Rechtliche Fragestellungen bei der Langzeit-Betreuung

ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie

Graz, 15.6.2018

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Es bestehen KEINE potentiellen Interessenskonflikte.

Dr. Michael Halmich LL.M.

09.06.2018 2

Offenlegung potentieller Interessenskonflikte

Recht ist immer und überall …

Rechtsthemen in der Geriatrie:

• Behandlungsentscheidungen (Indikationsfestlegung, Patientenwille? Notfall)

• Wer darf für andere Entscheidungen treffen?

• Therapie am LebensendePalliativmedizin, „Hilfe im Sterben“ vs. „Hilfe zum Sterben“, assistierter Suizid, (freiwilliger) Verzicht auf Flüssigkeit und Nahrung, Vorausverfügungen, Vorsorgedialog, „DNR/AND“ …

• Freiheitsbeschränkung: Schutz oder erhöhtes Risiko?

• Gewaltschutz 3

Aufgabe von Recht in der Medizin I

• SchutzfunktionRechtsstaat, der sich zum Schutz von Grundrechten verpflichtet, muss alle Menschen, bei denen in die Grundrechte eingegriffen wird, schützen!

• MissbrauchsabwehrEs wäre weltfremd, im Gesundheitswesen nur mit tugendhaften und äußert sorgfältigen Akteuren zu rechnen. Ein Rechtsstaat kann es sich nicht leisten, die Sanktionierung „schwarzer Schafe“ der Berufsgruppe (Disziplinarrecht) zu überlassen. Effektive Kontrolle entfaltet Breitenwirksamkeit!

Quelle: Jürgen Wallner, Rechtsethik in der Medizin (2018) 4

Aufgabe von Recht in der Medizin II

• RichtlinienfunktionRechtsnormen sind eine Orientierungshilfe für den klinisch Tätigen. Innerhalb des Rahmens können klinisch Tätige ihre Ermessensspielräume nutzen. Diese Spielräume gilt es auch abzusichern; vor allem in rechtsethisch sensiblen Bereichen (zB Therapieziele, Indikationen, Eruieren des Patientenwillens/Beiziehung von Vertretern).

• VertrauensstabilisierungRechtliche Normen können Sicherheit, Planbarkeit und Stabilität menschlicher Interaktionen erhöhen. Herrscht Rechtssicherheit, sind die Akteure eher dazu bereit, eine prinzipiell risikoreiche Unternehmung zu beginnen / sich darauf einzulassen.

Quelle: Jürgen Wallner, Rechtsethik in der Medizin (2018) 5

Drei Themen im Detail

Neues Erwachsenenschutzrecht

Rechtliches zur Therapie am Lebensende

Freiheitsbeschränkende Schutzmaßnahmen

(Schwerpunkt Psychopharmaka)

Fragerunde

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Neues Erwachsenen-schutzrecht

Erwachsenenschutzrecht ab 1.7.2018

Entscheidungsfähige Personen entscheiden stets selbst. Eine Vertretung ist ausgeschlossen. Patient hat auch Recht zur Unvernunft!

Entscheidungsfähigkeit nach den gesetzlichen Vorgaben (§ 24 ABGB neu):

Entscheidungsfähig ist, wer 1) die Bedeutung und die Folgen seines Handelns im jeweiligen

Zusammenhang verstehen, 2) seinen Willen danach bestimmen und 3) sich entsprechend verhalten kann.

Dies wird im Zweifel bei Volljährigen vermutet.

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Beeinträchtigungen dieser Fähigkeit

Bei psychischer Krankheit oder Symptome / Verhaltensweisen, die darauf schließen lassen (ICD-10, DSM V)

Intellektuelle / kognitive Beeinträchtigung

Auch vorübergehende Zustände, ausgelöst durch Substanzen (Alkohol, Drogen, Medikationsüberdosierung etc.); aber auch deliranteZustandsbilder

Kontrollfrage: Kann die Person durch Unterstützungsmaßnahmen zurErlangung der Entscheidungsfähigkeit mobilisiert werden?Beispiele: Hörgerät, Piktogramme, Leichte Sprache, Apps, Tablets, Fotosund Symbole, Lauten, Gesten, Gebärden, Berührungen, Gebärdensprach-Dolmetscher … 9

Denn: Unterstützung vor Vertretung

§ 239 ABGB neu:

Im rechtlichen Verkehr ist dafür Sorge zu tragen, dass volljährige Personen, dieaufgrund einer psychischen Krankheit oder einer vergleichbarenBeeinträchtigung in ihrer Entscheidungsfähigkeit eingeschränkt sind,möglichst selbständig, erforderlichenfalls mit entsprechender Unterstützung,ihre Angelegenheiten selbst besorgen können.

Unterstützung kann insbesondere durch die Familie, andere nahe stehendePersonen, Pflegeeinrichtungen, Einrichtungen der Behindertenhilfe und sozialeund psychosoziale Dienste, Gruppen von Gleichgestellten, Beratungsstellenoder im Rahmen eines betreuten Kontos oder eines Vorsorgedialogs geleistetwerden.

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Vertretung stets ultima ratio

Nicht entscheidungsfähige Personen nehmen nur dann durch einen Vertreteram Rechtsverkehr teil, wenn

1. sie dies selbst vorsehen (Vorsorgevollmacht) oder

2. eine Vertretung zur Wahrung ihrer Rechte und Interessen unvermeidlichist.

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Neue Vertretungsmodelle

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Quelle: Bundesministerium für Verfassung, Reformen, Deregulierung und Justiz, 2018

Med. Behandlungsentscheidung

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Med. Behandlung nach ErwSchG I

1. Patient nicht entscheidungsfähig und Notfall => indizierte Behandlungist einzuleiten! Zustimmung des Vertreters ist nicht abzuwarten!

2. Patient entscheidungsfähig => Einwilligung erforderlich. Zustimmungs-und Ablehnungsmöglichkeit. Dokumentation.

3. Patient fraglich entscheidungsfähig => Nachweisliche Beiziehung vonAngehörigen, anderen nahe stehenden Personen, Vertrauenspersonenund im Umgang mit Menschen in solchen schwierigen Lebenslagenbesonders geübten Fachleuten zur Unterstützung in derEntscheidungsfindung. Kann dadurch die Entscheidungsfähigkeithergestellt werden, so ist die Einwilligung ausreichend.

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Med. Behandlung nach ErwSchG II

4. Patient nicht entscheidungsfähig => Zustimmung ihres Vorsorge-bevollmächtigten oder Erwachsenenvertreters, dessen Wirkungsbereichdiese Angelegenheit umfasst.

Hinweis: Vertreter muss Legitimation nachweisen können durchAusdruck einer Registrierungsbestätigung im ÖZVV – liegt Bestätigungnicht vor, ist der Patient offiziell „unvertreten“.

Ob der Patient einen Vertreter hat, kann bei Gericht erfragt werden.

Alle Infos – auch zur Registrierung – sind beim Erwachsenenschutzvereinerhältlich!

Ausnahme: Patientenverfügung. Vertreter-Beiziehung obsolet!15

Med. Behandlung nach ErwSchG III

5. Der Grund und die Bedeutung der medizinischen Behandlung sind aucheiner im Behandlungszeitpunkt nicht entscheidungsfähigen Person zuerläutern, soweit dies möglich und ihrem Wohl nicht abträglich ist.

6. Keine Zustimmung des Vertreters, wenn mit der damit einhergehendenVerzögerung eine Gefährdung des Lebens, die Gefahr einer schwerenSchädigung der Gesundheit oder starke Schmerzen verbunden wären.

7. Gerichtskontrolle nur mehr in zwei Fällen: Behandlungsablehnung durch nicht entscheidungsfähige Person Vertreter lehnt Maßnahme ab, obwohl Person will (bzw. die fachlich

aber als indiziert anzusehen ist)

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Weiterführende Literatur

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Download kostenfrei: www.justiz.gv.atRubrik „Erwachsenenschutz“

Rechtliches zur Therapie am Lebensende

Strafbar oder erlaubt ?

Rechtliche Klarheit in Österreich:

Verboten: Sterbehilfe (Mord), Töten auf Verlangen, Mitwirkungam Suizid

Erlaubt: Nichteinleitung / Abbruch med. Behandlungen beifehlender med. Indikation (Sterben zulassen, Schicksalfreien Lauf lassen);

Therapie im Rahmen „palliative care“ (sofernleitlinienkonform!)

Problemfall: palliative Sedierung!

Stopp vor unverhältnismäßiger Therapie

Ursachen dafür:

• therapeutischer Ehrgeiz• (begründete oder unbegründete) Angst vor rechtlichen

Konsequenzen• Logik der Leistungsabrechnung im Spital• Mangelhafte Kommunikation im Behandlungsteam• Mangelhafte Kommunikation mit dem Patienten• Wunsch von Angehörigen• Wunsch des Patienten

=> Eine unverhältnismäßige Therapie steht mit den ethischen Prinzipien des Nichtschadens und der Gerechtigkeit in Konflikt!

Quelle: Bioethikkommission, Sterben in Würde (2015)

Freiheitsbeschränkende Schutzmaßnahmen

(Schwerpunkt Psychopharmaka)

Recht auf Freiheit und Sicherheit

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Freiheit

Sicherheit

Ein Balanceakt

Recht auf Freiheit und Sicherheit

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Freiheitsbeschränkungen sind nur erlaubt, wenn man dazu gesetzlichermächtigt wurde! Bei der Anwendung ist dann das gesetzliche Prozedereeinzuhalten (Begründung, Aufklärung, Verständigung, Dokumentation).

• Befugnisse für Psychiater in Psychiatrien => Unterbringungsgesetz

• Befugnisse für päd., pflegerisches und ärztliches Personal in Pflege- u. Betreuungseinrichtungen, Behinderteneinrichtungen, Krankenanstalten außerhalb von Psychiatrien und ab 1.7.2018 auch in Einrichtungen zur Pflege und Erziehung von Minderjährigen => Heimaufenthaltsgesetz

Blick in die Praxis

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Verhaltensauffälligkeiten z.B. im Rahmen von Demenz (BPSD) und Delir:

• Personal hat – unter Achtung der Autonomie – für ausreichenden

Schutz und Sicherheit zu sorgen

• Zusammenspiel unterschiedlicher Professionen

• Einhaltung fachlicher Standards

• Schutzmaßnahmen haben primär „zwangslos“ stattzufinden

• Ultima ratio: Freiheitsbeschränkung (HeimAufG, UbG)

Heimaufenthaltsgesetz I

1. Gilt das Gesetz in der konkreten Einrichtung?

2. Liegt eine Freiheitsbeschränkung vor?

Eine Freiheitsbeschränkung im Sinn des HeimAufG liegt vor, wenn eineOrtsveränderung einer betreuten oder gepflegten Person gegen oderohne ihren Willen mit physischen Mitteln, insbesondere durchmechanische, elektronische oder medikamentöse Maßnahmen, oderdurch deren Androhung unterbunden wird.

3. Erfüllt diese die Zulässigkeitskriterien nach § 4 HeimAufG?

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Heimaufenthaltsgesetz II

Mechanische Freiheitsbeschränkungen:

Bett: Seitenteile, Bauchgurt, Hand-/Armgurt, Bein-/FußgurtSitzgelegenheit: Sitzhose, Bauch-/Brust-/Extremitätengurt, TherapietischBereich/Raum: Tür versperrt, Barriere, Festhalten/Zurückhalten …

Elektronische Freiheitsbeschränkungen:

Desorientiertenfürsorgesystem / GPS + Zurückhalten / Festhalten …

Medikamentöse Freiheitsbeschränkung (insb. Tranquilizer, Antipsychotika)

Eine Freiheitsbeschränkung durch medikamentöse Mittel ist nur zubejahen, wenn die Behandlung unmittelbar die Unterbindung desBewegungsdranges bezweckt, nicht jedoch bei unvermeidlichenbewegungsdämpfenden Nebenwirkungen, die sich bei der Verfolgunganderer therapeutischer Ziele ergeben können. OGH RS0121227

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27Bürger/Halmich, HeimAufG Kommentar (2015) S. 55

Judikatur zur med. Freiheitsbeschränkung I

Anhand der Feststellung, der Einsatz der kombiniert verabreichtenMedikamente sei „therapeutisch indiziert", ist eine abschließendeBeurteilung, ob eine Freiheitsbeschränkung vorliegt, keinesfalls möglich.Hiezu bedarf es vielmehr einer Aussage darüber,

1. welchen therapeutischen Zweck die Anwendung jedes einzelnen der zuüberprüfenden Medikamente verfolgt,

2. ob die Medikamente, insbesondere in der dem Bewohner verabreichtenDosierung und Kombination, dieser Zweckbestimmung entsprechendeingesetzt wurden beziehungsweise werden und

3. welche konkrete Wirkung für den Bewohner mit dem Einsatz derMedikamente verbunden war und ist.

OGH RS012387528

Judikatur zur med. Freiheitsbeschränkung II

Im Hinblick auf die Zweckrichtung der Medikation (ihrer Indikation) ist inAnlehnung an einschlägige Literatur sowie landesgerichtlicher Recht-sprechung nicht nur dann von einer medikamentösen Freiheitsbeschränkungauszugehen, wenn sie primär der Unterbindung von Unruhezuständen undder Beruhigung (also zur „Ruhigstellung") dient, sondern auch dann, wenn dieUnterbindung des Bewegungsdrangs / der Unruhezustände einen vonmehreren gewollten Zwecken der Behandlung darstellt

LG Wels 30.04.2014, 21 R 114/14kLG Salzburg 23.01.2015, 21 R 7/15yLG Innsbruck 08.03.2016, 51 R 20/16i

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Judikatur zur med. Freiheitsbeschränkung III

Ist ein Medikament ein (reines) Sedativum, kann von einer bewegungs-dämpfenden Nebenwirkung keine Rede sein. Es handelt sich daher um eineFreiheitsbeschränkung. (OGH 29.05.2008 2 Ob 77/08z)

Die bloße ärztliche Anordnung eines eine Freiheitsbeschränkungherbeiführenden Medikaments unter bestimmten Voraussetzungen ohnedessen tatsächliche Verabreichung (Bedarfsmedikation) ist für sich allein nochkeine Freiheitsbeschränkung im Sinn des § 3 Abs 1 HeimAufG.(OGH 09.11.2016 7 Ob 205/16x)

Diese Judikatur sagt nichts aus über die Zulässigkeit, sondern lediglich überdie Qualifikation einer Medikation als Freiheitsbeschränkung. Die Zulässigkeitbemisst sich nach § 4 HeimAufG. Medikamentöse Freiheitsbeschränkungensind nicht per se verboten!

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Zulässigkeitskriterien nach § 4 HeimAufG

Eine Freiheitsbeschränkung darf nur vorgenommen werden, wenn

1. der Bewohner psychisch krank oder geistig behindert ist und imZusammenhang damit sein Leben oder seine Gesundheit oder das Lebenoder die Gesundheit anderer ernstlich und erheblich gefährdet,

2. sie zur Abwehr dieser Gefahr unerlässlich und geeignet sowie in ihrerDauer und Intensität im Verhältnis zur Gefahr angemessen ist sowie

3. diese Gefahr nicht durch andere Maßnahmen, insbesondereschonendere Betreuungs- oder Pflegemaßnahmen, abgewendet werdenkann.

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Exkurs: Medikation und Sturzrisiko

Stürze sind in der Altersmedizin ein großes Thema:

• 33 % der über 65-Jährigen stürzt mind. einmal pro Jahr.• Zahl erhöht sich auf 50 % bei den über 80-Jährigen.

• Hohes Mortalitätsrisiko!• Polypharmazie kann Sturzrisiko erhöhen!

Achten bei med. Therapie:

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Ist das Med. noch indiziert? Ist Med. wirksam?

Langzeitiger Nutzen von der Med. zu erwarten?

Nebenwirkungen vorhanden?

Gibt es sicherereAlternativen?

Welche nicht-verschreibungspflichtigen Präparate werden zusätzlich eingenommen?

Quelle: H. Thaler, Universum Innere Medizin, 04/2018

Praxisbeispiel I

Frau A., geb. 1924, Demenz mit teils stark ausgeprägten Verhaltens-auffälligkeiten (psychomotorisch-unruhiges Verhalten, Wandertriebigkeit),wohnhaft in einer Pflege- u. Betreuungseinrichtung, Einzug vor 4 Tagen

Relevante psychopharmakologische Medikation:Cipralex 5mg 1/0/0 (wurde kürzlich von 10mg auf 5mg reduziert)Temesta 1mg 0/0/0/1Risperidon 0,5mg 0/0/0/1

An einem Sonntag kam´s zum Krisentag!

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Praxisbeispiel II

Nacht von Samstag auf Sonntag:Kaum Schlaf, zahlreiche Aufstehversuche bei starker Sturzneigung (Biographie:

zahlreiche Stürze mit teils Frakturen / Luxationen), Wandertriebigkeit

Morgens:Pfleger alarmiert Wochenend-Ärztin. Nach persönlicher Untersuchung =>zusätzliches Temesta 1mg

Mittags:Pfleger ruft erneut bei Ärztin an, Unruhe dauert an. Temesta zeigte keineWirkung. Gegen 12 Uhr: Psychopax 10gtt, 30min später Sturz mit Commotiocerebri und Schulterprellung, ad KH

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Praxisbeispiel III

18 Uhr:Nach KH Rückkehr Verhaltensauffälligkeit nach wie vor stark gesteigert,Pfleger ruft erneut bei Ärztin an. Diese kommt und verabreicht eine AmpulleHaldol i.m. und lässt eine Einweisung ad Psychiatrie für den Fall zurück, dasskeine Sedierung eintritt.

Frau A. kommt langsam zur Ruhe, schläft ein und hat einen „Hangover“ bis 15Uhr des Folgetages.

=> Bewohnervertreter veranlasst eine nachträgliche gerichtliche Überprüfungbzgl. der Angemessenheit der Freiheitsbeschränkung durch Medikamente.

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Praxisbeispiel IV

Gerichtsentscheidung:• Dauertherapie mittels Temesta, Risperdal und auch die Einzelfallgabe des

Temesta´s morgens stellt in concreto keine Freiheitsbeschränkung dar.

• Einzelfallgaben „Psychopax“ und „Haldol i.m.“ jedoch schon. Die Interven-tion war aufgrund der Nichtanwendung gelinderer Maßnahmen unzulässig.

Aus dem Gutachten:• Psychopax: Keine Empfehlung beim alten Menschen• Haldol: ebenso keine Empfehlung beim alten Menschen, Alternative in

concreto: Quetiapin …

• Ausschöpfen pflegerischer Alternativen (Validation, Deeskalation,geordneter Einzug, körpernahe Protektoren …),

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Unterbringungsgesetz

Ist „ultima ratio“, wenn andere Maßnahmen zu keinem ausreichenden Schutz führen

Aber: Schutzmaßnahmen sind – wenn nötig auch mit Zwang – in der Pflege- und Betreuungseinrichtung auszuschöpfen (HeimAufG!)

Prozedere für Verbringung in Psychiatrie und Aufnahme dort vorgegeben durch UbG!

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Dr.iur. Michael Halmich LL.M.

medrecht@halmich.atwww.halmich.at