Reagudización EPOC

Unidad Docente de Anestesiología y Patología Crítica

Departamento de Cirugía

Universidad de Valladolid

Pablo Jorge Monjas

INTRODUCCIÓN-  AsmayEPOCsonlasdosenfermedadesmásprevalentesdelaparato

respiratorio.-  Secaracterizanporunaobstrucciónalflujorespiratoriobronquial.

REAGUDIZACIÓNEPOCCONCEPTOEPOCEsunaenfermedadcomún,prevenibleytratablequesecaracterizaporpresentarsíntomasrespiratoriospersistentesylimitacióndelflujoaéreo,debidoaanomalíasenlasvíasrespiratoriasy/oalveolaresgeneralmentecausadasporunaexposiciónsignificativaapartículasogasesnocivos.Cuatrofenotipos:1.Noagudizador,conenfisemaobronquitiscrónica:secaracterizaporpresentar

comomáximounepisodiodeagudizaciónmoderadaelañoprevio.2.EPOC-asma:pacientesconEPOCquepresentancaracterísticasdeasma.3.Agudizadorconenfisema.4.Agudizadorconbronquitiscrónica.

REAGUDIZACIÓNEPOCCONCEPTOAGUDIZACIÓNOEXACERBACIÓN

Empeoramientoagudodelossíntomasrespiratoriosenelcursonaturaldelaenfermedad.Lasexacerbacionespuedendesencadenarseporinfeccionesrespiratorias,contaminantesambientalesofactoresdesconocidos.

Cursaconunaumentodeunoomásdelossíntomascardinalesdelaenfermedad:latos,ladisneaylaexpectoración,concambiosenelaspectooenlacantidaddelesputo.

Seclasificanenvariosgrupos:1.Agudizaciónhabitual.2.Fracasoterapéutico:empeoramientodesíntomasquesucededurantela

agudizaciónyqueprecisaañadirotrotratamiento.3.Recaída:aparicióndeunnuevoempeoramientoclínicoentrelafinalizacióndel

tratamientodelaagudizaciónylas4semanasposteriores.4.Recurrencia:lossíntomasaparecenenunplazomenoraunañodesdela

agudizaciónprevia.Lasrecurrenciasseconsideranprecocessiaparecenentre4y8semanastraselepisodioanteriorytardíosiaparecendespués.

REAGUDIZACIÓNEPOCCONCEPTOAGUDIZACIÓNOEXACERBACIÓN

REAGUDIZACIÓNEPOCEPIDEMIOLOGÍAAfectanegativamenteelestadodesalud,lastasasdehospitalizaciónyreingresoylaprogresióndelaenfermedad.Suponenunelevadogastosanitario,yaqueconstituyenun2%delasurgenciasyel10%delosingresosmédicosdecadacentro.FISIOPATOLOGIAFisiopatologíamultifactorial.Factoresmásimportantessonlainflamaciónyla

hiperinsuflacióndinámica.LospacientesconEPOCestablepresentanunainflamaciónbronquial

(macrófagosylinfocitosCD8).Durantelaexacerbación,seproduceunaumentodeneutrófilos.Elaumentodelareaccióninflamatorialocalproduceunaumentoenlaproduccióndeesputo,broncoconstricción,engrosamientoyedemadelaparedbronquial.Estoproduceunestrechamientodelcalibrebronquial,unahiperinsuflacióndinámicayunincrementodelalimitaciónespiratoriaalflujoaéreo.

REAGUDIZACIÓNEPOCFISIOPATOLOGIALahiperinsuflacióndinámicaproduceunaumentodeltrabajodelosmúsculos

respiratoriosydelconsumodeoxígeno,estoconllevaenundescensodelapresiónparcialdeoxígenoensangre.Ademáspuedereducirlaprecargaventricularderecha,alafectaralretornovenoso.Laobstrucciónbronquialproduceundesequilibrioenlarelaciónventilaciónperfusión.

Inflamaciónsistémicaqueafectaalhábitonutricional,lafuerzamuscular,la

cognicióneinclusoelestadoemocionaldelospacientes.

REAGUDIZACIÓNEPOCETIOLOGÍADesencadenantes:1.  1/3etiologíadesconocida.

2.  50/70%porinfecciónrespiratoria.

3.  5/10%porcontaminaciónambiental.

Factoresderiesgo:Dosomásagudizacionesmoderadasogravespreviasenelúltimoaño,edad>65,FEV1<50%,esputopurulento,EPOCdelargaevolución,ingresohospitalarioenelañoprevio,antibioterapiaprevia,corticoidescrónicos,comorbilidades,RGEeHTTPsecundaria.

REAGUDIZACIÓNEPOCCLÍNICA-  Aumentodeladisnea(SÍNTOMACLAVE).

-  Aumentoenvolumeny/ocalidaddelesputo.

-  Aumentodetosysibilancias.

-  Importanteestablecerlagravedaddelepisodio.

REAGUDIZACIÓNEPOCCLÍNICAMuygrave:

-Paradarespiratoria.-Disminucióndelniveldeconciencia.-Inestabilidadhemodinámica.-Acidosisrespiratoriagrave(pH<7,3)

Grave:

-Disnea3-4delaescalamMRC.-Cianosisdenuevaaparición.-Complicaciones(arritmiasgraves…)-Comorbilidadsignificativagrave.-Utilizacióndemusculaturaaccesoria.-Edemasperiféricosdenuevaaparición.-SpO2<90%oPaO2<60mmHg-PaCO2>45mmHg-Acidosisrespiratoriamoderada(pH7,3-7,35)

REAGUDIZACIÓNEPOCCLÍNICAModerada:

-FEV1basal<50%-Comorbilidadcardiacanograve-Historiade2omásagudizacionesenelúltimoaño.

Leve:

-Nocumpleningúncriterioprevio.

REAGUDIZACIÓNEPOCDIAGNÓSTICOLasospechaclínicaseestablececuandosecumplentrescriterios:1.  DiagnósticopreviodeEPOC:Sinohayundiagnósticoprevioserecomienda

utilizareltérmino“posibleagudizacióndeEPOC”.EsnecesariolarealizacióndeunaespirometriaparaconfirmareldiagnósticodeEPOC.

2.Empeoramientomantenidodesíntomasrespiratorios:aumentodeladisnearespectoalestadobasaldelpaciente,aumentodelvolumendelesputoy/ocambiosensucoloración.

3.Nohaberrecibidotratamientodeunareagudizaciónpreviaenlasúltimas

cuatrosemanas.Siharecibidotratamientohablaremosderecaídaofracasoterapéuticodelareagudizaciónprevia.

Seconfirmaeldiagnosticodereagudizacióncuandoademásdecumplirselostres

criteriosprevios,sedescartanotrascausasdedisnea.

REAGUDIZACIÓNEPOCHistoriaclínicaDebecontenerlasiguienteinformación:-  Sintomatologíadelaagudización:disnea,coloryvolumendelesputo.

-  Historiadeagudizacionesprevias:dosomásreagudizacionesenelúltimoaño,oexacerbaciónenlasúltimascuatrosemanas,aumentaelriesgodenuevasreagudizaciones.

-  Antecedentes:enfermedadesquepadece(cardiovascular)ytratamientoprevio.

-EstadobasaldesuEPOC:existencia,frecuenciaygravedaddelasexacerbaciones.

REAGUDIZACIÓNEPOCExploraciónfísica-  Niveldeconsciencia

-  Presenciadecianosis

-  Utilizacióndemusculaturaaccesoria

-  Presenciadeedemas

-  Medicióndelapresiónarterial,delafrecuenciarespiratoriaycardiaca,pulsioximetriaydelatemperaturacorporal.

REAGUDIZACIÓNEPOCPruebascomplementarias-Radiografíadetórax:diagnósticodiferencialconotrascausasdedisnea.-Electrocardiograma(ECG):paradescartararritmiasocardiopatíaisquémica.-  Análisisbacteriológicodelesputo:tincióndeGramycultivoaerobio.

-  Analíticadesangre:hemograma,BQybiomarcadores(DímeroD,pro-BNP,procalcitonina,PCR).

-  Gasometríaarterial(indicarlaFiO2).Enpacientesconhipercapniay/oacidosis

gasometríadecontrolalos30-60minutos.

-Angio-TCindicadoenpacientesconsospechamoderadayaltadeTEP.

REAGUDIZACIÓNEPOCTRATAMIENTOObjetivosterapéuticos:minimizarelimpactonegativodelaexacerbaciónactualy

prevenireldesarrollodeeventosposteriores.1.  Oxigenoterapia

-  MascarillatipoVenturi,gafasnasales.-  Gafasdealtoflujo.

2.  Tratamientofarmacológico-  Broncodilatadores.-  Metilxantinas.-  Corticoides.-  Antibióticos.-  Otros.

3.  VMyVMNI

REAGUDIZACIÓNEPOCTRATAMIENTO3.  VMyVMNIVentilaciónmecánicanoinvasiva:depreferenciaenenfermosconinsuficiencia

respiratoriaaguda.Indicaciones:

-Acidosisrespiratoria(PaCO2>45mmHgypHensangrearterial<7,35).

-Disneaintensificadaconsíntomassugerentesdefatigadelosmúsculosrespiratoriosy/oaumentodeltrabajorespiratorio(usodemúsculosrespiratoriosaccesorios,movimientosparadójicosdeldiafragmaotirajeintercostal).

-Hipoxemiaquesemantieneapesardelaoxigenoterapia.

Ventilaciónmecánicainvasiva:seconsideraencasosdeacidemiay/ohipoxemia

grave,juntocondeteriorodelestadomental.