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Rechtliche Problemstellungen
und Lösungsansätze
im Case Management
Schwerpunkt Krankenhaus
Thomas Berg, BScN, M. A. (cand.)
Jörg Kurmann, BScN, M. A. (cand.)
Berlin, 11.06.2010 1
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Rechtliche Problemstellungen und
Lösungsansätze im Case Management
Allgemeine Einführung
Definition „Case Management im Krankenhaus“
Das Spannungsverhältnis im Case Management
Problemstellung im Case Management
Lösungsansätze
Berlin, 11.06.2010T. Berg, BScN, M.A. (cand.)
J. Kurmann, BScN, M.A. (cand.) 2
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Allgemeine Einführung
Definition „Case Management im Krankenhaus“
Das Spannungsverhältnis im Case Management
Problemstellung im Case Management
Lösungsansätze
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Rechtliche Problemstellungen und
Lösungsansätze im Case Management
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Veränderungen im Gesundheitswesen (1/2)
Gesetzliche Rahmenbedingungen
Diverse Gesundheitsreformen
Fallpauschaliertes Abrechnungssystem (DRGs)
Arbeitszeitgesetz
Demographische Veränderungen
Altersstruktur
Multimorbidität
Gesetzesinitiativen
Modellvorhaben
Integrierte Versorgung
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Rechtliche Problemstellungen und
Lösungsansätze im Case Management
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Veränderungen im Gesundheitswesen (2/2)
Technischer Fortschritt
Hochleistungsmedizin
Veränderungen der Patientenansprüche
Der Patient als Kunde
Anstieg der Zahl der rechtlichen Auseinandersetzungen
Personalkosten
…
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Rechtliche Problemstellungen und
Lösungsansätze im Case Management
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Auswirkungen auf das Gesundheitswesen
Steigerung der Ausgaben von 157 Mrd. € (1992) auf 252 Mrd. € (ca. 10% des BIP) (2007)
Gesundheitsausgaben von 3070 € pro Einwohner in Deutschland!!
Besonders die Kosten bei der Krankenhausbehandlung stechen hervor!!! (50,8 Mrd. €) Quelle: Daten des Gesundheitswesen 2008
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Rechtliche Problemstellungen und
Lösungsansätze im Case Management
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Auswirkungen auf das Krankenhaus
Hoher Kostendruck
(DRGs, Budgetdeckelung, Personalkosten)
Wirtschaftlichkeitsgebot (drohende Insolvenz)
Hohe Qualitätsanforderung (Facharztstandard)
Zivilrechtliche Inanspruchnahme
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Rechtliche Problemstellungen und
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Lösungen für das Krankenhaus
Verweildauermanagement
Überleitungsmanagement
Qualitätsmanagement
Veränderung der Wahrnehmung
Weg vom berufsbezogenen hin zum prozesshaften
Denken
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Rechtliche Problemstellungen und
Lösungsansätze im Case Management
Prozessoptimierung und Fallbegleitung
durch Case Management
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Allgemeine Einführung
Definition „Case Management im Krankenhaus“
Das Spannungsverhältnis im Case Management
Problemstellung im Case Management
Lösungsansätze
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Rechtliche Problemstellungen und
Lösungsansätze im Case Management
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Was ist Case Management?
Case Management ist ein spezifisches Verfahren zur
koordinierten Bearbeitung komplexer Fragestellungen
im Sozial- und Gesundheitswesen.
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Rechtliche Problemstellungen und
Lösungsansätze im Case Management
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Was ist das Ziel von Case Management?
Angestrebter Zweck ist es, dem Klienten die
bestmögliche Versorgung zukommen zu lassen - an
ökonomischen und qualitätssichernden Faktoren
ausge-richtet, nach vorheriger Zieldefinition. Im
Vordergrund befinden sich dabei die Transparenz und
die Überwindung von Versorgungsbrüchen im Sinne
des Klienten.
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Rechtliche Problemstellungen und
Lösungsansätze im Case Management
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Was macht der Case Manager?
Der Case Manager löst diese aufgrund seines
spezifischen Wissens in seinem System durch
Koordination, wobei er berufs- und
institutionsübergreifend kooperiert und koordiniert. Der
Case Manager handelt dabei nach
Rahmenempfehlungen und Leitprinzipien.
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Rechtliche Problemstellungen und
Lösungsansätze im Case Management
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Definition Case Management:
Case Management ist ein spezifisches Verfahren zur koordinierten
Bearbeitung komplexer Fragestellungen im Sozial- und Gesundheitswesen.
Im Vordergrund befinden sich dabei die Transparenz und die Überwindung
von Versorgungsbrüchen im Sinne des Klienten. Der Case Manager löst
diese aufgrund seines spezifischen Wissens in seinem System durch
Koordination, wobei er berufs- und institutions-übergreifend kooperiert und
koordiniert. Angestrebter Zweck ist es, an ökonomischen und
qualitätssichernden Faktoren ausgerichtet, dem Klienten die bestmögliche
Versorgung nach vorheriger Zieldefinition zukommen zu lassen. Der Case
Manager handelt dabei nach Rahmenempfehlungen und Leitprinzipien.
Rechtliche Problemstellungen und
Lösungsansätze im Case Management
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Allgemeine Einführung
Definition „Case Management im Krankenhaus“
Das Spannungsverhältnis im Case Management
Problemstellung im Case Management
Lösungsansätze
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Rechtliche Problemstellungen und
Lösungsansätze im Case Management
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§ 70 SGB V: Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit
(1) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine (...), dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse [entsprechende] (...) Versorgung (...) zu gewährleisten. Die Versorgung (...) darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muss in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden.
(2) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben (...) auf eine humane Krankenbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken.
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Rechtliche Problemstellungen und
Lösungsansätze im Case Management
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Rechtliche Problemstellungen und
Lösungsansätze im Case Management
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Lösungsansätze im Case Management
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Anforderungen an den Case Manager
Kompetenzdualismus
Balance zwischen Fallarbeit und Prozessoptimierung
Patientenorientierung
Erlösorientierung
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Rechtliche Problemstellungen und
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Allgemeine Einführung
Definition „Case Management im Krankenhaus“
Das Spannungsverhältnis im Case Management
Problemstellung im Case Management
Lösungsansätze
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Das Arztmonopol – es ergibt sich aus:
§ 2 Abs. 5 BÄO
Ausübung des ärztlichen Berufs ist die Ausübung der Heilkunde
unter der Berufsbezeichnung "Arzt" oder "Ärztin".
§ 1 Abs. 2 HeilprG
Ausübung der Heilkunde im Sinne dieses Gesetzes ist jede
berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur
Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden
oder Körperschäden bei Menschen, auch wenn sie im Dienste
von anderen ausgeübt wird.
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Ärztliche Monopolstellung ergibt sich aus:
§§ 15 Abs. 1, 28 Abs. 1 SGB V
„Ärztliche oder zahnärztliche Behandlung wird von Ärzten
oder Zahnärzten erbracht, soweit nicht in Modellvorhaben
nach § 63 Abs. 3c SGB V etwas anderes bestimmt ist...“
„Die ärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des Arztes,
die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von
Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst
ausreichend und zweckmäßig ist...“
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Aber er darf sich Gehilfen nehmen:
§§ 15 Abs. 1, 28 Abs. 1 SGB V
„...Sind Hilfeleistungen anderer Personen erforderlich, dürfen
sie nur erbracht werden, wenn sie vom Arzt (Zahnarzt)
angeordnet und von ihm verantwortet werden“
„...Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung
anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von
ihm zu verantworten ist.“
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Rechtliche Problemstellungen und
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Problem:
Demnach gibt es in der Krankenversorgung keinen
arztfreien Raum
Auch Koordinationsaufgaben fallen in die ärztliche
Verantwortung
Muss Case Management immer angeordnet werden?
(Dauer der Übertragung)
Delegation und die Qualifikation der
Delegationsempfänger
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Allgemeine Einführung
Definition „Case Management im Krankenhaus“
Das Spannungsverhältnis im Case Management
Problemstellung im Case Management
Lösungsansätze
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Lösungsansätze im Case Management
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Lösungsansatz:
Delegation an das Case Management zur Entlastung
der Ärzte
Das Instrument Behandlungspfad
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Rechtliche Problemstellungen und
Lösungsansätze im Case Management
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Rechtliche Problemstellungen und
Lösungsansätze im Case Management
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Delegationsgrundsätze:
Zu prüfen sind:
Zu delegierende Aufgaben
Qualifikation des Delegationsempfängers
(subjektive Fähigkeit)
Objektive Gefährlichkeit der Maßnahme
(Gefährdungsnähe und Komplikationsdichte)
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Rechtliche Problemstellungen und
Lösungsansätze im Case Management
Vorabidentifikation des Hilfebedarfs der Patienten / Assessment
Aufnahmemanagement (Terminierung und Planung von internen und externen Aufnahmen nach ärztlicher Indikationsstellung)
Bettenmanagement (Belegungsmanagement)
Entlassungs- / Überleitungsmanagement
Das Planen und Koordinieren von Leistungen / Untersuchungsterminen
Steuerung von Terminen
OP-Planung (wobei hier häufig der Case Manager mit einem Operateur gemeinsam die Planung übernimmt)
Monitoring, Controlling
Evaluation über die Sektoren hinweg
Dokumentation
Prozessoptimierung
Information und Beratung von Patienten und Angehörigen
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Aufgaben des Case Management im Krankenhaus:
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Rechtliche Problemstellungen und
Lösungsansätze im Case Management
Objektive Gefährlichkeit der Maßnahme:
Keine Komplikationen
Niedrige Gefährdungsnähe
Vor allem mit Behandlungspfaden
Übertragung möglich!!
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Rechtliche Problemstellungen und
Lösungsansätze im Case Management
Übertragung möglich!!
Subjektive Fähigkeit des Delegationsempfängers:
Grundqualifikation (formelle Qualifikation)
Medizinische und pflegerische Grundkenntnisse
Berufsgruppe aus dem Problemfeld
Weiterbildung (materielle Qualifikation)
Case Management Weiterbildung (DGCC)
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Zusammenfassung:
Diagnostische und therapeutische Gesamtverantwortung verbleibt beim Arzt
Übertragung ist möglich, aber nur durch Delegation
Weiterbildung zwingend notwendig, um als Delegationsempfänger fungieren zu können
Behandlungspfad
Vereinfacht Übertragung durch Standardisierung und damit „sinkender“ Gefährdungsnähe
Dadurch weiter reichende Übertragung denkbar
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Rechtliche Problemstellungen und
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FAZIT:
Aktuelle Lage erlaubt Übertragung nur durch Delegation!
Ausblick – Modellprojekte nach § 63 c SGB V würde Substitution ermöglichen!
DAHER – Pflegefachkräfte als Case Management-Ausübende sinnvoll, da ausdrücklich im § 63 c SGB V erwähnt!
Weiterbildung nur nach DGCC Richtlinien
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Rechtliche Problemstellungen und
Lösungsansätze im Case Management
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Rechtliche Problemstellungen und
Lösungsansätze im Case Management
Vielen Dank für Ihre geschätzte
Aufmerksamkeit.
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Rechtliche Problemstellungen und
Lösungsansätze im Case Management
Berlin, 11.06.2010T. Berg, BScN, M.A. (cand.)
J. Kurmann, BScN, M.A. (cand.) 34
Thomas Berg, BScN, M. A. (cand.)
Krankenpfleger, Pflegemanager
Organisationsberater bei der Contec –Gesellschaft
für Organisationsentwicklung mbH
Web: www.contec.de
Jörg Kurmann, BScN, M. A. (cand.)
Krankenpfleger, Pflegemanager
Prozessmanager im Medizinischen Zentrum
StädteRegion Aachen GmbH
Web: www.mz-ac.de