RECOMANACIONS D’ACTUACIÓ QUIRÚRGICA DAVANT NEOPLÀSIES QUÍSTIQUES DEL PÀNCREAS

Ignasi Poves, MD, PhDUnit of Hepato-Biliary-Pancreatic SurgeryService of General and Digestive SurgeryHospital del Mar, Barcelona

Dimensió del problema

• Dramàtic augment en el diagnòstic de lesions quístiques incidentals del pàncreas (LQIP)

• En el 3% del TC abd. es trobarà una LQIP

• En el 20% de les RM abd. es trobarà una LQIP

• No només es diagnostiquen més, sinó que cada cop més petits

• <10 a >30 RM/TC per 100 persones

• HR 1,4 (troballa incidental de LQIP) vs 0,97 (no LQIP) en >65 anys

• AGA 0,25% risc de malignitat de les LQIP en el moment del diagnòstic

Com afrontar una lesió quística del pàncreas?

• Fer un diagnòstic el més acurat possible– Història clínica (episodis previs de pancreatitis aguda, crònica, hàbits

tòxics, etc.)– Probes d’imatge

• US• TC• RM• USE

– Anàlisis del material quístic• Citologia• Bioquímica (amilasa, CEA)• Determinació mutacions genètiques

• Fer una recomanació de tractament segons diagnòstic– Seguiment– Resecció quirúrgica QUINA??

Resecció LocalCirurgia Conservadora

Cirurgia Oncològica

Classificació de la OMS

Consideracions importants

Neoplàsia quística serosa (NQS)- Característiques radiològiques típiques (patognomòniques)- RM 100% sensibilitat i 97% especificitat per diferenciar de les NQM/IPMN

Neoplàsia quística mucinosa (NQM)

- Presència de ovarian-like stroma

- Molt associat al sexe femení

- Uniloculars / Cos i cua del pàncreas

- 15% són malignes en el moment de la resecció

- Factors de “risc de malignitat”:• Mida >6 cm• Nòduls murals

- 0.4% malignitat si <3cm i no nòduls

IPMN

- Main-duct (> 5mm) 62% malignitat tipus histològic intestinal

- Branch-type 26% malignitat tipus histològic gàstric(3% risc de malignitat durant el seguiment)

- Factors de risc de malignitat:• Component sòlid• Engruiximent parets• Dilatació del ducte pancreàtic principal ≥ 10 mm• Mida del quist ≥ 3 cm• Existència de nòduls (≥10 mm)• Simptomàtic (pancreatitis, icterícia, etc.)

IPMN de Ducte Principal

IPMN de Ducte Secundari (de Branca)

Tanaka M et al. International Association of Pancreatology. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology 2012; 12: 183–197.

Els criteris de Fukuoka 2012 són útils pel maneig del BD-IPMN permentent “que no s’escapin” els casos malignes (VPN 94%)

Tot i qué, freqüentment suposa cirurgies innecesàries (VPP 38%)

La possibilitat de malignitat augmenta amb el nombre de criteris de risc acumulats

En els pacients amb només un factpr de risc de malignitat, seria aconsellable buscar un altre factor addicional pen indicar la resecció quirúrgica

Quan indicar la resecció quirúrgica?

• Diagnòstic de malignitat– Citologia/Biòpsia positiva

• Lesions pre-malignes amb:– Factors d’alt risc associats o acumul·lació de factors de preocupació– Creixement durant el seguiment

• Lesions simptomàtiques– Pancreatitis de repetició (IPMNs)– Icterícia obstructiva– Tumoracions voluminoses ocupants d’espai, compressió òrgans veïns,

etc. (NQS, NQM)

Quin tipus de resecció quirúrgica fer?

• Cirurgia Radical Oncològica– Diagnòstic previ de malignitat– Alta sospita de malignitat (tot i no tenir diagnòstic clar)– Localització de la lesió

• Cirurgia Conservadora de Parènquima– Baixa sospita de malignitat– Estudi intraoperatori de la peça

Segons la localització de la lesió• Pancreatectomia proximal (Whipple i variants) – Cap (1, 2)

• Pancreatectomia distal – Coll/Cos/Cua (3, 4, 5)– Espleno-pancreatectomía distal– Preservació de melsa amb secció dels vasos esplènics– Preservació de melsa i vasos esplènics

• Pancreatectomia central (medial) – Coll (3)• Reseccions Locals/Enucleacions – Uncinat (1)

Implicacions anatòmiques de les reseccions pancreàtiques

Pancreatectomia distal amb preservació de la melsa i vasos esplènics

Importància del drenatge pancreàtic

Fonamental estudi preoperatori RM del Wirsung

DUODENO-PANCREATECTOMÍA CEFÁLICA

IPMN branca 2ª procés uncinat

PANCREATECTOMÍA DISTAL RADICAL

PANCREATECTOMIA CENTRAL

CONCLUSIONS• Es fonamental fer un diagnòstic el més acurat possible de la lesió

quística a tractar:Benigna / Pre-maligna de baix risc / Pre-maligna d’alt risc / Maligna

• Davant de lesions malignes o altament sospitoses de malignitat està indicada la CIRURGIA ONCOLÒGICA

• Si la sospita no es de malignitat s’hauria de fer SEGUIMENT

• Si baixa probabilitat de malignitat (worrisome features) estaria indicada la CIRURGIA CONSERVADORA si és possible

• L’abordatge LAPAROSCÒPIC seria la primera elecció en la CIRURGIA CONSERVADORA i PANCREATECTOMIA DISTAL

• La laparoscòpia no hauria de canviar les indicacions (...o potser sí?)

Referències bibliogràfiques

• Chiang AL, Lee LS. Clinical approach to incidental pancreatic cysts.. WorldJ Gastroenterol 2016 January 21; 22(3): 1236-1245

• Tanaka M et al. International Association of Pancreatology. Internationalconsensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of thepancreas. Pancreatology 2012; 12: 183–197.

• Bhardwaja N et al. Management implications of resection margin histologyin patients undergoing resection for IPMN: A meta-analysis. Pancreatology2016; 16: 309-317

• Crippa S, et al. Treatment of branch-duct intraductal papillary mucinousneoplasms of the pancreas: state of the art. Updates Surg 2016; DOI10.1007/s13304-016-0386-8