Activación
Hiperventilación: se le pide al sujeto que
respire profundo 20 veces por min
durante 3 minutos.
Fotoestimulación: con una luz
estroboscópica a 40 cm del paciente
con ojos cerrados, destellos de 1-20 por
segundo.
Desvelo: puede activar paroxismos, de
gran utilidad en epilepsia del lóbulo
temporal.
Potenciales evocados
¿Qué es un Potencial Evocado?
Los Potenciales Evocados son señalesbioeléctricas producto de la actividad quese presenta en las zonas neurales, periférica y central, como respuesta a estímulos externos.
Desde otro punto de vista, los PotencialesEvocados son registros de la actividadeléctrica del cerebro, en respuesta a un estímulo especifico que puede ser de índoleauditiva, somatosensorial o visual. Se presentan como oscilacionesenmascaradas por la señal de ElectroEncefaloGrafía (EEG) y se describen, por lo general, en términos de sus magnitudes máximas y mínimas(amplitudes pico) y de su duración relativa
Los potenciales evocados (PEs) Tambiénse conocen con el nombre de potencialesrelacionados a eventos (PREs) o respuestas evocadas (REs).
La característica principal en el estudio de los PEs es la aplicación de un estímuloexterno, ya que de esta manera se tieneuna referencia clara para estudiar los diferentes procesos del sistema nervioso.
Como consecuencia directa de lo anterior, el estudio de los PEs permite la obtenciónde información funcional acerca de estructuras neurales especificas y constituye una medición objetiva de la actividad nerviosa.
La información obtenida a través de los PEs se utiliza en la detección de actividadnerviosa normal/anormal, localización de problemas referidos a un segmento del canal nervioso, caracterización de la severidad de un problema, etc.
Los PEs son estudios que proporcionaninformación confiable, objetiva y reproducible de diferentes sistemassensoriales, lo que aunado a que son un estudio no invasivo, inocuo, no doloroso y relativamente rápido, los hace unaextensión precisa del exámen clínico y cuando son adecuadamente indicados, realizados a interpretados, se convierten en una poderosa herramienta en la medicinaneurológica.
EEG y Potenciales Evocados
1. Descripción General)
2. Desde las neuronas a cuero cabelludo
3. Mecanismos de origen
4. EEG, PE y neurociencia
5. Análisis de las señales (curvas)
Ritmos en EEG
?Actividades cognitivas> 30 Hz
Drogasdespierto con ojos
abiertos, sueño REM12-30 Hz
-despierto con ojos
cerrados8-12 Hz
Sueño liviano4-8 Hz
Disfunción cerebral
focal o generalizada
sueño profundo< 4 Hz
Ritmos en EEG
La máquina para registro EEG– 8 – 64 canalesidénticos queregistran la actividadeléctrica cerebral en forma simultánea
– electrodos y campo electrico
– Amplificadores
– Filtros
– pantalla e impresora
Registro de Potenciales Evocados
–Las amplitudes de los PEs van de lasdécimas de microvolt a decenas de microvolts, (1-40) y, por convención, lasamplitudes positivas se considerannegativas y viceversa. De acuerdo a estaconvención y considerando la latencia, lasamplitudes características se designancomo N1 (N100), P1 (P100), P3 (P300), etc. Estas amplitudes juegan un papel muyimportante en el análisis de los Pes.
PESS
– Para el estudio de las vías sensitivas, se utiliza la estimulación eléctricatranscutánea con impulsos de breveduración. Esta modalidad de estimulaciónactiva las fibras mielínicas de gran calibre que forman los cordones posteriores el lemnisco medial y permite su estudio desdeel nervio periférico, la médula, el troncocerebral, las radiaciones tálamacorticaleshasta la corteza sensitiva primariacontralateral.
–La estimulación puede realizarse en los miembros superiores (nerviomediano generalmente) o en los inferiores (nervio tibial o peroneal). Registrar a lo largo de la conducciónde la señal producida, ayuda a determinar el nivel anatómico de lesión de la vía.
PESS Nervio Mediano– Para la estimulación del nervio mediano en la
muñeca, se recogen: respuesta periférica en el punto de Erb (N9 - corresponde al paso del estímulo en ese punto), respuesta espinal en C6 (N13 - refleja la actividad polisináptica de lasneuronas del asta posterior medular y el desplazamiento ascendente de los potenciales de acción por los cordones posteriores), respuestascervicobulbares y de tronco cerebral ( la principal es la onda P14 -refleja esencialmente la actividadde las neuronas bulbotalámicas del lemniscomedial) y respuestas corticales (la principal es la onda N20 - respuesta postsináptica del área
somatosensitiva primaria o 3b de Brodman).
PESS Nervio Tibial– Para la estimulación del nervio tibial en el tobillo, se
recogen: respuesta periférica en el hueco poplíteo (N7 -corresponde al paso del estímulo en ese punto), respuestaespinal en L1 (N22 - refleja la actividad polisináptica de lasneuronas del asta posterior medular lumbosacra y el desplazamiento ascendente de los potenciales de acciónpor los cordones posteriores), respuestas cervicobulbares y de tronco cerebral (la principal es la onda P30 -reflejaesencialmente la actividad de las neuronas bulbotalámicasdel lemnisco medial) y respuestas corticales (la principal esla onda P39 - respuesta postsináptica del áreasomatosensitiva primaria o 3b de Brodman).Cadalaboratorio de neurofisiología tiene sus propios valores de referencia, pero las latencias se sitúan en torno a las cifrasidentificativas de las ondas.
PESS en EM
La anomalía más frecuente de los PESS en
la EM es el retraso o la abolición de las
respuestas corticales a la estimulación del
nervio tibial (P39) en primer lugar y en
segundo lugar a la estimulación del nervio
mediano (N20). Puede observarse asimismo
un aumento del intervalo P14-N20 o abolición
de los potenciales P14 o P30. En algunos
casos poco frecuentes no se recogen más
respuestas que las periféricas. La abolición o
retraso de estas respuestas (N9, N7) deben
hacer reconsiderar el diagnóstico de EM .
Potencial Evocado Visual
–Esta prueba se usa para diagnosticardefectos cerebrales que afectan los nervios de la visión. Es similar a un electroencefalograma (EEG) en el que se registran ondas cerebrales. Difiere en quese enfoca específicamente en las partesdel cerebro que involucran la visión. Dado que los nervios visuales se encuentran en la extensión completa de la cabeza, estaprueba puede evaluar una gran porcióndel cerebro.
Potencial Evocado Visual
–Se examina cada ojo por separado, colocando parche para aislamiento. El estudio se hace por estimulación con flash y con damero.
–Puede ser util su realización en cirugíastransfenoidales y de fosa anterior
Stim
Stimulus
EEG
Evoked potentials
EEG y Potenciales Evocados
1. Descripción general
2. Desde las neuronas al cuero cabelludo
3. Mecanismos de origen
4. EEG, PE y neurociencias
5. Análisis de las ondas
I =courant
r
P
a. b.
c.
+-
0
• Propagación del
potencial de acción
• Activación o
inhibición sináptica
+
+
+
+
Temps de latence du pic
Stimulus Fenêtre temporelle
1 2 3
EEG and evoked potentials
1. General description
2. From neurons to scalp
3. Mechanisms of genesis
4. EEG, EPs and neurosciences
5. Signal analysis
Why rythmic activities?
Spontaneous
oscillatory
properties of
neurons
Reverberating
networks
Emerging properties
19701980
1990
2 questions :
How does it look like ?
CT Scan
Structural MRI
How does it work ?
EEG + EP
PET-scan, fMRI
5 cm 1 cm 1mm
Anatomical resolution
Tim
e r
es
olu
tio
n
1 m
in 1 s
ec 1
msec
f MRI
PET
EEG
EPs
5 cm 1 cm 1mm
Anatomical resolution
+ cost ! …
Tim
e r
es
olu
tio
n
1 m
in 1
se
c 1
ms
ec
f MRI
PET
EEG
EPs
EEG and evoked potentials
1. General description
2. From neurons to scalp
3. Mechanisms of genesis
4. EEG, EPs and neurosciences
5. Signal analysis
Órganos de la audición Anatomía (se conoce desde siglo XIX)
Fisiología (años 60)
Órganos de la audición:
Oído externo
Oído medio
Oído interno
Vías auditivas
Corteza cerebral
Papel de los órganos
–Oídos externo y medio:• Protección y transmisión onda mecánica
–Oído interno:• Transducción auditiva (generación de potenciales de
acción)
–Vías auditivas:• Transmisión de los potenciales de acción
–Corteza cerebral:• Procesamiento de la información
cadena de huesecillos
tímpanoventana oval
ventana
cóclea
nervio auditivo
redonda
Transducción auditiva
cóclea cóclea desenrollada
estribo
v. oval
vibración
v. redonda
Cel.ciliadas
Memb. deReissner
perilinfa
coclear
Memb. basilar
Potenciales de acción
pared
Impulsos eléctricos
auditivonervio
Los mecanismos involucrados en la audición son más complicados
Oído externo: respuesta en frecuenciadepende de la dirección (localización y detecciónde movimiento de fuentes)
Oído medio: reflejo estapedial
Oído interno: sintonización
Células ciliadas externas (inervación eferente –descendente-)
Células ciliadas internas (inervación aferente –ascendente-)
Vías auditivas: distintas estaciones:
Tronco cerebral (núcleos cocleares, colículoinferior, cuerpo geniculado medio)
Con distintas funciones: Generación reflejo estapedial
Estimulación eferente células ciliadas internas
Inhibición/realce de respuestas
Localización del sonido
Corteza cerebral:Procesamiento de la información
Conexión con otras áreas (lenguaje)
Fisiología de la audición
–Oído externo: pabellón y CAE
–Oído medio: tímpano y osículos
–Oído interno: cóclea
–Vías auditivas:
• Nervio acústico (VIII par)
• Tronco cerebral
–Corteza cerebral
Oido externo
–Pabellón auditivo:
• Amplificación 10dB
• Función de transferencia dependiente de la
dirección (localización y detección de movimiento)
–Conducto Auditivo Externo (CAE):
• Amplifica la zona 2.000 – 5.000 Hz
Oído medio
– Tímpano y osículos (martillo, yunque y estribo)
– Función: amplificación y transmisión de ondamecánica al oído interno
– Amplificación:• Brazo de palanca cadena de huesecillos
• Relación superficie tímpano – platina del estribo (de 14:1 a 27:1)
• Ganancia: 27 – 35 dB dependiendo de la frecuencia
– Trompa de Eustaquio:• Equilibrio de presión del aire entre caja del oído medio
y el exterior– Si no, disminuye la movilidad del tímpano y se reduce la
ganancia del oído medio
• Drenaje y secreción de agentes antiinfecciosos
– Músculo estapedial:• Sonido intenso produce contracción bilateral
• Reduce el movimiento del estribo
• Función: reducir ganancia para:– Protección del oído interno
– Mejor percepción a altas intensidades
Oído interno
–Conocimientos Siglo XIX:
• Histología: Huschke, Reissner y Corti
• Teoría de la resonancia: Fourier, Ohm, Helmholtz:
cuerdas en el oído interno que vibrarían por resonancia de acuerdo con frecuencias del sonido
–Von Bekesy (años 60)• Teoría tonotópica
• Onda viajera en la membrana basilar
Para cada frecuencia existe una zona del órgano de Corti que da una respuesta máxima. Esta zona da lugar a una sensación precisa de tono
• Nobel en Medicina
Vías auditivas
– Nervio coclear:
• 30.000 a 40.000 terminaciones nerviosas que hacen sinapsis con
células ciliadas
– Conexión con tronco cerebral
• Núcleos cocleares
• Colículo inferior
• Cuerpo geniculado medio
– Corteza cerebral
Tipos de pérdida auditiva
– Nivel de pérdida:• Leve 20 – 40 dB
• Moderada40 – 70 dB
• Severa 70 – 90 dB
• Profunda > 90 dB
– En relación al nivel de lenguaje:• Prelocutiva / perilocutiva / postlocutiva
– En relación al momento de adquisición:• Prenatal (genética/adquirida) /
perinatal / postnatal
Exploraciones audiológicas– Infantil:
• Otoemisiones acústicas (OAE): screening
• Audiometría conductual
• Potenciales evocados auditivos (EABR)
–Adultos:
• Audiometría tonal
• Audiometría verbal
• EABR
Potencial Evocado Auditivo
Reflejan la actividad eléctrica producida a lo largo
de las vías auditivas periféricas y centrales en
respuesta a una estimulación auditiva. Según el
tiempo de análisis empleado y las estructuras
auditivas exploradas distinguimos varios tipos de
PEA: potenciales evocados acústicos de tronco
(PEAT), de latencia media y tardíos.
Potencial Evocado Auditivo
Potencial evocado visual normal y
patológico. Potencial evocado visual
alterado en paciente con esclerosis múltiple
(latencia P100 prolongada en lado afecto y
diferencia de la P100 interocular mayor de
10 ms).
Potenciales evocados de tronco (PEAT),
normal y patológico
El PEAT normal presenta todas las ondas (I a IV)
de latencias normales, mientras que el PEAT de
un paciente con síntomas de tronco presentaba
disminución / abolición de las respuestas IV y V y
prolongación de intervalos entre las ondas.
Potenciales evocados de tronco (PEAT),
normal y patológico
Tras la estimulación con un chasquido sonoro, se
registran en el cuero cabelludo los potenciales de
campo-lejano que tienen su origen en las
neuronas del mesencéfalo y la protuberancia que
están relacionadas con la audición. Aparecen
cinco ondas principales que representan
sucesivamente la vía acústica: I - Parte distal del
nervio auditivo, II - parte proximal del nervio
coclear (VIII par), III- unión bulboprotuberancial
(núcleos cocleares, complejo olivar, cuerpo
trapezoide), IV - protuberancia media (lemnisco
lateral), V - protuberancia alta (tubérculo
cuadrigémino inferior).
Potenciales evocados de tronco (PEAT),
normal y patológico
Las latencias de estas ondas varían poco entre
los sujetos normales y la morfología de las
mismas es muy reproducible. Cada laboratorio de
neurofisiología posee sus valores de referencia
propios. Es de particular importancia el análisis de
los intervalos entre ondas (por ejemplo, I-V: 3,9 ±
0,2 ms, de modo que si aceptamos un riesgo de
error de 2 o desviaciones estándar, este intervalo
será patológico a partir de 4,5 ms)
Potenciales evocados de tronco (PEAT),
normal y patológico
Los potenciales evocados de latencia media
consiguen extender el estudio de la vía acústica
hasta la corteza auditiva primaria (circunvolución
de Heschl del lóbulo temporal), pero las
dificultades técnicas de su realización han
limitado su aplicación el la asistencia clínica
habitual.
Potenciales evocados auditivos
–Electrococleografía
–Potenciales del tronco cerebral
–Potenciales de latencia media
• Potenciales de estado estable
–Potenciales de latencia larga-ultralarga
–Utilidades y limitaciones
activo
ch 1ch 2
Headph
Preamplif.Ordenador para
registro de potenciales
Dificultades en el registro
–Sensibilidad:
• Amplitudes del orden de 500 nV – 1 uV.
• Preamplificador de bajo nivel de ruido
–Artefacto:
• No sincronizado:– Promediación
– Rechazo de artefacto
• Sincronizado– Evitar interferencias
– Evitar sincronización
Promediación
Variación de registros dependiente de intensidad
Potenciales evocados visuales
Estudian de manera objetiva la vía visual. Pueden
ser evocados mediante estímulos luminosos
generados por un estroboscopio (flash) o por un
dispositivo de tablero de ajedrez reversible. Esta
última técnica es la que resulta más sensible para
la detección de lesiones desmielinizantes
Potenciales evocados visuales
Se efectúan registros en la zona occipital y
recogen al menos 100 estímulos separados. Los
resultados obtenidos se promedian y aparece
como hallazgo principal, una onda con un pico de
polaridad positiva en torno a los 100 ms, por lo
que se denomina P100. Esta onda traduce la
respuesta de la corteza visual a la estimulación
de la zona central de la retina por el cambio de
color del tablero.
Potenciales evocados visuales
La amplitud del PEV es un parámetro importante
a tener en cuenta, no sólo para las alteraciones
de conducción, sino también para las posibles
alteraciones axonales.
Los PEV son el doble de sensibles que la RM
para la detección de lesiones desmielinizantes de
ambos nervios ópticos, quiasma y vías ópticas
Potenciales evocados visuales
La anomalía más frecuente en los pacientes con
EM es la prolongación de la latencia de la P100
con conservación de la amplitud y morfología de
la onda. Otras anomalías comprenden el
decremento en amplitud asociado al aumento de
la latencia, la abolición completa del PEV y del
aumento de diferencia de latencias interoculares.