recomendaciones para manejo del riesgo rcv.pdf · • hiperlipidemia familiar combinada •...

Download RECOMENDACIONES PARA MANEJO DEL RIESGO rcv.pdf · • Hiperlipidemia familiar combinada • Disbetaliproteinemia

Post on 05-May-2019

220 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

RECOMENDACIONES PARA MANEJO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

RESIDUAL

Dr. Denis O. Granados D.

Endocrinlogo

RELACIN LDL, HDL Y RIESGO

RELATIVO DE ECV

Circulation. 2004;110:227-239

Relacion linear LDL y riesgo

relativo de ECV (HPS)

Relacin HDL y riesgo

cardiovascular (VA-HIT)

COMO SE ORIGINAN LAS DISLIPIDEMIAS ?

CLASIFICACION PATOGENICA DE LAS DISLIPIDEMIAS

Primarias o genticas:

Hipercolesterolemia familiar

Hipercolesterolemia polignica

Hiperlipidemia familiar combinada

Hipertrigliceridemia familiar

Hiperquilomicronemia familiar

Dficit de HDL

Secundarias:

Enfermedades: Diabetes, obesidad hipotiroidismo,

nefropatas, colestasis, disglobulinemias.

Dieta inadecuada

Alcoholismo

Tabaco

Frmacos: tiazidas,

-bloqueadores, estrgenos, andrgenos, corticoides

HIPERCOLESTEROLEMIAS

Primarias

Hipercolesterolemia familiar

Hiperlipidemia familiar combinada

Hiperlipoproteinemia Lp(a)

Defecto familiar ligando apo B

Deficiencia de colesterol 7 hidroxilasa

Secundarias

Hipotiroidismo

Nefrosis

Anorexia nervosa

Colestasis

HIPERTRIGLICERIDEMIAS

Primarias

Deficiencia de lipoproten lipasa y su cofactor

Hiperlipidemia familiar combinada

Disbetaliproteinemia familiar

Secundarias

Diabetes, uremia, VIH

Corticoides, Estrgenos

Alcohol

Esteato hepatitis no alcohlica

Nefrosis

Hipopituitarismo y acromegalia

Hipotiroidismo

QUE ES UNA DISLIPIDEMIA ATEROGENICA?

Aumento de triglicridos

Aumento de LDL pequeas y densas

Disminucin del HDL

PUEDE HABER EL MISMO NIVEL DE LDL PERO CON RIESGO CARDIOVASCULAR DIFERENTE

Se relaciona con:

CT 198 mg/dL

LDL-C 130 mg/dL

TG 90 mg/dL

HDL-C 50 mg/dL

NoHDL 148 mg/dL

Se relaciona con:

CT 210 mg/dL

LDL-C 130 mg/dL

TG 250 mg/dL

HDL-C 30 mg/dL

NoHDL 180 mg/dL

Ms

Partculas

Ms Apo B

Menos

Partculas

Ester de

colesterol

Apo B LDL-C =

130 mg/dL

LDL grandes LDL pequeas

y densas

COMO HACER EL ABORDAJE DE UNA DISLIPIDEMIA?

ABORDAJE CLINICO

HISTORIA CLINICA

Enfermedades cardiovasculares en el

individuo o la familia.

Historia familiar de mortalidad

cardiovascular prematura.

Medicamentos.

Tabaquismo, alcoholismo

DM, HTA

Causas secundarias de dislipidemia

Ausencia de TH

Evaluacin de dieta y actividad fsica.

EXAMEN FISICO Soplos carotdeos

Disminucin de intensidad de pulsos poplteos, pedios y tibiales posteriores

Anormalidades en el exmen de fondo de ojo

Distribucin centrpeta de la grasa corporal

Hipertensin arterial

IMC

EXAMEN FSICO

Xantomas

Tendinosos:

hipercolesterolemia

familiar

Xantomas eruptivos:

disbetalipoproteinemia

Xanthomata estriata

palmaris:

disbetalipoproteinemia y

colestasis

Tuberosos

Eruptivos

Can. Med. Assoc. J., April 10, 2007; 176(8): 1113 - 1120

http://www.cmaj.ca/content/vol176/issue8/images/large/19FF1.jpeg

COMO SE HACE EL DIAGNOSTICO DE UNA DISLIPIDEMIA ?

PASO INICIAL: PERFIL DE LIPIDOS

Colesterol total=cLDL+cHDL+cVLDL

Triglicridos

HDL

LDLc=CT-HDL+(TG/5)

No es vlido si los TG 400 mg/dL

Si TG 400 mg/dL el indicador a usar es el colesterol no-HDL: (CT-HDL)

PARAMETROS LIPIDICOS CLINICAMENTE IMPORTANTES

Apo B100 Representa la carga total de

las partculas consideradas mas aterognicas VLDL, IDL, LDL, Lp(a)

Mejor predictor de riesgo CV que LDL

Lipoprotenas ricas en triglicridos: VLDL

HDL-C Protector en DM y en no DM

Diabetes Care, 2008 (31) 4: 811-22

COLESTEROL NO-HDL Incluye todas las -lipoprotenas

Incluye todas las partculas aterognicas de remanentes ricas en VLDL, IDL, LDL y TG

El Colesterol No-HDL es un sustituto excelente para ApoB (concentracin de partculas aterognicas)

1 molcula de apoB se une a cada quilomicrn, VLDL, IDL, LDL, y Lp(a)

Niveles de No-HDL-C

Correlacin fuerte y positiva con incremento en el riesgo de ECV

Altamente correlacionado con los niveles de ApoB

Valores No-HDL-C

El nivel ptimo es 30 mg/dL por arriba del LDL-C objetivo

IDENTIFICACION DE PATRONES ANORMALES

Aumento de colesterol con TG normales.

Incremento predominante de TG con incremento moderado de colesterol

Aumento de colesterol y TG

Hiperlipidemia mixta

FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS CONCENTRACIONES DE TRIGLICERIDOS

Sobrepeso y la obesidad

Inactividad fsica,

Hbito tabquico,

Ingestin de dietas altas en hidratos de carbono (ms del 60% de la energa diaria),

Enfermedades crnicas (diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico),

Frmacos (glucocorticoides, estrgenos, retinoides, bloqueadores betaadrenrgicos)

Trastornos genticos (hiperlipemia familiar combinada, hipertrigliceridemia familiar y disbetalipoproteinemia familiar).

Endocrinol Nutr 2004;51(5):254-65

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A DISMINUCION DE HDL

Triglicridos aumentados

Sobrepeso/obesidad

Inactividad fsica

Tabaquismo

Dietas con 60% de carbohidratos

Diabetes tipo 2

Frmacos -bloqueadores, esteroides

anablicos, agentes progestacionales

Factores genticos

HDL bajo

40mg/dL

HDL alto

60 mg/dL

QUE FACTORES DE RIESGO PARA EVENTOS CARDIOVASCULARES

DEBO TOMAR EN CUENTA?

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR (ATP-III)

Endocrinol Nutr 2004;51(5):254-65

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR PARA CALCULO DE RIESGO EN PREVENCION PRIMARIA

Edad

Hombre 45

Mujer 55

Historia de muerte por EC (IAM o muerte sbita) Padre u otro familiar en primer grado antes de los 55 aos

Madre u otra familiar en primer grado antes de los 65 aos

Tabaco

HTA ( 140/90 terapia anti-hipertensiva)

HDL colesterol 40 mg/dL

HDL colesterol 60 mg/dL (factor protector)

Circulation. 2004;110:227-239

GRUPOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR FRAMINGHAM

Bajo riesgo: 0-1 factor de riesgo, menos de 10 de 100

pacientes van a tener un evento cardiovascular a 10

aos.

Moderado riesgo: ms de un factor de riesgo, entre 10

y 20 de 100 pacientes van a tener un evento

cardiovascular a 10 aos.

Alto riesgo: enfermedad coronaria ,diabeticos o

multiples factores de riesgo,mas de 20 de 100 pacientes

van a tener un evento coronario a 10 aos.

OBJETIVOS Y VALORES LIMITES DE LDL PARA CTHEV Y TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN DIFERENTES CATEGORAS DE RIESGO Y MODIFICACIONES

PROPUESTAS POR EL ATP-III

Categoria de riesgo Objetivo LDL Iniciar

CEV

Considerar

frmacos

Riesgo alto CIC o Equivalentes

de CIC (riesgo a 10 aos >

20%)

< 100 mg/dL

(opcional < 70

mg/dL)

100 mg/dL 100 mg/dL,

(< 100 mg/dL

considerar opcin por

frmacos)

Riesgo moderadamente alto

2 + factores de riesgo (riesgo a

10 aos 10%-20%)

< 130 mg/dL 130 mg/dL 130 mg/dL

(100-129 mg/dL

considerar opcin por

frmacos)

Riesgo moderado

2+ factores de riesgo (riesgo a

10 aos < 10%)

< 130 mg/dL 130 mg/dL 160 mg/dL

Riesgo bajo 0-1 factor de

riesgo

< 160 mg/dL 160 mg7dL 190 mg/dL

(160-189 mg/dL

considerar frmacos

para disminuir LDL)

Circulation. 2004;110:227-239.

PROCEDIMIENTO PARA ESTIMAR RCV (PSCV-CHILE)

VALORACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR (PSCV-CHILE)

VALORACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR (PSCV-CHILE)

CUANTIFICACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

GUIAS EUROPEAS ESC/EAS

European Heart Journal (2011) 32, 17691818

GUIAS EUROPEAS ESC/EAS

European Heart Journal (2011) 32, 17691818

GUIAS EUROPEAS ESC/EAS

European Heart Journal (2011) 32, 17691818

CATEGORIAS DE RIESGO GUIAS EUROPEAS

RIESGO MUY ALTO

ECV conocida

Diabetes Mellitus tipo 2 o DM tipo 1 con microalbuminuria.

Enfermedad renal crnica moderada/severa

Riesgo estimado a 10 aos 10%

RIESGO ALTO

Factores de riesgo individuales considerablemente elevados, tales como

dislipidemias familiares e hipertensin severa.

Riesgo estimado 5% y

CATEGORIAS DE RIESGO GUIAS EUROPEAS

RIESGO MODERADO

Riesgo estimado 1%y

GRUPOS DE MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR

Antecedentes personales de una enfermedad cardiovascular previa: angina, IAM, angioplasta