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ALERGIA A INSETOS
Kleiser Aparecida P. Mendes
XI CURSO DE ATUALIZAÇÃO E RECICLAGEM EM ALERGIA E IMUNOLOGIA - ASBAIRJ
Inst. Dermatologia Prof. Azulay - Santa Casa da Misericórdia – RJ
Serviço de Alergia do HCE – FASE - FMP
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ALERGIA A INSETOS
K. A. Mendes
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ALERGIA A INSETOS
FILO ARTHOPODAClasses◦ Aracnida◦ Hexapoda◦ Crustacea◦ Ciclopoda◦ Diplopoda◦ Insecta
http://emedicine.medscape.com/article/769067-overview
K. A. Mendes
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ALERGIA A INSETOSARACNIDA◦ Carrapato
HEXAPODA◦ DIPTERA Mosquito
Culex Anopheles Aedes
◦ SIMULÍDEOS (borrachudo)◦ SIPHONAPTERA◦ Pulga◦ Bicho de pé
INSECTA◦ HYMENOPTERA◦ Abelha◦ Vespa/Marimbondo◦ Formiga
INSETOS SUGADORES OU HEMATÓFAGOS
INSETOS QUE FERROAM
K. A. Mendes
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K. A. Mendes
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K. A. Mendes
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REAÇÕES A INSETOS HEMATÓFAGOS
K. A. Mendes
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REAÇÃO A INSETOS HEMATÓFAGOS
CURIOSIDADES SOBRE MOSQUITOSSó as fêmeas são hematófagas
Cerca de 300 compostos químicos na pele humana –alguns atraem, outros repelem
Calor (37°C), dióxido de carbono, umidade (suor), compostos químicos
Algumas espécies só sugam sangue humano – A aegypti
www.rense.com/general30/mos.htm
K. A. Mendes
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PRURIGO ESTRÓFULO
Reação alérgica a picada de insetos hematófagos
Prurigo Estrófulo – criança Prurigo Simplex – adulto = Urticária Papular Sd de Skeeter – febre + reação local intensa Urticária generalizada / anafilaxia
Kulthanan. J Dermatol 2010Lee. Prim Care Clin Office Pract 2016
K. A. Mendes
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PRURIGO ESTRÓFULO
FATORES DE RISCO
Alta exposição
Baixa imunidade natural – crianças
Ausência de exposição prévia – imigrantes / visitantes
Imunodeficiência primária ou secundária –SIDA, malignidades, dçs linfoproliferativas associadas ao EBV
K. A. Mendes
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PRURIGO ESTRÓFULO
Incidência desconhecida – 2 a 5%Climas temperado e tropicalPrimavera e verão / ano todoCrianças – 6 meses a 10 anos – tende a
desaparecer com a idade Sem predileção por sexo ou raçaAtopia ?Áreas de baixa renda
http://emedicine.medscape.com/article/769067-overviewK. A. Mendes
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Peng. Protein & Peptide Letters,2007Tatsuno. J Dermatol Sci, 2016
Reação inflamatória inespecífica
Reação imediata Tipo I
Reação acelerada Tipo III
Reação tardia Tipo IV
Aglutinina Alfa-amilase Alfa-glucosidase Anticoagulante Anti-TNF Apyrase (Aed a 1) D7(Aed a 2) Estearase
Histamina Vasodilatador
ENZIMAS E PROTEÍNAS PRESENTES NA SALIVA DOS MOSQUITOS
K. A. Mendes
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Hipersensibilidade Tipo I (IgE) Reação imediata
• Lesões eritematopapulares 15 a 30 minutos após picada
• Podem durar 1 hora• Fase tardia – pico entre 4 e 8
horas• Lesões pustulares,
hemorrágicas ou necróticas –pico entre 3 e 8 horasHipersensibilidade Tipo III
(IgG + complemento)
Reação tardia• Lesões papulares, ulcerações,
crostas - 48 a 72 horas após a picada
Hipersensibilidade Tipo IV (células T)
PRURIGO ESTRÓFULO
Crisp. Ann Allergy 2013Kulthanan. J Dermatol 2010
K. A. Mendes
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PRURIGO ESTRÓFULOHistória natural de sensibilização e dessensibilização
Manuyakorn. Asian Pac J Allergy Immunol 2017Kulthanan. J Dermatol 2010
Crisp. Ann Allergy 2013K. A. Mendes
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PRURIGO ESTRÓFULO QUADRO CLÍNICO◦ Pápulas eritematosas, pruriginosas ◦ Número e forma de lesões variáveis◦ Papulovesiculas (seropápula de Tomazoli)◦ Recobertas ou não de crostas hemáticas◦ Prurigo◦ Persistem de 2 a 10 dias e reativam após novas
picadas◦ Escoriações◦ Máculas hipo / hipercrômicas pós inflamatórias◦ Infecção bacteriana secundária
K. A. Mendes
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PRURIGO ESTRÓFULO
QUADRO CLÍNICO (cont.)◦ Extremidades – lesões vesiculares e bolhosas◦ Regiões extensoras de MsSs e MsIs –
“voadores” – mosquitos◦ Tronco – “andadores” – grupos de 2 a 3
lesões = “café, almoço, jantar” Pulga de gato e cão Percevejo nos colchões (bedbugs) e móveis
◦ Face, palmas, plantas e axilas – raras◦ Região genital e perianal - nunca
K. A. Mendes
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PRURIGO ESTRÓFULO
DIAGNÓSTICOAnamnese◦ Agente etiológico, exposição a locais com
insetos, animais de estimação
Exame Físico◦ Morfologia das lesões, locais acometidos,
infecção secundária
Testes in vivo (prick / ID) – inconclusivosTestes in vitro (IgE específica) - inconclusivo
K. A. Mendes
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PRURIGO ESTRÓFULOTRATAMENTO 3 “P” – prevenção, prurido, paciênciaEvitar as picadasMedidas ambientais – telas nas janelas,
fechar janelas ao pôr do sol, mosquiteiros, DDT, limpeza de áreas, animais de estimação, colchões
Barreira física – roupas, repelentesVit B1 (tiamina) - ?
Crisp. Ann Allergy 2013Hernandes RG. Pediatrics 2006
K. A. Mendes
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PRURIGO ESTRÓFULO
TRATAMENTO (cont)Tratamento sintomático◦ Corticoides tópicos◦ Anti-histamínicos orais◦ Corticoide oral – muitas lesões◦ Antibióticos –infecção secundária
Imunoterapia específica ◦ Ag salivares◦ Acelera a dessensibilização natural
Lee. Prim Care Clin Office Pract 2016Hernandes RG. Pediatrics 2006 K. A. Mendes
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REAÇÕES A INSETOS HYMENOPTERA
K. A. Mendes
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ALERGIA A INSETOS HYMENOPTERACURIOSIDADES SOBRE HYMENOPTERA
Rei Menes - 2641ac - morte por vespaSó ferroam para defesa Perfume floral e cor escuraSolitários ou sociaisNo Brasil, vespa = marimbondoAbelha = deixa o ferrãoVespa/marimbondo = várias ferroadasFormiga morde e ferroa
http://www.abelhas.noradar.com/ataques.htmK. A. Mendes
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ALERGIA A INSETOS HYMENOPTERA
Abelhas, vespas/marimbondos, formigas Qualquer idade Sexo masculino 2:1 Prevalência de reações alérgicas: 0,5 a 4% 30% dos pacientes com alergia a
Hymenoptera são atópicos 30% das causas de anafilaxia em PS
• 0,15 a 0,8% em crianças• 0,3 a 8,9% em adultos
Alfaya Arias. JIACI 2017German DF, Allergy and Asthma 2016
K. A. Mendes
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TAXONOMIA DOS HYMENOPTERA
Pesek. Allergy Asthma Immunol Res. 2013 K. A. Mendes
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ALERGIA A INSETOS HYMENOPTERA
FATORES DE RISCOAdulto > criança; idoso tem comorbidadesProfissões e hobbies com elevado risco de exposiçãoGravidade da reação anterior(reação sistêmica >75%)Comorbidades – dçs cardiovasculares, atopiaAbelha > riscoMastocitose◦ triptase sérica elevada◦ Reação mais grave◦ Recaída após suspensão da IT
K. A. Mendes
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COMPOSIÇÃO DOS VENENOS
ABELHASApamina
HistaminaDopamina
FosfolipídeosFeromônios
Fosfolipase A2Hialuronidase
MelitinaPeptídeos
degranuladores do mastócito
Vitelogenina
VESPASMastoparanos
PeptídeosBradicinina
Fosfolipase A1Hialuronidase
Antígeno 5Vitelogenina
FORMIGASÁcido fórmico
HistaminaHemolisina
NeurotoxinasMetil-n-alquipiperidina
HialuronidaseFosfolipase A1Antigeno 5 like
K. A. Mendes
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REAÇÃO A HYMENOPTERA
LOCAIS
TÓXICAS
SISTÊMICAS
ALÉRGICAS
LOCAIS
SISTÊMICAS
CLASSIFICAÇÃO DAS REAÇÕES
K. A. Mendes
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REAÇÃO TÓXICANão imunológica
Liberação de mediadores inflamatóriosAção local do veneno
Ação farmacológicaAção sistêmica do veneno
Reação inflamatória no local da ferroada
Cefaleia, vertigens, calafrios, alterações renais, hepáticas, neurológicas, coma e óbito
K. A. Mendes
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REAÇÕES ALÉRGICASImunológicas
Local extensaIgG?IgE?
Reação inflamatória intensa (dor e edema) que dura vários dias
AnafiláticaHipersensibilidade Tipo I (IgE)
Outras reaçõessistêmicas
Manif diversas: anemia hemolítica, nefropatia, dç do soro like,...
Urticária, angioedema, broncoespasmo, choque
K. A. Mendes
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REAÇÕES ALÉRGICAS SISTÊMICAS
Lee. Prim Care Clin Office Pract 2016K. A. Mendes
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ALERGIA A INSETOS HYMENOPTERA
DIAGNÓSTICOCaracterizar a reação◦ Reação tóxica ou alérgica◦ Número e localização das ferroadas◦ Sintomas apresentados◦ Tratamento inicial◦ História anterior de ferroada – reação?
Identificar o inseto Difícil; local do acidente
Pesek. Allergy Asthma Immunol Res. 2013K. A. Mendes
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ALERGIA A INSETOS HYMENOPTERAAVALIAR A SENSIBILIZAÇÃO
TESTES IN VIVO3 a 6 semanas após a reaçãoHistória de reação sistêmicaPuntura (prick test) e Intradérmico
Abelha e vespa = veneno Formiga = corpo total Negativo + história positiva = repetir 3 a 6 semanas
Diagnóstico e “end point” para IT Ambiente adequado
K. A. Mendes
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ALERGIA A INSETOS HYMENOPTERA
TESTES IN VITRODosagem de IgE específica - todosTeste de Atividade de Basófilo (BAT)◦ Seguro, mais sensível e específico
Dosagem de triptase sérica◦ Reações graves
Alérgenos recombinantes◦ Alérgenos sub representados nos venenos comerciais
– mais específicosAllergy 2015
J Investig Allergol Clin Immunol 1998J Investig Allergol Clin Immunol 2007
Curr Allergy Asthma Rep 2015
K. A. Mendes
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COMPOSIÇÃO DOS VENENOS
ABELHASApamina
HistaminaDopamina
FosfolipídeosFeromônios
Fosfolipase A2Hialuronidase
MelitinaPeptídeos
degranuladores do mastócito
Vitelogenina
VESPASMastoparanos
PeptídeosBradicinina
Fosfolipase A1Hialuronidase
Antígeno 5Vitelogenina
FORMIGASÁcido fórmico
HistaminaHemolisina
NeurotoxinasMetil-n-alquipiperidina
HialuronidaseFosfolipase A1Antigeno 5 like
K. A. Mendes
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ALERGIA A INSETOS HYMENOPTERA
DIAGNÓSTICO MOLECULAR
Múltipla sensibilização x reatividade cruzada 50% dos pacientes alérgicos a abelha e vespa e entre diferentes vespas
ABELHA REATIVIDADE CRUZADA VESPA
Api m1 (fofolipase A1) Api m2 + Ves v2 (hialuronidade)
Ves v 1 (fosfolipase A1
Api m3 (fosfatase alcalina)
Api m5 + Ves v 3 (dispeptidilpeptidase)
Ves v 5 (antígeno 5)
Api m4 (melitina) Api m 12 + Ves v 6 (vitelogenina)
Pol d 5 (antígeno 5)
Api m10 (icarapina)
ABELHA ABELHA + VESPA VESPAAllergy,2009
Allergy School Proceedings, 2010Clin Exp Allergy 2018
Allergy, 2019K. A. Mendes
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ALERGIA A INSETOS HYMENOPTERA
ABELHA REATIVIDADE CRUZADA VESPA
Api m1 (fofolipase A1) Api m2 + Ves v2 (hialuronidade)
Ves v 1 (fosfolipase A1)
Api m3 (fosfatase alcalina)
Api m5 + Ves v 3 (dispeptidilpeptidase)
Ves v 5 (antígeno 5)
Api m4 (melitina) Api m 12 + Ves v 6 (vitelogenina)
Pol d 5 (antígeno 5)
Api m10 (icarapina)
ABELHA ABELHA + VESPA VESPAAllergy,2009
Allergy School Proceedings, 2010Clin Exp Allergy 2018
Allergy, 2019= BRASIL
DIAGNÓSTICO MOLECULAR
Múltipla sensibilização x reatividade cruzada 50% dos pacientes alérgicos a abelha e vespa e entre diferentes vespas
K. A. Mendes
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ALERGIA A INSETOS HYMENOPTERA
4 a 6% de indivíduos com reação sistêmica tem testes negativos Período refratário (2 a 4 semanas após ferroada) Reação não é recente – dessensibilização
espontânea com o passar do tempo Teste feito com o veneno inapropriado Reação vasovagal ou tóxica Paciente sensibilizado por alérgeno não
representado no extrato analisado (extrato padronizado importado)
Mastocitose sistêmica – 15% dos resultados negativos
K. A. Mendes
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ALERGIA A INSETOS HYMENOPTERA
TRATAMENTONão medicamentoso◦ Orientação e cuidados
Medicamentoso◦ De acordo com o tipo de reação
Lee. Prim Care Clin Office Pract 2016Pesek. Allergy Asthma Immunol Res. 2013
Alfaia Arias. JIACI 2017K. A. Mendes
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ALERGIA A INSETOS HYMENOPTERAUse roupas de cor clara e lisa.
Evite sabonetes perfumados, xampus e desodorantes, colônia ou perfume.
Evite bananas e essência de banana.
Use roupas limpas e tome banho diariamente. (O suor pode irritar as abelhas.)
Use roupas para cobrir o máximo possível do corpo.
Evite plantas com flores quando possível.
Mantenha as áreas de trabalho limpas. As vespas sociais prosperam em lugares onde os seres humanos descartam alimentos.
Permaneça calmo, ainda se um inseto único está voando ao redor. (Golpear um inseto pode fazer com que ele ferroe)
Se você é ferroado por vários insetos ao mesmo tempo, corra para fugir deles. (As abelhas liberam um produto químico quando ferroam, o que pode atrair outras abelhas.)
Uma área sombreada é melhor do que uma área aberta para se afastar dos insetos.
Se você é capaz de se mover fisicamente para fora da área, não tente pular na água. Alguns insetos (particularmente abelhas de mel africanizadas) pairam acima da água, continuando a atacar uma vez que você subir à superfície para o ar.
Se uma abelha vem dentro de seu veículo, pare o carro lentamente, e abra todas as janelas.
Trabalhadores com história de reações alérgicas graves a ferroada de insetos devem considerar transportar um injetor de epinefrina auto (EpiPen) e deve usar uma pulseira de identificação médica ou colar afirmando a sua alergia.
(http://www.cdc.gov/niosh/topics/insects
K. A. Mendes
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ALERGIA A INSETOS HYMENOPTERAUse roupas de cor clara e lisa.
Evite sabonetes perfumados, xampus e desodorantes, colônia ou perfume.
Evite bananas e essência de banana.
Use roupas limpas e tome banho diariamente. (O suor pode irritar as abelhas.)
Use roupas para cobrir o máximo possível do corpo.
Evite plantas com flores quando possível.
Mantenha as áreas de trabalho limpas. As vespas sociais prosperam em lugares onde os seres humanos descartam alimentos.
Permaneça calmo, ainda se um inseto único está voando ao redor. (Golpear um inseto pode fazer com que ele ferroe)
Se você é ferroado por vários insetos ao mesmo tempo, corra para fugir deles. (As abelhas liberam um produto químico quando ferroam, o que pode atrair outras abelhas.)
Uma área sombreada é melhor do que uma área aberta para se afastar dos insetos.
Se você é capaz de se mover fisicamente para fora da área, não tente pular na água. Alguns insetos (particularmente abelhas de mel africanizadas) pairam acima da água, continuando a atacar uma vez que você subir à superfície para o ar.
Se uma abelha vem dentro de seu veículo, pare o carro lentamente, e abra todas as janelas.
Trabalhadores com história de reações alérgicas graves a ferroada de insetos devem considerar transportar um injetor de epinefrina auto (EpiPen) e deve usar uma pulseira de identificação médica ou colar afirmando a sua alergia.
(http://www.cdc.gov/niosh/topics/insects
K. A. Mendes
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ALERGIA A INSETOS HYMENOPTERA
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO◦ De acordo com o tipo de reação
Reação local /sistêmica leve e moderada◦ Gelo local◦ Corticoide tópico / sistêmico◦ Anti-histamínico oral
Reação sistêmica grave = anafilaxia◦ Adrenalina◦ Suporte◦ Corticoide injetável / Anti-histamínico injetável
Imunoterapia específica
Lee. Prim Care Clin Office Pract 2016
K. A. Mendes
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PACIENTE REAÇÃO TESTE CUTÂNEO IMUNOTERAPIA
LOCAL EXTENSA POSITIVO / NEGATIVO NÃO
CRIANÇA GRAU I OU II POSITIVO / NEGATIVO NÃO
GRAU III OU IV POSITIVO SIM
NEGATIVO NÂO
LOCAL EXTENSA POSITIVO / NEGATIVO NÃO
ADULTO GRAU I OU II POSITIVO SIM
NEGATIVO NÂO
GRAU III OU IV POSITIVO SIM
NEGATIVO NÂO
ALERGIA A INSETOS HYMENOPTERA
Pesek. Allergy Asthma Immunol Res. 2013Allergy, 2019K. A. Mendes
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Reação sistêmica
Prick testE /OU
Teste IntradérmicoE /OU
IgE sérica específica
Único positivo
IT VENENO POSITIVO
Duplo positivo
Diagnóstico molecular
Api m1
IT VENENO ABELHA
IT VENENO ABELHA + VESPA/MARIMBONDO
Negativo
Reação não alérgica
Ves v1Ves v5Pol d5
IT VENENO VESPA/MARIMBONDO
Allergy, 2019K. A. Mendes
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ALERGIA A CARNE VERMELHA• =Anafilaxia tardia = alergia a alfa
gal• Carrapato - Amblioma americanus
(EUA). Ixodus ricinus (Europa), A scultor (Brasil)
• IgE especifica galactose-α-1,3-galactose (alfa-gal) - carnes e vísceras não primatas
• Urticária, angioedema, sintomas GI, anafilaxia - 3 a 6 horas após ingestão de carne vermelha
• Dieta de carne vermelha e leite e derivados
K. A. Mendes
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ALERGIA A INSETOSREFERÊNCIAS• Crisp HC. Mosquito allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 2013;
110: 65-69• Lee et al. Insect Allergy. Prim Care Clin Office Pract 2016;43:
417–431• http://emedicine.medscape.com/article/769067-overview• German DF. Insect Allergy. DOI 10.1007/978-3-319-30835-7_25• Alfaya AT et al. Key Issues in Hymenoptera Venom Allergy:An
Update. J Investig Allergol Clin Immunol 2017; 27(1): 19-31• Sturm et al. EAACI guidelines on allergen immunotherapy:
Hymenoptera venom allergy. Allergy. 2017;1–21.• Ferreira MD, et al.Alergia a alfa-gal: uma revisão sistemática. Braz J
Allergy Immunol. 2015;3(6):241-50.• Sturm, G. J Diagnosis and treatment of Hymenoptera venom
allergy. Allergy 2019. Accepted Author Manuscript. doi:10.1111/all.13817
K. A. Mendes
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INSTITUTO DE DERMATOLOGIA PROF. RUBEM DAVID AZULAYSetor de Alergia e Imunologia Dermatológica
Chefe : • Claudia Soïdo Falcão do AmaralEquipe:Maria Luiza O. AlonsoSuzana A. OdebrechtMônica R. de OliveiraMaria Teresa G. SeilerAssunção M. G. F. CastroElizabeth Jorge da Silva