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RECOMENDACIONES de la SOCIEDAD GALLEGA DE CARDIOLOGÍA EN EL USO DE ESTATINAS.

A Coruña, 5 de Abril de 2013

2

Tabla de contenido

Magnitud del problema. Indicaciones y Objetivos del tratamiento

hipolipemiante. .............................................................................................................. 3

Estatinas. Tipos, eficacia y seguridad, potencia. Estudios más

representativos. ............................................................................................................ 7

Estrategias de tratamiento. .................................................................................... 12

Asociación con otros fármacos. ............................................................................... 14

Situaciones especiales. .............................................................................................. 15

Recomendaciones de la Sociedad Gallega de Cardiología .................................. 17

3

Magnitud del problema. Indicaciones y Objetivos del tratamiento

hipolipemiante. Las alteraciones del metabolismo lipídico son muy frecuentes en España y su

prevalencia ha aumentado en los últimos años.1 Así, estudios recientes muestran que en España aproximadamente el 20 - 25% de los adultos de edad media presentan cifras de colesterol total > 250mg/dl y, que uno de cada cuatro pacientes seguidos en consultas de atención primaria presenta el diagnóstico de dislipemia.2,3 (Figura 1)

La alteración del metabolismo lipídico, como ya se evidenció en los estudios de Framingham4 y PROCAM5, es uno de los principales factores de riesgo modificables de la enfermedad cardiovascular.

Aunque el colesterol de la dieta puede contribuir a los cambios en la concentración sérica de colesterol, es conocido que más del 60% del colesterol del organismo se sintetiza en el hígado a partir de una serie de reacciones en las que la enzima 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa (HMG-CoAR) es el factor limitante. Por lo tanto, la inhibición de la biosíntesis del colesterol hepático, más concretamente la inhibición de la HMG-CoAR por las estatinas, se ha convertido en un tratamiento clave y de primera línea para reducir la concentración sérica de colesterol.

Con la publicación del tercer informe NCEP-ATPIII6 (National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel-III) para la detección, la evaluación y el tratamiento de la hipercolesterolemia, quedó patente el importante papel que tiene el control de la concentración de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL-c) en la reducción del riesgo cardiovascular.

Las estatinas son los fármacos que presentan evidencias más sólidas de eficacia

clínica (mayor poder de reducción de LDL-c plasmático) y reducción de la mortalidad cardiovascular en prevención tanto primaria como secundaria. (Tabla 1)

4

En general, se estima que una reducción del 10% del colesterol total conlleva un

descenso del 25% en la incidencia de cardiopatía isquémica tras 5 años de seguimiento, y que una reducción del LDL-c de 1 mmol/l (∼ 40 mg/dl) se asocia con un descenso del 20% en los eventos coronarios.7

Respecto a datos relativos al control global de la dislipemia en España, es

importante resaltar que son realmente mejorables, ya que únicamente la tercera parte entre los diagnosticados de dislipemia alcanza los niveles objetivos de LDL-c recomendados por las guías de práctica clínica (GPC). Así, aunque tres de cada cuatro pacientes con dislipemia reciben tratamiento farmacológico, únicamente uno de cada tres o cuatro pacientes diagnosticados y tratados en España está controlado adecuadamente.3 (Tabla 2)

5

La aplicación de medidas preventivas a toda la población no es un objetivo real, por su alto impacto económico, los efectos secundarios asociados al uso de fármacos y la falta de adherencia al tratamiento. Por consiguiente, la identificación del paciente en alto riesgo es esencial para iniciar medidas preventivas más intensas y optimizar la relación coste-efectividad. Por tanto, la clave radica en la adecuada identificación de los pacientes en riesgo, más aún cuando hay datos que ponen de manifiesto que cerca del 50% de los pacientes en alto riesgo cardiovascular continúan aún sin alcanzar objetivos.8

Este hecho se ha visto reflejado en las GPC ESC/AES publicadas en el año 2011 para

el control de la dislipemia. Así, enfatizan la importancia de establecer el nivel de riesgo cardiovascular individual del paciente y establecen, de acuerdo al mismo un LDL-c objetivo.9 (Tabla 3 y 4)

Clasificación de pacientes atendiendo al riesgo cardiovascular (RCV):

El riesgo SCORE es el riesgo de muerte cardiovascular en los próximos 10 años, a

diferencia de otras escalas que calculan el riesgo de sufrir un evento cardiovascular aunque no sea mortal. Fue desarrollado por la Sociedad Europea de Cardiología partiendo de varios factores de riesgo cardiovascular y se estima que el riesgo de sufrir un evento cardiovascular no mortal es 3 veces el de un evento mortal.

En la figura 2 puede consultarse la tabla aplicable a los países con bajo riesgo que es

la que debemos utilizar en nuestro país. (http://www.escardio.org/communities/EACPR/Documents/score-charts-2012.pdf). También se puede calcular el riesgo de un paciente en modo online en http://www.heartscore.org/Pages/welcome.aspx.

6

Niveles objetivo de LDL-c según el RCV:

7

En pacientes jóvenes es preferible utilizar una escala (accesible en la misma dirección web) que informa sobre el riesgo relativo en lugar del absoluto. Para alcanzar el objetivo se recomienda una aproximación integral, que contemple en primer lugar, y siempre, la modificación del estilo de vida hacia hábitos saludables. El abandono del hábito de fumar, la realización frecuente de ejercicio y una dieta equilibrada son los pilares de la prevención cardiovascular. Debe recomendarse la realización de ejercicio físico moderado (caminar a paso vivo es suficiente) durante 30 min todos los días. Disminuir la ingesta de ácidos grasos saturados (presentes en embutidos y carnes), de grasas trans (presentes en productos industriales), de colesterol e incrementar el consumo de pescado, frutas y verduras, tiene efecto sobre la reducción de colesterol y colesterol LDL.

En la tabla 5 se muestra las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología para el

tratamiento hipolipemiante dependiendo del riesgo cardiovascular y la cifra inicial de colesterol LDL. En algunas situaciones es necesario iniciar tratamiento farmacológico asociado a la modificación del estilo de vida, mientras que en otros casos puede esperarse a ver la respuesta antes de recomendar el tratamiento farmacológico.

Tal como se recomienda en el pie de tabla, en pacientes con Infarto de miocardio debe

considerarse el tratamiento con estatinas independientemente del nivel de C-LDL.

Estatinas. Tipos, eficacia y seguridad, potencia. Estudios más

representativos.

En la actualidad han sido reconocidas por la FDA y la EMEA ocho moléculas

pertenecientes a este grupo farmacéutico: Atorvastatina, Cerivastatina, Fluvastatina,

Lovastatina, Pitavastatina, Pravastatina, Simvastatina y Rosuvastatina.

Las estatinas inhiben de forma selectiva, competitiva y reversible la HMG-CoAR,

reducen la producción endógena de colesterol, promueven una regulación positiva de

8

los receptores de las LDL en las membranas del hepatocito, lo que deriva en una

disminución del cLDL entre un 30 y un 40%, un aumento del colesterol de las

lipoproteínas de alta densidad (cHDL) entre un 5 y un 10% y una reducción de los

triglicéridos de aproximadamente el 10%. Se atribuye a las estatinas un efecto

hipolipemiante (derivado de su acción sobre el metabolismo del colesterol) y efectos

pleiotrópicos o no atribuibles a la reducción del LDL (acción antioxidante,

antiinflamatoria, antiproliferativa, antitrombogénica y mejora de la función endotelial).

Comparten todas ellas la característica de ser sólo administrables por vía oral, presentar una absorción en torno al 30% y una biodisponibilidad en general baja. El metabolismo de las estatinas es fundamentalmente hepático. Lovastatina, simvastatina y atorvastatina se metabolizan a través del CYP450 3A4 y la fluvastatina lo hace a través del 2C9. La pitavastatina tiene una baja afinidad por el CYP450 2C9, mientras que sólo un 10% de la rosuvastatina utiliza el 2C9 y 2C19. La pravastatina, caracterizada por ser junto a la rosuvastatina las estatinas más hidrofílicas, se metaboliza a través de unas enzimas presentes en el hepatocito.10

Respecto al poder hipolipemiante de las estatinas, cabe destacar que viene

determinado fundamentalmente por dos factores: el tipo y dosis de estatina.9

La FDA recomienda no utilizar la dosis de 80 mg de simvastatina excepto en pacientes que han tolerado bien esa dosis durante más de 12 meses (http://www.fda.gov/downloads/ForConsumers/ConsumerUpdates/UCM257911.pdf) por sus efectos adversos en forma de miopatía o rabdomiolisis. Este riesgo se recoge en la ficha técnica del producto.

Aunque, como podemos observar en la Figura 3, el efecto hipolipemiante es dosis-dependiente (de tal modo que al doblar la dosis se reduce, en general, un 7% los niveles de LDL-c), determinadas estatinas como la atorvastatina, rosuvastatina y pitavastatina, tienen respecto a las restantes una capacidad superior de reducción del LDL-c plasmático.

En la tabla 6 se presenta una estimación de la potencia de cada estatina para

disminuir la concentración plasmática de colesterol LDL y una predicción del resultado

9

con concentraciones iniciales de C-LDL de 200, 150 y 130 mg/dl. Los datos de la tabla son una estimación poblacional y deben utilizarse solamente como una aproximación al resultado que podemos esperar al iniciar el tratamiento con una estatina. Esta estimación puede ser ligeramente diferente a otras recogidas en la literatura científica. Las variaciones en las respuestas individuales pueden producir resultados diferentes de los previstos en relación a las dosis o al tipo de estatina.

La FDA recomienda no utilizar la dosis de 80 mg de simvastatina excepto en pacientes que han tolerado bien esa dosis durante más de 12 meses (http://www.fda.gov/downloads/ForConsumers/ConsumerUpdates/UCM257911.pdf) por sus efectos adversos en forma de miopatía o rabdomiolisis. Este riesgo se recoge en la ficha técnica del producto.

En términos de seguridad, las estatinas son fármacos en general seguros y bien tolerados. Resulta poco habitual que se tenga que interrumpir el tratamiento por la aparición de efectos secundarios. En los grandes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) la interrupción del tratamiento como consecuencia de cualquier efecto adverso es inferior al 10%, similar a la de los pacientes que toman placebo.11 Entre los efectos secundarios de este grupo farmacológico cabe destacar:

a) La toxicidad muscular, en forma de mialgias o debilidad muscular, con o sin

aumento de enzimas musculares, constituye el efecto secundario más limitante en el uso de las estatinas y su incidencia en los ECA se sitúa en torno al 1,5 – 5%. 12,13

Se han identificado múltiples factores que incrementan el riesgo de toxicidad muscular asociado al uso de estatinas: edad avanzada, el sexo femenino, la comorbilidad asociada (enfermedad renal, hepática, hipotiroidismo, diabetes mellitus, etc.) o antecedentes personales/familiares de mialgias/elevación de CPK.14,15 (Tabla 7)

10

El uso concomitante de otros fármacos se ha observado que es uno de los factores más importantes de riesgo de toxicidad. Es conocido que dichas interacciones son mayores en el caso de las moléculas que se metabolizan por la isoenzima 3A4 del citocromo p450 (simvastatina, lovastatina y atorvastatina), al ser la ruta metabólica fundamental para múltiples fármacos de uso común.16 (Tabla 8) Sin embargo, la pravastatina, la fluvastatina, pitavastatina y la rosuvastatina se metabolizan por rutas metabólicas más restrictivas e independientes del citocromo p450 y, por lo tanto, presentan menos posibilidades de interacción con otros fármacos.

El riesgo de toxicidad muscular depende también del tipo de estatina y es dosis dependiente. Sin embargo, y como se muestra en la figura 5 no existe relación entre el poder hipolipemiante de la estatina y el riesgo de desarrollar miotoxicidad.17,18

11

b) Toxicidad hepática: Se estima que 1,2% de los pacientes tratados con estatinas presentan una elevación significativa y transitoria de los niveles de transaminasas que podría estar en relación con el proceso hipolipemiante del fármaco a nivel hepático.19 La incidencia de fallo hepático severo es, sin embargo, raro y se estima en torno a 1 caso por millón de personas-año tratadas.16

c) Otros efectos secundarios:

Respecto a los efectos neurológicos asociados al uso de estatinas se ha descrito un riesgo de relativo de 1,21 (IC 95%, 1,05-1,41) para presentar un ACV hemorrágico por cada reducción de 1,0 mmol/L de LDL. Se ha observado, sin embargo, que el riesgo absoluto de presentar un ACV hemorrágico es ≈ 50 veces inferior al beneficio obtenido del tratamiento con estatinas.20

Datos de la FDA sugieren que todas las estatinas pueden favorecer la aparición de proteinuria y/o hematuria. Destacan, sin embargo, que su incidencia es baja y no se asocia a toxicidad renal.17

Datos obtenidos de análisis post hoc de subgrupos no pre-especificados orientan a un incremento en el riesgo de diabetes de nueva aparición en pacientes tratados con altas dosis de estatinas.21-24 Este hallazgo debe ser interpretada con cautela a la espera de ensayos diseñados para evaluar esta asociación.

El efecto de las estatinas sobre el desarrollo de neoplasias ha sido motivo de intensa controversia en la última década. Un amplio y reciente metanálisis que incluyó 26 ECA con objeto de evaluar esta asociación concluyó que el tratamiento con estatinas (estándar/intensivo) no se asocia a un incremento en la incidencia de neoplasias comunes respecto al grupo de pacientes tratados con placebo.20

Otros efectos adversos reportados más infrecuentes son: alteraciones del sueño (insomnio y pesadillas), pérdida de memoria, depresión, disfunción sexual o enfermedad pulmonar intersticial.

En todo caso, la presencia de eventos adversos fatales relacionados con el uso de

estatinas es excepcional y, por tanto, el beneficio de este subgrupo de fármacos respecto al riesgo es incuestionable.

Aplicabilidad Clínica de las Estatinas: Como se ha descrito previamente, existe una relación lineal entre el descenso

absoluto de LDL-c y la reducción de episodios cardiovasculares. Por cada reducción de 1 mmol/L de LDL el riesgo relativo de presentar un evento o muerte cardiovascular se reduce un 21 y 12% respectivamente.

a) Prevención Primaria: Diversos ensayos clínicos han demostrado que el uso de

estatinas en prevención primaria reduce las tasas de complicaciones coronarias en aproximadamente un 30%, la tasa de complicaciones cerebrovasculares en un 20%, la mortalidad coronaria en un 20% y mortalidad por cualquier causa en un 10%.25-32

b) Prevención Secundaria: Los efectos beneficiosos de las estatinas en prevención

secundaria han sido evaluados en diversos ámbitos y contextos clínicos.

12

El tratamiento temprano e intensivo con estatinas en pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo (SCA) reduce la recurrencia de eventos isquémicos, revascularización coronaria y se asocia a una mayor supervivencia en el primer año.33-

39 Varios estudios han observado que el uso de estatinas en el contexto de la revascularización percutánea electiva reduce el daño miocárdico periprocedimiento.40-

46

Existe una fuerte evidencia de que el tratamiento con estatinas reduce significativamente los eventos vasculares y mejora los síntomas asociados a enfermedad arterial periférica.34,47

Aunque varios ECA han demostrado que el uso de estatinas en pacientes con ACV/AIT previos reduce significativamente el riesgo de ACV, no se han observado variaciones en términos de mortalidad.48

El papel de las estatinas en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) continúa siendo tema de debate. No existe en la actualidad la suficiente evidencia que aconseje su uso sistemático en pacientes no-dislipémicos con IC.49-51

Siendo la dislipemia el factor de riesgo cardiovascular modificable más importante

en la actualidad, varios estudios han tratado de determinar en la última década si el subgrupo de pacientes de alto riesgo se beneficia de terapias más agresivas y niveles más bajos de LDL-c se traducen en una reducción significativa del número de eventos cardiovasculares. En este sentido, recientemente se ha publicado un exhaustivo metaanálisis52 que trata de responder esta cuestión. Para ello se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en los que se compararon dos dosis de estatina, una estándar frente a una dosis intensiva. Se incluyeron 41.778 participantes pertenecientes a 10 ECA con un seguimiento medio de 2,5 años. Se observó un efecto protector significativo de la dosis intensiva de estatinas para el objetivo combinado de muerte por enfermedad coronaria e IAM no mortal (RR: 0,90; IC 95% 0,84-0,96; p ≤ 0,0001). También se encontraron diferencias significativas respecto al IAM no mortal y en el objetivo compuesto de ACV fatales / no fatales. Un análisis de subgrupos de los tres ensayos que estudiaron pacientes con síndrome coronario agudo encontró diferencias significativas en la mortalidad por cualquier causa (RR: 0,75; IC 95% 0,61-0,91; p = 0,005) y la mortalidad cardiovascular (RR: 0,74; IC 95%; 0,59-0,94; p = 0,013) con las dosis intensivas.

En esta línea, diversos estudios clínicos en los últimos años han confirmado que,

cuanto más agresiva es la reducción de las cifras de colesterol, menor es el riesgo de sufrir un evento cardiovascular.53-56 Estos ECA han disipado, además, en gran medida las dudas sobre la seguridad y la tolerabilidad del tratamiento con estatinas, lo que las sitúa como tratamiento de primera línea para la hipercolesterolemia y la prevención de la enfermedad cardiovascular.

Estrategias de tratamiento. La evidencia disponible indica que el beneficio clínico del tratamiento

hipolipemiante es en gran medida independiente del tipo de estatina, pero depende

13

del grado de reducción del LDL-c; por lo tanto, el tipo de estatina debe reflejar el grado de reducción del LDL-c que se requiere para alcanzar la concentración de LDL-c deseada para determinado paciente. Para ello, en las GPC ESC/EAS 2011 se propone el siguiente esquema de actuación:9

Evaluar el RCV total del sujeto.

Implicar al paciente en las decisiones sobre el manejo del riesgo CV.

Identificar el LDL objetivo para ese grupo de riesgo.

Calcular el porcentaje de reducción del cLDL que se requiere para alcanzar dicho objetivo.

Seleccionar una estatina que, en término medio, proporcione esa reducción.

Dado que la respuesta al tratamiento con estatinas es variable, es imprescindible ajustar la dosis para alcanzar el objetivo propuesto.

Si la estatina administrada no produce ese efecto, hay que considerar la administración de una combinación de fármacos.

Obviamente, se trata de criterios generales para la elección de un fármaco. Otros

aspectos que han de tenerse en cuenta son: el estado clínico del sujeto o comorbilidad asociada, los tratamientos concomitantes y la tolerancia son aspectos fundamentales en la elección final de un fármaco determinado y su dosificación. Deben identificarse, por tanto, todos aquellos factores que puedan asociarse a un riesgo incrementado de toxicidad y, por tanto, discontinuación del tratamiento.

Con objeto de identificar a aquellos pacientes candidatos a recibir dosis elevadas de

estatinas con bajo riesgo de toxicidad Davidson MH el al. establecían los siguientes criterios:57 (Tabla 9)

14

Asociación con otros fármacos. En determinadas situaciones, especialmente cuando el tratamiento con estatinas a

dosis máximas toleradas no consiguen el LDLc objetivo o los efectos adversos secundarios a las mismas impiden alcanzar dosis máximas, la combinación de estatinas y otros fármacos es una opción. Sin embargo, debemos resaltar que la evidencia es más baja que para el empleo de estatinas a dosis altas pues aunque se consigue un mayor control de los lípidos no siempre se ha podido demostrar un efecto clínico positivo y puede producirse un incremento de los efectos adversos (por ejemplo, el ácido nicotínico combinado con laropiprant ha sido suspendido recientemente por la AEMPS por una elevada incidencia de miopatía al combinarlo con estatinas en el estudio HSP-II THRIVE).

Estatinas y fibratos: Los ensayos clínicos demuestran que la combinación de una estatina y un fibrato, especialmente fenofibrato, bezafibrato o ciprofibrato,

tiene un efecto superior para la reducción del cLDL y TG y el aumento del cHDL que la monoterapia con uno de los dos.58 Ha de tenerse en cuanta, sin embargo, con esta asociación que el riesgo de miopatía podría verse incrementado, especialmente si las dosis de estatinas son muy altas o si el fibrato seleccionado es el gemfibrozilo.59

Estatinas y ácido nicotínico: La combinación de ácido nicotínico de liberación prolongada y dosis moderadas de una estatina proporciona un mayor aumento del cHDL y una mayor reducción de los TG que una estatina sola a dosis altas o una estatina y ezetimiba.60

Estatinas y ezetimiba: La ezetimiba, fármaco hipolipemiante que inhibe la absorción intestinal del colesterol de procedencia biliar o de la dieta, reduce el cLDL en pacientes hipercolesterolémicos en un 15-22%. El tratamiento combinado de ezetimiba y una estatina proporciona una reducción adicional de las concentraciones de cLDL del 15-20% con un perfil de seguridad similar al tratamiento con estatina en monoterapia.

Estatinas y secuestradores de ácidos biliares: La combinación de una estatina y colestiramina, colestipol o colesevelam puede ser útil para alcanzar las concentraciones de cLDL objetivo. En términos generales, la adición de un secuestrador de ácidos biliares a una estatina ofrece una reducción adicional del cLDL de un 10-20%

En relación con el tratamiento de la hipercolesterolemia, las GPC ESC/EAS 2011 realizan las siguientes recomendaciones:9 (Tabla 10)

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Situaciones especiales. ANCIANOS: Pese a que los beneficios del tratamiento con estatinas en pacientes

ancianos con indicación de esta terapia es incuestionable, es motivo de preocupación la seguridad y los efectos secundarios de este grupo farmacológico en esta población debido a que estos suelen tener más comorbilidades, están con frecuencia polimedicados y son más susceptibles a alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas. Por este motivo, aunque los objetivos LDLc son similares al resto de la población, se aconseja iniciar la estatina con una dosificación baja para evitar eventos adversos, aumentar gradualmente hasta conseguir la concentración óptima de cLDL a dosis adecuadas y tener en cuenta las interacciónes farmacológicas potenciales en el momento de selección de la estatina.

INSUFICIENCIA RENAL: El Renal Expert Panel of the National Lipid Association en

base a los datos aportados por ensayos llevados a cabo en pacientes trasplantados renales, con insuficiencia renal o en diálisis, concluyen que no existe evidencia de que las estatinas causen daño renal (a excepción de la situación de rabdomiolisis) y pueden administrarse de forma segura a pacientes con insuficiencia renal crónica o en programa de diálisis.61

INSUFICIENCIA HEPÁTICA: Respecto al uso de estatinas en pacientes con esteatosis

hepática, evaluado en el Dallas Heart Study,62 no se observó progresión de patología hepática ni elevación significativa de enzimas hepáticas en relación con la terapia hipolipemiante. Estudios recientes sugieren que el tratamiento monitorizado con

16

estatinas en pacientes con “hígado graso no enólico” es seguro y que, incluso, pueden mejorar esta condición.63

El uso de estatinas en pacientes con otras afecciones crónicas como la hepatitis B o C sin cirrosis ó con cirrosis compensada estable se ha comprobado seguro. De hecho, no se han observado diferencias significativas en la incidencia de elevación de transaminasas en pacientes portadores o no de este tipo de infección.64 Pacientes portadores de cirrosis biliar primaria también parecen tener buena tolerancia al uso de estatinas.64

PACIENTES TRASPLANTADOS: Las alteraciones lipídicas son frecuentes en los

pacientes que han sido sometidos a trasplante de órgano sólido y predisponen al desarrollo de enfermedad aterosclerótica y vasculopatía arterial del injerto con consecuencias fatales para el paciente. Los regímenes inmunosupresores tienen efectos adversos importantes en el metabolismo de los lípidos y condicionan, además, un riesgo incrementado de interacciones farmacológicas y toxicidad por estatinas. En este subgrupo de pacientes las estatinas son los fármacos de primera elección para el tratamiento hipolipemiante. Su administración debe iniciarse a dosis bajas, teniendo precaución durante el aumento gradual de la dosis y ante posibles interacciones entre fármacos (Recomendación IIa, nivel de evidencia B).9

Un subgrupo especial lo constituyen los pacientes trasplantados cardiacos (TC), en donde múltiples estudios han documentado el beneficio del uso precoz de estatinas en pacientes TC, independientemente de su perfil lipídico, por reducir significativamente el riesgo de rechazo agudo celular, rechazo crónico y mortalidad (Recomendación I, nivel de evidencia A; ISHLT - Guías para el cuidado de los receptores de un TC 2010).65 Alcanzar sin embargo niveles de LDLc objetivo en este subgrupo resulta difícil por varios motivos: elevada cormorbilidad, polimedicación, necesidad de terapias intensivas y riesgo incrementado de toxicidad respecto a la población general. Parece razonable, por tanto, que la elección del tipo y dosis de estatina sea individualizada en esta población teniendo en cuenta los factores previamente expuestos.

PACIENTES INFECTADOS POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA: Es

conocido que el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) produce un aumento del LDL y los TG y el predominio de partículas de LDL pequeñas y densas, lo que duplica el riesgo de enfermedad coronaria en estos pacientes respecto a los VIH negativos.66 Las estatinas son el tratamiento de primera elección para el cLDL. Sin embargo, existen motivos de preocupación en cuanto a la seguridad por las posibles interacciones entre fármacos hipolipemiantes y el TARGA. Los diferentes tipos de estatinas pueden tener interacciones diferentes con el TARGA; según la Sociedad Clínica Europea para el sida, la simvastatina está contraindicada en pacientes que reciben tratamiento antirretroviral basado en inhibidores de la proteasa potenciados por ritonavir;67 la combinación de rosuvastatina con lopinavir/ritonavir debe utilizarse con precaución.68 Para los pacientes con intolerancia a las estatinas, la ezetimiba puede ser una opción.69 El uso de secuestradores de ácidos biliares no está

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recomendado, pues aumentan los TG y sus efectos en la absorción de los fármacos antirretrovirales no se han estudiado.

Recomendaciones de la Sociedad Gallega de Cardiología

1. Establecer el RCV de cada paciente (tabla 3 y escala de riesgo, SCORE por

ejemplo).

2. Establecer recomendaciones sobre estilo de vida, ejercicio y dieta y decidir

si es necesario introducir el tratamiento con fármacos hipolipemiantes

(tabla 4).

3. Evaluar qué estatina puede alcanzar el LDL-c objetivo de cada paciente

(tabla 5).

o Si una estatina de bajo coste puede hacerlo y se cumplen criterios de

bajo riesgo de toxicidad para altas dosis de estatinas (Tabla 8) optar

por esta estatina*

o Si una estatina de bajo coste puede hacerlo y no se cumplen todos

criterios de bajo riesgo de toxicidad para altas dosis de estatinas, hay 3

opciones:

optar por una estatina de un perfil más favorable (mayor poder

hipolipemiante con dosis menores)

optar por la estatina de bajo coste pero hacer un seguimiento más

estrecho si es necesario utilizar dosis altas

optar por una combinación de fármacos que se consideren más

seguros.

4. Prestar especial atención a subgrupos especiales (p.e Trasplantados o

pacientes VIH a tratamiento con TARGA) ya que el beneficio del uso de

estatinas es incuestionable, pero el riesgo de toxicidad (especialmente por

interacciones farmacológicas) es mayor al de la población general. Hay que

tener en consideración que la aparición de toxicidad (en especial

rabdomiolisis estimada en torno al 1,5% en TC) además de generar un

problema de seguridad para el paciente, también provoca ineficiencia

porque consume recursos sanitarios.

5. Recordar que el precio de un fármaco es un factor importante en la

adherencia al tratamiento, particularmente en el caso de tratamientos

preventivos.

*: La FDA recomienda no utilizar la dosis de 80 mg de simvastatina excepto en pacientes que han tolerado bien esa dosis durante más de 12 meses (http://www.fda.gov/downloads/ForConsumers/ConsumerUpdates/UCM257911.pdf) por sus efectos adversos en forma de miopatía o rabdomiolisis. Este riesgo se recoge en la ficha técnica del producto.